PRENESSA

Każda tabletka zawiera 4 mg peryndoprylu z tert-butyloaminą, co odpowiada 3,338 mg peryndoprylu.

Substancja pomocnicza: laktoza jednowodna.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1

• Nadwrażliwość na peryndopryl, którąkolwiek substancję pomocniczą lub inny inhibitor ACE.

• Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie, związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorami
ACE.

• Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy.

• Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6).

Następujące działania niepożądane były obserwowane podczas leczenia peryndoprylem z następującą
częstością:

bardzo często (> 1/10)
często (> 1/100, < 1/10)
niezbyt często (> 1/1000, < 1/100)
rzadko (> 1/10 000, < 1/1000)
bardzo rzadko (< 1/10 000),

nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Zaburzenia krwi i układu chłonnego:

Zmniejszenie stężenia hemoglobiny i zmniejszenie hematokrytu, trombocytopenia,
leukopenia/neutropenia oraz przypadki agranulocytozy lub pancytopenii, były bardzo rzadko
obserwowane. U pacjentów z wrodzonym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej
obserwowano bardzo rzadkie przypadki niedokrwistości hemolitycznej (patrz punkty 4.4).

Zaburzenia metabolizmu i odżywania:
Nieznana: hipoglikemia (patrz punkty 4.4 i 4.5)

Zaburzenia psychiczne:

Niezbyt często: zaburzenia nastroju lub snu.

Zaburzenia układu nerwowego:

Często: bóle głowy, zawroty głowy, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, parestezje
Bardzo rzadko: stan splątania

Zaburzenia oka:

Często: zaburzenia widzenia

Zaburzenia ucha i błędnika:
Często: szumy uszne

Zaburzenia serca:

Bardzo rzadko: arytmia, dławica piersiowa i zawał mięśnia sercowego, prawdopodobnie wtórne do
nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi u pacjentów z grup wysokiego ryzyka (patrz punkt
4.4)

Zaburzenia naczyń:

Często: niedociśnienie tętnicze i objawy związane z niedociśnieniem tętniczym

Bardzo rzadko: udar, prawdopodobnie wtórny do nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi u

pacjentów z grup wysokiego ryzyka (patrz punkt 4.4)

Nieznana: zapalnie naczyń

Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia:
Często: kaszel, duszność
Niezbyt często: skurcz oskrzeli

Bardzo rzadko: eozynofilowe zapalenie płuc, zapalenie błony śluzowej nosa
Zaburzenia żołądka i jelit:

Często: nudności, wymioty, ból brzucha, zaburzenia smaku, niestrawność, biegunka i zaparcia
Niezbyt często: suchość błony śluzowej jamy ustnej
Bardzo rzadko: zapalenie trzustki

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych:

Bardzo rzadko: cytolityczne lub cholestatyczne zapalenie wątroby (patrz punkt 4.4)

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:
Często: wysypka, świąd

Niezbyt często: obrzęk naczynioworuchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, j ęzyka, głośni i
(lub) krtani, pokrzywka (patrz punkt 4.4)
Bardzo rzadko: rumień wielopostaciowy

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, tkanki łącznej i kości:
Często: kurcze mięśni

Zaburzenia nerek i dróg moczowych:
Niezbyt często: niewydolność nerek
Bardzo rzadko: ostra niewydolność nerek

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi:
Niezbyt często: impotencja

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania:
Często: astenia

Niezbyt często: nadmierna potliwość

Badania diagnostyczne:

Może wystąpić zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy krwi oraz
hiperkaliemia ustępująca po odstawieniu leku, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością nerek, z
ciężką niewydolnością serca, nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym. Rzadko opisywano zwiększenie
aktywności enzymów wątrobowych oraz zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy krwi.

Badania kliniczne

Podczas randomizowanej fazy badania EUROPA, zgłaszano występowanie jedynie ciężkich zdarzeń
niepożądanych. Ciężkie działania niepożądane wystąpiły u: 16 (0,3%) z 6122 pacjentów
otrzymujących peryndopryl i 12 (0,2%) z 6107 pacjentów otrzymujących placebo. U pacjentów
leczonych peryndoprylem, niedociśnienie tętnicze obserwowano u 6 pacjentów, obrzęk
naczynioruchowy u 3 pacjentów, nagłe zatrzymanie akcji serca u 1 pacjenta. Więcej pacjentów
wyłączono z powodu kaszlu, niedociśnienia tętniczego lub innej nietolerancji na peryndopryl niż na
placebo, odpowiednio 6,0% (n=366) do 2,1% (n=129).

