SYMTREND

Każda tabletka powlekana zawiera 6,25 mg, 12,5 mg lub 25 mg karwedylolu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: Każda tabletka powlekana zawiera 25 mg/50 mg/100 mg laktozy jednowodnej. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

• Niestabilna/niewyrównana niewydolność serca zakwalifikowana do niewydolności serca IV klasy wg NYHA, wymagająca dożylnego podawania leków o działaniu inotropowym. • Przewlekła obturacyjna choroba płuc z niedrożnością oskrzeli (patrz punkt 4.4). • Objawiające się klinicznie zaburzenia czynności wątroby. • Skurcz oskrzeli lub astma w wywiadzie. • Blok przedsionkowo-komorowy drugiego lub trzeciego stopnia (chyba że wszczepiono na stałe stymulator serca). • Ciężka bradykardia (< 50 uderzeń na minutę). • Wstrząs kardiogenny. • Zespół chorego węzła zatokowego (w tym blok zatokowo-przedsionkowy). • Ciężkie niedociśnienie tętnicze (skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 85 mm Hg). • Kwasica metaboliczna. • Dławica Prinzmetala. • Nieleczony guz chromochłonny. • Ciężkie zaburzenia krążenia w tętnicach obwodowych. • Jednoczesne dożylne leczenie werapamilem lub diltiazemem (patrz punkt 4.5). • Karmienie piersią. • Nadwrażliwość na substancję(e) czynną(e) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

(a) Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Działania niepożądane występują głównie na początku leczenia. Częstość występowania działań niepożądanych nie zależy od dawki, z wyjątkiem zawrotów głowy, zaburzeń widzenia i bradykardii. (b) Lista działań niepożądanych Ryzyko większości działań niepożądanych związanych z karwedylolem jest podobne w przypadku jego stosowania we wszystkich wskazaniach. Wyjątki opisano w podpunkcie (c). Częstość występowania działań niepożądanych: Bardzo często ?1/10 Często ?1/100 i < 1/10 Niezbyt często ?1/1000 i < 1/100 Rzadko ?1/10 000 i < 1/1000 Bardzo rzadko < 1/10 000 Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Często: Zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, zakażenie górnych dróg oddechowych, zakażenie dróg moczowych Zaburzenia krwi i układu chłonnego Często: Niedokrwistość Rzadko: Małopłytkowość Bardzo rzadko: Leukopenia Zaburzenia układu immunologicznego Bardzo rzadko: Nadwrażliwość (reakcja alergiczna) Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Często: Zwiększenie masy ciała, hipercholesterolemia, zaburzenia kontroli stężenia glukozy we krwi (hiperglikemia, hipoglikemia) u pacjentów z cukrzycą Zaburzenia psychiczne Często: Depresja, obniżony nastrój Niezbyt często: Zaburzenia snu Zaburzenia układu nerwowego Bardzo często: Zawroty głowy, ból głowy Niezbyt często: Stan przedomdleniowy, omdlenie, parestezja Zaburzenia oka Często: Zaburzenia widzenia, zmniejszone wytwarzanie łez (suche oko), podrażnienie oczu Zaburzenia serca Bardzo często: Niewydolność serca Często: Bradykardia, obrzęk, hiperwolemia, przewodnienie organizmu Niezbyt często: Blok przedsionkowo-komorowy, dławica piersiowa Zaburzenia naczyniowe Bardzo często: Niedociśnienie Często: Niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia krążenia obwodowego (zimne kończyny, choroba naczyń obwodowych, zaostrzenie chromania przestankowego i zespół Raynauda) Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Często: Duszność, obrzęk płuc, astma u podatnych pacjentów Rzadko: Obrzęk błony śluzowej nosa Zaburzenia żołądka i jelit Często: Nudności, biegunka, wymioty, niestrawność, ból brzucha Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Bardzo rzadko: Zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT), aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) i gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Niezbyt często: Reakcje