KLABION

Tabletka zawiera 250 mg lub 500 mg klarytromycyny (Clarithromycinum). Substancje pomocnicze, patrz punkt 6.1

Stosowanie klarytromycyny jest przeciwwskazane u pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na antybiotyki makrolidowe lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Równoczesne podawanie klarytromycyny i któregokolwiek z następujących leków jest przeciwwskazane: astemizol, cyzapryd, pimozyd lub terfenadyna, ponieważ może spowodować wydłużenie odstępu QT oraz zaburzenia rytmu serca, w tym tachykardię komorową, migotanie komór oraz torsade de pointes (patrz punkt 4.5). Równoczesne podawanie klarytromycyny i ergotaminy lub dihydroergotaminy jest przeciwwskazane ze względu na możliwą toksyczność alkaloidów sporyszu.

Klarytromycyny nie należy podawać pacjentom z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie lub niemiarowością komorową, w tym torsade de pointes (patrz punkty 4.4 i 4.5).

Klarytromycyny nie należy stosować równocześnie z inhibitorami reduktazy HMG-CoA (statynami), lowastatyną lub symwastatyną ze względu na ryzyko rabdomiolizy. Leki te należy odstawić w okresie podawania klarytromycyny (patrz punkt 4.4).

Klarytromycyny nie należy podawać pacjentom z hipokaliemią (ryzyko wydłużenia odstępu QT).

Klarytromycyny nie należy podawać pacjentom z ciężką niewydolnością wątroby współistniejącą z zaburzeniami czynności nerek.

a. Podsumowanie profilu bezpieczeństwa

Najczęściej występującymi i częstymi działaniami niepożądanymi związanymi z podawaniem klarytromycyny w populacji dorosłych oraz dzieci i młodzieży są ból brzucha, biegunka, nudności, wymioty oraz zaburzenia smaku. Te działania niepożądane mają zazwyczaj łagodne nasilenie i pozostają zgodne ze znanym profilem bezpieczeństwa antybiotyków makrolidowych (patrz podpunkt b punktu 4.8).

Nie ma istotnych różnic w częstości występowania tych działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego w badaniach klinicznych między populacją pacjentów z wcześniej występującymi zakażeniami mykobakteriami i bez nich.

b. Tabelaryczne podsumowanie działań niepożądanych

W poniższej tabeli przedstawiono działania niepożądane zgłaszane w badaniach klinicznych lub po wprowadzeniu do obrotu tabletek o natychmiastowym uwalnianiu klarytromycyny.

Działania, które uznano za co najmniej potencjalnie powiązane z klarytromycyną, podano w podziale

niepożądane zgłaszane po wprowadzeniu leku do obrotu; nie można określić na podstawie dostępnych danych). W każdej grupie częstości działania niepożądane przedstawiono w kolejności zmniejszającego się nasilenia, jeśli nasilenie można było ocenić.

1

Niepożądane działania leku podano jedynie dla preparatu w postaci tabletek o natychmiastowym

uwalnianiu

c. Opis wybranych działań niepożądanych

Donoszono o sporadycznych przypadkach zaburzeń wątroby, na przykład o zwiększonej aktywności enzymów wątrobowych, zapaleniu wątroby i (lub) cholestatycznym zapaleniu wątroby przebiegającym z żółtaczką lub bez. Te działania niepożądane mogą być ciężkie i są zazwyczaj przemijające. W bardzo rzadkich przypadkach donoszono o niewydolności wątroby ze skutkiem śmiertelnym, zazwyczaj związanej z ciężkimi chorobami współistniejącymi i (lub) równoległym przyjmowaniem leków (patrz punkt 4.4).

W przypadku niemal wszystkich antybiotyków, w tym klarytromycyny, donoszono o biegunce związanej z Clostridium difficile (CDAD), której nasilenie może obejmować łagodną biegunkę do zapalenia jelita grubego ze skutkiem śmiertelnym – należy to szczególnie uwzględnić (patrz punkt 4.4).

Jeśli wystąpią ciężkie, ostre reakcje nadwrażliwości, na przykład anafilaksja, zespół StevensaJohnsona i martwica toksyczno-rozpływna naskórka, należy natychmiast przerwać podawanie klarytromycyny i pilnie zastosować odpowiednie leczenie (patrz punkt 4.4).

Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków makrolidowych, donoszono o rzadkich przypadkach wydłużenia odstępu QT, tachykardii komorowej i torsade de pointes (patrz punkt 4.4 i 4.5).

Donoszono o występowaniu rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego w przypadku niemal wszystkich antybiotyków, w tym klarytromycyny, którego przebieg może być zarówno lekki, jak i zagrażający życiu. Ważne jest zatem uwzględnienie tego rozpoznania u pacjentów, u których po podaniu antybiotyku wystąpiła biegunka (patrz punkt 4.4).

W niektórych doniesieniach dotyczących rabdomiolizy klarytromycynę podawano równocześnie ze statynami, fibratami, kolchicyną lub allopurynolem (patrz punkt 4.3 i 4.4).

Po wprowadzeniu leku do obrotu donoszono o toksyczności kolchicyny w przypadku równoczesnego stosowania klarytromycyny i kolchicyny, w szczególności u osób w wieku podeszłym i (lub) pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, niekiedy ze skutkiem śmiertelnym (patrz punkt 4.4 i 4.5).

Donoszono o rzadkich przypadkach hipoglikemii, przy czym niektóre występowały u pacjentów przyjmujących równocześnie doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę (patrz punkt 4.4 i 4.5).

