MARVELON

Każda tabletka zawiera 0,15 mg dezogestrelu (Desogestrelum) i 0,03 mg etynyloestradiolu (Ethinylestradiolum).

Produkt zawiera laktozę jednowodną (< 80 mg).

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Nie należy stosować złożonych tabletek antykoncepcyjnych w przypadku występowania któregokolwiek z wymienionych poniżej czynników. Jeśli jakikolwiek z wymienionych poniżej objawów wystąpi po raz pierwszy podczas stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych, produkt należy odstawić.

? Nadwrażliwość na substancje czynne lub którąkolwiek substancję pomocniczą produktu Marvelon.

? Występowanie obecnie lub w przeszłości żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich, zatoru tętnicy płucnej).

? Występowanie obecnie lub w przeszłości zakrzepicy tętnic (zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu) lub dolegliwości mogących być pierwszymi oznakami zakrzepicy (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, dławicy piersiowej).

? Predyspozycja do żylnych lub tętniczych zaburzeń zakrzepowych, w tym oporność na aktywowane białko C (APC), niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S, hiperhomocysteinemia, przeciwciała antyfosfolipidowe.

? Silne migrenowe bóle głowy lub występowanie w przeszłości nawracającej migreny, w obu przypadkach z ogniskowymi objawami neurologicznymi (patrz punkt 4.4.1).

? Cukrzyca ze zmianami naczyniowymi.

? Obecność poważnych lub złożonych czynników ryzyka wystąpienia zakrzepicy żył lub tętnic może również stanowić przeciwwskazanie do stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.4.1).

? Zapalenie trzustki obecnie lub przeszłości, jeżeli związane z ciężką hipertrójglicerydemią.

? Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkich chorób wątroby, tak długo jak parametry czynności wątroby nie wrócą do normy.

? Występowanie obecnie lub w przeszłości łagodnego lub złośliwego nowotworu wątroby.

? Występowanie lub podejrzenie nowotworów złośliwych narządu rodnego lub

gruczołu sutkowego zależnego od hormonów płciowych.

? Rozrost endometrium.

? Krwawienie z pochwy o nieznanym pochodzeniu.

? Ciąża lub jej podejrzenie.

W tabeli przedstawiono działania niepożądane związane z przyjmowaniem produktu Marvelon zgłoszone w trakcie jego stosowania lub innych doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych1:

1

wyszczególniono większość terminów MedDRA (wersja 11.0) do opisania działań

niepożądanych. Nie wymieniono synonimów oraz pokrewnych działań niepożądanych związanych z przyjmowaniem produktu Marvelon, ale powinny one także być brane pod uwagę.

U kobiet przyjmujących doustne złożone tabletki antykoncepcyjne obserwowano liczne działania niepożądane, które szczegółowo przedstawiono w punkcie 4.4 ?Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania?. Należą do nich: zaburzenia zakrzepowo-zatorowe żył lub tętnic, nadciśnienie tętnicze, nowotwory hormonozależne (np. nowotwory wątroby, rak piersi), ostuda.

4.2.1 Sposób przyjmowania produktu Marvelon

Tabletki produktu Marvelon przyjmuje się codziennie o tej samej porze dnia, jeżeli zachodzi taka potrzeba popijając niewielką ilością płynu. Przyjmowanie tabletek należy kontynuować przez 21 dni, zgodnie z kierunkiem strzałek na opakowaniu. Przyjmowanie tabletek z następnego opakowania należy rozpocząć po 7 dniowej przerwie. W przerwie tej zwykle występuje krwawienie z odstawienia, zazwyczaj 2-3 dni po przyjęciu ostatniej tabletki.

Krwawienie może trwać mimo rozpoczęcia przyjmowania tabletek z następnego opakowania.

4.2.2 Rozpoczęcie pierwszego opakowania produktu Marvelon

Jeżeli w poprzednim miesiącu pacjentka nie stosowała żadnej hormonalnej metody antykoncepcji (przez ostatni miesiąc)

Należy rozpocząć przyjmowanie pierwszej tabletki produktu Marvelon pierwszego dnia cyklu tzn. pierwszego dnia miesiączki. Przyjmowanie tabletek można również rozpocząć między 2. a 5. dniem cyklu, jednak w tym przypadku należy zastosować dodatkową metodę antykoncepcji (barierową) przez pierwszych 7 dni przyjmowania tabletek w pierwszym cyklu.

Jeżeli wcześniej pacjentka przyjmowała inny złożony produkt antykoncepcyjny (tabletkę, antykoncepcyjne krążki dopochwowe, plastry antykoncepcyjne)

Przyjmowanie tabletek produktu Marvelon należy rozpocząć następnego dnia po przyjęciu ostatniej tabletki z substancją czynną poprzedniego produktu. Nie później jednak niż w pierwszym dniu po przerwie lub po przyjęciu ostatniej tabletki placebo wcześniej przyjmowanego produktu. W przypadku stosowania antykoncepcyjnego krążka dopochwowego lub plastra antykoncepcyjnego należy rozpocząć przyjmowanie tabletek produktu Marvelon w dniu usunięcia antykoncepcyjnego krążka dopochwowego lub plastra antykoncepcyjnego, najpóźniej jednak w dniu następnego ich zastosowania.

Jeśli kobieta stosowała wcześniejszą metodę konsekwentnie i właściwie oraz jeśli jest pewna, że nie jest w ciąży, to może w dowolnym dniu cyklu zaprzestać przyjmowania złożonego środka hormonalnego i przejść na inny środek.

Przerwa w przyjmowaniu hormonów w poprzedniej metodzie nigdy nie powinna trwać dłużej, niż jest to zalecane.