Zaleca się stosowanie peryndoprylu raz na dobę, rano przed posiłkiem.

Dawka powinna być ustalona indywidualnie (patrz punkt 4.4) w zależności od reakcji ciśnienia
tętniczego u danego pacjenta.

Nadciśnienie tętnicze:

Peryndopryl można podawać w monoterapii lub w skojarzeniu z preparatami z innych grup leków
przeciwnadciśnieniowych.

Zalecana dawka początkowa wynosi 4 mg, podawana raz na dobę, rano.

U pacjentów ze wzmożoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron (w szczególności z
nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym, niedoborem elektrolitów i (lub) zmniejszeniem objętości
wewnątrznaczyniowej, niewyrównaną niewydolnością serca lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym)
może dochodzić do nadmiernego zmniejszenia ciśnienia tętniczego po podaniu dawki początkowej. U
takich pacjentów zalecana dawka początkowa wynosi 2 mg, a leczenie należy rozpoczynać pod
ścisłym nadzorem medycznym.

Po miesiącu leczenia dawkę dobową produktu leczniczego można zwiększyć do 8 mg, podawanych
raz na dobę.

Po rozpoczęciu leczenia peryndoprylem może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie
u pacjentów jednocześnie leczonych lekami moczopędnymi. Z tego względu zalecane jest zachowanie
ostrożności, gdyż u tych pacjentów mogą występować zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.
Jeżeli jest to możliwe, leczenie lekami moczopędnymi należy przerwać na 2 do 3 dni przed
rozpoczęciem leczenia peryndoprylem (patrz punkt 4.4).

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie można przerwać stosowania leków
moczopędnych, leczenie peryndoprylem należy rozpoczynać od dawki 2 mg. Należy kontrolować
czynność nerek i stężenie potasu w surowicy krwi. Dalsze dawkowanie peryndoprylu powinno być
dostosowane do zmian wartości ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na leczenie. Jeżeli jest to
konieczne, można powrócić do podawania leków moczopędnych.

U pacjentów w podeszłym wieku leczenie należy rozpoczynać od dawki 2 mg, którą można stopniowo
zwiększać do 4 mg po miesiącu leczenia, a następnie, w razie konieczności, do 8 mg, w zależności od
czynności nerek (patrz tabela poniżej).

Objawowa niewydolność serca:

Zaleca się, aby wprowadzanie peryndoprylu do leczenia skojarzonego z lekami moczopędnymi
nieoszczędzaj ącymi potasu i (lub) digoksyną i (lub) beta-adrenolitykami odbywało się pod ścisłą
kontrolą lekarską, z zastosowaniem zalecanej dawki początkowej 2 mg przyjmowanej rano. Jeżeli ta
dawka jest dobrze tolerowana, może zostać zwiększona o 2 mg, nie wcześniej niż po 2 tygodniach, do
4 mg raz na dobę.

Dawkę należy dostosować w zależności od reakcji klinicznej danego pacjenta.

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub u innych pacjentów z grupy dużego ryzyka (pacjenci z
zaburzeniami czynności nerek oraz ze skłonnością do zaburzeń elektrolitowych, pacjenci leczeni
jednocześnie lekami moczopędnymi i (lub) lekami rozszerzaj ącymi naczynia krwionośnie) leczenie
należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarza (patrz punkt 4.4).

Pacjenci z dużym ryzykiem objawowego niedociśnienia tętniczego, np. pacjenci z niedoborem
elektrolitów z lub bez hiponatremii, pacjenci odwodnieni lub pacjenci intensywnie leczeni lekami
moczopędnymi powinni mieć wyrównane te zaburzenia, jeśli jest to możliwe przed rozpoczęciem
leczenia peryndoprylem. Ciśnienie krwi, czynność nerek oraz stężenie potasu w surowicy powinny
być uważnie kontrolowane zarówno przed, jak i podczas leczenia peryndoprylem (patrz punkt 4.4).

