IVIPAMID

1 tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 1,5 mg indapamidu (Indapamidum). Zawiera także: 123,20 mg laktozy jednowodnej. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

? Nadwrażliwość na indapamid, inne sulfonamidy lub jakąkolwiek substancję pomocniczą.

? Ciężka niewydolność nerek.

? Encefalopatia wątrobowa lub inne ciężkie zaburzenia czynności wątroby.

? Hipokaliemia.

Większość klinicznych i laboratoryjnych objawów niepożądanych zależy od dawki.

Leki moczopędne działające podobnie do tiazydów, w tym indapamid, mogą powodować następujące

działania niepożądane sklasyfikowane według częstości występowania następująco:

Bardzo często (> 1/10); często (> 1/100 do < 1/10); niezbyt często (> 1/1 000 do < 1/100); rzadko (> 1/10 000 do < 1/1 000); bardzo rzadko (< 1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Zaburzenia krwi i układu chłonnego:

Bardzo rzadko: trombocytopenia, leukopenia, agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość hemolityczna.

Zaburzenia układu nerwowego:

Rzadko: zawroty głowy, uczucie zmęczenia, bóle głowy, parestezje. Zaburzenia serca:

Bardzo rzadko: zaburzenia rytmu serca, zmniejszenie ciśnienia tętniczego.

Zaburzenia żołądka i jelit:

Niezbyt często: wymioty.

Rzadko: nudności, zaparcia, suchość w ustach.

Bardzo rzadko: zapalenie trzustki.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych:

Bardzo rzadko: niewydolność nerek.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych:

Bardzo rzadko: zaburzenia czynności wątroby.

Nieznana: u pacjentów z niewydolnością wątroby istnieje możliwość rozwoju encefalopatii wątrobowej (patrz punkt 4.3 i 4.4).

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:

? reakcje nadwrażliwości, zwłaszcza skórne u pacjentów skłonnych do alergii oraz reakcji astmatycznych Często: wysypki grudkowo-plamiste.

Niezbyt często: plamica.

Nieznana: możliwość nasilenia objawów współistniejącego tocznia rumieniowatego układowego. Odnotowano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło (patrz punkt 4.4).

Badania diagnostyczne:

W trakcie badań klinicznych u 10% pacjentów obserwowano hipokaliemię (stężenie potasu w osoczu < 3,4 mmol/l), a 4% pacjentów miało stężenie potasu < 3,2 mmol/l po 4 do 6 tygodniach leczenia. Po 12 tygodniach leczenia średnie zmniejszenie stężenia potasu w osoczu wynosiło 0,23 mmol/l. Bardzo rzadko: hiperkalcemia. Nieznana:

? Obserwowano utratę potasu z hipokaliemią o szczególnie ciężkim przebiegu, zwłaszcza u pacjentów należących do grup dużego ryzyka (patrz punkt 4.4).

? Hiponatremia z hipowolemią odpowiedzialne za odwodnienie oraz ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego krwi.

Współistniejąca utrata jonów chlorkowych może prowadzić do wtórnej, wyrównanej zasadowicy metabolicznej: częstość i nasilenie tego działania nie jest znaczące.

? Zwiększone stężenie kwasu moczowego i glukozy we krwi podczas leczenia: celowość stosowania preparatów moczopędnych u pacjentów z dną moczanową lub cukrzycą należy szczególnie ostrożnie rozważyć.

Doustnie.

1 tabletka na dobę, najlepiej rano.

W większych dawkach indapamid nie wykazuje silniejszego działania przeciwnadciśnieniowego, natomiast występuje nasilone działanie saluretyczne.

Sposób podania

Tabletkę należy połknąć w całości popijając wystarczającą ilością płynu (np. szklanką wody). Tabletek nie należy łamać ani żuć.

Niewydolność nerek (patrz punkt 4.3 i 4.4):

Ivipamid jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min.).

Tiazydy i leki moczopędne o podobnym działaniu są w pełni skuteczne jedynie u pacjentów z prawidłową lub nieznacznie zaburzoną czynnością nerek.

Pacjenci w podeszłym wieku (patrz punkt 4.4):

U pacjentów w podeszłym wieku przy ocenie czynności nerek na podstawie stężenia kreatyniny w osoczu należy wziąć pod uwagę wiek, masę ciała oraz płeć. Pacjenci w podeszłym wieku mogą być leczeni preparatem Ivipamid, gdy czynność nerek jest prawidłowa lub nieznacznie zaburzona.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.3 i 4.4):

Leczenie jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby.

