KLABAX

Jedna tabletka powlekana zawiera 500 mg klarytromycyny.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Produkt leczniczy Klabax nie powinien być stosowany u pacjentów z nadwrażliwością na klarytromycynę, inne antybiotyki makrolidowe lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych.

• Nie należy jednocześnie stosować klarytromycyny i pochodnych alkaloidów sporyszu, gdyż może to prowadzić do wystąpienia objawów toksyczności sporyszu (patrz punkt 4.5).

• Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie klarytromycyny z którymkolwiek z następujących substancji czynnych: astemizol, cyzapryd, pimozyd i terfenadyna, ponieważ może to spowodować wydłużenie odstępu QT oraz arytmie sercowe, w tym częstoskurcz komorowy, migotanie komór oraz zaburzenia typu torsade de pointes (patrz punkt 4.5).

• Klarytromycyny nie należy stosować u pacjentów z hipokaliemią (wydłużenie odstępu QT).

• Klarytromycyny nie należy stosować jednocześnie z inhibitorami reduktazy HMG-CoA (statyny), lowastatyną, symwastatyną lub atorwastatyną, z uwagi na ryzyko wystąpienia rabdomiolizy. Leczenie którymkolwiek z tych środków należy przerwać w trakcie stosowania klarytromycyny (patrz punkt 4.5).

• Klarytromycyny nie należy stosować u pacjentów cierpiących na ciężką niewydolność wątroby w połączeniu z zaburzeniem czynności nerek.

• Klarytromycyny nie należy stosować u pacjentów cierpiących na ciężką niewydolność wątroby w połączeniu z zaburzeniem czynności nerek, wrodzone lub nabyte wydłużenie odstępu QT lub arytmię komorową, w tym zaburzenia typu torsade de pointes (patrz punkty 4.4 i 4.5).

a) Podsumowanie profilu bezpieczeństwa

Najczęstsze i częste reakcje niepożądane związane z leczeniem klarytromycyną, zarówno u pacjentów dorosłych jak u dzieci, to ból brzucha, biegunka, nudności, wymioty oraz zaburzenia smaku. Te reakcje niepożądane mają zazwyczaj łagodne nasilenie i pokrywają się z profilem bezpieczeństwa antybiotyków makrolidowych (patrz podpunkt b punktu 4.8).

W badaniach klinicznych nie stwierdzono znaczącej różnicy pomiędzy częstością występowania tych reakcji niepożądanych ze strony układu pokarmowego pomiędzy pacjentami z wcześniejszym zakażeniem mykobakteryjnym lub bez wcześniejszego zakażenia mykobakteryjnego.

b) Podsumowanie działań niepożądanych w postaci tabeli

Poniższa tabela przedstawia działania niepożądane odnotowane w badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu do obrotu klarytromycyny w postaci tabletek o natychmiastowym uwalnianiu, granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej, proszku do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, tabletek o przedłużonym uwalnianiu oraz tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu.

Działania niepożądane, które mogą być związane są ze stosowaniem klarytromycyny zostały przedstawione zgodnie z klasyfikacją układów i narządów, w następujący sposób: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do < 1/10); niezbyt często (≥1/1 000 do < 1/100); i nieznana (działania niepożądane występujące po wprowadzeniu leku do obrotu; częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania objawy niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem, gdy istniała możliwość oceny nasilenia.

³ Działania niepożądane odnotowane wyłącznie w przypadku stosowania granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej

⁴ Działania niepożądane odnotowane wyłącznie w przypadku stosowania tabletek o natychmiastowym uwalnianiu

5,8,10,11,12 Patrz punkt a)

^6,7,9 Patrz punkt c)

c) Opis wybranych działań niepożądanych

Zapalenie żyły w miejscu podania zastrzyku, ból w miejscu podania zastrzyku, ból w miejscu nakłucia naczynia krwionośnego oraz stan zapalny w miejscu wstrzyknięcia są charakterystyczne dla klarytromycyny w postaci dożylnej.

W bardzo rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu niewydolności wątroby ze skutkiem śmiertelnym, na ogół w związku z ciężkimi chorobami podstawowymi i (lub) jednocześnie stosowanymi lekami (patrz punkt 4.4).

Należy zwrócić szczególną uwagę na wystąpienie biegunki, ponieważ występowanie biegunki wywołanej przez Clostridium difficile (CDAD) odnotowano w związku z prawie wszystkimi środkami przeciwbakteryjnymi, w tym klarytromycyny, a nasilenie może się wahać od łagodnej biegunki do zapalenia okrężnicy ze skutkiem śmiertelnym (patrz punkt 4.4).

W razie wystąpienia ciężkich ostrych reakcji nadwrażliwości, takich jak anafilaksja, zespół StevensaJohnsona i martwica toksyczno-rozpływna naskórka, leczenie klarytromycyną należy natychmiast przerwać i niezwłocznie wprowadzić odpowiednią terapię (patrz punkt 4.4).

Tak jak w przypadku innych antybiotyków makrolidowych, po zastosowaniu klarytromycyny obserwowano rzadkie przypadki wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu komorowego oraz zaburzeń typu torsade de pointes (patrz punkt 4.4 i 4.5).

Rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy obserwowano po zastosowaniu niemal wszystkich środków przeciwbakteryjnych, w tym klarytromycyny, a jego nasilenie może wahać się od łagodnego do zagrażającego życiu. Dlatego też ważne jest, aby wziąć pod uwagę tę diagnozę u pacjentów, u których po podaniu środków przeciwbakteryjnych wystąpi biegunka (patrz punkt 4.4).

W niektórych doniesieniach o wystąpieniu rabdomiolizy klarytromycynę podawano w skojarzeniu ze statynami, fibratami, kolchicyną lub allopurynolem (patrz punkt 4.3 i 4.4).

Istnieją doniesienia o występowaniu po wprowadzeniu leku do obrotu toksyczności kolchicyny w połączeniu z klarytromycyną oraz kolchicyny, w szczególności u pacjentów w podeszłym wieku i (lub) pacjentów z niewydolnością nerek, niektóre ze skutkiem śmiertelnym (patrz punktu 4.4 i 4.5). Odnotowano rzadkie przypadki hipoglikemii, niektóre z nich wystąpiły u pacjentów jednocześnie otrzymujących doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę (patrz punkt 4.4 i 4.5).

