RAMIPRIL TEVA PHARMA

Każda tabletka zawiera 2,5 mg, 5 mg lub 10 mg ramiprylu.

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: Ramiprilum 123ratio, 2,5 mg, tabletki

Każda tabletka zawiera 158,8 mg laktozy jednowodnej.

Ramiprilum 123ratio, 5 mg, tabletki

Każda tabletka zawiera 96,47 mg laktozy jednowodnej.

Ramiprilum 123ratio, 10 mg, tabletki

Każda tabletka zawiera 193,2 mg laktozy jednowodnej.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

• Nadwrażliwość na substancję czynną, na którąkolwiek substancję pomocniczą produktu leczniczego lub inny inhibitor ACE (enzym konwertujący angiotensynę) (patrz punkt 6.1).

• Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie (dziedziczny, idiopatyczny lub będący skutkiem uprzedniej terapii inhibitorem ACE lub AIIRAs).

• Terapie oparte na krążeniu pozaustrojowym, w których krew narażona jest na kontakt z ujemnie naładowanymi powierzchniami (patrz punkt 4.5).

• Istotne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub jednostronne zwężenie w jedynej nerce.

• Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6).

• Ramiprylu nie wolno stosować u pacjentów z niedociśnieniem tętniczym lub niestabilnych hemodynamicznie.

Profil bezpieczeństwa ramiprylu obejmuje uporczywy suchy kaszel i reakcje wywołane niedociśnieniem. Poważne działania niepożądane uwzględniają: obrzęk naczynioruchowy, hiperkaliemię, zaburzenia czynności nerek lub wątroby, zapalenie trzustki, ostre reakcje skórne i neutropenię/agranulocytozę.

Częstość występowania działań niepożądanych została sklasyfikowana w następujący sposób:

Bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do < 1/10); niezbyt często (≥1/1 000 do < 1/100); rzadko (≥1/10 000 do < 1/1 000); bardzo rzadko (< 1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)

W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania objawy niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem.

	Często	Niezbyt często	Rzadko	Bardzo rzadko	Nieznana
Zaburzenia serca		Choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, w tym dusznica bolesna lub

	Często	Niezbyt często	Rzadko	Bardzo rzadko	Nieznana
		zawał mięśnia sercowego, tachykardia, zaburzenia rytmu, kołatanie serca, obrzęk tkanek obwodowych
Zaburzenia krwi i układu chłonnego		Eozynofilia	Zmniejszenie liczby krwinek białych (w tym neutropenia lub agranulocytoza), zmniejszenie liczby krwinek czerwonych, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, małopłytkowość		Zahamowanie czynności szpiku kostnego, pancytopenia, niedokrwistość hemolityczna
Zaburzenia układu nerwowego	Ból głowy, zawroty głowy	Zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, parestezje, utrata smaku, zaburzenie odczuwania smaku	Drżenie, zaburzenia równowagi		Niedokrwienie mózgu, w tym udar niedokrwienny i przemijający epizod niedokrwienny, upośledzona sprawność psychomotoryczna, uczucie pieczenia, zaburzenia węchu
Zaburzenia oka		Zaburzenia widzenia, w tym nieostre widzenie	Zapalenie spojówek
Zaburzenia ucha i błędnika			Zaburzenia słuchu, szum w uszach
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia	Suchy, drażniący kaszel, zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, duszność	Skurcz oskrzeli, w tym nasilenie astmy, nieżyt nosa
Zaburzenia	Zapalenie	Zapalenie	Zapalenie		Aftowe zapalenie

