VISIPAQUE

Jodiksanol jest niejonowym, dimerycznym, sześciojodowym, rozpuszczalnym w wodzie środkiem cieniującym. Czyste roztwory wodne jodiksanolu, we wszystkich klinicznie stosowanych stężeniach, mają osmolalność mniejszą niż krew pełna czy niejonowe monomeryczne środki cieniujące, w odpowiadających stężeniach. Izotoniczność Visipaque w stosunku do płynów ustrojowych uzyskano poprzez dodatek elektrolitów. Wartości osmolalności i lepkości preparatu przedstawiono poniżej:

*Metoda: Osmometria parowo – ciśnieniowa

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Nadwrażliwość na substancję czynną (jodiksanol) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Tyreotoksykoza przebiegająca z widocznymi objawami. Potwierdzone poważne reakcje na Visipaque.

Poniżej podano możliwe reakcje niepożądane, które mogą wystąpić w trakcie badania radiograficznego, w tym z zastosowaniem preparatu Visipaque.

Częstość występowania działań niepożądanych związanych ze stosowaniem Visipaque klasyfikuje się następująco: - bardzo często 10%,

- często 1% do < 10%,

- niezbyt często 0,1% do < 1%,

- rzadko 0,01% do < 0,1%, - bardzo rzadko < 0,01%,

- nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Podanie donaczyniowe (dożylne i dotętnicze):

Działania niepożądane po podaniu jodowych środków kontrastowych są zwykle łagodne lub umiarkowane, przejściowe i mniej częste po podaniu środków niejonowych niż po podaniu preparatów jonowych. Ciężkie działania niepożądane, jak również przypadki śmiertelne, są obserwowane bardzo rzadko.

Zaburzenia żołądka i jelit

Rzadko: nudności, wymioty.

Bardzo rzadko: uczucie dyskomfortu lub bólu w jamie brzusznej.

Bardzo rzadko:zatrucie jodem lub obrzęk ślinianek po podaniu jodowego środka kontrastowego. Zespół objawia się obrzękiem i wzmożonym napięciem ślinianek, które utrzymuje się do 10 dni po badaniu.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Bardzo często: łagodne uczucie ciepła i zimna, uczucie gorąca podczas obwodowej angiografii.

Zaburzenia mięśniowo – szkieletowe i tkanki łącznej Rzadko: ból w obwodowym odcinku kończyny. Bardzo rzadko: bóle stawowe.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Często: przejściowy wzrost wartości S-kreatyniny po zastosowaniu jodowych środków cieniujących, niewykazujący jednak znaczenia klinicznego.

Bardzo rzadko: niewydolność nerek. Aczkolwiek były opisane przypadki śmiertelne u chorych z grupy wysokiego ryzyka.

Zaburzenia układu nerwowego

Bardzo rzadko:reakcje neurologiczne w postaci: bólu głowy, zawrotów głowy, drgawek, przejściowych zaburzeń sensorycznych lub motorycznych.

Bardzo rzadko: amnezja. Kontrast może przekroczyć barierę krew-mózg, powodując wychwyt środka przez korę mózgową, co jest widoczne w obrazie CT do następnego dnia po badaniu. Może to powodować przejściowe splątanie i ślepotę korową.

Nieznana: przejściowe encefalopatie indukowane kontrastem w tym omamy, stan splątania i inne reakcje ze strony układu nerwowego.

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

Rzadko: zawał mięśnia sercowego.

Bardzo rzadko: zatrzymanie akcji serca, zaburzenia rytmu serca, depresja układu krążenia lub objawy niedokrwienia. Może dojść do spadku ciśnienia tętniczego i bradykardii. Bardzo rzadko: zakrzepica lub zator po badaniu flebograficznym.

Po podaniu środka do tętnic wieńcowych, mózgowych lub nerkowych może dojść do skurczu naczyń oraz przejściowego niedokrwienia.

Nieznane: zatrzymanie akcji układu sercowo-naczyniowego.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Rzadko: kaszel.

Bardzo rzadko: duszność.

Nieznana: niekardiogenny obrzęk płucny.

Reakcje typu nadwrażliwości

Rzadko: duszność, wysypka, rumień, pokrzywka, świąd lub obrzęk naczynioruchowy.

Objawy mogą wystąpić natychmiast po podaniu środka lub w kilka dni później. Może dojść do spadku ciśnienia tętniczego i gorączki.

Rzadko: ostre do toksycznych reakcje skórne. Bardzo rzadko: ciężkie reakcje, takie jak obrzęk krtani, skurcz oskrzeli, obrzęk płuc.