Po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano interakcje miedzy lekami oraz wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) (np. senność i splątanie) przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny i triazolamu. Zaleca się obserwowanie pacjenta pod kątem zwiększonego wpływu farmakologicznego na OUN (patrz punkt 4.5).

Przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny i warfaryny istnieje ryzyko wystąpienia ciężkiego krwotoku oraz znacznego zwiększenia wartości INR oraz wydłużenia czasu protrombinowego. W trakcie skojarzonego podawania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych należy często kontrolować wartość INR oraz czas protrombinowy (patrz punkty 4.4 i 4.5).

Odnotowano rzadkie przypadki tabletek o przedłużonym uwalnianiu klarytromycyny w stolcu, z czego wiele wystąpiło u pacjentów z anatomicznymi (w tym ileostomia lub kolostomia) lub czynnościowymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, ze skróconym czasem pasażu żołądkowo-jelitowego. W wielu raportach, pozostałości tabletek pojawiły się w kontekście biegunki. Zaleca się, aby pacjenci, u których w stolcu pojawią się pozostałości tabletek i u których nie wystąpiła poprawa stanu zmienili stosowaną postać klarytromycyny (na np. zawiesinę) lub antybiotyk.

Szczególna populacja: Działania niepożądane u pacjentów z obniżoną odpornością (patrz punkt e). d) Dzieci i młodzież

Przeprowadzono badania kliniczne z zastosowaniem klarytromycyny w postaci zawiesiny do stosowania u pacjentów w wieku od 6 miesięcy do 12 lat. Dlatego też dzieci w wieku poniżej 12 lat powinny stosować klarytromycynę w postaci zawiesiny. Brak wystarczających danych, aby zalecać schemat dawkowania dla klarytromycyny w postaci dożylnej u pacjentów poniżej 18 roku życia.

U dzieci należy się spodziewać, że częstość, rodzaj oraz nasilenie działań niepożądanych będą takie same jak u pacjentów dorosłych.

e) Inne szczególne populacje

Pacjenci z obniżoną odpornością

U pacjentów z AIDS oraz u innych pacjentów z obniżoną odpornością leczonych większymi dawkami klarytromycyny przez dłuższe okresy czasu w kierunku zakażeń mykobakteryjnych, często trudno było rozróżnić działania niepożądane prawdopodobnie związane ze stosowaniem klarytromycyny od tych wywołanych objawami ludzkiego wirusa upośledzenia odporności (HIV, ang. Human Immunodeficiency Virus) lub innej współistniejącej choroby.

U dorosłych pacjentów najczęstszymi działaniami niepożądanymi odnotowanymi u pacjentów otrzymujących całkowite dawki dobowe wynoszące 1000 mg i 2000 mg klarytromycyny były: nudności, wymioty, zaburzenia smaku, ból brzucha, biegunka, wysypka, wzdęcia z oddawaniem wiatrów, ból głowy, zaparcia, zaburzenia słuchu, wzrost aktywności w surowicy transaminazy kwasu szczawio octowego (SGOT, ang. Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase )i transaminazy kwasu pirogronowego w surowicy (SGPT, ang. Serum Glutamic Pyruvate Transaminase ). Ponadto, rzadko występowała duszność, bezsenność i suchość błon śluzowych jamy ustnej. Częstość występowania była porównywalna u pacjentów otrzymujących 1000 mg i 2000 mg, ale u pacjentów otrzymujących całkowitą dobową dawkę klarytromycyny wynoszącą 4000 mg, częstość występowania była około 3 do 4 razy wyższa.

U tych pacjentów z obniżoną odpornością, ocena badań laboratoryjnych dla określonych testów odbywała się na podstawie analizy tych wartości poza znacznie zaburzonym poziomem (tj. ekstremalnie wysoka lub niska granica). Na podstawie tych kryteriów, u około 2% do 3% pacjentów, którzy otrzymywali 1000 mg lub 2000 mg klarytromycyny na dobę wystąpiły znacznie podwyższone poziomy SGOT i SGPT, oraz nietypowo niska liczba białych krwinek i płytek krwi. U niższego odsetka pacjentów w tych dwóch grupach dawkowania również wystąpiło zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi. Nieznacznie częstsze występowanie nietypowych wartości wszystkich parametrów, oprócz białych krwinek, odnotowano u pacjentów otrzymujących 4000 mg na dobę.

Dawka klarytromycyny zależy od stanu klinicznego pacjenta i powinna zostać określona przez lekarza.

Dorośli i młodzież:

Zazwyczaj stosowana dawka to250 mg dwa razy na dobę.

Młodzież powyżej 12 r.ż.: dawkowanie tak jak u dorosłych.

W ciężkich zakażeniach dawka może być zwiększona do 500 mg dwa razy na dobę.

Dzieci:

Klarytromycyny w postaci tabletek nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 12 lat o masie ciała poniżej 30 kg.

Przeprowadzono badania kliniczne u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 12 lat z zastosowaniem klarytromycyny w postaci zawiesiny doustnej, dlatego też u dzieci w wieku poniżej 12 lat należy stosować klarytromycynę w postaci zawiesiny (Klabax, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej).

Podawanie klarytromycyny w postaci dożylnej nie jest zalecane u dzieci i młodzieży poniżej 12 r.ż.

W zakażeniach mykobakteryjnych:

Zalecana dawka początkowa to500 mg dwa razy na dobę. W przypadku braku odpowiedzi na leczenie po 3 do 4 tygodni, dawka może być zwiększona do 1000 mg dwa razy na dobę.

Eradykacja zakażenia H. pylori u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy przykładowo:

Dorośli:

Klarytromycyna w leczeniu trójskładnikowym podawana jest w dawce 500 mg dwa razy na dobę. Należy wziać pod uwagę aktualne zalecenia w przypadku eradykacji zakażenia H. pylori.

Pacjenci w podeszłym wieku: Dawkowanie jak u dorosłych.

Pacjenci z niewydolnością nerek:

Dostosowanie dawkowania zwykle nie jest konieczne z wyjątkiem pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Jeżeli dostosowanie dawkowania jest konieczne, dobową dawkę należy zmniejszyć o połowę, np. 250 mg raz na dobę lub 250 mg dwa razy na dobę w cięższych zakażeniach. Czas leczenia tych pacjentów nie powinien przekraczać 14 dni.