skórne (np. wysypka alergiczna, zapalenie skóry, pokrzywka, świąd, łuszczycopodobne i liszajopodobne zmiany skórne), łysienie Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Często: Ból kończyn Zaburzenia czynności nerek i dróg moczowych Często: Niewydolność nerek i zaburzenia czynności nerek u pacjentów z rozsianymi zmianami naczyniowymi i (lub) ze współistniejącą niewydolnością nerek, zaburzenia oddawania moczu Bardzo rzadko: Nietrzymanie moczu u kobiet Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Niezbyt często: Zaburzenia erekcji Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Bardzo często: Osłabienie (zmęczenie) Często: Ból (c) Opis wybranych działań niepożądanych Zawroty głowy, omdlenie, ból głowy i osłabienie są zwykle łagodne, z większym prawdopodobieństwem wystąpienia na początku leczenia. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca podczas zwiększania dawki karwedylolu może wystąpić pogorszenie niewydolności serca i zatrzymanie płynów (patrz punkt 4.4). Niewydolność serca jest często zgłaszanym działaniem niepożądanym zarówno u pacjentów otrzymujących placebo jak i u pacjentów przyjmujących karwedylol (odpowiednio 14,5% i 15,4%, u pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory po ostrym zawale mięśnia sercowego). Obserwowano przemijające pogorszenie czynności nerek u leczonych karwedylolem pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca z niskim ciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca oraz rozsianymi zmianami naczyniowymi i (lub) ze współistniejącą niewydolnością nerek (patrz punkt 4.4). Produkty lecznicze blokujące receptory beta-adrenergiczne, jako grupa leków, mogą powodować ujawnienie się cukrzycy utajonej, nasilenie jawnej cukrzycy lub hamowanie regulacji stężenia glukozy we krwi. Karwedylol może powodować nietrzymanie moczu u kobiet, które ustępuje po przerwaniu leczenia.

Produkt leczniczy Symtrend jest dostępny w 3 mocach: 6,25 mg, 12,5 mg i 25 mg. Dawkowanie Nadciśnienie tętnicze samoistne Produkt leczniczy Symtrend może być stosowany w leczeniu nadciśnienia tętniczego w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi, w szczególności z tiazydowymi lekami moczopędnymi. Zaleca się dawkowanie raz na dobę, jednak zalecana maksymalna dawka pojedyncza wynosi 25 mg, a zalecana maksymalna dawka dobowa wynosi 50 mg. Dorośli Zalecana dawka początkowa to 12,5 mg jeden raz na dobę przez pierwsze dwie doby. Następnie leczenie jest kontynuowane dawką 25 mg na dobę. W razie konieczności dawkę można w dalszym ciągu stopniowo zwiększać w odstępach dwutygodniowych lub rzadziej. Pacjenci w podeszłym wieku Zalecana dawka początkowa w nadciśnieniu tętniczym to 12,5 mg jeden raz na dobę, co również może być wystarczające podczas kontynuacji leczenia. Jednak, jeśli reakcja na leczenie nie jest wystarczająca, dawkę można w dalszym ciągu stopniowo zwiększać w odstępach dwutygodniowych lub rzadziej. Przewlekła stabilna dławica piersiowa Dorośli Zalecana dawka początkowa to 12,5 mg dwa razy na dobę przez dwie doby. Następnie leczenie jest kontynuowane dawką 25 mg dwa razy na dobę. W razie konieczności dawkę można w dalszym ciągu stopniowo zwiększać w odstępach dwutygodniowych lub rzadziej. Zalecana maksymalna dawka dobowa to 100 mg w dawkach podzielonych (dwa razy na dobę). Pacjenci w podeszłym wieku Zalecana dawka początkowa to 12,5 mg dwa razy na dobę przez dwie doby. Następnie leczenie jest kontynuowane dawką 25 mg dwa razy na dobę, co jest również maksymalną zalecaną dawką dobową. Niewydolność serca Leczenie umiarkowanej do ciężkiej niewydolności serca jako uzupełnienie standardowego leczenia podstawowego lekami moczopędnymi, inhibitorami ACE, glikozydami naparstnicy i (lub) lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne. Stan kliniczny pacjenta powinien być stabilny (bez zmian klasy NYHA, bez hospitalizacji z powodu niewydolności serca), a leczenie podstawowe nie może być zmieniane przez co najmniej cztery tygodnie przed rozpoczęciem leczenia karwedylolem. Ponadto, pacjent powinien mieć zmniejszoną frakcję wyrzutową lewej komory serca i częstość akcji serca powinna wynosić > 50 uderzeń na minutę oraz skurczowe ciśnienie tętnicze > 85 mm Hg (patrz punkt 4.3). Dawka początkowa wynosi 3,125 mg dwa razy na dobę przez dwa tygodnie. Jeśli dawka początkowa jest dobrze tolerowana, dawkę karwedylolu można zwiększać w odstępach dwutygodniowych lub rzadziej, najpierw do dawki o mocy 6,25 mg dwa razy na dobę, następnie do 12,5 mg dwa razy na dobę, aż do 25 mg dwa razy na dobę. Zaleca się zwiększanie dawki do największej tolerowanej przez pacjenta. Zalecana dawka maksymalna wynosi 25 mg dwa razy na dobę u pacjentów o masie ciała mniejszej niż 85 kg a 50 mg dwa razy na dobę u pacjentów o masie ciała większej niż 85 kg, pod warunkiem, że niewydolność serca nie jest ciężka. Zwiększanie dawki do 50 mg dwa razy na dobę należy przeprowadzać z zachowaniem ostrożności, pod ścisłą kontrolą lekarza. Przemijające zaostrzenie objawów niewydolności serca może wystąpić na początku leczenia lub po zwiększeniu dawki, zwłaszcza u pacjentów z ciężką niewydolnością serca i (lub) leczonych dużymi dawkami leku moczopędnego. Zwykle nie wymaga to przerwania leczenia, ale nie należy zwiększać dawki. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją lekarza ogólnego / kardiologa po rozpoczęciu leczenia lub po zwiększeniu dawki. Każde następne zwiększenie dawki powinno być poprzedzone wykonaniem badania w celu wykrycia ewentualnych objawów pogorszenia niewydolności serca lub objawów nadmiernego rozszerzenia naczyń krwionośnych (np. czynność nerek, masa ciała, ciśnienie tętnicze krwi, częstość i miarowość akcji serca). Pogorszenie niewydolności serca lub zatrzymanie płynów leczy się poprzez zwiększenie dawki leku moczopędnego, a dawki karwedylolu nie należy zwiększać do czasu ustabilizowania się stanu pacjenta. Jeśli pojawi się bradykardia lub w razie wystąpienia wydłużenia czasu przewodzenia przedsionkowo-komorowego, najpierw należy oznaczyć stężenie digoksyny. Czasami konieczne może być zmniejszenie dawki karwedylolu lub tymczasowe zaprzestanie leczenia. Nawet w tych przypadkach dostosowywanie dawki karwedylolu możne być często z powodzeniem kontynuowane. Jeśli leczenie karwedylolem zostanie przerwane na więcej niż dwa tygodnie, należy je ponownie rozpocząć od dawki o mocy 3,125 mg dwa razy na dobę i stopniowo zwiększać dawkę, zgodnie z powyższymi zaleceniami. Niewydolność nerek Dawkowanie należy ustalać indywidualnie dla każdego pacjenta, jednak na podstawie parametrów farmakokinetycznych nie ma dowodów na konieczność dostosowania dawki karwedylolu u pacjentów z niewydolnością nerek. Umiarkowane zaburzenia czynności wątroby Konieczna może być modyfikacja dawkowania. Dzieci i młodzież Nie ma wystarczających danych dotyczących dzieci i młodzieży. Pacjenci w podeszłym wieku Pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej wrażliwi na działanie karwedylolu i powinni być szczególnie starannie kontrolowani. Podobnie jak w przypadku innych beta-adrenolityków oraz szczególnie u pacjentów z chorobą wieńcową, odstawianie karwedylolu powinno być przeprowadzane stopniowo (patrz punkt 4.4). Sposób podawania Nie ma konieczności przyjmowania tabletek z posiłkiem. Jednak u pacjentów z niewydolnością serca zaleca się przyjmowanie karwedylolu z posiłkiem, w celu spowolnienia wchłaniania i zmniejszenia ryzyka wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego.