Dzieci i młodzież:

Nie zaleca się stosowania indapamidu w dawce 1,5 mg u dzieci i młodzieży ze względu na brak danych potwierdzających bezpieczeństwo i skuteczność stosowania w tej grupie wiekowej.

Ostrzeżenia specjalne

U pacjentów z niewydolnością wątroby leki moczopędne działające podobnie do leków tiazydowych mogą powodować encefalopatię wątrobową, szczególnie w przypadku współistniejących zaburzeń gospodarki elektrolitowej. Stosowanie leków moczopędnych należy natychmiast przerwać, jeśli wystąpią objawy encefalopatii wątrobowej.

Nadwrażliwość na światło

Odnotowano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło u pacjentów stosujących tiazydy i leki moczopędne o podobnym działaniu (patrz punkt 4.8). Jeśli podczas leczenia wystąpią reakcje nadwrażliwości na światło, leczenie należy przerwać. Jeśli konieczne jest ponowne zastosowanie preparatu, należy chronić skórę przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych lub stosować kremy z filtrem UVA.

Substancje pomocnicze:

Tabletki zawierają laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego preparatu.

Środki ostrożności dotyczące stosowania

Równowaga wodno-elektrolitowa:

? Stężenie sodu w osoczu:

Przed rozpoczęciem leczenia preparatem, a następnie w regularnych odstępach czasu należy kontrolować stężenie sodu w osoczu. Każde leczenie moczopędne może powodować hiponatremię, czasem z poważnymi jej konsekwencjami. Zmniejszenie stężenia sodu w początkowym okresie może być bezobjawowe, dlatego też niezbędna jest regularna jego kontrola, o wiele częstsza u pacjentów w podeszłym wieku lub z marskością wątroby (patrz punkt 4.8 i 4.9).

? Stężenie potasu w osoczu:

Utrata potasu i hipokaliemia stanowią duże ryzyko związane z leczeniem tiazydami i innymi lekami moczopędnymi o podobnym działaniu. Należy zapobiegać rozwojowi hipokaliemii (< 3,4 mmol/l) szczególnie u pacjentów, u których ryzyko rozwoju hipokaliemii jest największe, np. u osób w podeszłym wieku, niedożywionych i (lub) leczonych wieloma lekami, u pacjentów z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem, z chorobą naczyń wieńcowych i niewydolnością serca. W takiej sytuacji hipokaliemia zwiększa kardiotoksyczność preparatów naparstnicy i ryzyko zaburzeń rytmu serca.

W grupie ryzyka znajdują się pacjenci z wydłużonym odstępem QT, bez względu na to czy jest to zaburzenie wrodzone, czy jatrogenne.

Hipokaliemia, podobnie jak bradykardia, przyczynia się do rozwoju poważnych zaburzeń rytmu serca, szczególnie do groźnego częstoskurczu torsades de pointes.

We wszystkich wyżej wymienionych przypadkach należy częściej oznaczać stężenie potasu w osoczu. Pierwsze oznaczenie stężenia potasu w osoczu powinno być wykonane w ciągu pierwszego tygodnia leczenia. W przypadku wystąpienia hipokaliemii konieczne jest jej wyrównanie.

? Stężenie wapnia w osoczu:

Tiazydy i leki moczopędne o podobnym działaniu mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem powodując nieznaczne i przemijające zwiększenie stężenia wapnia w osoczu. Znaczna hiperkalcemia może być skutkiem nierozpoznanej nadczynności przytarczyc. W takim przypadku należy przerwać leczenie i wykonać badania oceniające czynność przytarczyc.

Stężenie glukozy:

U pacjentów z cukrzycą, szczególnie u tych, u których współistnieje hipokaliemia, należy monitorować stężenie glukozy we krwi.

Kwas moczowy:

U pacjentów z hiperurykemią może dojść do zwiększenia częstości napadów dny moczanowej. Czynność nerek a preparaty moczopędne:

Tiazydy i leki moczopędne o podobnym działaniu są w pełni skuteczne tylko wtedy, gdy czynność nerek jest prawidłowa lub minimalnie zaburzona (u dorosłych stężenie kreatyniny w osoczu poniżej 25 mg/l, tj. 220 pmol/1). U pacjentów w podeszłym wieku oceniając czynność nerek na podstawie stężenia kreatyniny należy wziąć pod uwagę wiek, masę ciała oraz płeć.