Nie wszystkie produkty antykoncepcyjne (antykoncepcyjne krążki dopochwowe, plastry antykoncepcyjne) muszą znajdować się w obrocie we wszystkich krajach Unii Europejskiej.

Jeżeli wcześniej pacjentka stosowała środek antykoncepcyjny zawierający tylko progestagen

(minitabletka, iniekcje, implant, system terapeutyczny domaciczny uwalniający progestagen) Można przerwać przyjmowanie minitabletki dowolnego dnia (dla implantu lub systemu w dniu jego usunięcia, dla iniekcji w dniu, w którym należałoby wykonać następne wstrzyknięcie) i następnego rozpocząć przyjmowanie tabletek produktu Marvelon. We wszystkich tych przypadkach należy zastosować dodatkową metodę antykoncepcji (metoda barierowa) przez pierwszych 7 dni przyjmowania tabletek.

Po poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży

Przyjmowanie tabletek można rozpocząć natychmiast po poronieniu, a dodatkowe metody antykoncepcji nie są potrzebne.

Po porodzie o czasie lub poronieniu w drugim trymestrze ciąży

W przypadku karmienia piersią patrz punkt 4.6

Należy rozpocząć przyjmowanie tabletek między 21. a 28. dniem po porodzie fizjologicznym lub po poronieniu w drugim trymestrze ciąży. W przypadku późniejszego rozpoczęcia przyjmowania tabletek należy zastosować dodatkową metodę antykoncepcji (metoda barierowa) przez pierwszych 7 dni przyjmowania tabletek. Po odbytym stosunku należy wykluczyć ciążę przed rozpoczęciem przyjmowania tabletek lub należy poczekać do pierwszej miesiączki.

4.2.3 Postępowanie w przypadku pominięcia tabletek

Jeżeli opóźnienie w przyjmowaniu tabletek wynosi mniej niż 12 godzin, skuteczność antykoncepcyjna jest zachowana, należy jak najszybciej przyjąć zapomnianą tabletkę a pozostałe jak zazwyczaj.

Jeżeli opóźnienie wynosi więcej niż 12 godzin, skuteczność antykoncepcyjna tabletki może być zmniejszona. Postępowanie w przypadku, gdy pacjentka zapomniała o przyjęciu tabletek powinno być zgodne z dwiema podstawowymi zasadami:

1. Przerwa w przyjmowaniu tabletek nie może być dłuższa niż 7 dni.

2. Należy przyjmować tabletki nieprzerwanie przez 7 dni, aby osiągnąć dostateczne zahamowanie osi wydzielania wewnętrznego podwzgórze-przysadka-jajnik.

Postępowanie w przypadku, gdy pacjentka zapomniała o przyjęciu tabletki:

? W pierwszym tygodniu stosowania

Należy jak najszybciej przyjąć zapomnianą tabletkę nawet, jeżeli oznacza to przyjęcie dwóch tabletek jednocześnie, a kolejne tak, jak zazwyczaj. Przez następne 7 dni należy stosować dodatkową metodę antykoncepcji np. prezerwatywę. Istnieje możliwość zajścia w ciążę w przypadku utrzymywania stosunków płciowych w tygodniu poprzedzającym zapomnienie tabletki. Ryzyko zajścia w ciążę jest tym większe im większa jest ilość zapomnianych tabletek i im bliżej jest do regularnej przerwy w przyjmowaniu tabletek.

? W drugim tygodniu stosowania

Należy jak najszybciej przyjąć tabletkę nawet, jeżeli oznacza to przyjęcie dwóch tabletek jednocześnie, a kolejne tabletki należy przyjmować jak zazwyczaj. Jeżeli w ciągu 7 dni poprzedzających zapomnienie, tabletki były przyjmowane w sposób prawidłowy nie potrzeba stosować dodatkowych metod antykoncepcyjnych. Jeżeli powyższy warunek nie był spełniony lub pacjentka zapomniała przyjąć więcej niż jedną tabletkę należy zalecić zastosowanie dodatkowej metody antykoncepcji przez następnych 7 dni.

? W trzecim tygodniu stosowania

Ze względu na bliskość przerwy w przyjmowaniu tabletek gwałtownie wzrasta ryzyko obniżenia skuteczności antykoncepcyjnej. Jednakże można zapobiec obniżonej skuteczności antykoncepcyjnej poprzez odpowiednie dostosowanie schematu przyjmowania tabletek. Istnieją dwie możliwości przyjmowania tabletek bez potrzeby stosowania dodatkowej metody antykoncepcji pod warunkiem, że w ciągu 7 dni poprzedzających zapomnienie tabletki pacjentka przyjmowała tabletki w sposób prawidłowy. W innym przypadku pacjentka powinna zastosować pierwszą z wymienionych poniżej dwóch możliwości i jednocześnie zastosować dodatkową metodę antykoncepcyjną przez 7 dni.

1. Należy jak najszybciej przyjąć zapomnianą tabletkę nawet, jeżeli oznacza to przyjęcie dwóch tabletek jednocześnie a kolejne tak jak zazwyczaj. Po przyjęciu ostatniej tabletki z opakowania, następnego dnia należy rozpocząć przyjmowanie tabletek z nowego opakowania tj. nie robiąc żadnej przerwy. Krwawienie z odstawienia może wystąpić dopiero po zakończeniu przyjmowania tabletek z drugiego opakowania. Jednakże w trakcie przyjmowania tabletek może wystąpić plamienie lub niewielkie krwawienie międzymiesiączkowe.

2. Można doradzić także zaprzestanie przyjmowania pozostałych tabletek z opakowania. Następnie zrobić 7 dniową lub krótszą przerwę w przyjmowaniu tabletek wliczając w nią również dni, w których zapomniano przyjąć tabletki i rozpocząć przyjmowanie tabletek z nowego opakowania.