Ostrzeżenia, jakie należy rozważyć szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca. Karwedylol należy podawać głównie w skojarzeniu z lekami moczopędnymi, inhibitorami ACE, glikozydami naparstnicy i (lub) lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne. Leczenie należy rozpocząć tylko wówczas, gdy stan pacjenta otrzymującego standardowe leczenie podstawowe jest stabilny od co najmniej 4 tygodni. Pacjentów z niewyrównaną niewydolnością należy doprowadzić do stanu stabilnego. Ze względu na możliwość wystąpienia niedociśnienia tętniczego krwi, pacjenci z ciężką niewydolnością serca, niedoborem elektrolitów i zmniejszoną wewnątrznaczyniową objętością płynów, pacjenci w podeszłym wieku lub z niskim wyjściowym ciśnieniem tętniczym, powinni pozostać pod obserwacją przez około 2 godziny po podaniu pierwszej dawki lub po zwiększeniu dawki. Niedociśnienie tętnicze wywołane nadmiernym rozszerzeniem naczyń krwionośnych leczy się początkowo poprzez zmniejszenie dawki leku moczopędnego. Jeżeli objawy będą się nadal utrzymywać, można zmniejszyć dawkę inhibitora ACE. W razie konieczności, dawkę karwedylolu można ponownie zmniejszyć lub na pewien czas przerwać stosowanie leku. Dawki karwedylolu nie należy ponownie zwiększać do czasu, aż objawy zaostrzenia niewydolności serca lub niedociśnienia z powodu rozszerzenia naczyń nie zostaną opanowane. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, podczas zwiększania dawki karwedylolu może wystąpić nasilenie objawów niewydolności serca lub zatrzymanie płynów. W razie wystąpienia takich objawów należy zwiększyć dawkę leku moczopędnego, a dawka karwedylolu nie powinna być zwiększana do czasu przywrócenia stabilnego stanu klinicznego pacjenta. Sporadycznie, konieczne może okazać się zmniejszenie dawki karwedylolu lub, w rzadkich przypadkach, czasowe odstawienie produktu. Epizody takie nie wykluczają możliwości pomyślnego zwiększania dawki karwedylolu w przyszłości. Należy zachować ostrożność podczas stosowania karwedylolu u pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy, ponieważ oba leki wydłużają czas przewodzenia przedsionkowokomorowego. Czynność nerek w zastoinowej niewydolności serca Podczas leczenia karwedylolem u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i z niskim ciśnieniem tętniczym (ciśnienie skurczowe < 100 mm Hg), chorobą niedokrwienną serca i rozsianymi zmianami naczyniowymi i (lub) z istniejącą niewydolnością nerek obserwowano przemijające pogorszenie czynności nerek. U pacjentów z niewydolnością serca i powyższymi czynnikami ryzyka podczas stopniowego zwiększania dawki karwedylolu należy kontrolować czynność nerek. W przypadku wystąpienia znacznego pogorszenia czynności nerek, należy zmniejszyć dawkę karwedylolu lub przerwać stosowanie leku. Zaburzenia czynności lewej komory po ostrym zawale mięśnia sercowego Przed rozpoczęciem leczenia karwedylolem konieczna jest stabilizacja stanu klinicznego pacjenta oraz podawanie inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE) przez co najmniej 48 godzin wcześniej, przy czym dawka inhibitora musi zostać ustalona na co najmniej 24 godziny przed podaniem karwedylolu. Podczas jednoczesnego stosowania karwedylolu i glikozydów naparstnicy należy pamiętać, że zarówno glikozydy naparstnicy jak i karwedylol wydłużają czas przewodzenia przedsionkowo- komorowego (patrz punkt 4.5). Inne ostrzeżenia dotyczące karwedylolu i ogólnie beta-adrenolityków. Przewlekła obturacyjna choroba płuc Karwedylol należy stosować ostrożnie u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) i