	Często	Niezbyt często	Rzadko	Bardzo rzadko	Nieznana
żołądka i jelit	żołądka i jelit, zaburzenia trawienia, ból brzucha, dyspepsja, biegunka, nudności, wymioty	trzustki (bardzo rzadkie przypadki zgonów w wyniku stosowania inhibitorów ACE), zwiększenie aktywności enzymów trzustkowych, obrzęk naczynioruchowy jelit, ból w górnej części brzucha w tym nieżyt żołądka, zaparcia, suchość w ustach	języka		jamy ustnej
Zaburzenia nerek i dróg moczowych		Zaburzenia czynności nerek, w tym ostra niewydolność nerek, zwiększenie wydalania moczu, nasilenie istniejącego wcześniej białkomoczu, zwiększenie mocznika we krwi, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej	Wysypka, szczególnie plamistogrudkowa	Obrzęk naczynioruchowy, bardzo rzadko, niedrożność dróg oddechowych wywołana obrzękiem naczynioruchowym prowadzi do	Złuszczające zapalenie skóry, pokrzywka, oddzielanie się paznokci od macierzy	Nadwrażliwość na światło	Martwica toksyczna naskórka, zespół Stevensa- Johnsona, rumień wielopostaciowy, pęcherzyca, zaostrzenie łuszczycy, zmiany łuszczycopodobne,

	Często	Niezbyt często	Rzadko	Bardzo rzadko	Nieznana
		zgonu; świąd, obfite pocenie się			pęcherzycopodobna lub liszajowa wysypka na skórze lub błonach śluzowych, łysienie
Zaburzenia mięśniowoszkieletowe	Kurcze mięśni, bóle mięśni	Bóle stawów
Zaburzenia metabolizmu i odzywiania	Zwiększenie stężenia potasu we krwi	Anoreksja, zmniejszenie apetytu			Zmniejszenie stężenia sodu we krwi
Zaburzenia naczyniowe	Niedociśnienie, zmniejszenie ciśnienia ortostatycznego, omdlenia	Nagłe zaczerwienienie skóry	Zwężenie naczyń, hipoperfuzja, zapalenie naczyń		Zespół Raynauda
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania	Ból w klatce piersiowej, zmęczenie	Gorączka	Astenia
Zaburzenia układu immunologicz nego					Reakcje anafilaktyczne lub anafilaktoidalne, obecność przeciwciał przeciwjądrowych
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych		Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i (lub) stężenia bilirubiny w surowicy	Żółtaczka cholestatyczna, uszkodzenia wątrobowokomórkowe		Ostra niewydolność wątroby, cholestatyczne lub cytolityczne zapalenie wątroby (przypadki śmiertelne zgłaszane bardzo rzadko)
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi		Przemijająca impotencja, obniżenie libido			Ginekomastia
Zaburzenia psychiczne		Obniżenie nastroju, niepokój, nerwowość, pobudliwość ruchowa, zaburzenia snu,	Stan splątania		Zaburzenia koncentracji
	Często	Niezbyt często	Rzadko	Bardzo rzadko	Nieznana
		w tym bezsenność

Dzieci i młodzież

Bezpieczeństwo stosowania ramiprilu było monitorowane podczas dwóch badań klinicznych z udziałem 325 pacjentów, dzieci i młodzieży, w wieku od 2 do16 lat.

Chociaż rodzaj i nasilenie działań niepożądanych są podobne jak u dorosłych pacjentów, to częstotliwość następujących działań niepożądanych jest wyższa u dzieci:

• Tachykardia, zatkany nos i zapalenie błony śluzowej nosa, "często" (tzn. ≥ 1/100 do < 1/10) u pacjentów pediatrycznych i "niezbyt często" (tzn. ≥ 1/1 000 do < 1/100) u dorosłych pacjentów.

• Zapalenie spojówek, "często" (tzn. ≥ 1/100 do < 1/10) u pacjentów pediatrycznych i "rzadko" (tzn. ≥ 1/10 000 do < 1/1, 000) u dorosłych pacjentów.

• Drżenie i pokrzywka, "niezbyt często" (tzn. ≥ 1/1 000 do < 1/100) u pacjentów pediatrycznych i "rzadko" (tzn. ≥ 1/10 000 do < 1/1000) u dorosłych pacjentów.