W przypadku zapomnienia przyjęcia tabletki i braku spodziewanego krwawienia z odstawienia w pierwszej wolnej od przyjmowania tabletek przerwie należy wziąć pod uwagę możliwość ciąży.

4.2.4 Postępowanie w przypadku wystąpienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych

W przypadku ciężkich zaburzeń żołądkowo-jelitowych wchłanianie mogło ulec upośledzeniu, należy wtedy stosować dodatkową metodę antykoncepcji.

Jeżeli wymioty wystąpią w ciągu 3 do 4 godzin po przyjęciu tabletki, wchłanianie mogło ulec upośledzeniu. Jest to sytuacja podobna do zapomnienia tabletki, dlatego należy postąpić jak w przypadku jej zapomnienia (patrz punkt 4.2.3 ?Postępowanie w przypadku pominięcia tabletek?). Jeżeli pacjentka nie chce zmieniać schematu przyjmowania tabletek powinna przyjąć dodatkową tabletkę produktu Marvelon z innego opakowania.

4.2.5 Postępowanie w przypadku zmiany dnia rozpoczęcia lub opóźnienia terminu wystąpienia krwawienia

Produkt Marvelon nie jest wskazany do opóźniania dnia rozpoczęcia krwawienia. Jednakże, jeśli w wyjątkowych sytuacjach, zachodzi potrzeba opóźnienia dnia wystąpienia krwawienia należy rozpocząć przyjmowanie tabletek z następnego opakowania produktu Marvelon, bez robienia 7 dniowej przerwy. Można przyjmować tabletki z tego opakowania aż do jego wyczerpania. W tym czasie może wystąpić plamienie lub niewielkie krwawienie międzymiesiączkowe. Aby powrócić do regularnego przyjmowania tabletek należy zrobić 7 dniową przerwę przed rozpoczęciem nowego opakowania.

Aby zmienić dzień wystąpienia krwawienia z odstawienia na inny należy pacjentce doradzić skrócenie przerwy w przyjmowaniu tabletek o tyle dni o ile istnieje potrzeba. Skrócenie przerwy niesie większe ryzyko, że krwawienie wcale nie wystąpi a pojawić się mogą krwawienia międzymiesiączkowe lub plamienie w trakcie przyjmowania tabletek z następnego opakowania (jak w przypadku opóźnienia terminu wystąpienia krwawienia).

Jeżeli wystąpi którykolwiek z wymienionych poniżej objawów lub czynników ryzyka należy rozważyć korzyści związane ze stosowaniem złożonych środków antykoncepcyjnych w porównaniu do możliwego ryzyka w każdym indywidualnym przypadku i przedyskutować je z pacjentką przed rozpoczęciem stosowania tabletek antykoncepcyjnych. W przypadku pogorszenia, zaostrzenia lub pojawienia się po raz pierwszy jakiegokolwiek z wymienionych poniżej czynników pacjentka powinna skontaktować się z lekarzem prowadzącym, który podejmie decyduję o kontynuowaniu przyjmowania tabletek lub ich odstawieniu.

1. Zaburzenia krążenia

? Wszystkie złożone produkty antykoncepcyjne zwiększają ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do kobiet nie stosujących tabletek antykoncepcyjnych. Częstość jej występowania u kobiet nie przyjmujących złożonych produktów antykoncepcyjnych wynosi 5 do 10 przypadków na 100 000 ?kobieto-lat?. Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania złożonych tabletek antykoncepcyjnych po raz pierwszy.

Prawdopodobieństwo wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży wynosi 60 przypadków na 100 000 ciąż. Śmiertelność w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej wynosi 1-2%.

? W kilku badaniach epidemiologicznych wykazano zwiększone ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo ? zatorowej u kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne zawierające etynyloestradiol, zazwyczaj w dawce 0,03 mg, oraz progestagen, np. dezogestrel w porównaniu do kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne zawierające mniej niż 0,05 mg etynyloestradiolu i progestagen - lewonorgestrel.

? Całkowite względne ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet przyjmujących produkty zawierające 0,03 mg etynylestradiolu w skojarzeniu z dezogestrelem lub gestodenem oszacowano między 1,5 a 2,0 w porównaniu do produktów antykoncepcyjnych zawierających mniej niż 0,05 mg etynyloestradiolu i lewonorgestrelu. Częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet przyjmujących złożone produkty antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel i mniej niż 0,05 mg etynyloestradiolu wynosi około 20 przypadków na 100 000 kobieto-lat stosowania. Dla produktu Marvelon jest to ok. 30-40 przypadków na 100 000 kobieto-lat stosowania, tj. o 10-20 przypadków więcej na 100 000 kobieto-lat stosowania. Wpływ ryzyka względnego na liczbę dodatkowych przypadków jest największy w pierwszym roku stosowania złożonych tabletek antykoncepcyjnych po raz pierwszy, kiedy ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w czasie przyjmowania wszystkich złożonych produktów antykoncepcyjnych jest największe.