Po wprowadzeniu leku do obrotu donoszono o interakcjach leków oraz działaniach na ośrodkowy układ nerwowy, np. senność i splątanie, w przypadku równoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolamu. Zaleca się kontrolowanie, czy u pacjenta nie wystąpiły nasilone działania farmakologiczne na OUN (patrz punkt 4.5).

Istnieje ryzyko ciężkiego krwotoku lub znacznego zwiększenia znormalizowanego czasu protrombinowego (INR) oraz czasu protrombinowego w przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny i warfaryny. W przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych należy często kontrolować INR i czas protrombinowy (patrz punkt 4.4 i

4.5).

Donoszono o sporadycznych przypadkach zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy, jednak związek przyczynowy ze stosowaniem klarytromycyny nie został ustalony.

Szczególne grupy pacjentów: Działania niepożądane u pacjentów ze zmniejszoną odpornością (patrz podpunkt e).

d. Dzieci i młodzież

Przeprowadzono badania kliniczne z udziałem dzieci w wieku od 6 miesięcy do 12 lat z użyciem klarytromycyny w zawiesinie dla dzieci. W związku z tym dzieciom w wieku poniżej 12 lat należy podawać klarytromycynę w zawiesinie dla dzieci.

Należy oczekiwać, że częstość, rodzaj i nasilenie działań niepożądanych u dzieci będą identyczne jak u dorosłych.

e. Inne szczególne grupy pacjentów

Pacjenci ze zmniejszoną odpornością

W przypadku pacjentów chorych na AIDS lub innych ze zmniejszoną odpornością, którym przez dłuższy okres podaje się duże dawki klarytromycyny w związku z zakażeniami mykobakteriami, rozróżnienie zdarzeń niepożądanych związanych prawdopodobnie z podawaniem klarytromycyny od podstawowych objawów zakażenia wirusem ludzkiego niedoboru odporności (HIV) lub choroby współistniejącej było trudne.

U pacjentów dorosłych, którym podawano dawki dobowe 1000 mg i 2000 mg klarytromycyny najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były: nudności, wymioty, zaburzenia smaku, ból brzucha, biegunka, wysypka, wzdęcia, bóle głowy, zaparcia, zaburzenia słuchu, zwiększona aktywność aminotransferazy asparaginianowej AspAT i aminotransferazy alaninowej (AlAT) w surowicy. Dodatkowe zdarzenia o małej częstotliwości obejmowały duszność, bezsenność i suchość w jamie ustnej. Częstość występowania była porównywalna w przypadku pacjentów, którym podawano 1000 mg i 2000 mg, oraz ogólnie około 3- do 4-krotnie większa u pacjentów przyjmujących całkowitą dawkę dobową klarytromycyny 4000 mg.

U pacjentów ze zmniejszoną odpornością przeprowadzono ocenę wartości laboratoryjnych analizując wartości poza zakresem znacznie wykraczającym poza prawidłowy (tzn. skrajna wartość graniczna niska lub wysoka) w przypadku określonego badania. Na podstawie tych kryteriów stwierdzono, że u około 2% do 3% pacjentów, którym podawano 1000 mg lub 2000 mg klarytromycyny na dobę, występowało znaczne nieprawidłowe zwiększenie aktywności AlAT i AspAT oraz nieprawidłowo mała liczba leukocytów i płytek krwi. U niskiego odsetka pacjentów w tych dwóch grupach dawkowania stwierdzono także zwiększone stężenie azotu mocznikowego we krwi. Nieco częstsze występowanie wartości nieprawidłowych (wszystkie parametry oprócz leukocytów) stwierdzono w przypadku pacjentów, którym podawano 4000 mg na dobę.

Dawki dla dorosłych są ustalone w zależności od rodzaju i ciężkości zakażenia.

• Zapalenie gardła i migdałków: 250 mg dwa razy na dobę przez 10 dni.

• Ostre zapalenie zatok szczękowych: 500 mg dwa razy na dobę przez 14 dni.

• Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli spowodowanego przez:

S. pneumoniae lub M. catarrhalis: 250 mg dwa razy na dobę przez 7 do 14 dni,

H. influenzae: 500 mg dwa razy na dobę przez 7 do 14 dni.

• Zapalenie płuc wywołane przez S. pneumoniae, M. pneumoniae: 250 mg dwa razy na dobę przez 7 do 14 dni.

• Niepowikłane zakażenia skóry: 250 mg dwa razy na dobę przez 7 do 14 dni.

• Zakażenia wywołane przez kompleks Mycobacterium avium (leczenie i zapobieganie): 500 mg dwa razy na dobę.

• W eradykacji H. pylori klarytromycynę stosuje się w skojarzeniu z innymi lekami, w jednym z kilku schematów terapeutycznych, podając 500 mg klarytromycyny co 12 godzin przez 14 do 28 dni. U pacjentów, u których terapia klarytromycyną nie przyniosła rezultatów, należy wykonać test wrażliwości i ewentualnie wdrożyć inne leczenie.

Czas trwania leczenia wynosi zazwyczaj od 6 do 14 dni.

Dzieci w wieku 12 lat i starsze: dawkowanie jak u dorosłych.

Dzieci w wieku poniżej 12 lat: stosowanie klarytromycyny w postaci tabletek w tej grupie pacjentów nie jest zalecane.

Pacjenci z niewydolnością nerek lub wątroby

U pacjentów z prawidłową czynnością nerek nie ma konieczności modyfikacji dawki klarytromycyny w niewydolności wątroby. Jednak jeśli współistnieje ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min), niezależnie od czynności wątroby, dawkę należy zmniejszyć o połowę lub wydłużyć przerwy między kolejnymi podaniami.