Ogólny profil bezpieczeństwa dla ramiprylu u pacjentów pediatrycznych nie różni się znacząco od profilu bezpieczeństwa u pacjentów dorosłych.

Podanie doustne.

Zalecane jest przyjmowanie ramiprylu codziennie o tej samej porze. Pokarm nie wpływa na biodostępność ramiprylu, z tego względu tabletki można przyjmować przed, w trakcie lub po posiłku (patrz punkt 5.2).

Produkt leczniczy należy połykać popijając płynem. Tabletek nie wolno żuć ani rozgryzać.

Dorośli

Pacjenci przyjmujący leki moczopędne

Po rozpoczęciu leczenia ramiprylem może wystąpić niedociśnienie; jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów przyjmujących równocześnie leki moczopędne. Dlatego też zaleca się zachowanie ostrożności, ponieważ u pacjentów tych może występować zmniejszenie objętości płynu wewnątrznaczyniowego i (lub) niedobór soli. Jeśli to możliwe, przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem należy odstawić 2-3 dni wcześniej lek moczopędny (patrz punkt 4.4).

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie odstawiono leku moczopędnego, leczenie ramiprylem należy rozpocząć od dawki 1,25 mg. Należy kontrolować czynność nerek oraz stężenie potasu w surowicy. Kolejne dawki ramiprylu należy dostosować do docelowego ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze

Dawkę należy dostosować do profilu pacjenta (patrz punkt 4.4) i ciśnienia tętniczego. Ramipryl może być stosowany osobno lub w skojarzeniu z innymi grupami leków przeciwnadciśnieniowych.

Dawka początkowa

Leczenie ramiprylem należy rozpoczynać stopniowo od dawki początkowej wynoszącej 2,5 mg na dobę. Pacjenci z silnie podwyższoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron mogą odczuwać nadmierne zmniejszenie ciśnienia krwi po przyjęciu dawki początkowej produktu leczniczego. W tej grupie pacjentów leczenie należy rozpocząć pod kontrolą medyczną od zalecanej dawki początkowej 1,25 mg (patrz punkt 4.4).

Zwiększanie dawki i dawka podtrzymująca

Dawkę można podwoić w odstępach 2-4 tygodniowych w celu stopniowego osiągnięcia docelowego ciśnienia tętniczego; maksymalna dopuszczalna dawka ramiprylu wynosi 10 mg na dobę. Zazwyczaj dawka jest podawana raz na dobę.

Zapobieganie chorobom układu sercowo-naczyniowego

Dawka początkowa

Zalecana dawka początkowa wynosi 2,5 mg ramiprylu raz na dobę.

Zwiększanie dawki i dawka podtrzymująca

W zależności od tolerancji pacjenta na produkt leczniczy, dawkę należy stopniowo zwiększać. Zaleca się podwojenie dawki produktu po jednym lub dwóch tygodniach leczenia, następnie po dalszych dwóch lub trzech tygodniach dawkę należy zwiększyć do docelowej dawki podtrzymującej wynoszącej 10 mg ramiprylu raz na dobę.

Patrz również powyżej: dawkowanie u pacjentów przyjmujących leki moczopędne.

Leczenie choroby nerek

Pacjenci z cukrzycą i mikroalbuminurią

Dawka początkowa

Zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 mg ramiprylu raz na dobę.

Zwiększanie dawki i dawka podtrzymująca

W zależności od tolerancji pacjenta na produkt leczniczy, dawkę należy stopniowo zwiększać. Zaleca się podwojenie dawki do 2,5 mg raz na dobę po dwóch tygodniach, a następnie do 5 mg po kolejnych dwóch tygodniach leczenia.

Pacjenci z cukrzycą i przynajmniej jednym czynnikiem ryzyka choroby układu sercowo-naczyniowego

Dawka początkowa

Zalecana dawka początkowa wynosi 2,5 mg ramiprylu raz na dobę.