Stabilna choroba wieńcowa:

Leczenie peryndoprylem należy rozpocząć od dawki 4 mg podawanej raz na dobę przez dwa tygodnie,
a następnie zwiększyć dawkę do 8 mg raz na dobę, w zależności od czynności nerek i tolerancji dawki
4 mg.

Pacjenci w wieku podeszłym powinni otrzymać lek w dawce 2 mg raz na dobę przez tydzień,
następnie 4 mg przez kolejny tydzień, przed zwiększeniem dawki do 8 mg raz na dobę, w zależności
od czynności nerek (patrz tabela 1 „Dostosowanie dawkowania w zaburzeniach czynności nerek").
Zwiększanie dawki jest dopuszczalne jedynie u pacjentów dobrze tolerujących lek w poprzednio
stosowanej (mniejszej) dawce.

Dostosowanie dawkowania w zaburzeniach czynności nerek:

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy dostosować na podstawie klirensu
kreatyniny, tak jak to wyszczególniono w poniższej tabeli 1:

Tabela 1: Dostosowanie dawkowania w zaburzeniach czynności nerek.

*Klirens peryndoprylatu podczas dializy wynosi 70 ml/min. U pacjentów hemodializowanych dawkę
należy podać po dializie.

Dostosowanie dawkowania w zaburzeniach czynności wątroby:

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby nie jest konieczna modyfikacja dawkowania (patrz
punkty 4.4 i 5.2).

Dzieci i młodzież (w wieku poniżej 18 lat):

Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.
Dlatego stosowanie u dzieci i młodzieży nie jest zalecane.

Stabilna choroba wieńcowa:

W przypadku wystąpienia epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (ciężkiego lub nie) podczas
pierwszego miesiąca leczenia peryndoprylem należy przeprowadzić dokładną ocenę stosunku korzyści
i ryzyka, przed kontynuacj ą leczenia.

Niedociśnienie tętnicze:

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Objawowe niedociśnienie
tętnicze występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, obserwowane jest
częściej u pacjentów odwodnionych, na przykład z powodu stosowania leków moczopędnych,
ograniczenia sodu w diecie, dializ, gdy występuje biegunka lub wymioty, albo u pacjentów z ciężkim
nadciśnieniem tętniczym reninozależnym (patrz punkty 4.5 i 4.8). U pacjentów z objawową
niewydolnością serca, z niewydolnością nerek lub bez współistniej ącej niewydolności nerek,
obserwowano objawowe niedociśnienie tętnicze. Częściej występuje ono u pacjentów z ciężką
niewydolnością serca, w następstwie stosowania dużych dawek diuretyków pętlowych, hiponatremią
lub zaburzeniem czynności nerek. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowego
niedociśnienia tętniczego rozpoczynanie leczenia i dostosowywanie dawki leku wymagaj ą ścisłego
nadzoru medycznego (patrz punkty 4.2 i 4.8). Podobne uwagi dotyczą pacjentów z chorobą
niedokrwienną serca lub chorobami naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia
tętniczego może prowadzić do wystąpienia zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-
mózgowego.

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy położyć w pozycji leżącej na
plecach i, jeżeli jest to konieczne, podać we wlewie dożylnym 0,9% roztwór chlorku sodu.
Wystąpienie przemijaj ącego niedociśnienia tętniczego nie wyklucza stosowania kolejnych dawek, co
zazwyczaj odbywa się bez komplikacji, gdy ciśnienie tętnicze krwi zwiększy się wraz ze
zwiększeniem objętości wewnątrznaczyniowej.

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem
tętniczym, może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego po podaniu peryndoprylu.
Takiego działania należy się spodziewać i zwykle nie jest ono wskazaniem do przerwania leczenia.
Jeśli niedociśnienie tętnicze staje się objawowe, może być konieczne zmniejszenie dawki lub
odstawienie peryndoprylu.

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej, kardiomiopatia przerostowa:

Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl należy podawać z ostrożnością u pacjentów ze
zwężeniem zastawki mitralnej lub z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory (jak w przypadku
zwężenia zastawki aortalnej lub w kardiomiopatii przerostowej).