? Ryzyko wystąpienia żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych zwiększa się z wymienionymi czynnikami. Są to:

o wiek;

o występowanie tych zaburzeń w najbliższej rodzinie (tj. zaburzenia zakrzepowozatorowe które wystąpiły u rodzeństwa lub rodziców w młodym wieku). W przypadku obciążenia dziedzicznego, pacjentka powinna zostać skierowana do specjalisty, który doradzi czy można rozpocząć stosowanie hormonalnych doustnych produktów antykoncepcyjnych;

o otyłość (WMC powyżej 30 kg/m2);

o przedłużające się unieruchomienie, duży zabieg chirurgiczny, zabiegi w obrębie kończyn dolnych lub poważny uraz. W powyższych sytuacjach należy przerwać przyjmowanie doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych (co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem chirurgicznym) i rozpocząć przyjmować je ponownie 2 tygodnie po odzyskaniu pełnej sprawności ruchowej;

o prawdopodobnie zapalenie żył powierzchownych i żylaki. Nie ma zgodności, co do wpływu tych stanów chorobowych na żylną chorobę zakrzepowozatorową.

? Stosowanie hormonalnych tabletek antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu; ryzyko to znacznie wzrasta w przypadku obecności innych czynników ryzyka (np. palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze krwi oraz wiek) (patrz poniżej). Powyższe działania niepożądane występują rzadko. Dotychczas nie badano jak produkt Marvelon wpływa na ryzyko zawału mięśnia sercowego.

? Ryzyko wystąpienia tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych zwiększa się z wymienionymi czynnikami. Są to:

♦ wiek;

♦ palenie papierosów (ryzyko to znacznie wzrasta z wiekiem, zwłaszcza u kobiet palących powyżej 35 roku życia);

♦ dyslipoproteinemia;

♦ otyłość (WMC powyżej 30 kg/m2);

♦ nadciśnienie tętnicze;

♦ migrena;

♦ wady zastawkowe serca;

♦ migotanie przedsionków;

♦ występowanie tych zaburzeń w najbliższej rodzinie (tj. zaburzenia zakrzepowozatorowe tętnicze, które wystąpiły u rodzeństwa lub rodziców w młodym wieku). W przypadku obciążenia dziedzicznego, pacjentka powinna zostać skierowana do specjalisty, który doradzi czy można rozpocząć stosowanie hormonalnych produktów antykoncepcyjnych;

? Niezmiernie rzadko donosi się o występowaniu zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych jak np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub siatkówki oka u osób stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Brak jest jednoznacznych dowodów wskazujących na związek pomiędzy tymi chorobami, a stosowaniem doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych.

? Objawami zaburzeń zakrzepowych żył lub tętnic lub udaru mózgu mogą być: jednostronny ból w obrębie kończyn dolnych i (lub) obrzęk, nagły silny ból w klatce piersiowej, który może promieniować do lewego ramienia, nagłe uczucie duszności, nagłe pojawienie się kaszlu, nietypowy i silny przedłużający się ból głowy, niespodziewana częściowa lub całkowita utrata wzroku, podwójne widzenie, mowa zamazana lub afazja, zawroty głowy, zapaść z lub bez ogniskowych napadów drgawkowych, osłabienie lub widoczne zdrętwienie dotyczące jednej połowy lub części ciała, zaburzenia motoryczne, ?ostry? brzuch. Obecność nawet jednego z podanych objawów jest wskazaniem do natychmiastowego odstawienia produktu Marvelon.

? Inne stany, które wiążą się z nieprawidłowym krążeniem jak cukrzyca, toczeń rumieniowaty układowy (SLE), zespół hemolityczno?mocznicowy, przewlekłe stany zapalne jelita grubego (choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego), niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.

? Należy rozważyć zwiększone ryzyko choroby zakrzepowo?zatorowej w okresie połogu (patrz punkt ?Ciąża i laktacja? 4.6).

? Wzrost częstości lub stopnia nasilenia epizodów migreny w trakcie stosowania doustnych produktów antykoncepcyjnych (co może być objawem wstępnym powikłań naczyniowo? mózgowych) może być wskazaniem do natychmiastowego odstawienia leku.

? Do czynników biochemicznych, które mogą wskazywać na genetyczną lub nabytą predyspozycję do zakrzepicy żylnej lub tętniczej należą: oporność na aktywne białko C (APC), hiperhomocysteinemia, niedobór antytrombiny III (ATIII), niedobór białka C, niedobór białka S, przeciwciała antyfosfolipidowe (przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy).

? Oceniając korzyści i ryzyko wynikające ze stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, lekarz powinien uwzględnić fakt, iż właściwa terapia istniejących chorób może zmniejszyć ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej oraz iż ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży jest większe niż w czasie stosowania złożonych środków antykoncepcyjnych.

2. Nowotwory

? W badaniach epidemiologicznych opisywano zwiększenie ryzyka występowania raka szyjki macicy u kobiet długotrwale przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Wciąż jednak niewyjaśniona pozostaje kwestia, do jakiego stopnia wpływ na wielkość tego ryzyka wywierają np. zachowania seksualne włączając stosowanie mechanicznych metod antykoncepcyjnych.

? Metaanaliza 54 prac epidemiologicznych wykazała, że u kobiet stosujących doustne złożone środki antykoncepcyjne nieznacznie wzrasta ryzyko względne (RR=1,24) wystąpienia raka piersi. Podwyższone ryzyko stopniowo maleje w ciągu 10 lat po zaprzestaniu przyjmowania tabletek. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet przed 40 rokiem życia, zwiększona liczba stwierdzonych przypadków raka piersi u osób stosujących lub tych, które niedawno zakończyły przyjmowanie tabletek antykoncepcyjnych jest mała w porównaniu do ogólnego ryzyka wystąpienia raka piersi. Badania te nie są dowodem na bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy. Obserwowane przykłady zwiększonego ryzyka mogą odnosić się do wcześniejszego rozpoznawania raka piersi u kobiet przyjmujących doustne złożone środki antykoncepcyjne, biologicznego działania tabletek lub obydwu czynników razem. Raki piersi stwierdzane wśród kobiet kiedykolwiek stosujących doustne złożone środki antykoncepcyjne są zazwyczaj mniej zaawansowane klinicznie niż wśród kobiet, które nigdy nie stosowały antykoncepcji doustnej.