Sposób podawania

Klarytromycyna może być przyjmowana razem z posiłkiem lub niezależnie od posiłku. Tabletki można popić niewielką ilością wody lub mlekiem.

Nie należy przepisywać klarytromycyny pacjentkom w ciąży, chyba że dokonano starannej oceny stosunku korzyści do ryzyka, w szczególności w pierwszych trzech miesiącach ciąży (patrz punkt 4.6).

Zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.2).

Klarytromycyna jest wydalana głównie przez wątrobę. Dlatego należy zachować ostrożność podając antybiotyk pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby. Należy także zachować ostrożność podając klarytromycynę pacjentom z, umiarkowanymi do ciężkich, zaburzeniami czynności nerek.

Donoszono o przypadkach niewydolności wątroby ze skutkiem śmiertelnym (patrz punkt 4.8). U niektórych pacjentów mogła wcześniej występować choroba wątroby lub mogli przyjmować inne leki o działaniu hepatotoksycznym. Należy zalecić pacjentom, aby przerwali leczenie i zwrócili się do lekarza prowadzącego, jeśli wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe choroby wątroby, na przykład jadłowstręt, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwość uciskowa w okolicy brzucha.

Donoszono o występowaniu rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego w przypadku niemal wszystkich antybiotyków, w tym makrolidowych, którego przebieg może być zarówno lekki, jak i zagrażający życiu. W przypadku niemal wszystkich antybiotyków, w tym klarytromycyny, donoszono o biegunce związanej z Clostridium difficile której nasilenie może obejmować łagodną biegunkę do zapalenia jelita grubego ze skutkiem śmiertelnym. Podawanie antybiotyków powoduje zmiany prawidłowej flory bakteryjnej jelita grubego, co może doprowadzić do nadmiernego wzrostu C. difficile. W przypadku każdego pacjenta, który zgłasza się do lekarza z biegunką po przyjęciu antybiotyku, należy rozważyć występowanie tego typu biegunki. Konieczne jest przeprowadzenie starannego wywiadu, ponieważ donoszono, że biegunka związana z Clostridium difficile występuje ponad dwa miesiące po podaniu antybiotyków. W związku z tym należy rozważyć odstawienie klarytromycyny niezależnie od wskazania. Należy przeprowadzić badanie obecności bakterii oraz zastosować odpowiednie leczenie. Należy unikać podawania leków hamujących perystaltykę.

W przypadku pacjentów leczonych klarytromycyną donoszono o zaostrzeniu objawów miastenii.

Po wprowadzeniu leku do obrotu donoszono o toksyczności kolchicyny w przypadku równoczesnego stosowania klarytromycyny i kolchicyny, w szczególności u osób w wieku podeszłym. Działanie to obserwowano niekiedy u pacjentów z niewydolnością nerek. Donoszono o zgonie niektórych z tych pacjentów (patrz punkt 4.5). Jeśli konieczne jest podawanie równoczesne kolchicyny i klarytromycyny, należy kontrolować, czy u pacjentów nie występują objawy kliniczne toksyczności kolchicyny.

Zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny i triazolobenzodiazepin, na przykład triazolamu i midazolamu (patrz punkt 4.5).

Zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny i innych leków ototoksycznych, w szczególności aminoglikozydów. W okresie leczenia i po jego zakończeniu należy kontrolować czynność przedsionka i słuch.

Wskutek ryzyka wydłużenia odstępu QT należy klarytromycynę stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą wieńcową serca, ciężką niewydolnością serca, hipomagnezemią, bradykardią (< 50 uderzeń na minutę) lub przy równoległym podawaniu innych leków powodujących wydłużenie odstępu QT (patrz punkt 4.5). Nie wolno podawać klarytromycyny pacjentom z wrodzonym lub nabytym i potwierdzonym wydłużeniem odstępu QT lub niemiarowością komorową w wywiadzie (patrz punkt

4.3).

Zapalenie płuc: W związku z pojawiającą się opornością Streptococcus pneumoniae na antybiotyki makrolidowe jest istotne, aby przy przepisywaniu klarytromycyny w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc przeprowadzić badania wrażliwości. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc należy podawać klarytromycynę w skojarzeniu z innymi odpowiednimi antybiotykami.

Zakażenia skóry i tkanek miękkich o nasileniu łagodnym do umiarkowanego: Zakażenia te powodują najczęściej Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, przy czym oba gatunki mogą być oporne na antybiotyki makrolidowe. Jest więc istotne, aby przeprowadzić badania wrażliwości. Jeśli nie jest możliwe podanie antybiotyków betalaktamowych (np. wskutek alergii), lekami pierwszego rzutu mogą być inne antybiotyki, np. klindamycyna. Uważa się obecnie, że antybiotyki makrolidowe można stosować w przypadku niektórych jedynie zakażeń skóry i tkanek miękkich, na przykład wywoływanych przez Corynebacterium minutissimum (łupież rumieniowy), trądziku i róży oraz w przypadku, gdy nie można podać penicyliny.

Jeśli wystąpią ciężkie, ostre reakcje nadwrażliwości, na przykład anafilaksja, zespół Stevensa- Johnsona i martwica toksyczno-rozpływna naskórka, należy natychmiast przerwać podawanie klarytromycyny i pilnie zastosować odpowiednie leczenie.

Klarytromycynę należy stosować ostrożnie przy równoległym podawaniu leków powodujących indukcję enzymu cytochromu CYP3A4 (patrz punkt 4.5).

