SUMILAR DUO

Każda kapsułka twarda zawiera 5 mg ramiprylu (Ramiprilum) oraz 5 mg amlodypiny (Amlodipinum) w postaci 6,95 mg amlodypiny bezylanu.

Substancja pomocnicza: 0,048 mg czerwieni Allura AC (E129)

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Przeciwwskazania do stosowania ramiprylu:

¦ obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie (dziedziczny, samoistny lub związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensyny II)

¦ pozaustrojowe procedury lecznicze prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym (patrz punkt 4.5)

¦ istotne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy w jedynej czynnej nerce

¦ drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6)

¦ nie stosować ramiprylu u pacjentów z niedociśnieniem tętniczym lub niestabilnych hemodynamicznie.

Przeciwwskazania do stosowania amlodypiny:

¦ ciężkie niedociśnienie tętnicze

¦ wstrząs (w tym wstrząs sercopochodny)

¦ zwężenie drogi odpływu z lewej komory (np. znaczne zwężenie zastawki aorty)

¦ niestabilna hemodynamicznie niewydolność serca po ostrym zawale mięśnia sercowego.

Przeciwwskazania do stosowania produktu Sumilar:

¦ nadwrażliwość na amlodypinę, pochodne dihydropirydyny, ramipryl, na inny inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą (wymienionych w punkcie 6.1).

Działania niepożądane obserwowane podczas osobnego stosowania substancji czynnych występowały z następującą częstością:

bardzo często (> =1/10)

często:  (> =1/100 do < 1/10)

niezbyt często: (> =1/1000 do < 1/100)

rzadko: (> =1/10 000 do < 1/1000)

bardzo rzadko:  (< 1/10 000)

częstość nieznana: (nie może być określona na podstawie dostępnych danych)

Związane z ramiprylem

Zaburzenia krwi i układu chłonnego Niezbyt często: eozynofilia

Rzadko: zmniejszenie liczby krwinek białych (w tym neutropenia lub agranulocytoza),

zmniejszenie liczby erytrocytów, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie liczby płytek krwi Częstość nieznana: niewydolność szpiku kostnego, pancytopenia, niedokrwistość hemolityczna

Zaburzenia układu immunologicznego

Częstość nieznana: reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne, zwiększone miano przeciwciał przeciwjądrowych

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Często: zwiększenie stężenia potasu

Niezbyt często: jadłowstręt, zmniejszony apetyt

Częstość nieznana: zmniejszenie stężenia sodu we krwi

Zaburzenia psychiczne

Niezbyt często: obniżenie nastroju, lęk, nerwowość, niepokój ruchowy, zaburzenia snu, w tym

senność

Rzadko: stan splątania

Częstość nieznana: zaburzenia uwagi

Zaburzenia układu nerwowego

Często: ból głowy, zawroty głowy pochodzenia obwodowego

Niezbyt często: zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, parestezje, brak smaku, zaburzenia

smaku

Rzadko: drżenie, zaburzenia równowagi

Częstość nieznana: niedokrwienie mózgu, w tym udar niedokrwienny i przemijający napad niedokrwienny, zaburzenia zdolności psycho-motorycznych, uczucie pieczenia, zaburzenia węchu

Zaburzenia oka

Niezbyt często: zaburzenia wzroku, w tym nieostre widzenie

Rzadko: zapalenie spojówek

Zaburzenia ucha i błędnika

Rzadko: zaburzenia słuchu, szumy uszne

Zaburzenia serca

Niezbyt często: niedokrwienie mięśnia sercowego, w tym dławica piersiowa lub zawał

mięśnia sercowego, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, kołatanie serca, obrzęki obwodowe

Zaburzenia naczyniowe

Często: niedociśnienie, niedociśnienie ortostatyczne, omdlenie

Niezbyt często: uderzenia gorąca

Rzadko: zwężenie naczyń krwionośnych, hipoperfuzja, zapalenie naczyń

Częstość nieznana: objaw Raynauda

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia

Często: suchy, łaskoczący kaszel, zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, duszność

Niezbyt często: skurcz oskrzeli, w tym nasilenie astmy, przekrwienie błony śluzowej nosa

Zaburzenia żołądka i jelit

zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit, zaburzenia trawienia, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, niestrawność, biegunka, nudności, wymioty zapalenie trzustki (opisywano wyjątkowe przypadki zakończone zgonem po zastosowaniu inhibitorów ACE), zwiększenie aktywności enzymów trzustkowych, obrzęk naczynioruchowy jelita cienkiego, ból w nadbrzuszu, w tym zapalenie błony śluzowej żołądka, zaparcie, suchość w jamie ustnej zapalenie języka zapalenie jamy ustnej, afty