Na początku leczenia, hipowolemia, wtórna do utraty płynów i sodu, wywołana przez leki moczopędne, prowadzi do zmniejszenia przesączania kłębuszkowego.

Może to prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w osoczu. Ta przemijająca czynnościowa niewydolność nerek nie powoduje żadnych następstw u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, natomiast może pogorszyć już istniejącą niewydolność nerek.

Sportowcy:

Substancja czynna zawarta w preparacie może powodować dodatni wynik testów antydopingowych u sportowców.

Ostrzeżenia specjalne

U pacjentów z niewydolnością wątroby leki moczopędne działające podobnie do leków tiazydowych mogą powodować encefalopatię wątrobową, szczególnie w przypadku współistniejących zaburzeń gospodarki elektrolitowej. Stosowanie leków moczopędnych należy natychmiast przerwać, jeśli wystąpią objawy encefalopatii wątrobowej.

Nadwrażliwość na światło

Odnotowano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło u pacjentów stosujących tiazydy i leki moczopędne o podobnym działaniu (patrz punkt 4.8). Jeśli podczas leczenia wystąpią reakcje nadwrażliwości na światło, leczenie należy przerwać. Jeśli konieczne jest ponowne zastosowanie preparatu, należy chronić skórę przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych lub stosować kremy z filtrem UVA.

Substancje pomocnicze:

Tabletki zawierają laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego preparatu.

Środki ostrożności dotyczące stosowania

Równowaga wodno-elektrolitowa:

? Stężenie sodu w osoczu:

Przed rozpoczęciem leczenia preparatem, a następnie w regularnych odstępach czasu należy kontrolować stężenie sodu w osoczu. Każde leczenie moczopędne może powodować hiponatremię, czasem z poważnymi jej konsekwencjami. Zmniejszenie stężenia sodu w początkowym okresie może być bezobjawowe, dlatego też niezbędna jest regularna jego kontrola, o wiele częstsza u pacjentów w podeszłym wieku lub z marskością wątroby (patrz punkt 4.8 i 4.9).

? Stężenie potasu w osoczu:

Utrata potasu i hipokaliemia stanowią duże ryzyko związane z leczeniem tiazydami i innymi lekami moczopędnymi o podobnym działaniu. Należy zapobiegać rozwojowi hipokaliemii (< 3,4 mmol/l) szczególnie u pacjentów, u których ryzyko rozwoju hipokaliemii jest największe, np. u osób w podeszłym wieku, niedożywionych i (lub) leczonych wieloma lekami, u pacjentów z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem, z chorobą naczyń wieńcowych i niewydolnością serca. W takiej sytuacji hipokaliemia zwiększa kardiotoksyczność preparatów naparstnicy i ryzyko zaburzeń rytmu serca.

W grupie ryzyka znajdują się pacjenci z wydłużonym odstępem QT, bez względu na to czy jest to zaburzenie wrodzone, czy jatrogenne.

Hipokaliemia, podobnie jak bradykardia, przyczynia się do rozwoju poważnych zaburzeń rytmu serca, szczególnie do groźnego częstoskurczu torsades de pointes.

We wszystkich wyżej wymienionych przypadkach należy częściej oznaczać stężenie potasu w osoczu. Pierwsze oznaczenie stężenia potasu w osoczu powinno być wykonane w ciągu pierwszego tygodnia leczenia. W przypadku wystąpienia hipokaliemii konieczne jest jej wyrównanie.

? Stężenie wapnia w osoczu:

Tiazydy i leki moczopędne o podobnym działaniu mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem powodując nieznaczne i przemijające zwiększenie stężenia wapnia w osoczu. Znaczna hiperkalcemia może być skutkiem nierozpoznanej nadczynności przytarczyc. W takim przypadku należy przerwać leczenie i wykonać badania oceniające czynność przytarczyc.

Stężenie glukozy:

U pacjentów z cukrzycą, szczególnie u tych, u których współistnieje hipokaliemia, należy monitorować stężenie glukozy we krwi.