Reakcje anafilaktoidalne mogą być zależne od dawki i sposobu podania środka. Łagodne objawy mogą być pierwszym sygnałem możliwości wystąpienia ostrej reakcji. Należy natychmiast przerwać podawanie preparatu i rozpocząć leczenie poprzez założoną wcześniej kaniulę dożylną. U pacjentów przyjmujących leki blokujące receptory β mogą wystąpić nietypowe objawy anafilaksji, które mogą być mylone z objawami ze strony układu przywspółczulnego.

Podanie do kanału kręgowego:

Działania niepożądane po podaniu dokanałowym mogą występować z opóźnieniem i po upływie godzin lub nawet dni po zakończeniu badania. Częstość ich występowania jest podobna jak po diagnostycznej punkcji lędźwiowej.

Zaburzenia układu nerwowego

Często: bóle głowy, nudności, wymioty oraz zawroty głowy, które można przypisać utracie płynu z przestrzeni podpajęczynówkowej w związku z punkcją lędźwiową. W części przypadków bóle głowy mogą utrzymywać się przez kilka dni. W czasie nakłucia lędźwiowego wykonywanego podczas badania mielograficznego należy unikać utraty płynu mózgowo-rdzeniowego.

Rzadko: po podaniu innych niejonowych jodowych środków kontrastujących obserwowano objawy podrażnienia opon mózgowo rdzeniowych, występujące pod postacią światłowstrętu lub sztywności karku. W przypadku pojawienia się takich objawów należy brać także pod uwagę możliwość infekcyjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Bardzo rzadko: po podaniu innych niejonowych, jodowych środków kontrastujących obserwowano przemijające zaburzenia czynnościowe mózgu: drgawki, przejściowe splątanie, zaburzenia czucia lub ruchu. U części tych chorych stwierdzano zmiany w zapisie czynności mózgu (EEG).

Nieznana: przejściowe encefalopatie indukowane kontrastem w tym amnezja, omamy, stan splątania i inne reakcje ze strony układu nerwowego.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Rzadko: miejscowa bolesność lub ból typu korzeniowego w miejscu nakłucia lędźwiowego.

Dawkowanie może różnić się w zależności od typu badania, wieku, wagi, pojemności minutowej serca i stanu ogólnego pacjenta oraz techniki podania. Zazwyczaj stosuje się takie same stężenia oraz objętości jodu, jak innych jodowych środków cieniujących, bedących w powszechnym użyciu, ale w niektórych typach badań można uzyskać klinicznie użyteczne informacje, stosując nieco mniejsze stężenia jodu. Przed podaniem preparatu oraz po jego zakończeniu należy zapewnić właściwe nawodnienie pacjenta, tak samo jak jest to konieczne przy stosowaniu innych środków cieniujących. Produkt do stosowania dożylnego, dotętniczego, dokanałowego.

W tabeli podano zalecane dawkowanie preparatu. Dawki do wstrzyknięć dotętniczych dotyczą pojedynczego podania, które mogą być powtarzane.

Podanie dotętnicze

Podanie dożylne

Podanie do kanału kręgowego

(1) Badano oba stężenia, jednak stężenie 270 mg I/ml jest zalecane w większości przypadków.

(2) Podczas urografii, gdy jest to wymagane, można zastosować większą dawkę.

(3) Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych nie należy przekraczać dawki 3,2 g jodu w podanej całkowitej dawce preparatu.

Osoby w podeszłym wieku: dawkowaniejak dla innych dorosłych osób.

Ogólne ostrzeżenia dotyczące stosowania wszystkich niejonowych środków cieniujących: Specjalnej uwagi wymagają pacjenci z alergią w wywiadzie, astmą oraz niekorzystnymi, nieprzewidzianymi reakcjami na jodowe środki kontrastowe.

W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie premedykacji glikokortykosteroidami lub preparatami blokującymi receptory histaminowe H₁ i H₂.

Uważa się, że ryzyko wystąpienia poważnych reakcji po podaniu Visipaque jest niewielkie. Należy jednak pamiętać, iż jodowe preparaty kontrastujące mogą wyzwalać reakcje anafilaktoidalne lub inne objawy nadwrażliwości. W związku z powyższym należy z wyprzedzeniem zaplanować i przygotować niezbędne leki oraz sprzęt, konieczne do zastosowania w takiej sytuacji. Przez cały okres badania radiologicznego należy utrzymywać w naczyniu żylnym kaniulę lub cewnik zapewniający natychmiastowy dostęp.