Zwiększanie dawki i dawka podtrzymująca

W zależności od tolerancji pacjenta na produkt leczniczy, dawkę należy stopniowo zwiększać. Zaleca się podwojenie dawki do 5 mg raz na dobę po 1-2 tygodniach, a następnie do 10 mg po kolejnych dwóch lub trzech tygodniach. Docelowa dawka dobowa to 10 mg.

Pacjenci z niecukrzycową nefropatią stwierdzoną na podstawie makroproteinurii ≥ 3 g/dobę

Dawka początkowa:

Zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 mg ramiprylu raz na dobę.

Zwiększanie dawki i dawka podtrzymująca

W zależności od tolerancji pacjenta na substancję czynną, dawkę należy stopniowo zwiększać. Zaleca się podwojenie dawki do 2,5 mg raz na dobę po dwóch tygodniach, a następnie do 5 mg po kolejnych dwóch tygodniach leczenia.

Objawowa niewydolność serca

Dawka początkowa U pacjentów ustabilizowanych przyjmujących leki moczopędne zalecana dawka początkowa wynosi

1,25 mg na dobę.

Zwiększanie dawki i dawka podtrzymująca

Ramipryl należy zwiększać podwajając dawkę co 1-2 tygodnie aż do maksymalnej dawki dobowej równej 10 mg. Zaleca się podawanie produktu leczniczego dwa razy na dobę.

Profilaktyka wtórna po ostrym zawale mięśnia sercowego i z objawami niewydolności serca

Dawka początkowa

Po 48 godzinach od przebytego zawału mięśnia sercowego u pacjenta, który jest stabilny pod kątem klinicznym i hemodynamicznym, dawka początkowa wynosi 2,5 mg dwa razy na dobę przez trzy dni. Jeśli dawka początkowa 2,5 mg nie jest tolerowana przez pacjenta, należy podawać produkt leczniczy w dawce 1,25 mg dwa razy na dobę przez dwa dni przed zwiększeniem dawki do 2,5 mg i 5 mg dwa razy na dobę. Jeśli dawki nie można zwiększyć do 2,5 mg dwa razy na dobę, leczenie należy przerwać.

Patrz również powyżej: dawkowanie u pacjentów przyjmujących leki moczopędne.

Zwiększanie dawki i dawka podtrzymująca

Dawka dobowa jest stopniowo zwiększana poprzez podwojenie dawki w odstępach 1-3 dniowych aż do docelowej dawki podtrzymującej wynoszącej 5 mg dwa razy na dobę. Jeżeli to możliwe należy podzielić dawkę podtrzymującą na dwie dawki na dobę. Jeżeli dawki nie można zwiększyć do 2,5 mg dwa razy na dobę, leczenie należy przerwać. Nadal brak jest dostatecznych informacji dotyczących leczenia pacjentów z ciężką niewydolnością serca (IV klasa NYHA) bezpośrednio po zawale serca. W przypadku podjęcia decyzji o leczeniu tego rodzaju pacjentów, zaleca się rozpocząć podawanie produktu leczniczego od dawki 1,25 mg jeden raz na dobę i zachowanie szczególnej ostrożności przy zwiększaniu dawki.

Specjalne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek dawkę dobową należy ustalić w oparciu o klirens kreatyniny (patrz punkt 5.2):

- jeśli klirens kreatyniny jest ≥ 60 ml/min, nie ma konieczności dostosowania dawki początkowej

(2,5 mg/dobę); maksymalna dawka dobowa wynosi 10 mg;

- jeśli klirens kreatyniny wynosi 30-60 ml/min, nie ma konieczności dostosowania dawki początkowej (2,5 mg/dobę); maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg;

- jeśli klirens kreatyniny wynosi 10-30 ml/min, dawka początkowa wynosi 1,25 mg/dobę, a maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg;

- u pacjentów z nadciśnieniem poddawanych hemodializie, ramipryl jest w niewielkim stopniu dializowany; dawka początkowa wynosi 1,25 mg/dobę, a maksymalna dawka dobowa wynosi

5 mg; produkt leczniczy należy podawać kilka godzin po wykonaniu hemodializy.

