Dysfagia neurologiczna – jak zmniejszyć ryzyko powikłań?

Problem dysfagii nasila się wraz z wiekiem i często towarzyszy wielu chorobom neurologicznym. W ostrej fazie udaru mózgu dysfagię diagnozuje się u około 50% pacjentów, u chorych zmagających się ze stwardnieniem rozsianym problemy z połykaniem stwierdza się u ponad 30%, zaś w przypadku ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych odsetek ten przekracza 70%. Liczby te pokazują, że problem jest poważny, tym bardziej że dysfagia może prowadzić do zachłystowego zapalenia płuc – będącego wynikiem tzw. cichej aspiracji – a także do niedożywienia oraz odwodnienia organizmu. Ponadto pacjenci z dysfagią niejednokrotnie zmagają się z depresją, lękiem przed jedzeniem oraz wykluczeniem społecznym.

Dysfagia – przyczyny

Dysfagia to zaburzenie w przyjmowaniu, rozdrabnianiu i transportowaniu pokarmów z jamy ustnej do żołądka. Może mieć ono różny charakter i stopień nasilenia w zależności od towarzyszących problemów zdrowotnych. Wśród głównych przyczyn dysfagii wymienić można:

• nieprawidłowe napięcie mięśniowe,
• niedowład mięśni biorących udział w akcie połykania,
• zaburzenia koordynacji poszczególnych faz połykania,
• zaburzenia czucia w obrębie jamy ustnej lub gardła,
• zaburzenia koordynacji połykania z oddechem,
• obecność ruchów mimowolnych,
• zaburzenia ośrodkowej kontroli połykania lub kombinacja kilku objawów jednocześnie.

Większość z wymienionych przyczyn dysfagii jest najczęściej następstwem porażenia mózgowego na skutek udaru, chorób neurologicznych, takich jak choroba Alzheimera, Parkinsona, stwardnienie rozsiane lub chorób nowotworowych, występujących w obrębie języka, gardła czy krtani. Przyczyną dysfagii neurologicznej może być również nieprawidłowa postawa chorych oraz zaburzenia funkcji poznawczych przebiegających ze zmianą zachowania.

Aby lepiej zrozumieć problem dysfagii, warto rozważyć jej podział ze względu na lokalizację zaburzeń. Wyróżnia się dysfagię górną (ustno-gardłową) oraz dolną (przełykową). Dysfagia górna wiąże się najczęściej z zaburzeniami fazy przygotowawczej i początkowej aktu połykania – trudnościami w formowaniu kęsa oraz jego przemieszczeniu do gardła, co może skutkować zaleganiem pokarmu w jamie ustnej. Jednym z częstych typów dysfagii ustno-gardłowej jest dysfagia neurogenna, związana z chorobami układu nerwowego i zaburzeniem kontroli nerwowo-mięśniowej aktu połykania.

Dysfagia neurogenna – objawy

Wśród głównych objawów dysfagii neurogennej wymienić można:

• nieefektywne połykanie,
• uczucie zalegania pokarmu w gardle,
• krztuszenie się lub kaszel podczas połykania,
• nadmierne ślinienie się wynikające z trudności w połykaniu śliny,
• cofanie się pokarmu lub płynów przez nos.

Wszystko to przekłada się na obniżenie jakości życia chorego, brak motywacji do podejmowania kolejnych prób spożywania posiłków, co w rezultacie prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia. Dlatego niezwykle ważne jest wczesne postawienie diagnozy i zastosowanie odpowiedniego leczenia, które w dużej mierze pomoże uchronić chorego przed powikłaniami dysfagii, przede wszystkim aspiracjami, odwodnieniem i niedożywieniem organizmu.

W wielu przypadkach bywa to jednak trudne, ponieważ wielu pacjentów nie zdaje sobie sprawy z istnienia problemu, co utrudnia jego identyfikację. W związku z czym bardzo ważna jest ścisła współpraca całego zaplecza specjalistów: lekarza, dietetyka, pielęgniarki i logopedy, którzy skupią się na modyfikacji diety, dobraniu odpowiedniego żywienia medycznego i sprzętu do karmienia. Dodatkowo wyedukują pacjenta i jego bliskich pod kątem znajomości odpowiednich technik połykania, treningu oddechowego czy ćwiczeń usprawniających mięśnie górnych dróg oddechowych.

Jak zmniejszyć ryzyko powikłań dysfagii?