skłonnością do skurczu oskrzeli, którzy nie otrzymują leków doustnych lub wziewnych i wyłącznie w tych przypadkach, gdy spodziewane korzyści przewyższają możliwe ryzyko. U pacjentów ze skłonnością do skurczu oskrzeli może wystąpić zespół zaburzeń oddechowych w wyniku potencjalnego zwiększenia oporu dróg oddechowych. W początkowym okresie leczenia oraz podczas zwiększania dawki karwedylolu należy uważnie monitorować pacjentów, a w razie zaobserwowania objawów skurczu oskrzeli w trakcie leczenia, dawkę należy zmniejszyć. Cukrzyca Zaleca się ostrożność podczas stosowania karwedylolu u pacjentów z cukrzycą, ponieważ karwedylol może maskować lub zmniejszać wczesne objawy przedmiotowe i podmiotowe ostrej hipoglikemii. U chorych na cukrzycę pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca stosowanie karwedylolu może wiązać się z pogorszeniem kontroli stężenia glukozy we krwi. Dlatego też konieczna jest ścisła kontrola pacjentów z cukrzycą leczonych karwedylolem poprzez systematyczne wykonywanie oznaczeń stężenia glukozy we krwi oraz, w razie potrzeby, dostosowanie leczenia przeciwcukrzycowego (patrz punkt 4.5). Choroby naczyń obwodowych Karwedylol należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami naczyń obwodowych, ponieważ leki beta-adrenolityczne mogą wywoływać lub nasilać objawy niewydolności tętniczej. Zespół Raynauda Zaleca się ostrożność u pacjentów z zaburzeniami krążenia obwodowego (np. zespołem Raynauda), ponieważ może wystąpić zaostrzenie objawów. Nadczynność tarczycy Karwedylol może maskować objawy przedmiotowe i podmiotowe nadczynności tarczycy. Znieczulenie i rozległe zabiegi chirurgiczne Należy zachować ostrożność u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym ze względu na synergistyczny, ujemny efekt inotropowy karwedylolu i leków znieczulających. Bradykardia Karwedylol może wywoływać bradykardię. Jeżeli tętno pacjenta zmniejszy się do wartości poniżej 55 uderzeń na minutę i wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę karwedylolu należy zmniejszyć. Stosowanie w skojarzeniu z antagonistami kanałów wapniowych Ścisłe monitorowanie zapisu EKG i ciśnienia tętniczego jest konieczne u pacjentów leczonych karwedylolem w skojarzeniu z antagonistami kanałów wapniowych typu werapamilu i diltiazemu lub innymi lekami przeciwarytmicznymi. Należy unikać jednoczesnego podawania dożylnego wymienionych leków i karwedylolu (patrz punkt 4.5). Cymetydynę należy podawać jednocześnie jedynie z zachowaniem ostrożności, ponieważ może ona nasilać działanie karwedylolu (patrz punkt 4.5). Guz chromochłonny U pacjentów z guzem chromochłonnym, przed rozpoczęciem leczenia jakimkolwiek betaadrenolitykiem należy rozpocząć podawanie leku alfa-adrenolitycznego. Chociaż karwedylol wykazuje zarówno alfa- jak i beta-adrenolityczne właściwości farmakologiczne, brak doświadczenia w podawaniu karwedylolu pacjentom z tym schorzeniem. W związku z tym należy zachować ostrożność podając karwedylol pacjentom, u których podejrzewa się występowanie guza chromochłonnego. Dławica Prinzmetala Nieselektywne leki beta-adrenolityczne mogą wywoływać bóle w klatce piersiowej u pacjentów z dławicą piersiową Prinzmetala. Brak doświadczenia klinicznego w stosowaniu karwedylolu u tych pacjentów, choć możliwe jest, że działanie alfa-adrenolityczne karwedylolu zapobiegnie występowaniu takich objawów. Zaleca się ostrożność podczas podawania karwedylolu pacjentom, u których zachodzi podejrzenie występowania dławicy piersiowej Prinzmetala. Soczewki kontaktowe Osoby