Sposób podawania

Klabax może być podawany niezależnie od posiłków (patrz punkt 5.2).

Czas trwania leczenia

Czas trwania leczenia zależy od rodzaju bakterii i stanu klinicznego pacjenta W każdym przypadku czas trwania leczenia powinien być określony przez lekarza.

• Zazwyczaj czas trwania leczenia wynosi 6 do 14 dni.

Leczenie powinno być kontynuowane przynajmniej 2 dni po ustąpieniu objawów.

• W przypadku zakażeń wywołanych przez Streptococcus pyogenes czas trwania leczenia powinien wynosić conajmniej 10 dni aby zapobiec powikłaniom takim jak gorączka reumatyczna i zapalenie kłębuszkowe nerek.

Lekarz nie powinien przepisywać klarytromycyny kobietom w ciąży bez dokładnego rozważenia korzyści i ryzyka, w szczególności w pierwszych trzech miesiącach ciąży (patrz punkt 4.6).

• Klarytromycyna jest wydalana głównie przez wątrobę. Dlatego też należy zachować ostrożność w przypadku stosowania klarytromycyny u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.

• Tak jak w przypadku innych antybiotyków, w razie zaburzenia czynności nerek, dawkę produktu Klabax należy odpowiednio zmniejszyć, w zależności od stopnia niewydolności (patrz punkt 4.2). U pacjentów w podeszłym wieku należy wziąć pod uwagę możliwość występowania zaburzenia czynności nerek.

• Zanotowano przypadki niewydolności wątroby zakończone zgonem (patrz punkt 4.8). Niektórzy pacjenci mogli cierpieć na choroby wątroby przed rozpoczęciem leczenia lub mogli przyjmować inne produkty lecznicze mające toksyczne działanie na wątrobę. Pacjentów należy poinstruować, aby zaprzestali terapii i skontaktowali się z lekarzem, jeżeli wystąpią u nich objawy choroby wątroby, w tym jadłowstręt, żółtaczka, ciemne zabarwienie moczu, świąd lub wrażliwy żołądek.

• Leczenie klarytromycyną w kierunku zakażenia H. pylori może zostać skierowane przeciwko drobnoustrojom opornym na lek.

• Długotrwałe stosowanie klarytromycyny, podobnie jak w przypadku innych antybiotyków, może doprowadzić do kolonizacji ze zwiększoną liczbą bakterii i grzybów niewrażliwych na lek. W przypadku stwierdzenia nadkażenia należy wprowadzić odpowiednie leczenie.

• U pacjentów, u których występuje nadwrażliwość lub wrażliwość krzyżowa na antybiotyki makrolidowe, klindamycynę i linkomycynę może również występować nadwrażliwość lub wrażliwość krzyżowa na produkt leczniczy Klabax. Dlatego też należy zachować ostrożność przepisując tym pacjentom klarytromycynę.

• Odnotowano przypadki rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy w przypadku stosowania prawie wszystkich środków przeciwbakteryjnych, w tym antybiotyków makrolidowych, a jego nasilenie może wahać się od łagodnego do zagrażającego życiu. Przypadki biegunki wywołanej przez Clostridium difficile (CDAD, ang. Clostridium difficile-associated diarrhea) odnotowano po przyjęciu prawie wszystkich środków przeciwbakteryjnych, w tym klarytromycyny, a jej nasilenie może wahać się od łagodnego do zapalenia okrężnicy zakończonego zgonem. Leczenie środkami przeciwbakteryjnymi zmienia prawidłową florę okrężnicy, co może prowadzić do nadmiernego wzrostu C. difficile. CDAD należy wziąć pod uwagę u wszystkich pacjentów, u których po zastosowaniu antybiotyku wystąpiła biegunka. Konieczne jest zebranie starannego wywiadu, ponieważ występowanie CDAD odnotowano po ponad dwóch miesiącach po podawaniu środków przeciwbakteryjnych. Dlatego też należy rozważyć zaprzestanie stosowania klarytromycyny bez względu na wskazanie, w jakim została podana. Należy przeprowadzić badanie w kierunku obecności drobnoustrojów oraz wprowadzić odpowiednie leczenie. Należy unikać stosowania leków hamujących perystaltykę.

• Należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania klarytromycyny z innymi lekami o działaniu ototoksycznym, w szczególności z aminoglikozydami. Badanie funkcji przedsionkowych i słuchowych należy przeprowadzać w trakcie leczenia i po zakończeniu leczenia.

• Z powodu ryzyka wydłużenia odstępu QT, klarytromycynę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, arytmią komorową w wywiadzie, ciężką niewydolnością serca, niewyrównaną hipokaliemią i (lub) hipomagnezemią, bradykardią (< 50 uderzeń na minutę) lub w przypadku jednoczesnego stosowania z innymi produktami leczniczymi powodującymi wydłużenie odstępu QT. Klarytromycyny nie należy podawać pacjentom z wrodzonym lub udokumentowanym nabytym wydłużeniem odstępu QT (patrz punkty 4.3 i 4.5).

• W razie wystąpienia ciężkich ostrych reakcji nadwrażliwości, takich jak anafilaksja, zespół StevensaJohnsona i martwica toksyczno-rozpływna naskórka, należy natychmiast odstawić leczenie klarytromycyną i niezwłocznie wprowadzić odpowiednią terapię.

• Należy zachować ostrożność podczas podawania klarytromycyny pacjentom leczonym induktorem CYP3A4 z uwagi na możliwość wystąpienia stężenia klarytromycyny niższego niż stężenie terapeutyczne (patrz punkt 4.5).

• Inhibitory reduktazy HMG-CoA : jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków makrolidowych, odnotowano przypadki zwiększania przez klarytromycynę stężenia inhibitorów reduktazy HMG-CoA (patrz punkt 4.5). U pacjentów przyjmujących te leki jednocześnie odnotowano rzadkie przypadki występowania rabdomiolizy. Pacjentów należy obserwować pod kątem występowania objawów podmiotowych i przedmiotowych miopatii. Rzadkie przypadki rabdomiolizy odnotowano również u pacjentów przyjmujących atorwastatynę lub rozuwastatynę jednocześnie z klarytromycyną. Podając jednocześnie z klarytromycyną, atorwastatynę lub rozuwastatynę należy podawać w najmniejszych możliwych dawkach. Należy rozważyć dostosowanie dawki statyny lub zastosowanie statyny niezależnej od metabolizmu CYP3A (np. fluwastatyna lub prawastatyna).