Zaburzenia czynności nerek:

W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min), początkową dawkę
peryndoprylu należy dostosować w zależności od wartości klirensu kreatyniny (patrz punkt 4.2), a
następnie w zależności od reakcji pacjenta na leczenie. U tych pacjentów rutynowa kontrola stężenia
potasu oraz kreatyniny w surowicy krwi jest częścią standardowego postępowania medycznego (patrz
punkt 4.8).

U pacjentów z objawową niewydolnością serca, wystąpienie niedociśnienia tętniczego po rozpoczęciu
leczenia inhibitorem ACE może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek. W takich
sytuacjach opisywano wystąpienie zwykle przemijającej, ostrej niewydolności nerek.

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej
jedynej nerki, leczonych inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i
kreatyniny w surowicy, zwykle ustępujące po przerwaniu podawania leku. Szczególnie dotyczy to
pacjentów z niewydolnością nerek. W sytuacji, kiedy równocześnie występuje nadciśnienie
naczyniowo-nerkowym, ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek jest
zwiększone. U takich pacjentów, leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarza, od małych
dawek i ostrożnie je zwiększać. Ze względu na fakt, że leczenie lekami moczopędnymi może być
czynnikiem predysponuj ącym do wystąpienia tych stanów, należy przerwać ich podawanie i
monitorować czynność nerek podczas pierwszych tygodni leczenia peryndoprylem.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i bez uprzedniej choroby naczyń nerkowych,
obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwykle niewielkiego
stopnia i przemijające, zwłaszcza gdy peryndopryl stosowano jednocześnie z lekiem moczopędnym.
Częściej obserwuje się to u pacjentów z wcześniej występuj ącymi zaburzeniami czynności nerek.
Może być konieczne zmniejszenie dawki i (lub) przerwanie stosowania leku moczopędnego i (lub)
peryndoprylu.

Pacjenci poddawani hemodializie:

U pacjentów poddawanych dializom z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (ang. „high
flux") i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE opisywano występowanie reakcji
rzekomoanafilaktycznych. U tych pacjentów należy rozważyć stosowanie błon dializacyjnych innego
rodzaju lub leków przeciwnadciśnieniowych z innych grup.

Transplantacja nerki:

Brak doświadczenia dotyczącego stosowania peryndoprylu u pacjentów niedawno poddanych
transplantacji nerki.

Reakcje nadwrażliwości/obrzęk naczynioruchowy:

Opisywano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych,
j ęzyka, głośni i (lub) krtani u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem (patrz
punkt 4.8). Może on wystąpić na każdym etapie leczenia. W takich przypadkach należy bezzwłocznie
przerwać podawanie peryndoprylu i wdrożyć odpowiedni nadzór medyczny, do czasu całkowitego
ustąpienia objawów. Obrzęk ograniczony do twarzy i warg zwykle ustępuje samoistnie bez leczenia,
chociaż leki przeciwhistaminowe pomagają w złagodzeniu objawów.

Obrzęk naczynioruchowy obejmujący krtań może być śmiertelny. W przypadku zajęcia obrzękiem
j ęzyka, głośni lub krtani, mogącego powodować zamknięcie dróg oddechowych, należy natychmiast
zastosować leczenie przewidziane w stanach nagłych. Może ono obejmować podanie adrenaliny i
(lub) utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent wymaga ścisłego nadzoru lekarskiego do
czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.

Inhibitory konwertazy angiotensyny częściej powoduj ą obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy
czarnej niż u pacjentów innych ras.

U pacjentów, u których w przeszłości wystąpił obrzęk naczynioruchowy, niezwiązany z
przyjmowaniem inhibitorów ACE, może istnieć zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego
podczas stosowania inhibitorów ACE (patrz punkt 4.3).