Inhibitory reduktazy HMG-CoA: Równoczesne podawanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków makrolidowych, donoszono o zwiększaniu przez klarytromycynę stężenia inhibitorów reduktazy HMG-CoA (patrz punkt 4.5). U pacjentów przyjmujących te leki jednocześnie donoszono o rzadkich przypadkach rabdomiolizy. Należy kontrolować, czy u pacjentów nie występują objawy podmiotowe i przedmiotowe miopatii. Także u pacjentów przyjmujących atorwastatynę lub rozuwastatynę równocześnie z klarytromycyną donoszono o rzadkich przypadkach rabdomiolizy. Jeśli atorwastatynę lub rozuwastatynę podaje się równocześnie z klarytromycyną, należy stosować najmniejsze możliwe dawki. Należy rozważyć dostosowanie dawki statyny lub zastosowanie statyny niezależnej od metabolizmu przez cytochrom CYP3A (np. fluwastatyny lub prawastatyny).

Doustne leki przeciwcukrzycowe i insulina: Równoczesne podawanie klarytromycyny i doustnych leków przeciwcukrzycowych i (lub) insuliny może powodować znaczną hipoglikemię. W przypadku niektórych leków przeciwcukrzycowych, takich jak nateglinid, pioglitazon, repaglinid i rozyglitazon, może występować hamowanie enzymu cytochromu CYP3A przez klarytromycynę, co może powodować hipoglikemię w przypadku podawania równoczesnego. Zalecana jest staranna kontrola stężenia glukozy.

Doustne leki przeciwzakrzepowe: Istnieje ryzyko ciężkiego krwotoku lub znacznego zwiększenia znormalizowanego czasu protrombinowego (INR) oraz czasu protrombinowego w przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny i warfaryny (patrz punkt 4.5). W przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych należy często kontrolować INR i czas protrombinowy.

Podawanie wszelkich antybiotyków, na przykład klarytromycyny, w leczeniu zakażenia H. pylori może powodować selekcję organizmów opornych na lek.

Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków, podawanie przez dłuższy czas może doprowadzić do kolonizacji przez znaczną liczbę bakterii i grzybów niewrażliwych. W przypadku nadkażenia należy zastosować odpowiednie leczenie.

Należy ponadto zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia oporności krzyżowej między klarytromycyną a innymi antybiotykami makrolidowymi, a także linkomycyną i klindamycyną.

Nie należy przepisywać klarytromycyny pacjentkom w ciąży, chyba że dokonano starannej oceny stosunku korzyści do ryzyka, w szczególności w pierwszych trzech miesiącach ciąży (patrz punkt 4.6).

Zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.2).

Klarytromycyna jest wydalana głównie przez wątrobę. Dlatego należy zachować ostrożność podając antybiotyk pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby. Należy także zachować ostrożność podając klarytromycynę pacjentom z, umiarkowanymi do ciężkich, zaburzeniami czynności nerek.

Donoszono o przypadkach niewydolności wątroby ze skutkiem śmiertelnym (patrz punkt 4.8). U niektórych pacjentów mogła wcześniej występować choroba wątroby lub mogli przyjmować inne leki o działaniu hepatotoksycznym. Należy zalecić pacjentom, aby przerwali leczenie i zwrócili się do lekarza prowadzącego, jeśli wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe choroby wątroby, na przykład jadłowstręt, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwość uciskowa w okolicy brzucha.

Donoszono o występowaniu rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego w przypadku niemal wszystkich antybiotyków, w tym makrolidowych, którego przebieg może być zarówno lekki, jak i zagrażający życiu. W przypadku niemal wszystkich antybiotyków, w tym klarytromycyny, donoszono o biegunce związanej z Clostridium difficile której nasilenie może obejmować łagodną biegunkę do zapalenia jelita grubego ze skutkiem śmiertelnym. Podawanie antybiotyków powoduje zmiany prawidłowej flory bakteryjnej jelita grubego, co może doprowadzić do nadmiernego wzrostu C. difficile. W przypadku każdego pacjenta, który zgłasza się do lekarza z biegunką po przyjęciu antybiotyku, należy rozważyć występowanie tego typu biegunki. Konieczne jest przeprowadzenie starannego wywiadu, ponieważ donoszono, że biegunka związana z Clostridium difficile występuje ponad dwa miesiące po podaniu antybiotyków. W związku z tym należy rozważyć odstawienie klarytromycyny niezależnie od wskazania. Należy przeprowadzić badanie obecności bakterii oraz zastosować odpowiednie leczenie. Należy unikać podawania leków hamujących perystaltykę.

W przypadku pacjentów leczonych klarytromycyną donoszono o zaostrzeniu objawów miastenii.

Po wprowadzeniu leku do obrotu donoszono o toksyczności kolchicyny w przypadku równoczesnego stosowania klarytromycyny i kolchicyny, w szczególności u osób w wieku podeszłym. Działanie to obserwowano niekiedy u pacjentów z niewydolnością nerek. Donoszono o zgonie niektórych z tych pacjentów (patrz punkt 4.5). Jeśli konieczne jest podawanie równoczesne kolchicyny i klarytromycyny, należy kontrolować, czy u pacjentów nie występują objawy kliniczne toksyczności kolchicyny.

Zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny i triazolobenzodiazepin, na przykład triazolamu i midazolamu (patrz punkt 4.5).

Zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny i innych leków ototoksycznych, w szczególności aminoglikozydów. W okresie leczenia i po jego zakończeniu należy kontrolować czynność przedsionka i słuch.

Wskutek ryzyka wydłużenia odstępu QT należy klarytromycynę stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą wieńcową serca, ciężką niewydolnością serca, hipomagnezemią, bradykardią (< 50 uderzeń na minutę) lub przy równoległym podawaniu innych leków powodujących wydłużenie odstępu QT (patrz punkt 4.5). Nie wolno podawać klarytromycyny pacjentom z wrodzonym lub nabytym i potwierdzonym wydłużeniem odstępu QT lub niemiarowością komorową w wywiadzie (patrz punkt

4.3).