Pacjenci z zaburzeniem czynności wątroby (patrz punkt 5.2)

U pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby leczenie ramiprylem należy rozpocząć pod ścisłym nadzorem medycznym, a maksymalna dawka dobowa wynosi 2,5 mg.

Pacjenci w podeszłym wieku

Dawki początkowe powinny być mniejsze, a zwiększanie dawki powinno następować wolniej ze względu na większe prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie u pacjentów w bardzo podeszłym wieku i osłabionych. Należy rozważyć zmniejszenie dawki początkowej do 1,25 mg ramiprylu.

Dzieci i młodzież

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania ramiprylu u dzieci nie zostało jeszcze ustalone. Obecnie dostępne dane dla ramiprylu są opisane w punktach 4.8, 5.1, 5.2 i 5.3 ale brak konkretnych zaleceń dotyczących dawkowania.

Specjalne grupy pacjentów

Ciąża:

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, lub antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRAs) podczas ciąży. Jeżeli kontynuacja leczenia inhibitorami ACE/AIIRAs nie jest konieczna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie nadciśnienia tętniczego o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy jak najszybciej przerwać stosowanie inhibitorów ACE/AIIRAs i w razie potrzeby, rozpocząć alternatywną terapię (patrz punkty 4.3 i 4.6).

• Pacjenci szczególnie narażeni na wystąpienie niedociśnienia

- Pacjenci ze znacznie podwyższoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów ze znacznie podwyższoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron występuje ryzyko nagłego i znacznego zmniejszenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek w następstwie zahamowania aktywności konwertazy angiotensyny. Dotyczy to szczególnie sytuacji, kiedy inhibitor ACE albo jednocześnie stosowany lek moczopędny jest podawany po raz pierwszy lub po raz pierwszy w podwyższonej dawce.

Zwiększonej aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron należy się spodziewać u następujących pacjentów (należy im zapewnić opiekę medyczną, w tym kontrolę ciśnienia tętniczego krwi):

• pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym,

• pacjenci ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca,

• pacjenci z hemodynamicznie istotnym zwężeniem drogi napływu i odpływu krwi z lewej komory serca (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej),

• pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką,

• pacjenci z istniejącym niedoborem płynów lub soli, lub pacjenci, u których stan taki może się rozwinąć (w tym pacjenci przyjmujący leki moczopędne),

• pacjenci z marskością wątroby i (lub) puchliną brzuszną,

• pacjenci poddawani rozległym zabiegom chirurgicznym lub w czasie znieczulenia środkami o działaniu hipotensyjnym.

Z zasady przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli (jednak u pacjentów z niewydolnością serca należy starannie rozważyć korzyści podawania płynów w stosunku do ryzyka przewodnienia).

- Przemijająca lub utrzymująca się niewydolność serca po przebytym zawale mięśnia sercowego

- Pacjenci zagrożeni niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia Leczenie należy rozpocząć pod szczególnym nadzorem medycznym.

• Pacjenci w podeszłym wieku Patrz punkt 4.2.

Zabiegi chirurgiczne

Jeśli to możliwe zaleca się przerwanie leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny takimi jak ramipryl, jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.

Kontrola czynności nerek

Czynność nerek należy kontrolować przed rozpoczęciem i w trakcie terapii, a dawkę produktu leczniczego dostosowywać, szczególnie w początkowych tygodniach leczenia. Wyjątkowo dokładna kontrola jest wymagana w przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.2). Istnieje ryzyko pogorszenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po transplantacji nerki.

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego (patrz punkt 4.8). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy odstawić.