• Doustne leki przeciwcukrzycowe/insulina: jednoczesne stosowanie klarytromycyny i doustnych leków przeciwcukrzycowych i (lub) insuliny może prowadzić do ciężkiej hipoglikemii. Przy jednoczesnym zastosowaniu niektórych leków przeciwcukrzycowych, w tym nateglinidu, pioglitazonu, repaglinidu i rozyglitazonu może dość do zahamowania enzymu CYP3A przez klarytromycynę, co może spowodować hipoglikemię. Zaleca się staranne kontrolowanie glukozy.

• Doustne środki przeciwzakrzepowe: istnieje ryzyko ciężkiego krwotoku i znaczącego wzrostu wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR, ang. International Normalized Ratio) i wydłużenia czasu protrombinowego, gdy klarytromycyna jest podawana w skojarzeniu z warfaryną (patrz punkt 4.5). Należy często kontrolować wartość INR i czas protrombinowy u pacjentów, którzy otrzymują jednocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe.

• Tak jak w przypadku innych makrolidów, klarytromycyna może spowodować zaostrzenie lub nasilenie objawów miastenii, dlatego też powinna być ostrożnie stosowana u pacjentów z miastenią (patrz punkty 4.5 i 4.8).

• W rejonach o wysokim współczynniku występowania oporności na erytromycynę A szczególnie ważne jest wzięcie pod uwagę rozwoju modelu wrażliwości na klarytromycynę.

• Z uwagi na pojawiającą się oporność Streptococcus pneumoniae na antybiotyki makrolidowe, klarytromycyna nie jest pierwszym wyborem w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc, klarytromycynę należy stosować w skojarzeniu z innymi odpowiednimi antybiotykami.

• Klarytromycyna nie jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu zapalenia gardła. Jest jedynie wymagana, w szczególności w zakażeniu paciorkowcami, w nadwrażliwości na penicylinę lub gdy penicylina jest przeciwwskazana z innych przyczyn.

• Zakażenia skóry i tkanki podskórnej o nasileniu łagodnym do umiarkowanego w większości przypadków są wywołane przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, oba z nich mogą być oporne na antybiotyki makrolidowe. Dlatego też ważne jest, aby przeprowadzić badanie wrażliwości. Gdy nie można zastosować antybiotyków beta-laktamowych (np. alergia), lekami pierwszego wyboru mogą być inne antybiotyki, w tym klindamycyna. Obecnie uważa się, że antybiotyki makrolidowe mają znaczenie jedynie w niektórych zakażeniach skóry i tkanki podskórnej, w tym w zakażeniach wywołanych przez Corynebacterium minutissimum (łupież rumieniowy), trądzik pospolity i róża oraz w sytuacjach, gdy nie można zastosować leczenia penicyliną.

• Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu odnotowano przypadki toksyczności kolchicyny stosowanej w skojarzeniu z klarytromycyną, w szczególności u pacjentów w podeszłym wieku, przy czym niektóre z nich wystąpiły u pacjentów z niewydolnością nerek. U niektórych z tych pacjentów odnotowano zgon (patrz punkt 4.5). W razie konieczności jednoczesnego stosowania kolchicyny i klarytromycyny, pacjentów należy kontrolować w kierunku objawów klinicznych toksyczności kolchicyny.

• Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny i triazolobenzodiazepin, w tym triazolamu i midazolamu (patrz punkt 4.5).

Lekarz nie powinien przepisywać klarytromycyny kobietom w ciąży bez dokładnego rozważenia korzyści i ryzyka, w szczególności w pierwszych trzech miesiącach ciąży (patrz punkt 4.6).

• Klarytromycyna jest wydalana głównie przez wątrobę. Dlatego też należy zachować ostrożność w przypadku stosowania klarytromycyny u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.

• Tak jak w przypadku innych antybiotyków, w razie zaburzenia czynności nerek, dawkę produktu Klabax należy odpowiednio zmniejszyć, w zależności od stopnia niewydolności (patrz punkt 4.2). U pacjentów w podeszłym wieku należy wziąć pod uwagę możliwość występowania zaburzenia czynności nerek.

• Zanotowano przypadki niewydolności wątroby zakończone zgonem (patrz punkt 4.8). Niektórzy pacjenci mogli cierpieć na choroby wątroby przed rozpoczęciem leczenia lub mogli przyjmować inne produkty lecznicze mające toksyczne działanie na wątrobę. Pacjentów należy poinstruować, aby zaprzestali terapii i skontaktowali się z lekarzem, jeżeli wystąpią u nich objawy choroby wątroby, w tym jadłowstręt, żółtaczka, ciemne zabarwienie moczu, świąd lub wrażliwy żołądek.

• Leczenie klarytromycyną w kierunku zakażenia H. pylori może zostać skierowane przeciwko drobnoustrojom opornym na lek.

• Długotrwałe stosowanie klarytromycyny, podobnie jak w przypadku innych antybiotyków, może doprowadzić do kolonizacji ze zwiększoną liczbą bakterii i grzybów niewrażliwych na lek. W przypadku stwierdzenia nadkażenia należy wprowadzić odpowiednie leczenie.

• U pacjentów, u których występuje nadwrażliwość lub wrażliwość krzyżowa na antybiotyki makrolidowe, klindamycynę i linkomycynę może również występować nadwrażliwość lub wrażliwość krzyżowa na produkt leczniczy Klabax. Dlatego też należy zachować ostrożność przepisując tym pacjentom klarytromycynę.