W porównaniu z jonowymi środkami kontrastującymi, środki niejonowe w mniejszym stopniu wpływają na układ krzepnięcia in vitro. W trakcie zabiegów z zastosowaniem cewników naczyniowych, np. w trakcie angiografii, należy zwracać szczególną uwagę na konieczność częstego przepłukiwania cewnika (np. heparynizowaną solą fizjologiczną), żeby zmniejszyć ryzyko wystąpienia zakrzepu lub zatoru związanego z badaniem.

Przed oraz po podaniu środka kontrastowego należy zapewnić właściwe nawodnienie pacjenta. Dotyczy to szczególnie chorych z białaczką, cukrzycą, zaburzeniami czynności nerek, jak również niemowląt, małych dzieci oraz osób w podeszłym wieku. Niemowlęta (wiek < 1 roku), a szczególnie noworodki, są wrażliwe na zaburzenia równowagi elektrolitowej oraz zmiany hemodynamiczne.

Szczególną uwagę należy także zwrócić na pacjentów z poważnymi schorzeniami serca oraz nadciśnieniem płucnym. Mogą u nich wystąpić zaburzenia hemodynamiczne i zaburzenia rytmu serca.

Przedmiotem uwagi powinni być również chorzy z ostrymi patologiami mózgowymi, z przebytymi nowotworami lub padaczką, ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia drgawek. Także u osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków ryzyko występowania reakcji neurologicznych oraz drgawek jest zwiększone.

Aby zapobiec wystąpieniu ostrej niewydolności nerek specjalną opieką należy również otoczyć chorych z uprzednio istniejącą niewydolnością nerek oraz cukrzycą.

Chorzy z paraproteinemiami (mielomatoza, makroglobulinemia Waldenström’a) znajdują się również w grupie zwiększonego ryzyka.

Postępowanie zapobiegawcze:

- identyfikacja grupy ryzyka;

- zapewnienie właściwego nawodnienia; jeśli zachodzi potrzeba, wlew dożylny powinien być rozpoczęty przed zabiegiem i utrzymywany przez cały czas, aż do całkowitego usunięcia preparatu kontrastującego przez nerki;

- unikanie równoczesnego stosowania preparatów o potencjalnych właściwościach nefrotoksycznych, doustnych preparatów stosowanych podczas cholecystografii, zacisków naczyniowych, angioplastyki tętnicy nerkowej lub innych rozległych zabiegów chirurgicznych, aż do momentu kiedy kontrast nie zostanie całkowicie usunięty z ustroju;

- opóźnienie powtórnego podania środka kontrastującego, aż do momentu, kiedy parametry czynności nerek powrócą do wartości wyjściowej;

W celu uniknięcia kwasicy mleczanowej u diabetyków przyjmujących metforminę przed podaniem środków kontrastujących należy oznaczyć poziom kreatyniny w surowicy.

Prawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy krwi/czynność nerek: podawanie metforminy powinno być przerwane na czas podawania środka kontrastującego i nie wznawiane przez 48 godzin lub do czasu powrotu stężenia kreatyniny w surowicy krwi/czynności nerek do normalnego stanu.

Nieprawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy krwi/czynność nerek: podawanie metforminy powinno być przerwane a badanie środkiem kontrastowym powinno być odłożone o 48 godzin. Wznowienie podawania metforminy powinno nastąpić tylko w przypadku, gdy czynność nerek/poziom kreatyniny wrócą do normy.

W nagłych wypadkach: W przypadku zaburzenia czynności nerek lub niepewności co do ich stanu, lekarz powinien oszacować stosunek ryzyka do korzyści przed podaniem pacjentowi środka kontrastującego z zachowaniem wszelkich środków ostrożności, takich jak: zaprzestanie podawania metforminy, nawadnianie pacjenta, kontrolowanie czynności nerek i obserwacja objawów kwasicy mleczanowej.

Należy zwrócić szczególną uwagę na chorych z jednoczesną niewydolnością nerek i wątroby, jako że klirens preparatu może być znacznie wydłużony. Chorzy dializowani mogą mieć podany kontrast. Współzależność czasu podania środka kontrastującego i przeprowadzania dializy nie jest konieczna.

Podanie środka kontrastującego może zaostrzyć objawy u chorych z miastenią. Chorym z guzem chromochłonnym nadnerczy, poddawanym zabiegom, należy przed rozpoczęciem badania podać leki blokujące receptory α. Pozwoli to uniknąć przełomu nadciśnieniowego. Szczególną opieką należy również otoczyć chorych z nadczynnością tarczycy. U pacjentów z wolem guzowatym, po podaniu jodowego środka kontrastowego, może rozwinąć się nadczynność tarczycy. Natomiast przejściowa niedoczynność tarczycy może wystąpić po podaniu środka kontrastowego u przedwcześnie urodzonych niemowląt.