Obrzęk naczynioruchowy jelit był rzadko obserwowany u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U
takich pacjentów występowały bóle w jamie brzusznej (z lub bez nudnościami lub wymiotami), w
niektórych przypadkach wystąpił wcześniej obrzęk naczynioruchowy twarzy oraz poziom esterazy
C-1 był w normie. Obrzęk naczynioruchowy rozpoznawano stosując takie procedury jak tomografia
komputerowa jamy brzusznej lub ultrasonografia lub w czasie zabiegu chirurgicznego, a objawy
ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w
diagnostyce różnicowej u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których występuje ból w jamie
brzusznej.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL):
Rzadko, u pacjentów przyjmuj ących inhibitory ACE i poddawanych aferezie lipoprotein o małej
gęstości (LDL) z zastosowaniem siarczanu dekstranu występuj ą zagrażaj ące życiu reakcje
rzekomoanafilaktyczne. Czasowe odstawienie inhibitora ACE przed zabiegiem aferezy pozwala na
uniknięcie tych reakcji.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania:

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE podczas leczenia odczulaj ącego (na przykład jadem
owadów błonkoskrzydłych) opisywano występowanie reakcji rzekomoanafilaktycznych. U tych
pacjentów można uniknąć wystąpienia tych reakcji poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE,
ale nawracaj ą one po nieumyślnym ponownym zastosowaniu.

Niewydolność wątroby:

Rzadko, leczenie inhibitorami ACE jest związane z występowaniem zespołu, który rozpoczyna się od
żółtaczki cholestatycznej i prowadzi do rozwoju piorunuj ącej martwicy wątroby i (czasami) zgonu.
Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory
ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych,
należy przerwać leczenie inhibitorami ACE i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne (patrz
punkt 4.8).

Neutropenia/agranulocytoza/trombocytopenia/niedokrwistość:

Neutropenia, agranulocytoza, trombocytopenia i niedokrwistość występowały u pacjentów
otrzymuj ących inhibitory ACE. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników
ryzyka, neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u
pacjentów z kolagenozą naczyń, otrzymujących leki immunosupresyjne, leczonych allopurynolem lub
prokainamidem, lub gdy czynniki te występuj ą łącznie, zwłaszcza jeśli wcześniej występowały
zaburzenia czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie zakażenia, w kilku
przypadkach były one oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli u tych pacjentów jest stosowany
peryndopryl, należy okresowo kontrolować liczbę krwinek białych oraz poinformować pacjentów, by
zgłaszali wszelkie objawy zakażenia (np. ból gardła, gorączka). Sporadycznie zgłaszano przypadki
niedokrwistości hemolitycznej u pacjentów z wrodzonym niedoborem G6-PD.

Rasa:

Inhibitory ACE częściej powoduj ą obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów
innych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu
ciśnienia tętniczego krwi u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu
częstszego występowania małej aktywności reninowej osocza w populacji pacjentów rasy czarnej z
nadciśnieniem tętniczym.

Kaszel:

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystyczne jest, że
kaszel jest nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany przez
inhibitor ACE należy wziąć pod uwagę w trakcie diagnostyki różnicowej kaszlu.

Zabiegi chirurgiczne, znieczulenie ogólne:

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu lekami
powodującymi niedociśnienie tętnicze, peryndopryl może blokować powstawanie angiotensyny II,
wtórne do kompensacyjnie uwalnianej reniny. Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed
planowanym zabiegiem chirurgicznym. Jeśli wystąpi niedociśnienie tętnicze i wydaje się, że jest
wynikiem tego mechanizmu, można je skorygować przez zwiększenie obj ętości
wewnątrznaczyniowej.

Hiperkaliemia:

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem obserwowano
zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi. Czynniki ryzyka hiperkaliemii to niewydolność nerek,
pogorszenie czynności nerek, wiek (> 70), cukrzyca; współistnienie zdarzeń, w szczególności
odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna i jednoczesne stosowanie leków
moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd),
suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawieraj ące potas; lub pacjenci przyjmuj ący inne
leki zwiększające stężenie potasu w surowicy krwi (np. heparyna). Stosowanie suplementów potasu,
leków moczopędnych oszczędzaj ących potas, lub zamienników soli kuchennej zawieraj ących potas,
szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może prowadzić do znacznego zwiększenia
stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może być przyczyną poważnej, a czasami śmiertelnej
arytmii. Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych preparatów uznaje się za odpowiednie,
powinny być one stosowane ostrożnie oraz zaleca się częstą kontrolę stężenia potasu w surowicy
(patrz punkt 4.5).