noszące soczewki kontaktowe powinny wziąć pod uwagę możliwość zmniejszonego wydzielania łez. Nadwrażliwość Należy zachować ostrożność podając karwedylol pacjentom z ciężkimi reakcjami nadwrażliwości w wywiadzie oraz u pacjentów w trakcie leczenia odczulającego, ponieważ beta-adrenolityki mogą zwiększać zarówno wrażliwość na alergeny, jak i nasilenie reakcji anafilaktycznych. Łuszczyca U pacjentów, u których w wywiadzie wystąpiła łuszczyca związana ze stosowaniem beta-adrenolityków, leczenie karwedylolem można stosować wyłącznie po rozważeniu stosunku ryzyka i spodziewanych korzyści. Pacjentów, u których stwierdzono powolny metabolizm debryzochiny, należy ściśle kontrolować podczas rozpoczynania leczenia (patrz punkt 5.2). Z uwagi na niewielkie doświadczenie kliniczne, karwedylolu nie należy podawać pacjentom z niestabilnym lub wtórnym nadciśnieniem tętniczym, niedociśnieniem ortostatycznym, ostrą chorobą zapalną serca, istotnym hemodynamicznie zwężeniem zastawek serca lub drogi odpływu, schyłkowym stadium choroby tętnic obwodowych, jednocześnie otrzymujących leki o działaniu antagonistycznym na receptor ?1 lub agonistycznym na receptor ?2. Z powodu ujemnego działania dromotropowego, karwedylol należy ostrożnie podawać pacjentom z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia. Zespół odstawienny Leczenia karwedylolem nie należy przerywać nagle, szczególnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Karwedylol należy odstawiać stopniowo (w ciągu 2 tygodni) np. poprzez zmniejszanie dawki dobowej o połowę co trzy dni. W razie konieczności można jednocześnie rozpocząć leczenie zastępcze, aby zapobiec zaostrzeniu objawów dławicy piersiowej. Ten produkt leczniczy zawiera laktozę. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Ostrzeżenia, jakie należy rozważyć szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca. Karwedylol należy podawać głównie w skojarzeniu z lekami moczopędnymi, inhibitorami ACE, glikozydami naparstnicy i (lub) lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne. Leczenie należy rozpocząć tylko wówczas, gdy stan pacjenta otrzymującego standardowe leczenie podstawowe jest stabilny od co najmniej 4 tygodni. Pacjentów z niewyrównaną niewydolnością należy doprowadzić do stanu stabilnego. Ze względu na możliwość wystąpienia niedociśnienia tętniczego krwi, pacjenci z ciężką niewydolnością serca, niedoborem elektrolitów i zmniejszoną wewnątrznaczyniową objętością płynów, pacjenci w podeszłym wieku lub z niskim wyjściowym ciśnieniem tętniczym, powinni pozostać pod obserwacją przez około 2 godziny po podaniu pierwszej dawki lub po zwiększeniu dawki. Niedociśnienie tętnicze wywołane nadmiernym rozszerzeniem naczyń krwionośnych leczy się początkowo poprzez zmniejszenie dawki leku moczopędnego. Jeżeli objawy będą się nadal utrzymywać, można zmniejszyć dawkę inhibitora ACE. W razie konieczności, dawkę karwedylolu można ponownie zmniejszyć lub na pewien czas przerwać stosowanie leku. Dawki karwedylolu nie należy ponownie zwiększać do czasu, aż objawy zaostrzenia niewydolności serca lub niedociśnienia z powodu rozszerzenia naczyń nie zostaną opanowane. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, podczas zwiększania dawki karwedylolu może wystąpić nasilenie objawów niewydolności serca lub zatrzymanie płynów. W razie wystąpienia takich objawów należy zwiększyć dawkę leku moczopędnego, a dawka karwedylolu nie powinna być zwiększana do czasu przywrócenia stabilnego stanu klinicznego pacjenta. Sporadycznie, konieczne może okazać się zmniejszenie dawki karwedylolu lub, w rzadkich przypadkach, czasowe odstawienie produktu. Epizody takie nie wykluczają możliwości pomyślnego zwiększania dawki karwedylolu w przyszłości. Należy zachować ostrożność podczas stosowania karwedylolu u pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy, ponieważ oba leki wydłużają czas przewodzenia przedsionkowokomorowego. Czynność nerek w zastoinowej niewydolności serca Podczas leczenia karwedylolem u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i z niskim ciśnieniem tętniczym (ciśnienie skurczowe < 100 mm Hg), chorobą niedokrwienną serca i rozsianymi zmianami naczyniowymi i (lub) z istniejącą niewydolnością nerek obserwowano przemijające pogorszenie czynności nerek. U pacjentów z niewydolnością serca i powyższymi czynnikami ryzyka podczas stopniowego zwiększania dawki karwedylolu należy kontrolować czynność nerek. W przypadku wystąpienia znacznego pogorszenia czynności nerek, należy zmniejszyć dawkę karwedylolu lub przerwać stosowanie leku. Zaburzenia czynności lewej komory po ostrym zawale mięśnia sercowego Przed rozpoczęciem leczenia karwedylolem konieczna jest stabilizacja stanu klinicznego pacjenta oraz podawanie inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE) przez co najmniej 48 godzin wcześniej, przy czym dawka inhibitora musi zostać ustalona na co najmniej 24 godziny przed podaniem karwedylolu. Podczas jednoczesnego stosowania karwedylolu i glikozydów naparstnicy należy pamiętać, że zarówno glikozydy naparstnicy jak i karwedylol wydłużają czas przewodzenia przedsionkowo- komorowego (patrz punkt 4.5). Inne ostrzeżenia dotyczące karwedylolu i ogólnie beta-adrenolityków. Przewlekła obturacyjna choroba płuc Karwedylol należy stosować ostrożnie u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) i skłonnością do skurczu oskrzeli, którzy nie otrzymują leków doustnych lub wziewnych i wyłącznie w tych przypadkach, gdy spodziewane korzyści przewyższają możliwe ryzyko. U pacjentów ze skłonnością do skurczu oskrzeli może wystąpić zespół zaburzeń oddechowych w wyniku potencjalnego zwiększenia oporu dróg oddechowych. W początkowym okresie leczenia oraz podczas zwiększania dawki karwedylolu należy uważnie monitorować pacjentów, a w razie zaobserwowania objawów skurczu oskrzeli w trakcie leczenia, dawkę należy zmniejszyć. Cukrzyca Zaleca się ostrożność podczas stosowania karwedylolu u pacjentów z cukrzycą, ponieważ karwedylol może maskować lub zmniejszać wczesne objawy przedmiotowe i podmiotowe ostrej hipoglikemii. U chorych na cukrzycę pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca stosowanie karwedylolu może wiązać się z pogorszeniem kontroli stężenia glukozy we krwi. Dlatego też konieczna jest ścisła kontrola pacjentów z cukrzycą leczonych karwedylolem poprzez systematyczne wykonywanie oznaczeń stężenia glukozy we krwi oraz, w razie potrzeby, dostosowanie leczenia przeciwcukrzycowego (patrz punkt 4.5). Choroby naczyń obwodowych Karwedylol należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami naczyń obwodowych, ponieważ leki beta-adrenolityczne mogą wywoływać lub nasilać objawy niewydolności tętniczej. Zespół Raynauda Zaleca się ostrożność u pacjentów z zaburzeniami krążenia obwodowego (np. zespołem Raynauda), ponieważ może wystąpić zaostrzenie objawów. Nadczynność tarczycy Karwedylol może maskować objawy przedmiotowe i podmiotowe nadczynności tarczycy. Znieczulenie i rozległe zabiegi chirurgiczne Należy zachować ostrożność u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym ze względu na