Często:

Niezbyt często:

Rzadko:

Częstość nieznana:

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Niezbyt często: zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i (lub) stężenia bilirubiny

sprzężonej

Rzadko: żółtaczka cholestatyczna, uszkodzenie komórek wątroby

Częstość nieznana: ostra niewydolność wątroby, zapalenie wątroby cholestatyczne lub cytolityczne (w wyjątkowych przypadkach zakończone zgonem)

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

wysypka, zwłaszcza plamisto-grudkowa

obrzęk naczynioruchowy; w wyjątkowych przypadkach zwężenie dróg oddechowych na skutek obrzęku naczynioruchowego może zakończyć się zgonem; świąd, nadmierne pocenie się

złuszczające zapalenie skóry, pokrzywka, oddzielanie się płytki paznokciowej od łożyska

nadwrażliwość na światło

toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, zespół Stevensa-Johnsona, rumień wielopostaciowy pęcherzyca, zaostrzenie łuszczycy, łuszczycopodobne zapalenie skóry, wysypka pęcherzowa lub liszajowata na skórze lub błonach śluzowych, łysienie

Często:

Niezbyt często:

Rzadko:

Bardzo rzadko: Częstość nieznana:

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Często: skurcze mięśni, bóle mięśni

Niezbyt często: ból stawów

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Niezbyt często: zaburzenia czynności nerek, w tym ostra niewydolność nerek, zwiększone

wydalanie moczu, nasilenie istniejącego białkomoczu, zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi

Niezbyt często: przemijająca impotencja, osłabione libido

Częstość nieznana: ginekomastia

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często: ból w klatce piersiowej, uczucie zmęczenia

Niezbyt często: gorączka

Rzadko: astenia

Związane z amlodypiną

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Bardzo rzadko: leukocytopenia, małopłytkowość

Zaburzenia układu immunologicznego Bardzo rzadko: reakcje alergiczne

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Bardzo rzadko: hiperglikemia

Zaburzenia psychiczne

Niezbyt często: zmiany nastroju (w tym niepokój), bezsenność, depresja

Rzadko: splątanie

Zaburzenia układu nerwowego

Często: ból głowy, zawroty głowy, senność (zwłaszcza na początku leczenia)

Niezbyt często: drżenie, zaburzenia smaku, omdlenie, niedoczulica, parestezje

Bardzo rzadko: wzmożone napięcie, neuropatia obwodowa

Zaburzenia oka

Niezbyt często: zaburzenia widzenia (w tym podwójne widzenie)

Zaburzenia ucha i błędnika Niezbyt często: szumy uszne

Zaburzenia serca

Niezbyt często: kołatanie serca

Bardzo rzadko: zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca (w tym bradykardia,

tachykardia komorowa i migotanie przedsionków)

Zaburzenia naczyniowe

Często: nagłe zaczerwienienie skóry (zwłaszcza twarzy)

Niezbyt często: niedociśnienie tętnicze

Bardzo rzadko: zapalenie naczyń

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Niezbyt często: duszność, zapalenie błony śluzowej nosa

Bardzo rzadko: kaszel

Zaburzenia żołądka i jelit

Często: nudności, ból brzucha

Niezbyt często: wymioty, niestrawność, zaburzenia wypróżnienia (w tym biegunka i zaparcie),

suchość w jamie ustnej

Bardzo rzadko: zapalenie trzustki, zapalenie błony śluzowej żołądka, rozrost dziąseł

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych żółtaczka*, zapalenie wątroby*

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Niezbyt często: łysienie, plamica, odbarwienie skóry, nadmierne pocenie się, świąd, wysypka,

osutka

Bardzo rzadko: obrzęk naczynioruchowy, rumień wielopostaciowy, pokrzywka, złuszczające

zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona, nadwrażliwość na światło

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Często: obrzęk kostek

Niezbyt często: bóle stawów, bole mięśni, kurcze mięśni, ból pleców

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Niezbyt często: zaburzenia oddawania moczu, nokturia, zwiększona częstość oddawania

moczu

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Niezbyt często: impotencja, ginekomastia

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często: obrzęk, uczucie zmęczenia

Niezbyt często: ból w klatce piersiowej, osłabienie, ból, złe samopoczucie

Badania diagnostyczne

Niezbyt często: zwiększenie lub zmniejszenie masy ciała

Bardzo rzadko: zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych*

* najczęściej z zastojem żółci

Podanie doustne.