Należy natychmiast podjąć leczenie doraźne. Pacjent powinien pozostać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin i zostać wypisany ze szpitala po całkowitym ustąpieniu objawów. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano występowanie obrzęku naczynioruchowego jelit (patrz punkt 4.8). Objawy u tych pacjentów obejmowały ból brzucha (z lub bez nudności lub wymiotów).

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Prawdopodobieństwo i ciężkość reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny wzrasta przy stosowaniu inhibitorów ACE. Przed odczulaniem należy rozważyć czasowe wstrzymanie leczenia ramiprylem.

Hiperkaliemia

W czasie leczenia inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, u części pacjentów obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Do grupy ryzyka wystąpienia hiperkaliemii w czasie terapii inhibitorami ACE zalicza się chorych z niewydolnością nerek, pacjentów w podeszłym wieku (> 70 lat), chorych z niekontrolowaną cukrzycą i pacjentów zażywających substytuty soli zawierające potas, leki moczopędne oszczędzające potas lub inne leki mogące zwiększać stężenie potasu w surowicy, jak również pacjentów odwodnionych, z ostrą dekompensacją serca lub kwasicą metaboliczną. Jeśli skojarzone stosowanie powyższych substancji razem z inhibitorami ACE jest konieczne, zaleca się wówczas stałą kontrolę stężenia potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Neutropenia lub agranulocytoza

Podczas leczenia inhibitorami ACE rzadko obserwowano neutropenię/agranulocytozę, jak również małopłytkowość i niedokrwistość. Zgłaszano przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego.

Zaleca się kontrolowanie liczby leukocytów w celu umożliwienia wykrycia możliwej leukopenii. Częstsza kontrola zalecana jest w początkowej fazie leczenia oraz w przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek ze współistniejącą kolagenową chorobą naczyń (np. toczeń rumieniowaty lub twardzina skóry) oraz u wszystkich leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w obrazie krwi (patrz punkty 4.5 i 4.8).

Różnice rasowe

Inhibitory ACE częściej powodują wystąpienie obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.

Podobnie do innych inhibitorów ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w zmniejszaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u przedstawicieli innych ras, co jest prawdopodobnie spowodowane częstszym występowaniem małej aktywności reniny w populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym rasy czarnej.

Kaszel

W trakcie stosowania inhibitorów ACE u pacjentów opisywano występowanie charakterystycznego suchego i uporczywego kaszlu, ustępującego po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany terapią inhibitorami ACE należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.

Ramiprilum 123ratio zawiera laktozę jednowodną.

Nie należy podawać tego produktu pacjentom z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, wrodzonym niedoborem laktazy Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Specjalne grupy pacjentów

Ciąża:

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, lub antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRAs) podczas ciąży. Jeżeli kontynuacja leczenia inhibitorami ACE/AIIRAs nie jest konieczna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie nadciśnienia tętniczego o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy jak najszybciej przerwać stosowanie inhibitorów ACE/AIIRAs i w razie potrzeby, rozpocząć alternatywną terapię (patrz punkty 4.3 i 4.6).

• Pacjenci szczególnie narażeni na wystąpienie niedociśnienia

- Pacjenci ze znacznie podwyższoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów ze znacznie podwyższoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron występuje ryzyko nagłego i znacznego zmniejszenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek w następstwie zahamowania aktywności konwertazy angiotensyny. Dotyczy to szczególnie sytuacji, kiedy inhibitor ACE albo jednocześnie stosowany lek moczopędny jest podawany po raz pierwszy lub po raz pierwszy w podwyższonej dawce.

Zwiększonej aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron należy się spodziewać u następujących pacjentów (należy im zapewnić opiekę medyczną, w tym kontrolę ciśnienia tętniczego krwi):

• pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym,

• pacjenci ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca,

• pacjenci z hemodynamicznie istotnym zwężeniem drogi napływu i odpływu krwi z lewej komory serca (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej),

• pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką,

• pacjenci z istniejącym niedoborem płynów lub soli, lub pacjenci, u których stan taki może się rozwinąć (w tym pacjenci przyjmujący leki moczopędne),

• pacjenci z marskością wątroby i (lub) puchliną brzuszną,

• pacjenci poddawani rozległym zabiegom chirurgicznym lub w czasie znieczulenia środkami o działaniu hipotensyjnym.