Zapalenie płuc: W związku z pojawiającą się opornością Streptococcus pneumoniae na antybiotyki makrolidowe jest istotne, aby przy przepisywaniu klarytromycyny w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc przeprowadzić badania wrażliwości. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc należy podawać klarytromycynę w skojarzeniu z innymi odpowiednimi antybiotykami.

Zakażenia skóry i tkanek miękkich o nasileniu łagodnym do umiarkowanego: Zakażenia te powodują najczęściej Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, przy czym oba gatunki mogą być oporne na antybiotyki makrolidowe. Jest więc istotne, aby przeprowadzić badania wrażliwości. Jeśli nie jest możliwe podanie antybiotyków betalaktamowych (np. wskutek alergii), lekami pierwszego rzutu mogą być inne antybiotyki, np. klindamycyna. Uważa się obecnie, że antybiotyki makrolidowe można stosować w przypadku niektórych jedynie zakażeń skóry i tkanek miękkich, na przykład wywoływanych przez Corynebacterium minutissimum (łupież rumieniowy), trądziku i róży oraz w przypadku, gdy nie można podać penicyliny.

Jeśli wystąpią ciężkie, ostre reakcje nadwrażliwości, na przykład anafilaksja, zespół Stevensa- Johnsona i martwica toksyczno-rozpływna naskórka, należy natychmiast przerwać podawanie klarytromycyny i pilnie zastosować odpowiednie leczenie.

Klarytromycynę należy stosować ostrożnie przy równoległym podawaniu leków powodujących indukcję enzymu cytochromu CYP3A4 (patrz punkt 4.5).

Inhibitory reduktazy HMG-CoA: Równoczesne podawanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków makrolidowych, donoszono o zwiększaniu przez klarytromycynę stężenia inhibitorów reduktazy HMG-CoA (patrz punkt 4.5). U pacjentów przyjmujących te leki jednocześnie donoszono o rzadkich przypadkach rabdomiolizy. Należy kontrolować, czy u pacjentów nie występują objawy podmiotowe i przedmiotowe miopatii. Także u pacjentów przyjmujących atorwastatynę lub rozuwastatynę równocześnie z klarytromycyną donoszono o rzadkich przypadkach rabdomiolizy. Jeśli atorwastatynę lub rozuwastatynę podaje się równocześnie z klarytromycyną, należy stosować najmniejsze możliwe dawki. Należy rozważyć dostosowanie dawki statyny lub zastosowanie statyny niezależnej od metabolizmu przez cytochrom CYP3A (np. fluwastatyny lub prawastatyny).

Doustne leki przeciwcukrzycowe i insulina: Równoczesne podawanie klarytromycyny i doustnych leków przeciwcukrzycowych i (lub) insuliny może powodować znaczną hipoglikemię. W przypadku niektórych leków przeciwcukrzycowych, takich jak nateglinid, pioglitazon, repaglinid i rozyglitazon, może występować hamowanie enzymu cytochromu CYP3A przez klarytromycynę, co może powodować hipoglikemię w przypadku podawania równoczesnego. Zalecana jest staranna kontrola stężenia glukozy.

Doustne leki przeciwzakrzepowe: Istnieje ryzyko ciężkiego krwotoku lub znacznego zwiększenia znormalizowanego czasu protrombinowego (INR) oraz czasu protrombinowego w przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny i warfaryny (patrz punkt 4.5). W przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych należy często kontrolować INR i czas protrombinowy.

Podawanie wszelkich antybiotyków, na przykład klarytromycyny, w leczeniu zakażenia H. pylori może powodować selekcję organizmów opornych na lek.

Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków, podawanie przez dłuższy czas może doprowadzić do kolonizacji przez znaczną liczbę bakterii i grzybów niewrażliwych. W przypadku nadkażenia należy zastosować odpowiednie leczenie.

Należy ponadto zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia oporności krzyżowej między klarytromycyną a innymi antybiotykami makrolidowymi, a także linkomycyną i klindamycyną.

Podawanie następujących leków jest ściśle przeciwwskazane w związku z możliwością wystąpienia silnych interakcji lekowych:

Cyzapryd, pimozyd, astemizol i terfenadyna

U pacjentów przyjmujących równocześnie klarytromycynę i cyzapryd stwierdzano zwiększone stężenie cyzaprydu. Może to powodować wydłużenie odstępu QT oraz zaburzenia rytmu serca, w tym tachykardię komorową, migotanie komór oraz torsade de pointes. Podobne działania stwierdzano u

pacjentów przyjmujących równocześnie klarytromycynę i pimozyd (patrz punkt 4.3, Przeciwwskazania).

Donoszono o tym, że antybiotyki makrolidowe zmieniają metabolizm terfenadyny, co powoduje zwiększenie stężenia terfenadyny, sporadycznie związane z zaburzeniami rytmu serca, na przykład wydłużeniem odstępu QT, tachykardią komorową, migotaniem komór oraz torsade de pointes (patrz punkt 4.3, Przeciwwskazania). W badaniu prowadzonym na 14 zdrowych ochotnikach równoczesne podawanie klarytromycyny i terfenadyny spowodowało 2- do 3-krotne zwiększenie stężenia metabolitu kwasu terfenadyny w surowicy oraz wydłużenie odstępu QT, które nie doprowadziło do działania wykrywalnego klinicznie. Podobne działania stwierdzano w przypadku równoczesnego podawania astemizolu i innych antybiotyków makrolidowych.