Kwas moczowy:

U pacjentów z hiperurykemią może dojść do zwiększenia częstości napadów dny moczanowej. Czynność nerek a preparaty moczopędne:

Tiazydy i leki moczopędne o podobnym działaniu są w pełni skuteczne tylko wtedy, gdy czynność nerek jest prawidłowa lub minimalnie zaburzona (u dorosłych stężenie kreatyniny w osoczu poniżej 25 mg/l, tj. 220 pmol/1). U pacjentów w podeszłym wieku oceniając czynność nerek na podstawie stężenia kreatyniny należy wziąć pod uwagę wiek, masę ciała oraz płeć.

Na początku leczenia, hipowolemia, wtórna do utraty płynów i sodu, wywołana przez leki moczopędne, prowadzi do zmniejszenia przesączania kłębuszkowego.

Może to prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w osoczu. Ta przemijająca czynnościowa niewydolność nerek nie powoduje żadnych następstw u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, natomiast może pogorszyć już istniejącą niewydolność nerek.

Sportowcy:

Substancja czynna zawarta w preparacie może powodować dodatni wynik testów antydopingowych u sportowców.

Połączenia leków, których nie należy stosować Lit:

Zwiększenie stężenia litu w osoczu z objawami przedawkowania, tak jak w przypadku diety ubogosodowej (zmniejszone wydalanie litu z moczem). Jeśli jednak stosowanie leków moczopędnych jest konieczne należy zalecić regularne oznaczenie stężenia litu w osoczu i jeśli to konieczne odpowiednio zmodyfikować dawkę.

Leki moczopędne:

Jednoczesne stosowanie indapamidu z lekami moczopędnymi nie jest zalecane, gdyż może powodować hipokalemię (bumetanid, furosemid, piretanid, tiazydy i ksypamid).

Połączenia leków, które należy stosować ostrożnie

Leki wpływające na rytm serca powodujące torsades depointes:

? leki przeciwarytmiczne z grupy la (chinidyna, hydrochinidyna, dizopiramid),

? leki przeciwarytmiczne z grupy III (amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutylid),

? niektóre leki przeciwpsychotyczne:

pochodne fenotiazyny (chlorpromazyna, cyjamemazyna, lewomepromazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna) benzamidy (amisulpiryd, sulpiryd, sultopryd, tiapryd) butyrofenony (droperydol, haloperydol)

? inne leki: beprydyl, cyzapryd, dyfemanil, erytromycyna iv., halofantryna, mizolastyna, pentamidyna, sparfloksacyna, moksyfloksacyna, winkamina iv.

Zwiększone ryzyko wystąpienia arytmii komorowych, a w szczególności torsades de pointes (hipokaliemia jest czynnikiem predysponującym).

Jeżeli jednoczesne zastosowanie tych leków jest konieczne, przed rozpoczęciem terapii należy monitorować pacjenta w kierunku rozwoju hipokaliemii i w razie konieczności korygować stężenie potasu. Należy kontrolować stężenie elektrolitów w osoczu oraz wykonywać badanie EKG.

W przypadku wystąpienia hipokaliemii należy stosować leki niepowodujące ryzyka torsades de pointes.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (podawane ogólnie), w tym selektywne inhibitory COX-2, duże dawki kwasu salicylowego (> 3 g/dobę):

Możliwość zmniejszenia przeciwnadciśnieniowego działania indapamidu.

Ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek u pacjentów odwodnionych (zmniejszone przesączanie kłębuszkowe). Należy kontrolować stan nawodnienia pacjenta oraz kontrolować czynność nerek od początku leczenia.

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE):

Ryzyko nagłego zmniejszenia ciśnienia tętniczego oraz ryzyko ostrej niewydolności nerek, jeśli stosowanie inhibitorów ACE rozpoczyna się podczas utrzymującego się niedoboru sodu (szczególnie u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej).

W nadciśnieniu tętniczym ze względu na to, że uprzednie leczenie moczopędne może spowodować niedobór sodu należy:

? odstawić lek moczopędny na 3 dni przed rozpoczęciem stosowania inhibitorów ACE, a następnie, jeżeli to konieczne, powrócić do podawania leku moczopędnego nieoszczędzającego potasu

? lub rozpocząć leczenie inhibitorami ACE w małych dawkach, a następnie stopniowo je zwiększać. Wzastoinowej niewydolności serca należy rozpocząć leczenie od bardzo małych dawek inhibitora ACE, jeżeli to możliwe, po zmniejszeniu dawki leku moczopędnego nieoszczędzającego potasu.