synergistyczny, ujemny efekt inotropowy karwedylolu i leków znieczulających. Bradykardia Karwedylol może wywoływać bradykardię. Jeżeli tętno pacjenta zmniejszy się do wartości poniżej 55 uderzeń na minutę i wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę karwedylolu należy zmniejszyć. Stosowanie w skojarzeniu z antagonistami kanałów wapniowych Ścisłe monitorowanie zapisu EKG i ciśnienia tętniczego jest konieczne u pacjentów leczonych karwedylolem w skojarzeniu z antagonistami kanałów wapniowych typu werapamilu i diltiazemu lub innymi lekami przeciwarytmicznymi. Należy unikać jednoczesnego podawania dożylnego wymienionych leków i karwedylolu (patrz punkt 4.5). Cymetydynę należy podawać jednocześnie jedynie z zachowaniem ostrożności, ponieważ może ona nasilać działanie karwedylolu (patrz punkt 4.5). Guz chromochłonny U pacjentów z guzem chromochłonnym, przed rozpoczęciem leczenia jakimkolwiek betaadrenolitykiem należy rozpocząć podawanie leku alfa-adrenolitycznego. Chociaż karwedylol wykazuje zarówno alfa- jak i beta-adrenolityczne właściwości farmakologiczne, brak doświadczenia w podawaniu karwedylolu pacjentom z tym schorzeniem. W związku z tym należy zachować ostrożność podając karwedylol pacjentom, u których podejrzewa się występowanie guza chromochłonnego. Dławica Prinzmetala Nieselektywne leki beta-adrenolityczne mogą wywoływać bóle w klatce piersiowej u pacjentów z dławicą piersiową Prinzmetala. Brak doświadczenia klinicznego w stosowaniu karwedylolu u tych pacjentów, choć możliwe jest, że działanie alfa-adrenolityczne karwedylolu zapobiegnie występowaniu takich objawów. Zaleca się ostrożność podczas podawania karwedylolu pacjentom, u których zachodzi podejrzenie występowania dławicy piersiowej Prinzmetala. Soczewki kontaktowe Osoby noszące soczewki kontaktowe powinny wziąć pod uwagę możliwość zmniejszonego wydzielania łez. Nadwrażliwość Należy zachować ostrożność podając karwedylol pacjentom z ciężkimi reakcjami nadwrażliwości w wywiadzie oraz u pacjentów w trakcie leczenia odczulającego, ponieważ beta-adrenolityki mogą zwiększać zarówno wrażliwość na alergeny, jak i nasilenie reakcji anafilaktycznych. Łuszczyca U pacjentów, u których w wywiadzie wystąpiła łuszczyca związana ze stosowaniem beta-adrenolityków, leczenie karwedylolem można stosować wyłącznie po rozważeniu stosunku ryzyka i spodziewanych korzyści. Pacjentów, u których stwierdzono powolny metabolizm debryzochiny, należy ściśle kontrolować podczas rozpoczynania leczenia (patrz punkt 5.2). Z uwagi na niewielkie doświadczenie kliniczne, karwedylolu nie należy podawać pacjentom z niestabilnym lub wtórnym nadciśnieniem tętniczym, niedociśnieniem ortostatycznym, ostrą chorobą zapalną serca, istotnym hemodynamicznie zwężeniem zastawek serca lub drogi odpływu, schyłkowym stadium choroby tętnic obwodowych, jednocześnie otrzymujących leki o działaniu antagonistycznym na receptor ?1 lub agonistycznym na receptor ?2. Z powodu ujemnego działania dromotropowego, karwedylol należy ostrożnie podawać pacjentom z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia. Zespół odstawienny Leczenia karwedylolem nie należy przerywać nagle, szczególnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Karwedylol należy odstawiać stopniowo (w ciągu 2 tygodni) np. poprzez zmniejszanie dawki dobowej o połowę co trzy dni. W razie konieczności można jednocześnie rozpocząć leczenie zastępcze, aby zapobiec zaostrzeniu objawów dławicy piersiowej. Ten produkt leczniczy zawiera laktozę. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.