? W rzadkich przypadkach, wśród kobiet stosujących doustne złożone środki antykoncepcyjne stwierdzono łagodne nowotwory wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwe nowotwory wątroby. W pojedynczych przypadkach, nowotwory te powodowały występowanie zagrażających życiu krwawień do jamy brzusznej. Należy rozważyć możliwość wystąpienia nowotworu wątroby w diagnostyce różnicowej, jeżeli występuje silny ból w górnej części jamy brzusznej, powiększenie wątroby lub objawy krwotoku wewnętrznego do jamy brzusznej u kobiet stosujących tabletki antykoncepcyjne.

3. Inne uwarunkowania

? Ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki może być większe u kobiet stosujących tabletki antykoncepcyjne w przypadku stwierdzenia u nich lub u członków najbliższej rodziny hipertrójglicerydemii.

? Niewielkie wzrosty ciśnienia tętniczego krwi były opisywane u kobiet stosujących doustne złożone środki antykoncepcyjne. Istotne klinicznie zmiany występowały jednak rzadko. Nie ustalono czy istnieje związek pomiędzy stosowaniem doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych a istotnym klinicznie nadciśnieniem tętniczym. Jeśli w trakcie stosowania tabletek rozwinie się nadciśnienie w stopniu istotnym klinicznie, wskazane jest przerwanie stosowania tabletek i rozpoczęcie leczenia nadciśnienia. Po przywróceniu wartości ciśnienia krwi do wartości prawidłowych, ponownie można rozpocząć stosowanie tabletek.

? Zaobserwowano występowanie niektórych chorób lub ich zaostrzenie zarówno w czasie ciąży lub stosowania złożonych tabletek antykoncepcyjnych, ale nie znaleziono jednoznacznych dowodów potwierdzających wpływ tabletek antykoncepcyjnych na ich przebieg: żółtaczka i (lub) świąd związany z zastojem żółci, powstawanie kamieni żółciowych, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno? mocznicowy, pląsawica Sydenhama, opryszczka ciężarnych, utrata słuchu spowodowana otosklerozą, (dziedziczny) obrzęk naczynioruchowy.

? Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania tabletek antykoncepcyjnych do czasu, gdy parametry czynności wątroby powrócą do normy. Nawrót żółtaczki cholestatycznej, która wystąpiła pierwszy raz w czasie ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania hormonów płciowych, jest wskazaniem do przerwania doustnej antykoncepcji.

? Stosowanie doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych może mieć wpływ na obwodową insulinooporność i tolerancję glukozy. Brak jest jednak dowodów wskazujących na potrzebę zmiany sposobu leczenia cukrzycy w czasie stosowania doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych zawierających małą dawkę hormonów. Należy jednakże uważnie kontrolować pacjentki z cukrzycą jednocześnie stosujące tabletki antykoncepcyjne.

? Choroba Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego może być związane ze stosowaniem doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych.

? Sporadycznie może wystąpić ostuda, szczególnie u kobiet, u których w przeszłości występowała w czasie ciąży. Kobiety ze skłonnością do występowania ostudy, powinny unikać promieniowania słonecznego lub promieniowania ultrafioletowego w trakcie stosowania tabletek antykoncepcyjnych.

? Każda tabletka produktu Marvelon zawiera laktozę (< 80 mg). Pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu ?Lapp? lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, które stosują dietę pozbawioną laktozy powinny rozważyć stosowanie produktu.

Wybierając metodę antykoncepcji należy rozważyć wszystkie powyższe informacje.

4.4.2 Badanie lekarskie/konsultacje

Przed rozpoczęciem przyjmowania lub ponownym zastosowaniem produktu Marvelon należy przeprowadzić szczegółowy wywiad lekarski (w tym dotyczący rodziny) oraz wykluczyć ciążę. Należy wykonać pomiar ciśnienia tętniczego krwi, a w przypadku wskazań klinicznych przeprowadzić badanie fizykalne z uwzględnieniem przeciwwskazań (patrz punkt 4.3), ostrzeżeń (patrz punkt 4.4). Pacjentkę należy pouczyć o konieczności zapoznania się z treścią ulotki dla pacjenta i przestrzegania zaleceń. Częstotliwość i zakres późniejszych badań okresowych powinny być zgodne z zasadami praktyki lekarskiej i dostosowane indywidualnie do potrzeb danej pacjentki.

Należy poinformować pacjentkę, że stosowanie doustnych złożonych tabletek antykoncepcyjnych nie zapobiega zakażeniu wirusem HIV (AIDS) i innym chorobom przenoszonym drogą płciową.

4.4.3 Zmniejszona skuteczność antykoncepcyjna

Skuteczność złożonych tabletek antykoncepcyjnychmoże być zmniejszona w przypadku pominięcia tabletki (patrz punkt 4.2.3), zaburzeń żołądkowo-jelitowych (patrz punkt 4.2.4) oraz podczas równoczesnego stosowania innych leków (patrz punkt 4.5.1).

W czasie przyjmowania produktu Marvelon nie należy stosować produktów zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), ze względu na ryzyko zmniejszenia stężenia produktu Marvelon w osoczu i zmniejszenie skuteczności klinicznej (patrz punkt 4.5 ?Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji?).

4.4.4 Zmniejszona kontrola cyklu

W trakcie stosowania wszystkich rodzajów doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych, szczególnie w ciągu pierwszych miesięcy, mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienia, krwawienia międzymiesiączkowe). Dlatego też, ocena nieregularnych krwawień możliwa jest dopiero po okresie adaptacji wynoszącym około 3 miesięcy.