• Odnotowano przypadki rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy w przypadku stosowania prawie wszystkich środków przeciwbakteryjnych, w tym antybiotyków makrolidowych, a jego nasilenie może wahać się od łagodnego do zagrażającego życiu. Przypadki biegunki wywołanej przez Clostridium difficile (CDAD, ang. Clostridium difficile-associated diarrhea) odnotowano po przyjęciu prawie wszystkich środków przeciwbakteryjnych, w tym klarytromycyny, a jej nasilenie może wahać się od łagodnego do zapalenia okrężnicy zakończonego zgonem. Leczenie środkami przeciwbakteryjnymi zmienia prawidłową florę okrężnicy, co może prowadzić do nadmiernego wzrostu C. difficile. CDAD należy wziąć pod uwagę u wszystkich pacjentów, u których po zastosowaniu antybiotyku wystąpiła biegunka. Konieczne jest zebranie starannego wywiadu, ponieważ występowanie CDAD odnotowano po ponad dwóch miesiącach po podawaniu środków przeciwbakteryjnych. Dlatego też należy rozważyć zaprzestanie stosowania klarytromycyny bez względu na wskazanie, w jakim została podana. Należy przeprowadzić badanie w kierunku obecności drobnoustrojów oraz wprowadzić odpowiednie leczenie. Należy unikać stosowania leków hamujących perystaltykę.

• Należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania klarytromycyny z innymi lekami o działaniu ototoksycznym, w szczególności z aminoglikozydami. Badanie funkcji przedsionkowych i słuchowych należy przeprowadzać w trakcie leczenia i po zakończeniu leczenia.

• Z powodu ryzyka wydłużenia odstępu QT, klarytromycynę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, arytmią komorową w wywiadzie, ciężką niewydolnością serca, niewyrównaną hipokaliemią i (lub) hipomagnezemią, bradykardią (< 50 uderzeń na minutę) lub w przypadku jednoczesnego stosowania z innymi produktami leczniczymi powodującymi wydłużenie odstępu QT. Klarytromycyny nie należy podawać pacjentom z wrodzonym lub udokumentowanym nabytym wydłużeniem odstępu QT (patrz punkty 4.3 i 4.5).

• W razie wystąpienia ciężkich ostrych reakcji nadwrażliwości, takich jak anafilaksja, zespół StevensaJohnsona i martwica toksyczno-rozpływna naskórka, należy natychmiast odstawić leczenie klarytromycyną i niezwłocznie wprowadzić odpowiednią terapię.

• Należy zachować ostrożność podczas podawania klarytromycyny pacjentom leczonym induktorem CYP3A4 z uwagi na możliwość wystąpienia stężenia klarytromycyny niższego niż stężenie terapeutyczne (patrz punkt 4.5).

• Inhibitory reduktazy HMG-CoA : jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków makrolidowych, odnotowano przypadki zwiększania przez klarytromycynę stężenia inhibitorów reduktazy HMG-CoA (patrz punkt 4.5). U pacjentów przyjmujących te leki jednocześnie odnotowano rzadkie przypadki występowania rabdomiolizy. Pacjentów należy obserwować pod kątem występowania objawów podmiotowych i przedmiotowych miopatii. Rzadkie przypadki rabdomiolizy odnotowano również u pacjentów przyjmujących atorwastatynę lub rozuwastatynę jednocześnie z klarytromycyną. Podając jednocześnie z klarytromycyną, atorwastatynę lub rozuwastatynę należy podawać w najmniejszych możliwych dawkach. Należy rozważyć dostosowanie dawki statyny lub zastosowanie statyny niezależnej od metabolizmu CYP3A (np. fluwastatyna lub prawastatyna).

• Doustne leki przeciwcukrzycowe/insulina: jednoczesne stosowanie klarytromycyny i doustnych leków przeciwcukrzycowych i (lub) insuliny może prowadzić do ciężkiej hipoglikemii. Przy jednoczesnym zastosowaniu niektórych leków przeciwcukrzycowych, w tym nateglinidu, pioglitazonu, repaglinidu i rozyglitazonu może dość do zahamowania enzymu CYP3A przez klarytromycynę, co może spowodować hipoglikemię. Zaleca się staranne kontrolowanie glukozy.

• Doustne środki przeciwzakrzepowe: istnieje ryzyko ciężkiego krwotoku i znaczącego wzrostu wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR, ang. International Normalized Ratio) i wydłużenia czasu protrombinowego, gdy klarytromycyna jest podawana w skojarzeniu z warfaryną (patrz punkt 4.5). Należy często kontrolować wartość INR i czas protrombinowy u pacjentów, którzy otrzymują jednocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe.

• Tak jak w przypadku innych makrolidów, klarytromycyna może spowodować zaostrzenie lub nasilenie objawów miastenii, dlatego też powinna być ostrożnie stosowana u pacjentów z miastenią (patrz punkty 4.5 i 4.8).

• W rejonach o wysokim współczynniku występowania oporności na erytromycynę A szczególnie ważne jest wzięcie pod uwagę rozwoju modelu wrażliwości na klarytromycynę.

• Z uwagi na pojawiającą się oporność Streptococcus pneumoniae na antybiotyki makrolidowe, klarytromycyna nie jest pierwszym wyborem w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc, klarytromycynę należy stosować w skojarzeniu z innymi odpowiednimi antybiotykami.

• Klarytromycyna nie jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu zapalenia gardła. Jest jedynie wymagana, w szczególności w zakażeniu paciorkowcami, w nadwrażliwości na penicylinę lub gdy penicylina jest przeciwwskazana z innych przyczyn.

• Zakażenia skóry i tkanki podskórnej o nasileniu łagodnym do umiarkowanego w większości przypadków są wywołane przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, oba z nich mogą być oporne na antybiotyki makrolidowe. Dlatego też ważne jest, aby przeprowadzić badanie wrażliwości. Gdy nie można zastosować antybiotyków beta-laktamowych (np. alergia), lekami pierwszego wyboru mogą być inne antybiotyki, w tym klindamycyna. Obecnie uważa się, że antybiotyki makrolidowe mają znaczenie jedynie w niektórych zakażeniach skóry i tkanki podskórnej, w tym w zakażeniach wywołanych przez Corynebacterium minutissimum (łupież rumieniowy), trądzik pospolity i róża oraz w sytuacjach, gdy nie można zastosować leczenia penicyliną.

• Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu odnotowano przypadki toksyczności kolchicyny stosowanej w skojarzeniu z klarytromycyną, w szczególności u pacjentów w podeszłym wieku, przy czym niektóre z nich wystąpiły u pacjentów z niewydolnością nerek. U niektórych z tych pacjentów odnotowano zgon (patrz punkt 4.5). W razie konieczności jednoczesnego stosowania kolchicyny i klarytromycyny, pacjentów należy kontrolować w kierunku objawów klinicznych toksyczności kolchicyny.

• Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny i triazolobenzodiazepin, w tym triazolamu i midazolamu (patrz punkt 4.5).

Stosowanie następujących leków jest surowo zabronione z uwagi na możliwość wystąpienia ciężkich interakcji:

Cyzapryd, pimozyd, astemizol i terfenadyna

U pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę i cyzapryd odnotowano podwyższone stężenia cyzaprydu. Może to prowadzić do wydłużenia odstępu QT oraz arytmii sercowych, w tym częstoskurczu komorowego, migotania komór oraz zaburzeń typu torsade de pointes. Podobne skutki obserwowano u pacjentów przyjmujących klarytromycynę jednocześnie z pimozydem (patrz punkt 4.3).

Odnotowano, że makrolidy wpływają na metabolizm terfenadyny prowadząc do wzrostu stężenia terfenadyny, co w rzadkich przypadkach wiązało się z występowaniem arytmii sercowych, w tym wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu komorowego oraz zaburzeń typu torsade de pointes (patrz punkt 4.3). W jednym badaniu u 14 zdrowych ochotników skojarzone stosowanie klarytromycyny i terfenadyny spowodowało dwa do trzech razy większe stężenie w surowicy kwasowego metabolitu terfenadyny i wydłużenie odstępu QT, co nie wywołało klinicznie wykrywalnych skutków. Podobny wpływ obserwowano przy jednoczesnym stosowaniu astemizolu i innych makrolidów.

Ergotamina/dihydroergotamina

Badania przeprowadzone po wprowadzeniu leku do obrotu wykazują, że skojarzone stosowanie klarytromycyny z ergotaminą lub dihydroergotaminą wiązało się z występowaniem ostrej toksyczności sporyszu charakteryzującej się skurczem naczyń oraz niedokrwieniem kończyn i innych tkanek, w tym ośrodkowego układu nerwowego. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i tych produktów leczniczych jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).

Wpływ innych produktów leczniczych na klarytromycynę

Produkty lecznicze będące induktorami enzymu CYP3A (np. ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, produkty lecznicze zawierające dziurawiec) mogą pobudzać metabolizm klarytromycyny. Może to spowodować, że stężenie klarytromycyny będzie poniżej stężenia terapeutycznego i doprowadzić do zmniejszenia jej skuteczności. Ponadto, konieczne może być kontrolowanie stężenia induktora CYP3A w osoczu, ponieważ może ono być zwiększone z powodu hamującego wpływu klarytromycyny na CYP3A (patrz również odpowiednie informacje o produkcie, dotyczące podawanego induktora CYP3A4). Jednoczesne stosowanie ryfabutyny i klarytromycyny spowodowało odpowiednio zwiększenie i zmniejszenie stężenia w surowicy, a w efekcie zwiększenie ryzyka zapalenia błony naczyniowej oka.

Stwierdzono lub podejrzewa się, że poniższe leki mają wpływ na stężenia klarytromycyny w krwiobiegu; konieczne może być dostosowanie dawki lub rozważenie zmiany leczenia.

Efawirenz, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna i ryfapentyna

Silne induktory metabolizmu cytochromu P450, takie jak efawirenz, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna i ryfapentyna mogą przyspieszać metabolizm klarytromycyny tym samym zmniejszając stężenie klarytromycyny w osoczu, jednocześnie zwiększając stężenie 14-OH-klarytromycyny, metabolitu, który jest również czynny mikrobiologicznie. Ponieważ aktywność klarytromycyny i 14-OH-klarytromycyny jest różna w stosunku do różnych bakterii, zamierzony skutek terapeutyczny mógłby zostać zaburzony w trakcie jednoczesnego podawania klarytromycyny i induktorów enzymu.

Flukonazol

Jednoczesne podawanie flukonazolu w dawce 200 mg na dobę oraz produktu Klabax w dawce 500 mg na dobę 21 zdrowym ochotnikom prowadziło do zwiększenia średniego minimalnego stężenia klarytromycyny w stanie stacjonarnym (C_min) i pola pod krzywą (AUC) odpowiednio o 33% i 18%. Stężenia czynnego metabolitu 14-OH-klarytromycyny w stanie stacjonarnym nie uległy znaczącej zmianie podczas jednoczesnego stosowania flukonazolu. Nie ma konieczności dostosowania dawki klarytromycyny.

Rytonawir

Badanie farmakokinetyczne wykazało, że jednoczesne stosowanie rytonawiru w dawce 200 mg co osiem godzin i produktu Klabax 500 mg co 12 godzin prowadziło do znaczącego zahamowania metabolizmu klarytromycyny. Przy jednoczesnym stosowaniu rytonawiru C_max klarytromycyny wzrosło o 31%, C_min wzrosło o 182% a AUC wzrosło o 77%. Tworzenie czynnego metabolitu 14-OH-klarytromycyny było prawie całkowicie zahamowane. Z uwagi na duże okno terapeutyczne klarytromycyny nie jest konieczne zmniejszenie dawki u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek należy jednak rozważyć zastosowanie następującej zmiany dawkowania: u pacjentów z klirensem kreatyniny od 30 do 60 ml/min, dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 50%, U pacjentów z klirensem kreatyniny < 30 ml/min dawkę należy zmniejszyć o 75%. Dawek klarytromycyny przekraczających 1g/dobę nie należy podawać w skojarzeniu z rytonawirem.

Podobne dostosowanie dawki należy wziąć pod uwagę u pacjentów z obniżoną czynnością nerek, gdy rytonawir jest stosowany jako środek nasilający właściwości farmakokinetyczne z innymi inhibitorami proteazy HIV, w tym atazanawiru i sakwinawiru (patrz sekcja poniżej, „Dwukierunkowe interakcje leków”).

Wpływ klarytromycyny na inne produkty lecznicze

Interakcje związane z CYP3A

Jednoczesne podawanie klarytromycyny, o której wiadomo, że hamuje CYP3A, z lekiem metabolizowanym głównie przez CYP3A może wiązać się ze zwiększeniem stężenia leku, co może zwiększyć lub wydłużyć zarówno działanie terapeutyczne jak i występowanie działań niepożądanych wywołanych stosowaniem leku skojarzonego. Klarytromycynę należy ostrożnie stosować u pacjentów otrzymujących inne leki będące substratami enzymu CYP3A, w szczególności jeżeli substrat CYP3A charakteryzuje się wąskim marginesem bezpieczeństwa (np. karbamazepina) i (lub) substrat jest w dużym stopniu metabolizowany przez ten enzym.