Zalecana dawką dobową jest jedna kapsułka o danej mocy. Produkt Sumilar należy przyjmować codziennie raz na dobę o tej samej porze, niezależnie od posiłków. Kapsułek nie żuć ani rozgryzać. Stosowanie produktu złożonego nie jest odpowiednie do leczenia początkowego. Jeśli konieczne jest dostosowanie dawkowania, można zmieniać dawkę produktu Sumilar lub wziąć pod uwagę możliwość indywidualnego dostosowania dawki poszczególnych substancji czynnych.

Kapsułkę należy połknąć popijając wystarczającą ilością płynu (np. zwykłej wody).

Pacjenci otrzymujący leki moczopędne

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów otrzymujących leki moczopędne ze względu na możliwość niedoboru płynów i (lub) soli. Należy kontrolować czynność nerek i stężenie potasu w surowicy.

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby leczenie ramiprylem można rozpoczynać wyłącznie pod ścisłą kontrolą lekarza, a maksymalna dawka dobowa wynosi 2,5 mg.

Sumilar jest zalecany tylko u tych pacjentów, u których podczas ustalania dawki ramiprylu dawka 2,5 mg okazała się optymalną dawką podtrzymującą.

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby eliminacja amlodypiny może być przedłużona. Nie ustalono dokładnego dawkowania amlodypiny, dlatego produkt leczniczy należy stosować u tych pacjentów ze szczególną ostrożnością (patrz punkt 4.4).

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

W celu ustalenia optymalnej dawki początkowej i podtrzymującej produktu złożonego dla pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy osobno ustalać dawki obu substancji czynnych (szczegółowe informacje znajdują się w odpowiednich ChPL dla produktów leczniczych zawierających amlodypinę i ramipryl).

Dawkę dobową ramiprylu dla pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy dostosować do wartości klirensu kreatyniny.

- jeśli klirens kreatyniny jest > =60 ml/min, nie jest konieczne dostosowanie dawki początkowej (2,5 mg/dobę), a dawka maksymalna wynosi 10 mg;

- jeśli klirens kreatyniny wynosi od 30 do 60 ml/min, nie jest konieczne dostosowanie dawki początkowej (2,5 mg/dobę), a dawka maksymalna wynosi 5 mg;

- jeśli klirens kreatyniny wynosi od 10 do 30 ml/min, dawką początkową jest 1,25 mg/dobę, a dawką maksymalną 5 mg;

- u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym poddawanych hemodializie: ramipryl w niewielkim stopniu ulega dializie; dawka początkowa wynosi 1,25 mg/dobę, a dawka maksymalna 5 mg.

Produkt leczniczy należy podać po kilku godzinach od zakończenia hemodializy.

Dostosowanie dawkowania amlodypiny u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek nie jest konieczne.

Amlodypina nie ulega dializie. Amlodypinę należy stosować szczególnie ostrożnie u pacjentów poddawanych dializie (patrz punkt 4.4).

Podczas stosowania produktu Sumilar należy kontrolować czynność nerek i stężenie potasu w surowicy. W razie pogorszenia się czynności nerek stosowanie produktu Sumilar należy przerwać i podawać osobno jego substancje czynne w odpowiednio dostosowanych dawkach.

Pacjenci w podeszłym wieku

Dawki początkowe ramiprylu powinny być mniejsze, a dalsze zwiększanie dawki bardziej stopniowe ze względu na większe ryzyko działań niepożądanych. Nie zaleca się stosowania produktu Sumilar u bardzo starych i słabych pacjentów.

U pacjentów w podeszłym wieku stosuje się zwykle zalecane dawki amlodypiny, jednak należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki (patrz punkt 5.2).

Dzieci i młodzież

Nie zaleca się stosowania produktu Sumilar u dzieci w wieku poniżej 18 lat ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności.

Związane z ramiprylem

Szczególne grupy pacjentów Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE (takimi jak ramipryl) lub antagonistami receptorów angiotensyny II (AIIRA) w okresie ciąży. Z wyjątkiem przypadków wymagających kontynuowania leczenia inhibitorami ACE/AIIRA, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W razie stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitora ACE/AIIRA i rozpocząć alternatywne leczenie (patrz punkty 4.3 i 4.6), jeśli to wskazane.

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia tętniczego

- Pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron występuje ryzyko znacznego nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek na skutek zahamowania aktywności konwertazy angiotensyny, zwłaszcza gdy inhibitor ACE lub jednocześnie stosowany lek moczopędny podawany jest po raz pierwszy lub po pierwszym zwiększeniu dawki.