Ergotamina/dihydroergotamina

Po wprowadzeniu leku do obrotu stwierdzano, że równoczesne podawanie klarytromycyny oraz ergotaminy lub dihydroergotaminy wiązało się z ostrą toksycznością alkaloidów sporyszu przebiegającą ze skurczem naczyń oraz niedokrwieniem kończyn i innych tkanek, w tym ośrodkowego układu nerwowego. Równoczesne podawanie klarytromycyny i tych leków jest przeciwwskazane (patrz punkt

4.3).

Wpływ innych produktów leczniczych na klarytromycynę

Leki, które indukują CYP3A (np. ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, dziurawiec), mogą indukować metabolizm klarytromycyny. Może to doprowadzić do zmniejszenia stężenia klarytromycyny do wartości mniejszych od leczniczych i skutkować zmniejszeniem skuteczności. Konieczna może być ponadto kontrola stężenia induktora CYP3A w osoczu, które może się zwiększyć wskutek hamowania CYP3A przez klarytromycynę (patrz także odpowiednie informacje o leku dla podawanego inhibitora CYP3A). Równoczesne podawanie ryfabutyny i klarytromycyny prowadziło do zwiększenia stężenia ryfabutyny i zmniejszenia stężenia klarytromycyny w surowicy, przy zwiększonym ryzyku zapalenia błony naczyniowej oka.

O następujących lekach wiadomo lub podejrzewa się ich wpływ na stężenie krążącej klarytromycyny; może być konieczne dostosowanie dawkowania klarytromycyny lub rozważenie innych możliwości terapeutycznych.

Efawirenz, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna i ryfapentyna

Silne induktory metabolizmu cytochromu P450, na przykład efawirenz, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna i ryfapentyna, mogą przyspieszać metabolizm klarytromycyny i w ten sposób zmniejszać stężenie klarytromycyny w osoczu, zwiększając stężenie 14-OH-klarytromycyny, metabolitu, który także ma aktywność mikrobiologiczną. Ponieważ aktywność mikrobiologiczna klarytromycyny i 14OH-klarytromycyny różni się w przypadku różnych bakterii, zamierzone działanie lecznicze może się zmniejszyć w przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny i induktorów enzymów.

Flukonazol

Równoczesne podawanie flukonazolu w dawce 200 mg na dobę i klarytromycyny w dawce 500 mg dwa razy na dobę 21 zdrowym ochotnikom spowodowało zwiększenie minimalnego stężenia klarytromycyny w stanie stacjonarnym (C_min) oraz pola powierzchni pod krzywą (AUC) odpowiednio o 33% i 18%. Stężenie aktywnego metabolitu 14-OH-klarytromycyny w stanie stacjonarnym nie zmieniło się znacznie w wyniku równoczesnego podawania flukonazolu. Dostosowanie dawki klarytromycyny nie było konieczne.

Rytonawir

W badaniu farmakokinetyki wykazano, że równoczesne podawanie rytonawiru w dawce 200 mg co osiem godzin oraz klarytromycyny w dawce 500 mg co 12 godzin spowodowało znaczne zahamowanie metabolizmu klarytromycyny. C_max klarytromycyny zwiększyło się o 31%, C_min zwiększyło się o 182%, zaś AUC zwiększyło się o 77% w przypadku równoczesnego podawania rytonawiru. Stwierdzono zasadniczo całkowite hamowanie tworzenia 14-OH-klarytromycyny. Ze względu na szerokie okno terapeutyczne klarytromycyny dostosowanie dawkowania nie powinno być konieczne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak w przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy rozważyć następujące dostosowanie dawki: W przypadku pacjentów z klirensem kreatyniny (CL_CR) 30 do 60 ml/min dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 50%. W przypadku pacjentów z CL_CR < 30 ml/min dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 75%. Dawek klarytromycyny większych od 1 g/dobę nie należy podawać jednocześnie z rytonawirem.

Podobne dostosowanie dawki należy rozważyć u pacjentów ze zmniejszoną czynnością nerek, jeśli rytonawir stosuje się do wzmocnienia farmakokinetyki innych inhibitorów proteazy HIV, w tym atazanawiru i sakwinawiru (patrz punkt poniżej „Dwukierunkowe interakcje między lekami”).

Wpływ klarytromycyny na inne produkty lecznicze

Interakcje związane z CY3A4

Równoczesne podawanie klarytromycyny, o której wiadomo, że powoduje hamowanie CYP3A, oraz leku metabolizowanego głównie przez CYP3A może powodować zwiększenie stężenia leku, co może doprowadzić do nasilenia lub wydłużenia czasu trwania działań leczniczych i niepożądanych leku podawanego równocześnie. Klarytromycynę należy stosować ostrożnie u pacjentów, którym podaje się inne leki, o których wiadomo, że są substratami enzymu CYP3A, szczególnie jeśli substrat CYP3A ma wąski margines bezpieczeństwa (np. karbamazepina) i (lub) substrat jest w znacznym stopniu metabolizowany przez ten enzym.

Należy rozważyć dostosowanie dawki oraz, w miarę możliwości, starannie kontrolować stężenia w surowicy leków metabolizowanych głównie przez CYP3A u pacjentów, którym równocześnie podaje się klarytromycynę.

Podejrzewa się, że następujące leki są lub mogą być metabolizowanie przez ten sam izoenzym cytochromu CYP3A: alprazolam, astemizol, karbamazepina, cylostazol, cyzapryd, cyklosporyna, dizopyramid, alkaloidy sporyszu, lowastatyna, metyloprednizolon, midazolam, omeprazol, doustne leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna), pimozyd, chinidyna, ryfabutyna, syldenafil, symwastatyna, syrolimus, takrolimus, terfenadyna, triazolam i winblastyna. Do leków oddziałujących za pośrednictwem podobnych mechanizmów związanych z innymi izoenzymami układu cytochromu P450 należą fenytoina, teofilina i walproinian.