Należy rozważyć niehormonalne przyczyny nieprawidłowych krwawień, jeżeli utrzymują się one lub występują po wcześniejszych regularnych cyklach i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne (z wyłyżeczkowanie jamy macicy, jeśli to konieczne), aby wykluczyć chorobę nowotworową lub ciążę.

U niektórych pacjentek krwawienie z odstawienia może nie wystąpić w przerwie w przyjmowaniu tabletek. Jeżeli przyjmowanie tabletek odbywało się w sposób zgodny z opisanym w punkcie 4.2 mało prawdopodobne jest aby pacjentka była w ciąży. Jeżeli jednak tabletki były przyjmowane w sposób nieprawidłowy to w przypadku pierwszego braku krwawienia z odstawienia lub, gdy krwawienie to nie wystąpi dwa razy pod rząd, należy wykluczyć ciążę przed rozpoczęciem następnego opakowania tabletek antykoncepcyjnych.

Każda tabletka produktu Marvelon zawiera laktozę. Pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy Lapp, zespołem złego wchłaniania glukozygalaktozy lub stosujące dietę pobawioną laktozy powinny rozważyć stosowanie produktu.

Jeżeli wystąpi którykolwiek z wymienionych poniżej objawów lub czynników ryzyka należy rozważyć korzyści związane ze stosowaniem złożonych środków antykoncepcyjnych w porównaniu do możliwego ryzyka w każdym indywidualnym przypadku i przedyskutować je z pacjentką przed rozpoczęciem stosowania tabletek antykoncepcyjnych. W przypadku pogorszenia, zaostrzenia lub pojawienia się po raz pierwszy jakiegokolwiek z wymienionych poniżej czynników pacjentka powinna skontaktować się z lekarzem prowadzącym, który podejmie decyduję o kontynuowaniu przyjmowania tabletek lub ich odstawieniu.

1. Zaburzenia krążenia

? Wszystkie złożone produkty antykoncepcyjne zwiększają ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do kobiet nie stosujących tabletek antykoncepcyjnych. Częstość jej występowania u kobiet nie przyjmujących złożonych produktów antykoncepcyjnych wynosi 5 do 10 przypadków na 100 000 ?kobieto-lat?. Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania złożonych tabletek antykoncepcyjnych po raz pierwszy.

Prawdopodobieństwo wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży wynosi 60 przypadków na 100 000 ciąż. Śmiertelność w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej wynosi 1-2%.

? W kilku badaniach epidemiologicznych wykazano zwiększone ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo ? zatorowej u kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne zawierające etynyloestradiol, zazwyczaj w dawce 0,03 mg, oraz progestagen, np. dezogestrel w porównaniu do kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne zawierające mniej niż 0,05 mg etynyloestradiolu i progestagen - lewonorgestrel.

? Całkowite względne ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet przyjmujących produkty zawierające 0,03 mg etynylestradiolu w skojarzeniu z dezogestrelem lub gestodenem oszacowano między 1,5 a 2,0 w porównaniu do produktów antykoncepcyjnych zawierających mniej niż 0,05 mg etynyloestradiolu i lewonorgestrelu. Częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet przyjmujących złożone produkty antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel i mniej niż 0,05 mg etynyloestradiolu wynosi około 20 przypadków na 100 000 kobieto-lat stosowania. Dla produktu Marvelon jest to ok. 30-40 przypadków na 100 000 kobieto-lat stosowania, tj. o 10-20 przypadków więcej na 100 000 kobieto-lat stosowania. Wpływ ryzyka względnego na liczbę dodatkowych przypadków jest największy w pierwszym roku stosowania złożonych tabletek antykoncepcyjnych po raz pierwszy, kiedy ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w czasie przyjmowania wszystkich złożonych produktów antykoncepcyjnych jest największe.

? Ryzyko wystąpienia żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych zwiększa się z wymienionymi czynnikami. Są to:

o wiek;

o występowanie tych zaburzeń w najbliższej rodzinie (tj. zaburzenia zakrzepowozatorowe które wystąpiły u rodzeństwa lub rodziców w młodym wieku). W przypadku obciążenia dziedzicznego, pacjentka powinna zostać skierowana do specjalisty, który doradzi czy można rozpocząć stosowanie hormonalnych doustnych produktów antykoncepcyjnych;

o otyłość (WMC powyżej 30 kg/m2);

o przedłużające się unieruchomienie, duży zabieg chirurgiczny, zabiegi w obrębie kończyn dolnych lub poważny uraz. W powyższych sytuacjach należy przerwać przyjmowanie doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych (co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem chirurgicznym) i rozpocząć przyjmować je ponownie 2 tygodnie po odzyskaniu pełnej sprawności ruchowej;

o prawdopodobnie zapalenie żył powierzchownych i żylaki. Nie ma zgodności, co do wpływu tych stanów chorobowych na żylną chorobę zakrzepowozatorową.

? Stosowanie hormonalnych tabletek antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu; ryzyko to znacznie wzrasta w przypadku obecności innych czynników ryzyka (np. palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze krwi oraz wiek) (patrz poniżej). Powyższe działania niepożądane występują rzadko. Dotychczas nie badano jak produkt Marvelon wpływa na ryzyko zawału mięśnia sercowego.