Należy spodziewać się znaczącej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron i koniecznie zastosować nadzór medyczny z monitorowaniem ciśnienia tętniczego, np. u pacjentów:

¦ z ciężkim nadciśnieniem tętniczym

¦ ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca

¦ z hemodynamicznie istotnym zmniejszeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej)

¦ z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i z drugą czynną nerką

¦ z istniejącym lub możliwym niedoborem płynów lub soli (w tym u pacjentów otrzymujących leki moczopędne)

¦ z marskością wątroby i (lub) wodobrzuszem

¦ poddawanych dużym operacjom lub znieczulanych środkami, które powodują niedociśnienie tętnicze.

Ogólnie, przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli (jednak u pacjentów z niewydolnością serca wdrożenie takiego działania trzeba uważnie rozważyć wobec ryzyka przeciążenia objętościowego).

- Przemijająca lub utrzymująca się niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego

- Pacjenci z ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w razie ostrego niedociśnienia tętniczego

Początkowa faza leczenia wymaga szczególnego nadzoru medycznego.

Pacjenci w podeszłym wieku Patrz punkt 4.2.

Operacja

Jeśli to możliwe, inhibitory konwertazy angiotensyny, takie jak ramipryl, należy odstawić na dzień przed operacją.

Kontrolowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem i podczas leczenia należy ocenić czynność nerek oraz dostosowywać dawkę ramiprylu, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie uważna kontrola jest konieczna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.2). Istnieje ryzyko zaburzenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po zabiegu przeszczepienia nerki.

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano obrzęk naczynioruchowy (patrz punkt 4.8). Jeśli wystąpi obrzęk naczynioruchowy, stosowanie ramiprylu trzeba przerwać. Należy szybko podjąć działania ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin. Może zostać wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano obrzęk naczynioruchowy jelit (patrz punkt 4.8). Pacjenci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami, lub bez nich).

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny zwiększa się na skutek zahamowania aktywności ACE. Przed zabiegiem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Do pacjentów z ryzykiem hiperkaliemii należą osoby z niewydolnością nerek, w wieku powyżej 70 lat, z niewyrównaną cukrzycą, przyjmujący sole potasu, leki moczopędne oszczędzające potas i inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu lub pacjenci odwodnieni, z ostrą dekompensacją niewydolności serca lub kwasicą metaboliczną. Jeśli jednoczesne stosowanie wymienionych środków uznano za wskazane, wówczas zaleca się regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Neutropenia lub agranulocytoza

Rzadko obserwowano neutropenię lub agranulocytozę, a także małopłytkowość, niedokrwistość i zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby krwinek białych w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole zaleca się na początku leczenia i u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną) oraz u wszystkich osób leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi (patrz punkty 4.5 i 4.8).

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie, jak inne inhibitory ACE, ramipryl może mniej skutecznie zmniejszać ciśnienie tętnicze krwi u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Przyczyną może być większa częstość nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza u osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE notowano występowanie kaszlu. Typowo jest to kaszel suchy, uporczywy i ustępujący po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany stosowaniem inhibitorów ACE.

Pacjenci otrzymujący leki moczopędne

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów otrzymujących leki moczopędne ze względu na możliwość niedoboru płynów i (lub) soli. Należy kontrolować czynność nerek i stężenie potasu w surowicy.

Związane z amlodypiną

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny u pacjentów z przełomem nadciśnieniowym.

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas stosowania u pacjentów z niewydolnością serca. W długotrwałym, kontrolowanym placebo badaniu z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (stopień III i IV według NYHA) zgłaszana częstość obrzęku płuc w grupie leczonej amlodypiną była większa niż w grupie otrzymującej placebo, nie było to jednak związane z nasileniem niewydolności serca.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony. Nie ustalono jeszcze zaleceń dotyczących dawkowania, dlatego amlodypinę należy stosować ostrożnie w tej grupie pacjentów.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki (patrz punkt 5.2).

Pacjenci z niewydolnością nerek

Amlodypinę można stosować u tych pacjentów w zwykle zalecanych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie jest usuwana metodą dializy.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Kapsułki zawierają czerwień Allura AC (E129), która może wywoływać reakcje alergiczne.

Związane z ramiprylem

Szczególne grupy pacjentów Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE (takimi jak ramipryl) lub antagonistami receptorów angiotensyny II (AIIRA) w okresie ciąży. Z wyjątkiem przypadków wymagających kontynuowania leczenia inhibitorami ACE/AIIRA, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W razie stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitora ACE/AIIRA i rozpocząć alternatywne leczenie (patrz punkty 4.3 i 4.6), jeśli to wskazane.