Leki przeciwarytmiczne

Po wprowadzeniu leku do obrotu donoszono o torsade de pointes występujących w przypadku równoczesnego przyjmowania klarytromycyny oraz chinidyny lub dizopyramidu. Należy przeprowadzać badania elektrokardiograficzne w celu rozpoznania wydłużenia odstępu QT w okresie równoczesnego podawania klarytromycyny z tymi lekami. W okresie podawania klarytromycyny należy kontrolować stężenie chinidyny i dizopyramidu w surowicy.

Omeprazol

Klarytromycynę (500 mg co 8 godzin) podawano równocześnie z omeprazolem (40 mg na dobę) zdrowym osobom dorosłym. Stężenie omeprazolu w stanie stacjonarnym zwiększyło się (C_max, AUC_0-

24 i t_1/2 zwiększyły się odpowiednio o 30%, 89% i 34%) przy równoczesnym podawaniu klarytromycyny. Średnia dobowa wartość pH w żołądku wynosiła 5,2, jeśli podawano sam omeprazol, i 5,7 w przypadku równoczesnego podawania omeprazolu z klarytromycyną.

Syldenafil, tadalafil i wardenafil

Każdy z tych inhibitorów fosfodiesterazy jest metabolizowany, co najmniej częściowo, przez CYP3A, który może być hamowany, jeśli równocześnie podaje się klarytromycynę. Równoczesne podawanie klarytromycyny oraz syldenafilu, tadalafilu lub wardenafilu spowoduje prawdopodobnie zwiększoną ekspozycję na inhibitor fosfodiesterazy. Jeśli syldenafil, tadalafil i wardenafil podaje się równocześnie z klarytromycyną, należy rozważyć zmniejszenie ich dawkowania.

Teofilina, karbamazepina

Wyniki badań klinicznych wskazują, że w przypadku podawania któregokolwiek z tych leków z klarytromycyną występuje umiarkowane, jednak znamienne statystycznie (p ≤ 0,05) zwiększenie stężenia krążącej teofiliny lub karbamazepiny. Konieczne może się okazać rozważenie zmniejszenia dawki.

Tolterodyna

Główną ścieżką metabolizmu tolterodyny jest izoforma 2D6 cytochromu P450 (CYP2D6). Jednak w podpopulacji pozbawionej CYP2D6 stwierdzono, że ścieżką metabolizmu jest CYP3A. Hamowanie CYP3A w tej podpopulacji powoduje znaczące zwiększenie stężenia tolterodyny w surowicy. W obecności inhibitorów CYP3A, takich jak klarytromycyna, w populacji o zmniejszonym metabolizmie CYP2D6 może być konieczne zmniejszenie dawkowania tolterodyny.

Triazolobenzodiazepiny (np. alprazolam, midazolam, triazolam)

Jeśli midazolam podawano równocześnie z klarytromycyną w tabletkach (500 mg dwa razy na dobę), AUC midazolamu zwiększało się 2,7-krotnie po dożylnym podaniu midazolamu i 7-krotnie po podaniu doustnym. Należy unikać równoczesnego podawania midazolamu drogą doustną i klarytromycyny. Jeśli midazolam podaje się dożylnie równocześnie z klarytromycyną, należy starannie kontrolować pacjenta, aby umożliwić dostosowanie dawki. Te same środki ostrożności obowiązują także w przypadku innych benzodiazepin metabolizowanych przez CYP3A, w tym triazolamu i alprazolamu. W przypadku benzodiazepin, których eliminacja nie zależy od CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam), mało prawdopodobna jest istotna klinicznie interakcja z klarytromycyną.

Po wprowadzeniu leku do obrotu donoszono o interakcjach leków oraz działaniach na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), np. senność i splątanie, w przypadku równoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolamu. Zaleca się kontrolowanie, czy u pacjenta nie wystąpiły nasilone działania farmakologiczne na OUN.

Inne interakcje między lekami

Kolchicyna

Kolchicyna jest substratem CYP3A oraz transportera pompy lekowej, glikoproteiny P (Pgp).

Wiadomo, że klarytromycyna oraz inne antybiotyki makrolidowe hamują CYP3A i Pgp. Jeśli klarytromycynę i kolchicynę podaje się jednocześnie, hamowanie Pgp i (lub) CYP3A przez klarytromycynę może prowadzić do wzmożonej ekspozycji na kolchicynę. Należy kontrolować, czy u pacjentów nie występują objawy kliniczne toksyczności kolchicyny (patrz punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania).

Digoksyna

Uważa się, że digoksyna jest substratem transportera pompy lekowej, glikoproteiny P (Pgp). Wiadomo, że klarytromycyna hamuje Pgp. Jeśli klarytromycynę i digoksynę podaje się jednocześnie, hamowanie Pgp przez klarytromycynę może prowadzić do wzmożonej ekspozycji na digoksynę. Po wprowadzeniu leku do obrotu stwierdzano zwiększenie stężenia digoksyny w surowicy u pacjentów przyjmujących równocześnie klarytromycynę i digoksynę. U niektórych pacjentów stwierdzono objawy kliniczne toksyczności digoksyny, w tym zaburzenia rytmu serca, które mogą prowadzić do śmierci. W przypadku równoczesnego podawania digoksyny i klarytromycyny należy starannie kontrolować stężenie digoksyny w surowicy.