? Ryzyko wystąpienia tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych zwiększa się z wymienionymi czynnikami. Są to:

♦ wiek;

♦ palenie papierosów (ryzyko to znacznie wzrasta z wiekiem, zwłaszcza u kobiet palących powyżej 35 roku życia);

♦ dyslipoproteinemia;

♦ otyłość (WMC powyżej 30 kg/m2);

♦ nadciśnienie tętnicze;

♦ migrena;

♦ wady zastawkowe serca;

♦ migotanie przedsionków;

♦ występowanie tych zaburzeń w najbliższej rodzinie (tj. zaburzenia zakrzepowozatorowe tętnicze, które wystąpiły u rodzeństwa lub rodziców w młodym wieku). W przypadku obciążenia dziedzicznego, pacjentka powinna zostać skierowana do specjalisty, który doradzi czy można rozpocząć stosowanie hormonalnych produktów antykoncepcyjnych;

? Niezmiernie rzadko donosi się o występowaniu zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych jak np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub siatkówki oka u osób stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Brak jest jednoznacznych dowodów wskazujących na związek pomiędzy tymi chorobami, a stosowaniem doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych.

? Objawami zaburzeń zakrzepowych żył lub tętnic lub udaru mózgu mogą być: jednostronny ból w obrębie kończyn dolnych i (lub) obrzęk, nagły silny ból w klatce piersiowej, który może promieniować do lewego ramienia, nagłe uczucie duszności, nagłe pojawienie się kaszlu, nietypowy i silny przedłużający się ból głowy, niespodziewana częściowa lub całkowita utrata wzroku, podwójne widzenie, mowa zamazana lub afazja, zawroty głowy, zapaść z lub bez ogniskowych napadów drgawkowych, osłabienie lub widoczne zdrętwienie dotyczące jednej połowy lub części ciała, zaburzenia motoryczne, ?ostry? brzuch. Obecność nawet jednego z podanych objawów jest wskazaniem do natychmiastowego odstawienia produktu Marvelon.

? Inne stany, które wiążą się z nieprawidłowym krążeniem jak cukrzyca, toczeń rumieniowaty układowy (SLE), zespół hemolityczno?mocznicowy, przewlekłe stany zapalne jelita grubego (choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego), niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.

? Należy rozważyć zwiększone ryzyko choroby zakrzepowo?zatorowej w okresie połogu (patrz punkt ?Ciąża i laktacja? 4.6).

? Wzrost częstości lub stopnia nasilenia epizodów migreny w trakcie stosowania doustnych produktów antykoncepcyjnych (co może być objawem wstępnym powikłań naczyniowo? mózgowych) może być wskazaniem do natychmiastowego odstawienia leku.

? Do czynników biochemicznych, które mogą wskazywać na genetyczną lub nabytą predyspozycję do zakrzepicy żylnej lub tętniczej należą: oporność na aktywne białko C (APC), hiperhomocysteinemia, niedobór antytrombiny III (ATIII), niedobór białka C, niedobór białka S, przeciwciała antyfosfolipidowe (przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy).

? Oceniając korzyści i ryzyko wynikające ze stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, lekarz powinien uwzględnić fakt, iż właściwa terapia istniejących chorób może zmniejszyć ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej oraz iż ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży jest większe niż w czasie stosowania złożonych środków antykoncepcyjnych.

2. Nowotwory

? W badaniach epidemiologicznych opisywano zwiększenie ryzyka występowania raka szyjki macicy u kobiet długotrwale przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Wciąż jednak niewyjaśniona pozostaje kwestia, do jakiego stopnia wpływ na wielkość tego ryzyka wywierają np. zachowania seksualne włączając stosowanie mechanicznych metod antykoncepcyjnych.

? Metaanaliza 54 prac epidemiologicznych wykazała, że u kobiet stosujących doustne złożone środki antykoncepcyjne nieznacznie wzrasta ryzyko względne (RR=1,24) wystąpienia raka piersi. Podwyższone ryzyko stopniowo maleje w ciągu 10 lat po zaprzestaniu przyjmowania tabletek. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet przed 40 rokiem życia, zwiększona liczba stwierdzonych przypadków raka piersi u osób stosujących lub tych, które niedawno zakończyły przyjmowanie tabletek antykoncepcyjnych jest mała w porównaniu do ogólnego ryzyka wystąpienia raka piersi. Badania te nie są dowodem na bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy. Obserwowane przykłady zwiększonego ryzyka mogą odnosić się do wcześniejszego rozpoznawania raka piersi u kobiet przyjmujących doustne złożone środki antykoncepcyjne, biologicznego działania tabletek lub obydwu czynników razem. Raki piersi stwierdzane wśród kobiet kiedykolwiek stosujących doustne złożone środki antykoncepcyjne są zazwyczaj mniej zaawansowane klinicznie niż wśród kobiet, które nigdy nie stosowały antykoncepcji doustnej.

? W rzadkich przypadkach, wśród kobiet stosujących doustne złożone środki antykoncepcyjne stwierdzono łagodne nowotwory wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwe nowotwory wątroby. W pojedynczych przypadkach, nowotwory te powodowały występowanie zagrażających życiu krwawień do jamy brzusznej. Należy rozważyć możliwość wystąpienia nowotworu wątroby w diagnostyce różnicowej, jeżeli występuje silny ból w górnej części jamy brzusznej, powiększenie wątroby lub objawy krwotoku wewnętrznego do jamy brzusznej u kobiet stosujących tabletki antykoncepcyjne.

3. Inne uwarunkowania

? Ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki może być większe u kobiet stosujących tabletki antykoncepcyjne w przypadku stwierdzenia u nich lub u członków najbliższej rodziny hipertrójglicerydemii.

