ZOLEDRONIC ACID SANDOZ

Jedna fiolka z 5 ml koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji zawiera 4 mg kwasu zoledronowego (Acidum zoledronicum), co odpowiada 4,264 mg kwasu zoledronowego jednowodnego.

1 ml koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji zawiera 0,8 mg kwasu zoledronowego. Substancja pomocnicza o znanym działaniu:

Jedna dawka tego produktu leczniczego zawiera 0,245 mmol (lub 5,63 mg) sodu. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

? Nadwrażliwość na substancję czynną, na inne bisfosfoniany lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

? Karmienie piersią (patrz punkt 4.6).

Podsumowanie profilu bezpieczeństwa stosowania

W ciągu trzech dni po podaniu kwasu zoledronowego często zgłaszano występowanie reakcji ostrej fazy z takimi objawami, jak ból kości, gorączka, uczucie zmęczenia, bóle stawów, bóle mięśni i dreszcze. Objawy te zazwyczaj ustępują w ciągu kilku dni (patrz opis wybranych działań niepożądanych).

Następujące zaburzenia stanowią ważne, rozpoznane ryzyko związane ze stosowaniem kwasu zoledronowego w zarejestrowanych wskazaniach: zaburzenia czynności nerek, martwica kości żuchwy, reakcja ostrej fazy, hipokalcemia, działania niepożądane dotyczące oczu, migotanie przedsionków, anafilaksja. Częstość każdego z tych działań przedstawiono w tabeli 1.

Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych

Działania niepożądane wymienione w tabeli 1 pochodzą z badań klinicznych i doniesień postmarketingowych po stosowaniu (głównie długotrwałym) kwasu zoledronowego w dawce 4 mg.

Tabela 1

Działania niepożądane zostały wymienione zgodnie z częstością (najczęściej występujące podano jako pierwsze). Zastosowano następujące definicje: bardzo często (> =1/10), często (> =1/100 do < 1/10), niezbyt często (> =1/1000 do < 1/100), rzadko (> =1/10 000 do < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10 000), częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Zaburzenia krwi i układu chłonnego Często: Niedokrwistość

Niezbyt często: Małopłytkowość, leukopenia

Rzadko: Pancytopenia

Zaburzenia układu immunologicznego Niezbyt często: Reakcj a nadwrażliwości Rzadko:_Obrzęk naczynioruchowy

Zaburzenia psychiczne

Niezbyt często: Niepokój, zaburzenia snu Rzadko:_Splątanie_

Zaburzenia układu nerwowego

Często: Ból głowy

Niezbyt często: Zawroty głowy, parestezje, zaburzenia smaku, niedoczulica, przeczulica,

_drżenie, senność_

Zaburzenia oka

Często: Zapalenie spojówek

Niezbyt często: Niewyraźne widzenie, zapalenie twardówki i zapalenie oczodołu

Bardzo rzadko:_Zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie nadtwardówki_

Zaburzenia serca

Niezbyt często: Nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie tętnicze, migotanie przedsionków,

niedociśnienie prowadzące do omdlenia lub zapaści krążeniowej

Rzadko:_Bradykardia_

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia

Niezbyt często:_Duszność, kaszel, skurcz oskrzeli_

Zaburzenia żołądka i jelit

Często: Nudności, wymioty, jadłowstręt

Niezbyt często: Biegunka, zaparcie, ból brzucha, niestrawność, zapalenie błony śluzowej

_jamy ustnej, suchość błony śluzowej jamy ustnej_

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Niezbyt często: Świąd, wysypka (w tym wysypka rumieniowata i grudkowata), nasilone

_pocenie_

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Często: Ból kości, ból mięśni, ból stawów, uogólniony ból

Niezbyt często: Kurcze mięśni, martwica kości żuchwy*

Rzadko: Nietypowe złamania podkrętarzowe i trzonu kości udowej (działanie

_niepożądane bisfosfonianów, jako klasy leków)_

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Często: Zaburzenia czynności nerek