Nie opisano skutków przypadkowego pozanaczyniowego podania preparatu Visipaque. Preparat jest izotoniczny i wydaje się, że ból i obrzęk powinny być mniej nasilone, niż po przypadkowym pozanaczyniowym podaniu środków hiperosmolarnych.

Jeśli przypadkowo dojdzie do pozanaczyniowego podania środka, zaleca się ochłodzenie i uniesienie kończyny. W przypadku wystąpienia zespołów ciasnoty przedziałów powięziowych może być konieczna chirurgiczna dekompresja.

Obserwacja pacjenta po podaniu leku:

Po podaniu środka kontrastowego pacjent powinien być obserwowany przez co najmniej 30 minut, jako że większość poważnych działań niepożądanych występuje w tym czasie. Doświadczenia wskazują, że możliwe jest również wystąpienie opóźnionych reakcji nadwrażliwości, pojawiających się do kilkunastu godzin lub dni od podania preparatu.

Podanie do kanału kręgowego:

Po mielografii pacjent powinien odpoczywać z głową i klatką piersiową uniesioną o 20 stopni przez godzinę. Następnie chory może opuścić gabinet, powinien być jednak uprzedzony, że nie powinien się schylać. Jeśli pozostaje w łóżku, w pozycji leżącej, głowa oraz klatka piersiowa powinny być uniesione przez 6 godzin. W tym czasie należy szczególnie obserwować pacjentów z niskim progiem drgawkowym. Chorzy ambulatoryjni nie powinni pozostawać bez osoby towarzyszącej przez 24 godziny.

Ogólne ostrzeżenia dotyczące stosowania wszystkich niejonowych środków cieniujących: Specjalnej uwagi wymagają pacjenci z alergią w wywiadzie, astmą oraz niekorzystnymi, nieprzewidzianymi reakcjami na jodowe środki kontrastowe.

W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie premedykacji glikokortykosteroidami lub preparatami blokującymi receptory histaminowe H₁ i H₂.

Uważa się, że ryzyko wystąpienia poważnych reakcji po podaniu Visipaque jest niewielkie. Należy jednak pamiętać, iż jodowe preparaty kontrastujące mogą wyzwalać reakcje anafilaktoidalne lub inne objawy nadwrażliwości. W związku z powyższym należy z wyprzedzeniem zaplanować i przygotować niezbędne leki oraz sprzęt, konieczne do zastosowania w takiej sytuacji. Przez cały okres badania radiologicznego należy utrzymywać w naczyniu żylnym kaniulę lub cewnik zapewniający natychmiastowy dostęp.

W porównaniu z jonowymi środkami kontrastującymi, środki niejonowe w mniejszym stopniu wpływają na układ krzepnięcia in vitro. W trakcie zabiegów z zastosowaniem cewników naczyniowych, np. w trakcie angiografii, należy zwracać szczególną uwagę na konieczność częstego przepłukiwania cewnika (np. heparynizowaną solą fizjologiczną), żeby zmniejszyć ryzyko wystąpienia zakrzepu lub zatoru związanego z badaniem.

Przed oraz po podaniu środka kontrastowego należy zapewnić właściwe nawodnienie pacjenta. Dotyczy to szczególnie chorych z białaczką, cukrzycą, zaburzeniami czynności nerek, jak również niemowląt, małych dzieci oraz osób w podeszłym wieku. Niemowlęta (wiek < 1 roku), a szczególnie noworodki, są wrażliwe na zaburzenia równowagi elektrolitowej oraz zmiany hemodynamiczne.

Szczególną uwagę należy także zwrócić na pacjentów z poważnymi schorzeniami serca oraz nadciśnieniem płucnym. Mogą u nich wystąpić zaburzenia hemodynamiczne i zaburzenia rytmu serca.

Przedmiotem uwagi powinni być również chorzy z ostrymi patologiami mózgowymi, z przebytymi nowotworami lub padaczką, ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia drgawek. Także u osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków ryzyko występowania reakcji neurologicznych oraz drgawek jest zwiększone.

Aby zapobiec wystąpieniu ostrej niewydolności nerek specjalną opieką należy również otoczyć chorych z uprzednio istniejącą niewydolnością nerek oraz cukrzycą.

Chorzy z paraproteinemiami (mielomatoza, makroglobulinemia Waldenström’a) znajdują się również w grupie zwiększonego ryzyka.