Pacjenci z cukrzycą:

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy
ściśle kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorami ACE
(patrz punkt 4.5, Leki przeciwcukrzycowe).

Lit:

Nie zaleca się stosowania litu w skojarzeniu z peryndoprylem (patrz punkt 4.5)

Leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające
potas:

Nie zaleca się stosowania peryndoprylu w skojarzeniu z lekami moczopędnymi oszczędzaj ącymi
potas, suplementami potasu lub zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas (patrz punkt 4.5).

Laktoza:

Produkt leczniczy Prenessa zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją
galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie
powinni przyjmować tego produktu leczniczego.

Ciąża:

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. O ile kontynuacja leczenia
inhibitorami ACE nie jest niezbędna, u pacjentek planuj ących ciążę należy zmienić leczenie na
alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w
czasie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie
przerwać i, jeżeli jest to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Stabilna choroba wieńcowa:

W przypadku wystąpienia epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (ciężkiego lub nie) podczas
pierwszego miesiąca leczenia peryndoprylem należy przeprowadzić dokładną ocenę stosunku korzyści
i ryzyka, przed kontynuacj ą leczenia.

Niedociśnienie tętnicze:

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Objawowe niedociśnienie
tętnicze występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, obserwowane jest
częściej u pacjentów odwodnionych, na przykład z powodu stosowania leków moczopędnych,
ograniczenia sodu w diecie, dializ, gdy występuje biegunka lub wymioty, albo u pacjentów z ciężkim
nadciśnieniem tętniczym reninozależnym (patrz punkty 4.5 i 4.8). U pacjentów z objawową
niewydolnością serca, z niewydolnością nerek lub bez współistniej ącej niewydolności nerek,
obserwowano objawowe niedociśnienie tętnicze. Częściej występuje ono u pacjentów z ciężką
niewydolnością serca, w następstwie stosowania dużych dawek diuretyków pętlowych, hiponatremią
lub zaburzeniem czynności nerek. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowego
niedociśnienia tętniczego rozpoczynanie leczenia i dostosowywanie dawki leku wymagaj ą ścisłego
nadzoru medycznego (patrz punkty 4.2 i 4.8). Podobne uwagi dotyczą pacjentów z chorobą
niedokrwienną serca lub chorobami naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia
tętniczego może prowadzić do wystąpienia zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-
mózgowego.

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy położyć w pozycji leżącej na
plecach i, jeżeli jest to konieczne, podać we wlewie dożylnym 0,9% roztwór chlorku sodu.
Wystąpienie przemijaj ącego niedociśnienia tętniczego nie wyklucza stosowania kolejnych dawek, co
zazwyczaj odbywa się bez komplikacji, gdy ciśnienie tętnicze krwi zwiększy się wraz ze
zwiększeniem objętości wewnątrznaczyniowej.

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem
tętniczym, może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego po podaniu peryndoprylu.
Takiego działania należy się spodziewać i zwykle nie jest ono wskazaniem do przerwania leczenia.
Jeśli niedociśnienie tętnicze staje się objawowe, może być konieczne zmniejszenie dawki lub
odstawienie peryndoprylu.

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej, kardiomiopatia przerostowa:

Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl należy podawać z ostrożnością u pacjentów ze
zwężeniem zastawki mitralnej lub z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory (jak w przypadku
zwężenia zastawki aortalnej lub w kardiomiopatii przerostowej).

Zaburzenia czynności nerek:

W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min), początkową dawkę
peryndoprylu należy dostosować w zależności od wartości klirensu kreatyniny (patrz punkt 4.2), a
następnie w zależności od reakcji pacjenta na leczenie. U tych pacjentów rutynowa kontrola stężenia
potasu oraz kreatyniny w surowicy krwi jest częścią standardowego postępowania medycznego (patrz
punkt 4.8).

U pacjentów z objawową niewydolnością serca, wystąpienie niedociśnienia tętniczego po rozpoczęciu
leczenia inhibitorem ACE może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek. W takich
sytuacjach opisywano wystąpienie zwykle przemijającej, ostrej niewydolności nerek.