Zydowudyna

Jednoczesne podawanie drogą doustną klarytromycyny w tabletkach i zydowudyny u dorosłych pacjentów z zakażeniem HIV może prowadzić do zmniejszenia stężenia zydowudyny w stanie stacjonarnym. Ponieważ wydaje się, że klarytromycyna zakłóca wchłanianie podawanej jednocześnie drogą doustną zydowudyny, tej interakcji można zasadniczo zapobiec przez rozdzielenie dawek klarytromycyny i zydowudyny oraz uzyskanie 4-godzinnego odstępu między podaniem leków. Wydaje się, że ta interakcja nie występuje u pacjentów pediatrycznych z zakażeniem HIV przyjmujących klarytromycynę w zawiesinie z zydowudyną lub dideoksyinozyną. Ta interakcja jest mało prawdopodobna, jeśli klarytromycynę podaje się w infuzji dożylnej.

Fenytoina i walproinian

Pojawiły się doniesienia spontaniczne lub opublikowane, dotyczące interakcji inhibitorów CYP3A, w tym klarytromycyny, z lekami, o których nie sądzono, że są metabolizowane przez CYP3A (np. fenytoiną i walproinianem). Jeśli te leki podaje się równocześnie z klarytromycyną, zaleca się zbadanie ich stężenia w surowicy. Donoszono o zwiększonym stężeniu w surowicy.

Dwukierunkowe interakcje między lekami

Atazanawir

Zarówno klarytromycyna, jak i atazanawir są substratami i inhibitorami CYP3A; istnieją dowody na dwukierunkowe interakcje między lekami. Równoczesne podawanie klarytromycyny (500 mg dwa razy na dobę) z atazanawirem (400 mg raz na dobę) powodowało 2-krotne zwiększenie ekspozycji na klarytromycynę i 70% zmniejszenie ekspozycji na 14-OH-klarytromycynę, przy 28% zwiększeniu AUC atazanawiru. Ze względu na szerokie okno terapeutyczne klarytromycyny, u pacjentów z prawidłową czynnością nerek dostosowanie dawkowania nie powinno być konieczne. W przypadku pacjentów z umiarkowaną czynnością nerek (klirens kreatyniny 30 do 60 ml/min) dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 50%. W przypadku pacjentów z klirensem kreatyniny

< 30 ml/min dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 75% podając odpowiedni preparat klarytromycyny. Dawek klarytromycyny większych od 1000 mg/dobę nie należy podawać jednocześnie z inhibitorami proteazy.

Itrakonazol

Zarówno klarytromycyna, jak i itrakonazol są substratami i inhibitorami CYP3A, co powoduje dwukierunkowe interakcje między lekami. Klarytromycyna może zwiększać stężenie itrakonazolu w osoczu, zaś itrakonazol może zwiększać stężenie klarytromycyny w osoczu. Należy starannie kontrolować, czy u pacjentów przyjmujących równocześnie itrakonazol i klarytromycynę nie występują objawy podmiotowe i przedmiotowe nasilonego lub wydłużonego działania farmakologicznego.

Sakwinawir

Zarówno klarytromycyna, jak i sakwinawir są substratami i inhibitorami CYP3A; istnieją dowody na dwukierunkowe interakcje między lekami. Równoczesne podawanie klarytromycyny (500 mg dwa razy na dobę) i sakwinawiru (miękkie kapsułki żelatynowe, 1200 mg trzy razy na dobę) 12 zdrowym ochotnikom doprowadziło do wartości AUC i C_max sakwinawiru w stanie stacjonarnym o 177% i

187% większych niż obserwowane w przypadku samego sakwinawiru. Wartości AUC i Cmax klarytromycyny były w przybliżeniu 40% większe niż obserwowane w przypadku samej klarytromycyny. Jeśli oba leki podaje się równocześnie przez ograniczony czas w badanych dawkach i postaciach, dostosowanie dawki nie jest konieczne. Obserwacje na podstawie badań interakcji między lekami z użyciem preparatu w postaci miękkich kapsułek żelatynowych mogą nie być reprezentatywne wobec działań obserwowanych w przypadku sakwinawiru w postaci twardych kapsułek żelatynowych. Obserwacje na podstawie badań interakcji między lekami z użyciem samego sakwinawiru mogą nie być reprezentatywne wobec działań obserwowanych w przypadku podawania sakwinawiru/rytonawiru. Jeśli sakwinawir podaje się równocześnie z rytonawirem, należy uwzględnić potencjalne działanie rytonawiru na klarytromycynę.

Werapamil

W przypadku pacjentów przyjmujących równocześnie klarytromycynę i werapamil stwierdzano niedociśnienie tętnicze, bradyarytmie oraz kwasicę mleczanową.

Nie ma danych dotyczących wpływu klarytromycyny na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Jeśli pacjent zamierza prowadzić pojazd lub obsługiwać maszynę, należy uwzględnić możliwość wystąpienia zawrotów głowy, także o podłożu błędnikowym, splątania i dezorientacji po przyjęciu leku.

Donoszono o tym, że można oczekiwać, iż przyjęcie dużej ilości klarytromycyny spowoduje objawy ze strony przewodu pokarmowego. Pacjent z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym w wywiadzie przyjął osiem gramów klarytromycyny – stwierdzono zmiany stanu umysłowego, zachowania paranoidalne, hipokaliemię i hipoksemię.

Działania towarzyszące przedawkowaniu należy leczyć przez szybkie usunięcie niewchłoniętego leku oraz leczenie podtrzymujące. Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków makrolidowych, nie należy oczekiwać istotnej zmiany stężenia klarytromycyny w surowicy w wyniku hemodializy lub dializy otrzewnowej.