Należy wziąć pod uwagę dostosowanie dawki oraz gdy jest to możliwe, u pacjentów jednocześnie otrzymujących klarytromycynę, należy ściśle kontrolować stężenia w osoczu leków metabolizowanych głównie przez CYP3A.

Wiadomo lub podejrzewa się, że następujące leki lub grupy leków są metabolizowane przez ten sam izoenzym CYP3A: alprazolam, astemizol, karbamazepina, cylostazol, cyzapryd, cyklosporyna, dizopiramid, alkaloidy sporyszu, lowastatyna, metyloprednizolon, midazolam, omeprazol, doustne leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna), pimozyd, chinidyna, ryfabutyna, sildenafil, symwastatyna, syrolimus, takrolimus, terfenadyna, triazolam i winblastyna. Do leków wchodzących w interakcje w udziałem podobnych mechanizmów przy udziale innych izoenzymów układu cytochromu P450 zalicza się fenytoinę, teofilinę i walproinian.

Leki przeciwarytmiczne

Po wprowadzeniu leku do obrotu donoszono o przypadkach zaburzeń typu torsade de pointes występujących przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny i chinidyny lub dizopiramidu. W trakcie jednoczesnego podawania klarytromycyny i tych leków należy monitorować obraz EKG w kierunku wydłużenia odstępu QT. W trakcie leczenie klarytromycyną należy kontrolować stężenia w surowicy chinidyny i dizopiramidu.

Omeprazol

Klarytromycynę (500 mg co 8 godzin) podawano w skojarzeniu z omeprazolem (40 mg na dobę) zdrowym dorosłym ochotnikom. Przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny stężenia omeprazolu w stanie stacjonarnym wzrosły (C_max, AUC_0-24, i t_1/2 wzrosły odpowiednio o 30%, 89% i 34%). Średnia wartość pH w żołądku w ciągu 24 godzin wynosiła 5,2 przy podawaniu samego omeprazolu i 5,7, gdy omeprazol podawany był w skojarzeniu z klarytromycyną.

Sildenafil, tadalafil i wardenafil

Każdy z tych inhibitorów fosfodiesterazy jest co najmniej częściowo metabolizowany przez CYP3A, a CYP3A może być hamowany przez jednoczesne stosowanie klarytromycyny. Skojarzone podawanie klarytromycyny z sildenafilem, tadalafilem lub wardenafilem może prowadzić do zwiększenia ekspozycji na inhibitor fosfodiesterazy. Należy wziąć pod uwagę zmniejszenie dawki sildenafilu, tadalafilu i wardenafilu, gdy leki te są podawane w skojarzeniu z klarytromycyną.

Teofilina, karbamazepina

Wyniki badań klinicznych wykazują umiarkowany, ale znaczący klinicznie (p< 0.05) wzrost stężenia w krwiobiegu teofiliny lub karbamazepiny, gdy którykolwiek z tych leków podawany był jednocześnie z klarytromycyną. Należy rozważyć zmniejszenie dawki.

Tolterodyna

Metabolizm tolterodyny odbywa się głównie przy udziale izoformy 2D6 cytochromu P450 (CYP2D6). Jednak u części populacji pozbawionej CYP2D6, metabolizm odbywa się przy udziale CYP3A. U tej części populacji, zahamowanie CYP3A prowadzi do znacząco wyższego stężenia tolterodyny w surowicy. Konieczne może być zmniejszenie dawki tolterodyny w obecności inhibitorów CYP3A, takich jak klarytromycyna, u populacji słabo metabolizującej CYP2D6.

Triazolobenzodiazepiny (np. alprazolam, midazolam, triazolam)

Gdy midazolam był podawany jednocześnie z klarytromycyną w tabletkach (500 mg dwa razy na dobę), AUC midazolamu wzrosło 2,7-krotnie po podaniu dożylnym midazolamu i 7-krotnie po podaniu doustnym. Należy unikać jednoczesnego stosowania doustnych postaci midazolamu i klarytromycyny. W przypadku stosowania dożylnego midazolamu z klarytromycyną, należy dokładnie kontrolować pacjenta w celu dostosowania dawki. Należy zastosować te same środki ostrożności w stosunku do innych benzodiazepin metabolizowanych przez CYP3A, w szczególności do triazolamu i alprazolamu. Istnieje małe prawdopodobieństwo wystąpienia interakcji o znaczeniu klinicznym z klarytromycyną w przypadku innych benzodiazepin, które nie są metabolizowane przez CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam).

Po wprowadzeniu leku do obrotu, przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny i triazolamu, odnotowano przypadki interakcji leków i wpływu na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) (np. senność i splątanie). Zaleca się kontrolowanie pacjenta w kierunku wzrostu nasilenia działania farmakologicznego na OUN.

Inne interakcje

Kolchicyna

Kolchicyna jest substratem zarówno dla CYP3A jak i dla glikoproteiny P (Pgp), która bierze udział w transporcie na zewnątrz komórki. Klarytromycyna i inne antybiotyki makrolidowe są znanymi inhibitorami CYP3A i Pgp. Kiedy klarytromycyna i kolchicyna są podawane jednocześnie, hamowanie Pgp i (lub) CYP3A przez klarytromycynę może powodować zwiększenie narażenia na kolchicynę. Należy kontrolować, czy u pacjentów nie występują kliniczne objawy zatrucia kolchicyną (patrz punkt 4.4).

Digoksyna

Digoksyna jest substratem dla glikoproteiny P (Pgp), która bierze udział w transporcie na zewnątrz komórki. Klarytromycyna hamuje Pgp. Gdy klarytromycyna i digoksyna podawane są jednocześnie, zahamowanie Pgp przez klarytromycynę może prowadzić do zwiększonego narażenia na digoksynę. Wzrost stężenia digoksyny w surowicy u pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę i digoksynę obserwowano również po wprowadzeniu leku do obrotu. U niektórych pacjentów stwierdzono kliniczne objawy pokrywające się z objawami toksyczności digoksyny, w tym potencjalnie śmiertelne arytmie. Stężenie digoksyny w surowicy należy kontrolować podczas jednoczesnego stosowania digoksyny z klarytromycyną.