We wszystkich przypadkach należy kontrolować czynność nerek (stężenie kreatyniny w osoczu) przez pierwsze tygodnie leczenia inhibitorem ACE.

Inne leki powodujące hipokaliemię: amfoterycyna B (iv.), gliko- i mineralokortykosteroidy (podawane ogólnie), tetrakozaktyd, leki przeczyszczające o działaniu drażniącym:

Zwiększone ryzyko hipokaliemii (działanie addycyjne).

Należy kontrolować stężenie potasu w osoczu i korygować je, jeśli to konieczne. Jest to szczególnie ważne podczas równoczesnego leczenia glikozydami naparstnicy. Nie należy stosować leków przeczyszczających o działaniu drażniącym.

Baklofen:

Zwiększa działanie przeciwnadciśnieniowe.

Należy nawodnić pacjenta oraz kontrolować czynność nerek na początku leczenia.

Glikozydy naparstnicy:

Hipokaliemia jest czynnikiem predysponującym do rozwoju toksyczności glikozydów naparstnicy. Konieczne jest kontrolowanie stężenia potasu w osoczu oraz wykonanie badania EKG, a w razie konieczności należy zmodyfikować leczenie.

Połączenia, które należy rozważyć

Leki moczopędne oszczędzające potas (amilorid, spironolakton, triamteren):

Łączenie tych leków, skuteczne u niektórych pacjentów, nie eliminuje ryzyka hipokaliemii lub hiperkaliemii (zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością nerek lub chorych na cukrzycę). Należy kontrolować stężenie potasu w osoczu i EKG, a jeśli jest to konieczne należy ponownie rozważyć sposób leczenia.

Metformina:

Metformina zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej w wyniku czynnościowej niewydolności nerek związanej ze stosowaniem leków moczopędnych, a zwłaszcza diuretyków pętlowych. Nie należy stosować metforminy, jeśli stężenie kreatyniny w osoczu przekroczy 15 mg/l (135 pmol/l) u mężczyzn oraz 12 mg/l (110 pmol/l) u kobiet.

Środki kontrastujące zawierające jod:

W przypadku odwodnienia spowodowanego lekami moczopędnymi istnieje zwiększone ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek, zwłaszcza, jeśli zastosowano duże dawki jodowego środka kontrastującego. Przed zastosowaniem takiego środka należy odpowiednio nawodnić pacjenta.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki:

Zwiększone działanie przeciwnadciśnieniowe oraz ryzyko wystąpienia ortostatycznych spadków ciśnienia tętniczego krwi (działanie addycyjne).

Wapń (sole wapnia):

Ryzyko hiperkalcemii w wyniku zmniejszonego wydalania wapnia przez nerki. Cyklosporyna, takrolimus:

Ryzyko zwiększenia stężenia kreatyniny w osoczu, bez zmiany stężenia cyklosporyny nawet, jeśli nie występuje utrata wody i sodu.

Kortykosteroidy, tetrakozatyd (podawany ogólnie):

Zmniejszone działanie przeciwnadciśnieniowe (zatrzymanie wody/sodu w wyniku działania kortykosteroidów).

Indapamid ma nieznaczny lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń mechanicznych. Indapamid nie wpływa na zdolność koncentracji, jednakże w indywidualnych przypadkach działanie hipotensyjne może wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, zwłaszcza na początku leczenia lub, jeśli zastosowano dodatkowo inny lek przeciwnadciśnieniowy.

Nie stwierdzono toksycznego działania indapamidu w dawce do 40 mg, czyli około 27 razy większych niż dawki terapeutyczne.

Objawy ostrego zatrucia mają postać przede wszystkim zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej (hiponatremia, hipokaliemia).

Objawy:

Mogą wystąpić nudności, wymioty, zmniejszenie ciśnienia tętniczego, kurcze mięśni, zawroty głowy, znużenie, dezorientacja, wielomocz lub skąpomocz, aż do bezmoczu (w wyniku hipowolemii).

Leczenie:

Na początku konieczna jest szybka eliminacja przyjętej substancji poprzez płukanie żołądka i (lub) podanie węgla aktywowanego, a następnie uzupełnienie niedoborów wodno-elektrolitowych w warunkach szpitalnych.