Postępowanie zapobiegawcze:

- identyfikacja grupy ryzyka;

- zapewnienie właściwego nawodnienia; jeśli zachodzi potrzeba, wlew dożylny powinien być rozpoczęty przed zabiegiem i utrzymywany przez cały czas, aż do całkowitego usunięcia preparatu kontrastującego przez nerki;

- unikanie równoczesnego stosowania preparatów o potencjalnych właściwościach nefrotoksycznych, doustnych preparatów stosowanych podczas cholecystografii, zacisków naczyniowych, angioplastyki tętnicy nerkowej lub innych rozległych zabiegów chirurgicznych, aż do momentu kiedy kontrast nie zostanie całkowicie usunięty z ustroju;

- opóźnienie powtórnego podania środka kontrastującego, aż do momentu, kiedy parametry czynności nerek powrócą do wartości wyjściowej;

W celu uniknięcia kwasicy mleczanowej u diabetyków przyjmujących metforminę przed podaniem środków kontrastujących należy oznaczyć poziom kreatyniny w surowicy.

Prawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy krwi/czynność nerek: podawanie metforminy powinno być przerwane na czas podawania środka kontrastującego i nie wznawiane przez 48 godzin lub do czasu powrotu stężenia kreatyniny w surowicy krwi/czynności nerek do normalnego stanu.

Nieprawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy krwi/czynność nerek: podawanie metforminy powinno być przerwane a badanie środkiem kontrastowym powinno być odłożone o 48 godzin. Wznowienie podawania metforminy powinno nastąpić tylko w przypadku, gdy czynność nerek/poziom kreatyniny wrócą do normy.

W nagłych wypadkach: W przypadku zaburzenia czynności nerek lub niepewności co do ich stanu, lekarz powinien oszacować stosunek ryzyka do korzyści przed podaniem pacjentowi środka kontrastującego z zachowaniem wszelkich środków ostrożności, takich jak: zaprzestanie podawania metforminy, nawadnianie pacjenta, kontrolowanie czynności nerek i obserwacja objawów kwasicy mleczanowej.

Należy zwrócić szczególną uwagę na chorych z jednoczesną niewydolnością nerek i wątroby, jako że klirens preparatu może być znacznie wydłużony. Chorzy dializowani mogą mieć podany kontrast. Współzależność czasu podania środka kontrastującego i przeprowadzania dializy nie jest konieczna.

Podanie środka kontrastującego może zaostrzyć objawy u chorych z miastenią. Chorym z guzem chromochłonnym nadnerczy, poddawanym zabiegom, należy przed rozpoczęciem badania podać leki blokujące receptory α. Pozwoli to uniknąć przełomu nadciśnieniowego. Szczególną opieką należy również otoczyć chorych z nadczynnością tarczycy. U pacjentów z wolem guzowatym, po podaniu jodowego środka kontrastowego, może rozwinąć się nadczynność tarczycy. Natomiast przejściowa niedoczynność tarczycy może wystąpić po podaniu środka kontrastowego u przedwcześnie urodzonych niemowląt.

Nie opisano skutków przypadkowego pozanaczyniowego podania preparatu Visipaque. Preparat jest izotoniczny i wydaje się, że ból i obrzęk powinny być mniej nasilone, niż po przypadkowym pozanaczyniowym podaniu środków hiperosmolarnych.

Jeśli przypadkowo dojdzie do pozanaczyniowego podania środka, zaleca się ochłodzenie i uniesienie kończyny. W przypadku wystąpienia zespołów ciasnoty przedziałów powięziowych może być konieczna chirurgiczna dekompresja.

Obserwacja pacjenta po podaniu leku:

Po podaniu środka kontrastowego pacjent powinien być obserwowany przez co najmniej 30 minut, jako że większość poważnych działań niepożądanych występuje w tym czasie. Doświadczenia wskazują, że możliwe jest również wystąpienie opóźnionych reakcji nadwrażliwości, pojawiających się do kilkunastu godzin lub dni od podania preparatu.

Podanie do kanału kręgowego:

Po mielografii pacjent powinien odpoczywać z głową i klatką piersiową uniesioną o 20 stopni przez godzinę. Następnie chory może opuścić gabinet, powinien być jednak uprzedzony, że nie powinien się schylać. Jeśli pozostaje w łóżku, w pozycji leżącej, głowa oraz klatka piersiowa powinny być uniesione przez 6 godzin. W tym czasie należy szczególnie obserwować pacjentów z niskim progiem drgawkowym. Chorzy ambulatoryjni nie powinni pozostawać bez osoby towarzyszącej przez 24 godziny.