Niezbyt często:_Ostra niewydolność nerek, krwiomocz, białkomocz_

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Często: Gorączka, objawy grypopodobne (w tym uczucie zmęczenia, dreszcze, złe

samopoczucie i nagłe zaczerwienienie) Niezbyt często: Astenia, obrzęk obwodowy, reakcja w miejscu wstrzyknięcia (w tym ból,

podrażnienie, obrzęk, stwardnienie), ból w klatce piersiowej, zwiększenie

_masy ciała, reakcja anafilaktyczna/wstrząs, pokrzywka_

Badania diagnostyczne

Bardzo często: Hipofosfatemia

Często: Zwiększenie stężenia kreatyniny i mocznika we krwi, hipokalcemia

Niezbyt często: Hipomagnezemia, hipokaliemia

Rzadko:_Hiperkaliemia, hipernatremia_

* Na podstawie badań klinicznych z oceną możliwych przypadków martwicy kości żuchwy.

Ponieważ zgłoszenia te nie są wolne od wpływu innych czynników, rzetelna ocena związku _przyczynowego z ekspozycją na produkt leczniczy nie jest możliwa._

Opis wybranych działań niepożądanych

Zaburzenia czynności nerek

Stosowanie kwasu zoledronowego było związane ze zgłoszeniami zaburzeń czynności nerek. Analiza łącznych danych uzyskanych w badaniach rejestracyjnych i dotyczących bezpieczeństwa stosowania kwasu zoledronowego w zapobieganiu powikłaniom kostnym u pacjentów z zaawansowanymi chorobami nowotworowymi z zajęciem kości wykazała następującą częstość zaburzeń czynności nerek, jako działania niepożądanego przypuszczalnie związanego z kwasem zoledronowym: szpiczak mnogi (3,2%), rak gruczołu krokowego (3,1%), rak piersi (4,3%), rak płuc i inne guzy lite (3,2%). Do czynników mogących zwiększać ryzyko pogorszenia czynności nerek należy odwodnienie, istniejące zaburzenia czynności nerek, wielokrotne cykle leczenia kwasem zoledronowym lub innymi bisfosfonianami, a także jednoczesne stosowanie nefrotoksycznych produktów leczniczych lub krótszego czasu infuzji niż obecnie zalecany. Pogorszenie czynności nerek, progresję do niewydolności nerek lub do dializowania notowano u pacjentów, którzy otrzymali początkową dawkę lub pojedynczą dawkę wynoszącą 4 mg kwasu zoledronowego (patrz punkt 4.4).

Martwica kości żuchwy

Opisywano przypadki martwicy kości (głównie szczęki i żuchwy), głównie u pacjentów z rakiem, leczonych produktami leczniczymi hamującymi resorpcję kości, takimi jak kwas zoledronowy. U wielu z tych pacjentów stwierdzono oznaki miejscowego zakażenia, w tym zapalenia szpiku, i większość tych doniesień dotyczy pacjentów z rozpoznaniem raka, po ekstrakcji zębów lub innych zabiegach stomatologicznych. Istnieje szereg udokumentowanych czynników ryzyka martwicy kości szczęki i żuchwy, w tym rozpoznanie raka, jednoczesne stosowanie innych terapii (np. chemioterapii, radioterapii, kortykosteroidów) oraz obecność współistniejących chorób (np. niedokrwistość, koagulopatie, zakażenie, istniejąca wcześniej choroba jamy ustnej). Wprawdzie nie ustalono związku przyczynowego, ale zaleca się unikanie zabiegów z zakresu chirurgii szczękowej ze względu na możliwość wydłużenia procesu gojenia (patrz punkt 4.4).