By zmniejszyć ryzyko powikłań zaburzeń połykania, należy skupić się na leczeniu choroby podstawowej wywołującej dysfagię. Pomocne będzie również zastosowanie kilku metod adaptacyjnych, obejmujących zmianę nawyków żywieniowych, w tym dostosowanie konsystencji przyjmowanych pokarmów oraz zastosowanie specjalnych kubków i łyżek do spożywania posiłków. Pomocne może być blendowanie i zagęszczanie posiłków. Najczęściej będą to dania w postaci gładkiej papki, zup kremów, esencjonalnych bulionów czy puree. Dodatkowo zaleca się, by zmiksowane potrawy serwować z dodatkiem tłuszczu w postaci oliwy lub masła, w celu uformowania łatwiej strawnych kęsów, ułatwiających połykanie. Pozwala to jednocześnie zwiększyć kaloryczność posiłków, przy zachowaniu niewielkiej objętości.

Warto zadbać także o kontrolę ustawienia tułowia i głowy, sprawność sensoryczną, ruchową i oddechową. Świetnie sprawdzą się specjalne techniki połykania oraz zmiany postawy ciała. W przypadku braku poprawy lub nasileniu objawów dysfagii konieczne może okazać się założenie zgłębnika żołądkowego lub PEG (przezskórną endoskopową gastrostomię).

Należy również zwrócić uwagę na efektywność połykania. Często bowiem największym wyzwaniem dla pacjenta z dysfagią są pokarmy stałe, wymagające rozdrobnienia i gryzienia oraz płyny. Wyliczając zapotrzebowanie na elektrolity i płyny, należy uwzględnić wydatek energetyczny pacjenta – zazwyczaj zakłada się 1 ml wody na 1 kcal energii. Jeśli pojawia się problem z wypiciem zalecanej ilości wody bądź innych płynów, warto rozważyć zastosowanie specjalnych zagęstników, mających na celu zmianę konsystencji podawanych płynów.

Posiłki powinny być serwowane w częstszych odstępach czasowych, zaś w mniejszej objętości, a ich kaloryczność powinna być dostosowana do indywidualnych potrzeb chorego.

Jeśli pacjent jest niedożywiony i przez ponad 10 dni nie jest w stanie przyjmować >60% zalecanej ilości pożywienia, a przewiduje się, że dieta doustna nie będzie możliwa przez co najmniej 5 kolejnych dni, należy – zgodnie z wytycznymi ESPEN – rozważyć wdrożenie żywienia medycznego.

Doustne preparaty odżywcze (oral nutritional supplements, ONS) o płynnej konsystencji, takie jak Nutridrink, stanowią cenne wsparcie w terapii pacjentów z dysfagią. Zawierają skoncentrowaną dawkę kalorii, białka oraz mikroskładników, co pozwala uzupełnić niedobory w sytuacji, gdy tradycyjne posiłki są trudne do spożycia. Płynna forma może ułatwiać połykanie, jednak u części pacjentów konieczne bywa jej zagęszczenie w celu zmniejszenia ryzyka aspiracji.

Preparaty te można stosować jako samodzielną przekąskę między posiłkami lub dodatek do potraw w celu zwiększenia ich wartości odżywczej. W przypadkach ciężkiej dysfagii, gdy doustne przyjmowanie pokarmów jest niemożliwe lub niewystarczające, rozważa się żywienie dojelitowe (np. przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub gastrostomię odżywczą – PEG).

Decyzję o rodzaju i formie żywienia medycznego należy podejmować po konsultacji z lekarzem i w ścisłej współpracy z dietetykiem klinicznym, tak aby zapewnić bezpieczeństwo oraz optymalne wsparcie żywieniowe pacjenta.

Bibliografia

1. Budrewicz S. i wsp.: „Zaburzenia połykania w chorobach układu nerwowego - diagnostyka i leczenie”, Varia Medica, 2018, tom 2, nr 2, 135–140.
2. Litwin M.: „Dysfagia neurogenna”, Neurologia po Dyplomie, 2013, 8 (4); 43-50.
3. Kłęk S. i wsp.: „Leczenie żywieniowe w neurologii — stanowisko interdyscyplinarnej grupy ekspertów Część I. Zasady ustalania wskazań do leczenia żywieniowego”, Polski Przegląd Neurologiczny, 2017, tom 13, nr 13, 111-119.
4. Krasnodębska P. i wsp.: „Diagnostyka czynnościowych zaburzeń połykania”, Otolaryngologia Polska, 2021: 75 (1), 16-22.