? Niewielkie wzrosty ciśnienia tętniczego krwi były opisywane u kobiet stosujących doustne złożone środki antykoncepcyjne. Istotne klinicznie zmiany występowały jednak rzadko. Nie ustalono czy istnieje związek pomiędzy stosowaniem doustnych złożonych produktów antykoncepcyjnych a istotnym klinicznie nadciśnieniem tętniczym. Jeśli w trakcie stosowania tabletek rozwinie się nadciśnienie w stopniu istotnym klinicznie, wskazane jest przerwanie stosowania tabletek i rozpoczęcie leczenia nadciśnienia. Po przywróceniu wartości ciśnienia krwi do wartości prawidłowych, ponownie można rozpocząć stosowanie tabletek.

? Zaobserwowano występowanie niektórych chorób lub ich zaostrzenie zarówno w czasie ciąży lub stosowania złożonych tabletek antykoncepcyjnych, ale nie znaleziono jednoznacznych dowodów potwierdzających wpływ tabletek antykoncepcyjnych na ich przebieg: żółtaczka i (lub) świąd związany z zastojem żółci, powstawanie kamieni żółciowych, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno? mocznicowy, pląsawica Sydenhama, opryszczka ciężarnych, utrata słuchu spowodowana otosklerozą, (dziedziczny) obrzęk naczynioruchowy.

? Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania tabletek antykoncepcyjnych do czasu, gdy parametry czynności wątroby powrócą do normy. Nawrót żółtaczki cholestatycznej, która wystąpiła pierwszy raz w czasie ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania hormonów płciowych, jest wskazaniem do przerwania doustnej antykoncepcji.

? Stosowanie doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych może mieć wpływ na obwodową insulinooporność i tolerancję glukozy. Brak jest jednak dowodów wskazujących na potrzebę zmiany sposobu leczenia cukrzycy w czasie stosowania doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych zawierających małą dawkę hormonów. Należy jednakże uważnie kontrolować pacjentki z cukrzycą jednocześnie stosujące tabletki antykoncepcyjne.

? Choroba Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego może być związane ze stosowaniem doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych.

? Sporadycznie może wystąpić ostuda, szczególnie u kobiet, u których w przeszłości występowała w czasie ciąży. Kobiety ze skłonnością do występowania ostudy, powinny unikać promieniowania słonecznego lub promieniowania ultrafioletowego w trakcie stosowania tabletek antykoncepcyjnych.

? Każda tabletka produktu Marvelon zawiera laktozę (< 80 mg). Pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu ?Lapp? lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, które stosują dietę pozbawioną laktozy powinny rozważyć stosowanie produktu.

Wybierając metodę antykoncepcji należy rozważyć wszystkie powyższe informacje.

4.4.2 Badanie lekarskie/konsultacje

Przed rozpoczęciem przyjmowania lub ponownym zastosowaniem produktu Marvelon należy przeprowadzić szczegółowy wywiad lekarski (w tym dotyczący rodziny) oraz wykluczyć ciążę. Należy wykonać pomiar ciśnienia tętniczego krwi, a w przypadku wskazań klinicznych przeprowadzić badanie fizykalne z uwzględnieniem przeciwwskazań (patrz punkt 4.3), ostrzeżeń (patrz punkt 4.4). Pacjentkę należy pouczyć o konieczności zapoznania się z treścią ulotki dla pacjenta i przestrzegania zaleceń. Częstotliwość i zakres późniejszych badań okresowych powinny być zgodne z zasadami praktyki lekarskiej i dostosowane indywidualnie do potrzeb danej pacjentki.

Należy poinformować pacjentkę, że stosowanie doustnych złożonych tabletek antykoncepcyjnych nie zapobiega zakażeniu wirusem HIV (AIDS) i innym chorobom przenoszonym drogą płciową.

4.4.3 Zmniejszona skuteczność antykoncepcyjna

Skuteczność złożonych tabletek antykoncepcyjnychmoże być zmniejszona w przypadku pominięcia tabletki (patrz punkt 4.2.3), zaburzeń żołądkowo-jelitowych (patrz punkt 4.2.4) oraz podczas równoczesnego stosowania innych leków (patrz punkt 4.5.1).

W czasie przyjmowania produktu Marvelon nie należy stosować produktów zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), ze względu na ryzyko zmniejszenia stężenia produktu Marvelon w osoczu i zmniejszenie skuteczności klinicznej (patrz punkt 4.5 ?Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji?).

4.4.4 Zmniejszona kontrola cyklu

W trakcie stosowania wszystkich rodzajów doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych, szczególnie w ciągu pierwszych miesięcy, mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienia, krwawienia międzymiesiączkowe). Dlatego też, ocena nieregularnych krwawień możliwa jest dopiero po okresie adaptacji wynoszącym około 3 miesięcy.

Należy rozważyć niehormonalne przyczyny nieprawidłowych krwawień, jeżeli utrzymują się one lub występują po wcześniejszych regularnych cyklach i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne (z wyłyżeczkowanie jamy macicy, jeśli to konieczne), aby wykluczyć chorobę nowotworową lub ciążę.

U niektórych pacjentek krwawienie z odstawienia może nie wystąpić w przerwie w przyjmowaniu tabletek. Jeżeli przyjmowanie tabletek odbywało się w sposób zgodny z opisanym w punkcie 4.2 mało prawdopodobne jest aby pacjentka była w ciąży. Jeżeli jednak tabletki były przyjmowane w sposób nieprawidłowy to w przypadku pierwszego braku krwawienia z odstawienia lub, gdy krwawienie to nie wystąpi dwa razy pod rząd, należy wykluczyć ciążę przed rozpoczęciem następnego opakowania tabletek antykoncepcyjnych.

Każda tabletka produktu Marvelon zawiera laktozę. Pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy Lapp, zespołem złego wchłaniania glukozygalaktozy lub stosujące dietę pobawioną laktozy powinny rozważyć stosowanie produktu.