Migotanie przedsionków

W jednym 3-letnim, randomizowanym, kontrolowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania kwasu zoledronowego w dawce 5 mg podawanego raz na rok i porównywano go z placebo w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej (ang. PMO -postmenopausal osteoporosis). Ogólna częstość migotania przedsionków u pacjentów otrzymujących 5 mg kwasu zoledronowego wyniosła 2,5% (96 spośród 3862), a u pacjentów otrzymujących placebo 1,9% (75 spośród 3852). Częstość ciężkich działań niepożądanych w postaci migotania przedsionków wyniosła 1,3% (51 spośród 3862) i 0,6% (22 spośród 3 852) u pacjentów otrzymujących, odpowiednio, kwas zoledronowy i placebo. Dysproporcji obserwowanej w tym badaniu nie stwierdzano w innych badaniach z kwasem zoledronowym, także w badaniach z kwasem zoledronowym w dawce 4 mg podawanych pacjentom onkologicznym co 3-4 tygodnie. Mechanizm odpowiedzialny za zwiększoną częstość migotania przedsionków w tym jednym badaniu klinicznym nie jest znany.

Reakcja ostrej _fazy

Na to działanie niepożądane składa się zespół objawów, takich jak gorączka, bóle mięśni, ból głowy, bóle kończyn, nudności, wymioty, biegunka i bóle stawów. Czas wystąpienia reakcji ostrej fazy wynosi < 3 dni po podaniu kwasu zoledronowego w infuzji, a reakcję tę określa się również terminem objawy ?grypopodobne" lub objawy ?po podaniu dawki".

Nietypowe złamania kości udowej

W okresie po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano następujące działania (występujące rzadko): nietypowe złamania podkrętarzowe i trzonu kości udowej (działanie niepożądane bisfosfonianów, jako klasy leków).

Produkt leczniczy Zoledronic acid Sandoz mogą przepisywać i podawać pacjentom wyłącznie lekarze z doświadczeniem w dożylnym podawaniu bisfosfonianów.

Dawkowanie

Zapobieganie powikłaniom kostnym u pacjentów z zaawansowanym procesem nowotworowym z zajęciem kości

Dorośli i osoby w podeszłym wieku

Zalecaną dawką w zapobieganiu powikłaniom kostnym u pacjentów z zaawansowanym procesem nowotworowym z zajęciem kości są 4 mg kwasu zoledronowego podawane co 3 do 4 tygodni.

Pacjenci powinni także otrzymywać doustnie suplement wapnia w dawce 500 mg/dobę oraz witaminę D w dawce 400 j .m./dobę.

Podejmując decyzję o leczeniu pacjentów z przerzutami do kości w celu zapobiegania powikłaniom kostnym należy uwzględnić, że początek działania leczniczego występuje po 2-3 miesiącach.

Leczenie TIH

Dorośli i osoby w podeszłym wieku

Zalecaną dawką kwasu zoledronowego w leczeniu hiperkalcemii (stężenie wapnia w surowicy skorygowane o stężenia albuminy > =12,0 mg/dl lub > =3,0 mmol/l) jest pojedyncza dawka 4 mg.

Zaburzenia czynności nerek TIH

Zastosowanie produktu leczniczego Zoledronic acid Sandoz u pacjentów z TIH i ciężkimi zaburzeniami czynności nerek należy rozważać wyłącznie po dokonaniu oceny ryzyka i korzyści z leczenia. W badaniach klinicznych wyłączono z leczenia pacjentów ze stężeniem kreatyniny w surowicy > 400 ^mol/l lub > 4,5 mg/dl. U pacjentów z TIH, u których stężenie kreatyniny w surowicy jest < 400 ^mol/l lub < 4,5 mg/dl, modyfikacja dawkowania nie jest konieczna (patrz punkt 4.4).

Zapobieganie powikłaniom kostnym u pacjentów z zaawansowanym procesem nowotworowym z zajęciem kości

Na początku stosowania produktu leczniczego Zoledronic acid Sandoz u pacjentów ze szpiczakiem mnogim lub z przerzutami guzów litych do kości należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy i klirens kreatyniny (CLcr). Klirens kreatyniny oblicza się na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy, stosując wzór Cockcrofta-Gaulta. Nie zaleca się stosowania produktu Zoledronic acid Sandoz u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia, definiowanymi w tej populacji jako wartość CLcr < 30 ml/min. Z badań klinicznych z zastosowaniem kwasu zoledronowego wyłączono pacjentów ze stężeniem kreatyniny w surowicy > 265 ^mol/l lub > 3,0 mg/dl.