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia tętniczego

- Pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron występuje ryzyko znacznego nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek na skutek zahamowania aktywności konwertazy angiotensyny, zwłaszcza gdy inhibitor ACE lub jednocześnie stosowany lek moczopędny podawany jest po raz pierwszy lub po pierwszym zwiększeniu dawki.

Należy spodziewać się znaczącej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron i koniecznie zastosować nadzór medyczny z monitorowaniem ciśnienia tętniczego, np. u pacjentów:

¦ z ciężkim nadciśnieniem tętniczym

¦ ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca

¦ z hemodynamicznie istotnym zmniejszeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej)

¦ z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i z drugą czynną nerką

¦ z istniejącym lub możliwym niedoborem płynów lub soli (w tym u pacjentów otrzymujących leki moczopędne)

¦ z marskością wątroby i (lub) wodobrzuszem

¦ poddawanych dużym operacjom lub znieczulanych środkami, które powodują niedociśnienie tętnicze.

Ogólnie, przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli (jednak u pacjentów z niewydolnością serca wdrożenie takiego działania trzeba uważnie rozważyć wobec ryzyka przeciążenia objętościowego).

- Przemijająca lub utrzymująca się niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego

- Pacjenci z ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w razie ostrego niedociśnienia tętniczego

Początkowa faza leczenia wymaga szczególnego nadzoru medycznego.

Pacjenci w podeszłym wieku Patrz punkt 4.2.

Operacja

Jeśli to możliwe, inhibitory konwertazy angiotensyny, takie jak ramipryl, należy odstawić na dzień przed operacją.

Kontrolowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem i podczas leczenia należy ocenić czynność nerek oraz dostosowywać dawkę ramiprylu, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie uważna kontrola jest konieczna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.2). Istnieje ryzyko zaburzenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po zabiegu przeszczepienia nerki.

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano obrzęk naczynioruchowy (patrz punkt 4.8). Jeśli wystąpi obrzęk naczynioruchowy, stosowanie ramiprylu trzeba przerwać. Należy szybko podjąć działania ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin. Może zostać wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano obrzęk naczynioruchowy jelit (patrz punkt 4.8). Pacjenci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami, lub bez nich).

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny zwiększa się na skutek zahamowania aktywności ACE. Przed zabiegiem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Do pacjentów z ryzykiem hiperkaliemii należą osoby z niewydolnością nerek, w wieku powyżej 70 lat, z niewyrównaną cukrzycą, przyjmujący sole potasu, leki moczopędne oszczędzające potas i inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu lub pacjenci odwodnieni, z ostrą dekompensacją niewydolności serca lub kwasicą metaboliczną. Jeśli jednoczesne stosowanie wymienionych środków uznano za wskazane, wówczas zaleca się regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Neutropenia lub agranulocytoza

Rzadko obserwowano neutropenię lub agranulocytozę, a także małopłytkowość, niedokrwistość i zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby krwinek białych w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole zaleca się na początku leczenia i u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną) oraz u wszystkich osób leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi (patrz punkty 4.5 i 4.8).

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie, jak inne inhibitory ACE, ramipryl może mniej skutecznie zmniejszać ciśnienie tętnicze krwi u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Przyczyną może być większa częstość nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza u osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE notowano występowanie kaszlu. Typowo jest to kaszel suchy, uporczywy i ustępujący po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany stosowaniem inhibitorów ACE.

Pacjenci otrzymujący leki moczopędne

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów otrzymujących leki moczopędne ze względu na możliwość niedoboru płynów i (lub) soli. Należy kontrolować czynność nerek i stężenie potasu w surowicy.

Związane z amlodypiną

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny u pacjentów z przełomem nadciśnieniowym.

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas stosowania u pacjentów z niewydolnością serca. W długotrwałym, kontrolowanym placebo badaniu z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (stopień III i IV według NYHA) zgłaszana częstość obrzęku płuc w grupie leczonej amlodypiną była większa niż w grupie otrzymującej placebo, nie było to jednak związane z nasileniem niewydolności serca.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony. Nie ustalono jeszcze zaleceń dotyczących dawkowania, dlatego amlodypinę należy stosować ostrożnie w tej grupie pacjentów.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki (patrz punkt 5.2).

Pacjenci z niewydolnością nerek

Amlodypinę można stosować u tych pacjentów w zwykle zalecanych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie jest usuwana metodą dializy.

Szczególne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Kapsułki zawierają czerwień Allura AC (E129), która może wywoływać reakcje alergiczne.