Zydowudyna

Jednoczesne doustne stosowanie klarytromycyny w tabletkach i zydowudyny u dorosłych pacjentów zakażonych wirusem HIV może doprowadzić do zmniejszenia stężenia zydowudyny w stanie stacjonarnym. Z uwagi na fakt, iż klarytromycyna ingeruje we wchłanianie jednocześnie podawanej doustnie zydowudyny, interakcji tej można w dużym stopniu uniknąć ustalając dawki w sposób, aby pomiędzy przyjmowaniem leków następowała 4-godzinna przerwa. Nie odnotowano takiej reakcji u pacjentów pediatrycznych zakażonych wirusem HIV, otrzymujących klarytromycynę w postaci zawiesiny z zydowudyną lub dideoksyinozyną. Prawdopodobieństwo wystąpienia tej reakcji jest małe, gdy klarytromycyna jest podawana w postaci wlewu dożylnego.

Fenytoina i walproinian

Istnieją spontaniczne lub opublikowanie doniesienia dotyczące interakcji inhibitorów CYP3A, w tym klarytromycyny, z lekami o których wiadomo, że nie są metabolizowane przez CYP3A (np. fenytoina i walproinian). Zaleca się kontrolowanie stężeń tych leków w surowicy, jeżeli są podawane jednocześnie z klarytromycyną. Odnotowano przypadki zwiększenia stężenia w surowicy.

Dwukierunkowe interakcje leków

Atazanawir

Zarówno klarytromycyna jak i atazanawir są substratami i inhibitorami CYP3A, i istnieją dowody na dwukierunkowe interakcje tych leków. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny (500 mg dwa razy na dobę) z atazanawirem (400 mg raz na dobę) prowadziło do 2-krotnego wzrostu narażenia na klarytromycynę oraz 70% spadku narażenia na 14-OH-klarytromycynę, przy 28% wzroście AUC atazanawiru. Z uwagi na duże okno terapeutyczne klarytromycyny, u pacjentów z prawidłową czynnością nerek nie ma potrzeby zmniejszenia dawki. U pacjentów z umiarkowanym upośledzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny od 30 do 60 ml/min), dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 50%. U pacjentów z klirensem kreatyniny < 30 ml/min, dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 75%, stosując odpowiedniej postaci klarytromycyny. Dawek klarytromycyny przekraczających 1000 mg na dobę nie należy podawać w skojarzeniu z inhibitorami proteazy.

Itrakonazol

Zarówno klarytromycyna jak i itrakonazol są substratami i inhibitorami CYP3A, co prowadzi do dwukierunkowych interakcji między tymi lekami. Klarytromycyna może zwiększać stężenie itrakonazolu w osoczu, jak i itrakonazol może zwiększać stężenie klarytromycyny w osoczu. Pacjentów przyjmujących jednocześnie itrakonazol i klarytromycynę należy ściśle obserwować w kierunku występowania objawów podmiotowych i przedmiotowych zwiększonego lub wydłużonego działania farmakologicznego.

Sakwinawir

Zarówno klarytromycyna, jak i sakwinawir są substratami oraz inhibitorami CYP3A i istnieją dowody na dwukierunkową interakcję między tymi lekami. Podczas jednoczesnego podawania 12 zdrowym ochotnikom klarytromycyny (500 mg dwa razy na dobę) i sakwinawiru (kapsułki miękkie, 1200 mg trzy razy na dobę) w stanie stacjonarnym wartości AUC i C_max sakwinawiru były o 177% i 187% większe niż wtedy, gdy podawano wyłącznie sakwinawir. Wartości AUC i C_max klarytromycyny były w przybliżeniu o 40% większe od obserwowanych, gdy podawano wyłącznie klarytromycynę. Nie jest konieczne dostosowanie dawki, gdy obydwa leki są podawane w badanych dawkach oraz postaciach farmaceutycznych przez ograniczony czas. Z obserwacji podczas badań wynika, że interakcje leków występujące podczas stosowania kapsułek miękkich, mogą różnić się od interakcji podczas stosowania sakwinawiru w postaci kapsułek twardych. Interakcje leków obserwowane podczas badań, w których stosowano wyłącznie sakwinawir mogą różnić się od interakcji występujących podczas leczenia sakwinawirem z rytonawirem. Gdy sakwinawir podawany jest w skojarzeniu z rytonawirem, należy brać pod uwagę możliwy wpływ rytonawiru na klarytromycynę.

Werapamil

U pacjentów stosujących jednocześnie klarytromycynę i werapamil obserwowano hipotonię, bradyarytmię i kwasicę mleczanową.

Nie przeprowadzono żadnych badań dotyczących wpływu na prowadzenie pojazdów i obsługiwanie urządzeń mechanicznych w ruchu. Podczas wykonywania tych czynności należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia zawrotów głowy, w tym pochodzenia błędnikowego, splątania oraz dezorientacji.

Objawy zatrucia:

Jak donoszą raporty, zażycie dużej dawki klarytromycyny może doprowadzić do zaburzeń żołądkowojelitowych. Objawy przedawkowania w dużym stopniu mogą pokrywać się z profilem reakcji niepożądanych.

Opisano pacjenta z zaburzeniami dwubiegunowymi w wywiadzie, który przyjął 8 g klarytromycyny, co doprowadziło do zmian w jego stanie psychicznym, zachowań paranoidalnych, hipokaliemii i hipoksemii.

Leczenie zatrucia:

Nie ma swoistego antidotum na przedawkowanie klarytromycyną. Hemodializa ani dializa otrzewnowa nie zmniejszają stężenia klarytromycyny w surowicy.

Działania niepożądane występujące po przedawkowaniu należy leczyć za pomocą płukania żołądka i zastosować ogólne postępowanie objawowe. W bardzo rzadkich przypadkach mogą wystąpić ciężkie reakcje alergiczne, np. szok anafilaktyczny. Po pojawieniu się pierwszych objawów reakcji nadwrażliwości należy przerwać leczenie klarytromycyną i niezwłocznie wprowadzić odpowiednie postępowanie.