U pacjentów z przerzutami do kości i lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia, definiowanymi w tej populacji jako wartość CLcr od 30 do 60 ml/min, zaleca się następujące dawkowanie produktu leczniczego Zoledronic acid Sandoz (patrz także punkt 4.4):

Początkowy klirens kreatyniny (ml/min) Zalecana dawka produktu leczniczego

Zoledronic acid Sandoz*

* Dawki obliczano przyjmując docelowe wartości AUC 0,66 (mgh/l) (CLcr=75 ml/min). Uważa się, że podanie mniejszych dawek pacjentom z zaburzeniami czynności nerek pozwoli uzyskać takie same wartości AUC, jak u pacjentów z klirensem kreatyniny 75 ml/min.

Po rozpoczęciu leczenia należy oznaczać stężenie kreatyniny w surowicy przed podaniem każdej dawki produktu Zoledronic acid Sandoz, a leczenie należy przerwać, jeśli czynność nerek pogorszy się. W badaniach klinicznych pogorszenie czynności nerek definiowano następująco:

- dla pacjentów z prawidłowym początkowym stężeniem kreatyniny w surowicy (< 1,4 mg/dl lub < 124 ^mol/l), zwiększenie o 0,5 mg/dl lub 44 ^mol/l;

- dla pacjentów z nieprawidłowym początkowym stężeniem kreatyniny w surowicy (> 1,4 mg/dl lub > 124 ^mol/l), zwiększenie o 1,0 mg/dl lub 88 ^mol/l.

W badaniach klinicznych leczenie produktem leczniczym Zoledronic acid Sandoz wznawiano tylko wtedy, gdy stężenie kreatyniny powróciło do wartości w zakresie stężenia wyjściowego ?10% (patrz punkt 4.4). Po wznowieniu leczenia należy zastosować taką samą dawkę produktu leczniczego Zoledronic acid Sandoz, jaką podawano w chwili przerwania terapii.

Dzieci i młodzież

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności kwasu zoledronowego u dzieci w wieku od 1 roku do 17 lat. Aktualne dane przedstawiono w punktach 5.1 i 5.2, ale nie pozwalają one na przedstawienie zaleceń dotyczących dawkowania.

Sposób podawania Podanie dożylne.

Koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji Zoledronic acid Sandoz o mocy 4 mg, rozcieńczony w 100 ml, należy podawać w pojedynczej infuzji dożylnej trwającej nie krócej niż 15 minut. Informacja dotycząca odtworzenia i rozcieńczenia koncentratu Zoledronic acid Sandoz (patrz punkt 6.6).

U pacjentów z lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek zaleca się stosowanie zmniej szonych dawek produktu leczniczego Zoledronic acid Sandoz (patrz wyżej punkt ?Dawkowanie" oraz punkt 5.2).

Sposób przygotowania zmniejszonych dawek produktu leczniczego Zoledronic acid Sandoz Pobrać odpowiednią objętość koncentratu, zgodnie z ustaloną dawką:

- 4,4 ml dla dawki 3,5 mg

- 4,1 ml dla dawki 3,3 mg

- 3,8 ml dla dawki 3,0 mg

Pobraną ilość koncentratu trzeba następnie rozcieńczyć w 100 ml jałowego 0,9% (w/v) roztworu sodu chlorku lub 5% (w/v) roztworu glukozy. Dawka produktu musi być podana w jednorazowej infuzji dożylnej trwającej nie krócej niż 15 minut.

Nie wolno mieszać koncentratu Zoledronic acid Sandoz z roztworami do infuzji zawierającymi wapń lub inne kationy dwuwartościowe (takimi jak roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu) i należy podawać go jako pojedynczy roztwór dożylny przez oddzielną linię infuzyjną.

Przed i po podaniu produktu leczniczego Zoledronic acid Sandoz trzeba utrzymywać odpowiednie nawodnienie pacjentów.

Ogólne

Przed podaniem produktu leczniczego Zoledronic acid Sandoz trzeba zbadać pacjentów, aby upewnić się, że są odpowiednio nawodnieni.

Należy unikać przewodnienia u pacjentów z ryzykiem niewydolności serca.