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej
jedynej nerki, leczonych inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i
kreatyniny w surowicy, zwykle ustępujące po przerwaniu podawania leku. Szczególnie dotyczy to
pacjentów z niewydolnością nerek. W sytuacji, kiedy równocześnie występuje nadciśnienie
naczyniowo-nerkowym, ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek jest
zwiększone. U takich pacjentów, leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarza, od małych
dawek i ostrożnie je zwiększać. Ze względu na fakt, że leczenie lekami moczopędnymi może być
czynnikiem predysponuj ącym do wystąpienia tych stanów, należy przerwać ich podawanie i
monitorować czynność nerek podczas pierwszych tygodni leczenia peryndoprylem.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i bez uprzedniej choroby naczyń nerkowych,
obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwykle niewielkiego
stopnia i przemijające, zwłaszcza gdy peryndopryl stosowano jednocześnie z lekiem moczopędnym.
Częściej obserwuje się to u pacjentów z wcześniej występuj ącymi zaburzeniami czynności nerek.
Może być konieczne zmniejszenie dawki i (lub) przerwanie stosowania leku moczopędnego i (lub)
peryndoprylu.

Pacjenci poddawani hemodializie:

U pacjentów poddawanych dializom z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (ang. „high
flux") i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE opisywano występowanie reakcji
rzekomoanafilaktycznych. U tych pacjentów należy rozważyć stosowanie błon dializacyjnych innego
rodzaju lub leków przeciwnadciśnieniowych z innych grup.

Transplantacja nerki:

Brak doświadczenia dotyczącego stosowania peryndoprylu u pacjentów niedawno poddanych
transplantacji nerki.

Reakcje nadwrażliwości/obrzęk naczynioruchowy:

Opisywano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych,
j ęzyka, głośni i (lub) krtani u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem (patrz
punkt 4.8). Może on wystąpić na każdym etapie leczenia. W takich przypadkach należy bezzwłocznie
przerwać podawanie peryndoprylu i wdrożyć odpowiedni nadzór medyczny, do czasu całkowitego
ustąpienia objawów. Obrzęk ograniczony do twarzy i warg zwykle ustępuje samoistnie bez leczenia,
chociaż leki przeciwhistaminowe pomagają w złagodzeniu objawów.

Obrzęk naczynioruchowy obejmujący krtań może być śmiertelny. W przypadku zajęcia obrzękiem
j ęzyka, głośni lub krtani, mogącego powodować zamknięcie dróg oddechowych, należy natychmiast
zastosować leczenie przewidziane w stanach nagłych. Może ono obejmować podanie adrenaliny i
(lub) utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent wymaga ścisłego nadzoru lekarskiego do
czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.

Inhibitory konwertazy angiotensyny częściej powoduj ą obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy
czarnej niż u pacjentów innych ras.

U pacjentów, u których w przeszłości wystąpił obrzęk naczynioruchowy, niezwiązany z
przyjmowaniem inhibitorów ACE, może istnieć zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego
podczas stosowania inhibitorów ACE (patrz punkt 4.3).

Obrzęk naczynioruchowy jelit był rzadko obserwowany u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U
takich pacjentów występowały bóle w jamie brzusznej (z lub bez nudnościami lub wymiotami), w
niektórych przypadkach wystąpił wcześniej obrzęk naczynioruchowy twarzy oraz poziom esterazy
C-1 był w normie. Obrzęk naczynioruchowy rozpoznawano stosując takie procedury jak tomografia
komputerowa jamy brzusznej lub ultrasonografia lub w czasie zabiegu chirurgicznego, a objawy
ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w
diagnostyce różnicowej u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których występuje ból w jamie
brzusznej.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL):
Rzadko, u pacjentów przyjmuj ących inhibitory ACE i poddawanych aferezie lipoprotein o małej
gęstości (LDL) z zastosowaniem siarczanu dekstranu występuj ą zagrażaj ące życiu reakcje
rzekomoanafilaktyczne. Czasowe odstawienie inhibitora ACE przed zabiegiem aferezy pozwala na
uniknięcie tych reakcji.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania:

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE podczas leczenia odczulaj ącego (na przykład jadem
owadów błonkoskrzydłych) opisywano występowanie reakcji rzekomoanafilaktycznych. U tych
pacjentów można uniknąć wystąpienia tych reakcji poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE,
ale nawracaj ą one po nieumyślnym ponownym zastosowaniu.