Z zasady przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli (jednak u pacjentów z niewydolnością serca należy starannie rozważyć korzyści podawania płynów w stosunku do ryzyka przewodnienia).

- Przemijająca lub utrzymująca się niewydolność serca po przebytym zawale mięśnia sercowego

- Pacjenci zagrożeni niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia Leczenie należy rozpocząć pod szczególnym nadzorem medycznym.

• Pacjenci w podeszłym wieku Patrz punkt 4.2.

Zabiegi chirurgiczne

Jeśli to możliwe zaleca się przerwanie leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny takimi jak ramipryl, jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.

Kontrola czynności nerek

Czynność nerek należy kontrolować przed rozpoczęciem i w trakcie terapii, a dawkę produktu leczniczego dostosowywać, szczególnie w początkowych tygodniach leczenia. Wyjątkowo dokładna kontrola jest wymagana w przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.2). Istnieje ryzyko pogorszenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po transplantacji nerki.

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego (patrz punkt 4.8). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy odstawić.

Należy natychmiast podjąć leczenie doraźne. Pacjent powinien pozostać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin i zostać wypisany ze szpitala po całkowitym ustąpieniu objawów. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano występowanie obrzęku naczynioruchowego jelit (patrz punkt 4.8). Objawy u tych pacjentów obejmowały ból brzucha (z lub bez nudności lub wymiotów).

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Prawdopodobieństwo i ciężkość reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny wzrasta przy stosowaniu inhibitorów ACE. Przed odczulaniem należy rozważyć czasowe wstrzymanie leczenia ramiprylem.

Hiperkaliemia

W czasie leczenia inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, u części pacjentów obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Do grupy ryzyka wystąpienia hiperkaliemii w czasie terapii inhibitorami ACE zalicza się chorych z niewydolnością nerek, pacjentów w podeszłym wieku (> 70 lat), chorych z niekontrolowaną cukrzycą i pacjentów zażywających substytuty soli zawierające potas, leki moczopędne oszczędzające potas lub inne leki mogące zwiększać stężenie potasu w surowicy, jak również pacjentów odwodnionych, z ostrą dekompensacją serca lub kwasicą metaboliczną. Jeśli skojarzone stosowanie powyższych substancji razem z inhibitorami ACE jest konieczne, zaleca się wówczas stałą kontrolę stężenia potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Neutropenia lub agranulocytoza

Podczas leczenia inhibitorami ACE rzadko obserwowano neutropenię/agranulocytozę, jak również małopłytkowość i niedokrwistość. Zgłaszano przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego.

Zaleca się kontrolowanie liczby leukocytów w celu umożliwienia wykrycia możliwej leukopenii. Częstsza kontrola zalecana jest w początkowej fazie leczenia oraz w przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek ze współistniejącą kolagenową chorobą naczyń (np. toczeń rumieniowaty lub twardzina skóry) oraz u wszystkich leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w obrazie krwi (patrz punkty 4.5 i 4.8).

Różnice rasowe

Inhibitory ACE częściej powodują wystąpienie obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.

Podobnie do innych inhibitorów ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w zmniejszaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u przedstawicieli innych ras, co jest prawdopodobnie spowodowane częstszym występowaniem małej aktywności reniny w populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym rasy czarnej.

Kaszel

W trakcie stosowania inhibitorów ACE u pacjentów opisywano występowanie charakterystycznego suchego i uporczywego kaszlu, ustępującego po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany terapią inhibitorami ACE należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.

Ramiprilum 123ratio zawiera laktozę jednowodną.

Nie należy podawać tego produktu pacjentom z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, wrodzonym niedoborem laktazy Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.