Po rozpoczęciu leczenia produktem leczniczym Zoledronic acid Sandoz należy uważnie monitorować standardowe parametry metaboliczne związane z hiperkalcemią, takie jak stężenie wapnia, fosforanów i magnezu w surowicy. Jeśli wystąpi hipokalcemia, hipofosfatemia lub hipomagnezemia, może być konieczne wprowadzenie krótkotrwałej terapii uzupełniającej. Czynność nerek u pacjentów z nieleczoną hiperkalcemią jest z reguły w pewnym stopniu zaburzona, dlatego należy rozważyć dokładne monitorowanie czynności nerek.

Dostępne są inne produkty lecznicze zawierające kwas zoledronowy jako substancję czynną, ze wskazaniami do stosowania w osteoporozie i w leczeniu choroby Pageta kości. Pacjenci leczeni produktem leczniczym Zoledronic acid Sandoz nie powinni jednocześnie otrzymywać innych

produktów leczniczych zawierających kwas zoledronowy ani innych bisfosfonianów, gdyż łączne skutki działania tych leków nie są znane.

Niewydolność nerek

Stan pacjentów z TIH i objawami pogorszenia czynności nerek należy odpowiednio ocenić i rozważyć, czy oczekiwana korzyść wynikająca z podawania kwasu zoledronowego przewyższa możliwe ryzyko.

Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu pacjentów z przerzutami do kości w celu zapobiegania powikłaniom kostnym należy wziąć pod uwagę fakt, że początek działania leczniczego występuje po 2-3 miesiącach.

Istnieją doniesienia o pogorszeniu czynności nerek po zastosowaniu kwasu zoledronowego. Do czynników, które mogą zwiększać ryzyko pogorszenia czynności nerek, należą odwodnienie, istniejące wcześniej zaburzenia czynności nerek, wielokrotne cykle leczenia kwasem zoledronowym i innymi bisfosfonianami, a także stosowanie innych produktów leczniczych o działaniu nefrotoksycznym. Mimo że ryzyko to jest mniejsze, jeśli kwas zoledronowy podawany jest w dawce 4 mg przez 15 minut, pogorszenie czynności nerek nadal jest możliwe. Opisywano pogorszenie czynności nerek, rozwój niewydolności nerek i konieczność przeprowadzenia dializ po podaniu dawki początkowej lub pojedynczej dawki 4 mg kwasu zoledronowego. Stężenie kreatyniny w surowicy zwiększa się również (chociaż rzadziej) u niektórych pacjentów otrzymujących długotrwale kwas zoledronowy w zalecanych dawkach w celu zapobiegania powikłaniom kostnym.

Przed podaniem każdej dawki produktu leczniczego Zoledronic acid Sandoz należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy. Na początku leczenia pacjentów z przerzutami do kości oraz lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek zaleca się podanie mniejszych dawek kwasu zoledronowego. Podawanie kwasu zoledronowego należy wstrzymać u pacjentów, u których podczas leczenia wystąpią oznaki pogorszenia czynności nerek. Leczenie należy wznowić jedynie wówczas, gdy stężenie kreatyniny w surowicy powróci do wartości wyjściowych z 10% odchyleniem. Po wznowieniu leczenia należy zastosować taką samą dawkę produktu leczniczego Zoledronic acid Sandoz, jaką podawano w chwili przerwania terapii.

Ze względu na możliwy wpływ kwasu zoledronowego na czynność nerek, brak klinicznych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u pacjentów z istniejącymi ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (w badaniach klinicznych określoną jako stężenie kreatyniny w surowicy > =400 ąmol/l lub > =4,5 mg/dl dla pacjentów z TIH oraz > =265 ^mol/l lub > =3,0 mg/dl dla pacjentów z nowotworem i przerzutami do kości) i tylko ograniczone dane farmakokinetyczne dotyczące tych pacjentów (klirens kreatyniny < 30 ml/min), nie zaleca się stosowania kwasu zoledronowego u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek.

Niewydolność wątroby

Ze względu na dostępne tylko ograniczone dane kliniczne, nie można sformułować szczególnych zaleceń dotyczących pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby.