Niewydolność wątroby:

Rzadko, leczenie inhibitorami ACE jest związane z występowaniem zespołu, który rozpoczyna się od
żółtaczki cholestatycznej i prowadzi do rozwoju piorunuj ącej martwicy wątroby i (czasami) zgonu.
Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory
ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych,
należy przerwać leczenie inhibitorami ACE i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne (patrz
punkt 4.8).

Neutropenia/agranulocytoza/trombocytopenia/niedokrwistość:

Neutropenia, agranulocytoza, trombocytopenia i niedokrwistość występowały u pacjentów
otrzymuj ących inhibitory ACE. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników
ryzyka, neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u
pacjentów z kolagenozą naczyń, otrzymujących leki immunosupresyjne, leczonych allopurynolem lub
prokainamidem, lub gdy czynniki te występuj ą łącznie, zwłaszcza jeśli wcześniej występowały
zaburzenia czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie zakażenia, w kilku
przypadkach były one oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli u tych pacjentów jest stosowany
peryndopryl, należy okresowo kontrolować liczbę krwinek białych oraz poinformować pacjentów, by
zgłaszali wszelkie objawy zakażenia (np. ból gardła, gorączka). Sporadycznie zgłaszano przypadki
niedokrwistości hemolitycznej u pacjentów z wrodzonym niedoborem G6-PD.

Rasa:

Inhibitory ACE częściej powoduj ą obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów
innych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu
ciśnienia tętniczego krwi u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu
częstszego występowania małej aktywności reninowej osocza w populacji pacjentów rasy czarnej z
nadciśnieniem tętniczym.

Kaszel:

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystyczne jest, że
kaszel jest nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany przez
inhibitor ACE należy wziąć pod uwagę w trakcie diagnostyki różnicowej kaszlu.

Zabiegi chirurgiczne, znieczulenie ogólne:

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu lekami
powodującymi niedociśnienie tętnicze, peryndopryl może blokować powstawanie angiotensyny II,
wtórne do kompensacyjnie uwalnianej reniny. Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed
planowanym zabiegiem chirurgicznym. Jeśli wystąpi niedociśnienie tętnicze i wydaje się, że jest
wynikiem tego mechanizmu, można je skorygować przez zwiększenie obj ętości
wewnątrznaczyniowej.

Hiperkaliemia:

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem obserwowano
zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi. Czynniki ryzyka hiperkaliemii to niewydolność nerek,
pogorszenie czynności nerek, wiek (> 70), cukrzyca; współistnienie zdarzeń, w szczególności
odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna i jednoczesne stosowanie leków
moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd),
suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawieraj ące potas; lub pacjenci przyjmuj ący inne
leki zwiększające stężenie potasu w surowicy krwi (np. heparyna). Stosowanie suplementów potasu,
leków moczopędnych oszczędzaj ących potas, lub zamienników soli kuchennej zawieraj ących potas,
szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może prowadzić do znacznego zwiększenia
stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może być przyczyną poważnej, a czasami śmiertelnej
arytmii. Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych preparatów uznaje się za odpowiednie,
powinny być one stosowane ostrożnie oraz zaleca się częstą kontrolę stężenia potasu w surowicy
(patrz punkt 4.5).

Pacjenci z cukrzycą:

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy
ściśle kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorami ACE
(patrz punkt 4.5, Leki przeciwcukrzycowe).

Lit:

Nie zaleca się stosowania litu w skojarzeniu z peryndoprylem (patrz punkt 4.5)

Leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające
potas:

Nie zaleca się stosowania peryndoprylu w skojarzeniu z lekami moczopędnymi oszczędzaj ącymi
potas, suplementami potasu lub zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas (patrz punkt 4.5).

Laktoza:

Produkt leczniczy Prenessa zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją
galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie
powinni przyjmować tego produktu leczniczego.

Ciąża:

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. O ile kontynuacja leczenia
inhibitorami ACE nie jest niezbędna, u pacjentek planuj ących ciążę należy zmienić leczenie na
alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w
czasie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie
przerwać i, jeżeli jest to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną (patrz punkty 4.3 i 4.6).