Martwica kości żuchwy

Martwicę kości żuchwy (ang. ONJ - osteonecrosis of the jaw) opisywano głównie u pacjentów z rozpoznaniem raka, leczonych produktami leczniczymi hamującymi resorpcję kości, takimi jak kwas zoledronowy. U wielu z tych pacjentów stosowano również chemioterapię i kortykosteroidy. Większość opisanych przypadków związana była z chirurgicznymi zabiegami stomatologicznymi, takimi jak ekstrakcja zęba. U wielu pacjentów występowały objawy miejscowego zakażenia, włącznie z zapaleniem szpiku.

U pacjentów z występującymi jednocześnie czynnikami ryzyka (takimi jak rak, chemioterapia, radioterapia, leczenie kortykosteroidami, nieprawidłowa higiena jamy ustnej), przed rozpoczęciem leczenia bisfosfonianami należy rozważyć wykonanie badania stomatologicznego, uwzględniającego zasady prawidłowej profilaktyki stomatologicznej.

Jeśli to możliwe, w trakcie leczenia należy unikać u tych pacjentów inwazyjnego leczenia stomatologicznego. U pacjentów, u których stwierdzono martwicę kości żuchwy w trakcie leczenia bisfosfonianami, chirurgiczne zabiegi stomatologiczne mogą zaostrzyć przebieg choroby. Brak dostępnych danych, które wskazywałyby, czy przerwanie leczenia bisfosfonianami w razie konieczności wykonania zabiegu stomatologicznego zmniejsza ryzyko martwicy kości żuchwy. Lekarz powinien ustalić indywidualny plan leczenia każdego pacjenta w oparciu o ocenę stosunku potencjalnych korzyści do ryzyka terapii.

Ból mięśniowo-szkieletowy

W okresie po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu opisywano ciężki i sporadycznie powodujący niesprawność ból kości, stawów i (lub) mięśni u pacjentów otrzymujących kwas zoledronowy. Jednak takie doniesienia nie były częste. Objawy mogą wystąpić po różnym czasie: od jednego dnia do kilku miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Większość pacjentów odczuwała złagodzenie objawów po zakończeniu leczenia. U części pacjentów wystąpił nawrót objawów po ponownym zastosowaniu kwasu zoledronowego lub innego bisfosfonianu.

Nietypowe złamania kości udowej

Opisywano występowanie nietypowych złamań podkrętarzowych i trzonu kości udowej podczas leczenia bisfosfonianami, zwłaszcza u pacjentów leczonych długotrwale z powodu osteoporozy. Te poprzeczne lub krótkie skośne złamania mogą wystąpić w każdym miejscu wzdłuż całego trzonu kości udowej, od bezpośrednio poniżej krętarza mniejszego kości udowej do okolicy nadkłykciowej. Złamania takie występują w wyniku nieznacznego urazu lub nawet bez urazu, a niektórzy pacjenci odczuwają ból uda lub okolicy pachwinowej, często związany z cechami obrazowymi złamania zmęczeniowego, na tygodnie lub miesiące przed stwierdzeniem pełnego złamania kości udowej. Opisane złamania są często obustronne, dlatego u pacjentów leczonych bisfosfonianami, z utrzymującym się złamaniem trzonu kości udowej należy kontrolować stan kości przeciwstronnej. Opisywano również słabe gojenie się takich złamań. Jeśli podejrzewane jest atypowe złamanie kości udowej, należy rozważyć przerwanie leczenia bisfosfonianem na czas oceny stanu pacjenta, biorąc pod uwagę stosunek korzyści do ryzyka dla danego przypadku.

Pacjentom otrzymującym bisfosfonian należy zalecić zgłaszanie każdego przypadku bólu w obrębie uda, biodra lub pachwiny, a u każdego pacjenta z takimi objawami należy sprawdzić, czy nie nastąpiło niepełne złamanie kości udowej.

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na dawkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu.

Ogólne

Przed podaniem produktu leczniczego Zoledronic acid Sandoz trzeba zbadać pacjentów, aby upewnić się, że są odpowiednio nawodnieni.

Należy unikać przewodnienia u pacjentów z ryzykiem niewydolności serca.

Po rozpoczęciu leczenia produktem leczniczym Zoledronic acid Sandoz należy uważnie monitorować standardowe parametry metaboliczne związane z hiperkalcemią, takie jak stężenie wapnia, fosforanów i magnezu w surowicy. Jeśli wystąpi hipokalcemia, hipofosfatemia lub hipomagnezemia, może być konieczne wprowadzenie krótkotrwałej terapii uzupełniającej. Czynność nerek u pacjentów z nieleczoną hiperkalcemią jest z reguły w pewnym stopniu zaburzona, dlatego należy rozważyć dokładne monitorowanie czynności nerek.

Dostępne są inne produkty lecznicze zawierające kwas zoledronowy jako substancję czynną, ze wskazaniami do stosowania w osteoporozie i w leczeniu choroby Pageta kości. Pacjenci leczeni produktem leczniczym Zoledronic acid Sandoz nie powinni jednocześnie otrzymywać innych

produktów leczniczych zawierających kwas zoledronowy ani innych bisfosfonianów, gdyż łączne skutki działania tych leków nie są znane.

Niewydolność nerek

Stan pacjentów z TIH i objawami pogorszenia czynności nerek należy odpowiednio ocenić i rozważyć, czy oczekiwana korzyść wynikająca z podawania kwasu zoledronowego przewyższa możliwe ryzyko.

Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu pacjentów z przerzutami do kości w celu zapobiegania powikłaniom kostnym należy wziąć pod uwagę fakt, że początek działania leczniczego występuje po 2-3 miesiącach.

Istnieją doniesienia o pogorszeniu czynności nerek po zastosowaniu kwasu zoledronowego. Do czynników, które mogą zwiększać ryzyko pogorszenia czynności nerek, należą odwodnienie, istniejące wcześniej zaburzenia czynności nerek, wielokrotne cykle leczenia kwasem zoledronowym i innymi bisfosfonianami, a także stosowanie innych produktów leczniczych o działaniu nefrotoksycznym. Mimo że ryzyko to jest mniejsze, jeśli kwas zoledronowy podawany jest w dawce 4 mg przez 15 minut, pogorszenie czynności nerek nadal jest możliwe. Opisywano pogorszenie czynności nerek, rozwój niewydolności nerek i konieczność przeprowadzenia dializ po podaniu dawki początkowej lub pojedynczej dawki 4 mg kwasu zoledronowego. Stężenie kreatyniny w surowicy zwiększa się również (chociaż rzadziej) u niektórych pacjentów otrzymujących długotrwale kwas zoledronowy w zalecanych dawkach w celu zapobiegania powikłaniom kostnym.

Przed podaniem każdej dawki produktu leczniczego Zoledronic acid Sandoz należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy. Na początku leczenia pacjentów z przerzutami do kości oraz lekkimi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek zaleca się podanie mniejszych dawek kwasu zoledronowego. Podawanie kwasu zoledronowego należy wstrzymać u pacjentów, u których podczas leczenia wystąpią oznaki pogorszenia czynności nerek. Leczenie należy wznowić jedynie wówczas, gdy stężenie kreatyniny w surowicy powróci do wartości wyjściowych z 10% odchyleniem. Po wznowieniu leczenia należy zastosować taką samą dawkę produktu leczniczego Zoledronic acid Sandoz, jaką podawano w chwili przerwania terapii.

Ze względu na możliwy wpływ kwasu zoledronowego na czynność nerek, brak klinicznych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u pacjentów z istniejącymi ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (w badaniach klinicznych określoną jako stężenie kreatyniny w surowicy > =400 ąmol/l lub > =4,5 mg/dl dla pacjentów z TIH oraz > =265 ^mol/l lub > =3,0 mg/dl dla pacjentów z nowotworem i przerzutami do kości) i tylko ograniczone dane farmakokinetyczne dotyczące tych pacjentów (klirens kreatyniny < 30 ml/min), nie zaleca się stosowania kwasu zoledronowego u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek.

Niewydolność wątroby

Ze względu na dostępne tylko ograniczone dane kliniczne, nie można sformułować szczególnych zaleceń dotyczących pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby.

Martwica kości żuchwy

Martwicę kości żuchwy (ang. ONJ - osteonecrosis of the jaw) opisywano głównie u pacjentów z rozpoznaniem raka, leczonych produktami leczniczymi hamującymi resorpcję kości, takimi jak kwas zoledronowy. U wielu z tych pacjentów stosowano również chemioterapię i kortykosteroidy. Większość opisanych przypadków związana była z chirurgicznymi zabiegami stomatologicznymi, takimi jak ekstrakcja zęba. U wielu pacjentów występowały objawy miejscowego zakażenia, włącznie z zapaleniem szpiku.

U pacjentów z występującymi jednocześnie czynnikami ryzyka (takimi jak rak, chemioterapia, radioterapia, leczenie kortykosteroidami, nieprawidłowa higiena jamy ustnej), przed rozpoczęciem leczenia bisfosfonianami należy rozważyć wykonanie badania stomatologicznego, uwzględniającego zasady prawidłowej profilaktyki stomatologicznej.

Jeśli to możliwe, w trakcie leczenia należy unikać u tych pacjentów inwazyjnego leczenia stomatologicznego. U pacjentów, u których stwierdzono martwicę kości żuchwy w trakcie leczenia bisfosfonianami, chirurgiczne zabiegi stomatologiczne mogą zaostrzyć przebieg choroby. Brak dostępnych danych, które wskazywałyby, czy przerwanie leczenia bisfosfonianami w razie konieczności wykonania zabiegu stomatologicznego zmniejsza ryzyko martwicy kości żuchwy. Lekarz powinien ustalić indywidualny plan leczenia każdego pacjenta w oparciu o ocenę stosunku potencjalnych korzyści do ryzyka terapii.

Ból mięśniowo-szkieletowy

W okresie po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu opisywano ciężki i sporadycznie powodujący niesprawność ból kości, stawów i (lub) mięśni u pacjentów otrzymujących kwas zoledronowy. Jednak takie doniesienia nie były częste. Objawy mogą wystąpić po różnym czasie: od jednego dnia do kilku miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Większość pacjentów odczuwała złagodzenie objawów po zakończeniu leczenia. U części pacjentów wystąpił nawrót objawów po ponownym zastosowaniu kwasu zoledronowego lub innego bisfosfonianu.

Nietypowe złamania kości udowej

Opisywano występowanie nietypowych złamań podkrętarzowych i trzonu kości udowej podczas leczenia bisfosfonianami, zwłaszcza u pacjentów leczonych długotrwale z powodu osteoporozy. Te poprzeczne lub krótkie skośne złamania mogą wystąpić w każdym miejscu wzdłuż całego trzonu kości udowej, od bezpośrednio poniżej krętarza mniejszego kości udowej do okolicy nadkłykciowej. Złamania takie występują w wyniku nieznacznego urazu lub nawet bez urazu, a niektórzy pacjenci odczuwają ból uda lub okolicy pachwinowej, często związany z cechami obrazowymi złamania zmęczeniowego, na tygodnie lub miesiące przed stwierdzeniem pełnego złamania kości udowej. Opisane złamania są często obustronne, dlatego u pacjentów leczonych bisfosfonianami, z utrzymującym się złamaniem trzonu kości udowej należy kontrolować stan kości przeciwstronnej. Opisywano również słabe gojenie się takich złamań. Jeśli podejrzewane jest atypowe złamanie kości udowej, należy rozważyć przerwanie leczenia bisfosfonianem na czas oceny stanu pacjenta, biorąc pod uwagę stosunek korzyści do ryzyka dla danego przypadku.

Pacjentom otrzymującym bisfosfonian należy zalecić zgłaszanie każdego przypadku bólu w obrębie uda, biodra lub pachwiny, a u każdego pacjenta z takimi objawami należy sprawdzić, czy nie nastąpiło niepełne złamanie kości udowej.

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na dawkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu.