Venomenhal lecz.początk.i podtrzymujące (jad osy) proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu | 120 mcg (jadu owada) | 6 fiol.s.subs.

Zestaw do leczenia początkowego i podtrzymującego

Substancja czynna:

Liofilizowany jad owada (osy lub pszczoły) 120 mikrogramów

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz CHPL : punkt 6.1.

• Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w CHPL w punkcie 6.1

• Obniżona odporność (np. wskutek przyjmowania leków immunosupresyjnych)

• Schorzenia autoimmunologiczne (np. choroba reumatyczna)

• Ciężka astma oskrzelowa, szczególnie przy FEVi (one-second forced expiratory volume natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej ) utrzymującym się stale na poziomie poniżej 70% wartości należnej, lub astma oskrzelowa glikokortykosteroidozależna

• Niewydolność sercowo-naczyniowa, leczenie lekami P-adrenolitycznymi lub inhibitorami ACE (konwertazy angiotensyny)

• Przeciwwskazania do stosowania adrenaliny (np. nadczynność tarczycy)

• Czynna gruźlica

• Choroba nowotworowa

• Poważne zaburzenia psychiczne, utrudniony kontakt z pacjentem lub nie stosowanie się do zaleceń lekarza

• Ciąża. Jeżeli leczenie zostało rozpoczęte przed zajściem w ciążę, może być kontynuowane zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego

Nawet w przypadku prawidłowego stosowania produktu leczniczego nie można wykluczyć wystąpienia działań niepożądanych. W trakcie testów skórnych lub leczenia, oprócz reakcji w  miejscu wstrzyknięcia, mogą też wystąpić reakcje ogólnoustrojowe o różnym nasileniu.

Nasilone reakcje alergiczne mogą się pojawić szczególnie u pacjentów o dużym stopniu nadwrażliwości. Do reakcji dochodzi zwykle 30 minut po iniekcji. Reakcje niepożądane mogą także wystąpić kilka godzin po wstrzyknięciu (reakcje opóźnione). W takich przypadkach decyzję o kontynuowaniu leczenia należy ponownie rozważyć indywidualnie dla każdego pacjenta.

Podczas leczenia początkowego istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji ogólnoustrojowych. Dotyczy to szczególnie immunoterapii jadem pszczół oraz pacjentów, u których stwierdzono zwiększone stężenie tryptazy w surowicy i (lub) mastocytozę. Kobiety narażone są na większe ryzyko wystąpienia reakcji ogólnoustrojowych.

W bardzo rzadkich przypadkach może wystąpić wstrząs anafilaktyczny. Typowe objawy ostrzegawcze to uczucie pieczenia, świąd i uczucie gorąca na języku lub pod językiem, w gardle, a szczególnie na dłoniach i podeszwach stóp.

Podczas immunoterapii produktami leczniczymi zawierającymi jad owada obserwuje się na ogół działania niepożądane wymienione poniżej, które zostały przedstawione według klasyfikacji układów i narządów MedDRA . Nie podano ich częstości występowania ponieważ nie ma wiarygodnych danych z badań klinicznych.

Zaburzenia układu immunologicznego: wstrząs anafilaktyczny

Zaburzenia układu nerwowego: ból głowy

Zaburzenia naczyniowe: uderzenia gorąca

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: kaszel, duszność, świszczący oddech

Zaburzenia żołądka i jelit: biegunka, niestrawność, mdłości, wymioty

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: świąd, wysypka, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, egzema, rumień

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: ból stawów

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: obrzęk w miejscu wkłucia, uczucie dyskomfortu, zmęczenie, swędzenie w miejscu wkłucia, pokrzywka w miejscu wkłucia, złe samopoczucie, ból, gorączka obrzęk

Badania diagnostyczne: nieprawidłowe tętno, nieprawidłowe ciśnienie tętnicze krwi

Pacjent powinien natychmiast poinformować lekarza, jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione powyże.

Głównym wyznacznikiem osiągnięcia dawki podtrzymującej przez pacjenta jest stopień indywidualnej tolerancji na leczenie. Z uwagi na to dawka może zostać skorygowana w przypadku wystąpienia działań niepożądanych.

W razie nasilonej reakcji miejscowej, łagodnej lub nasilonej reakcji układowej lub ciężkiej reakcji układowej i wstrząsu anafilaktycznego lekarz powinien postępować zgodnie z oficjalnymi wytycznymi dotyczącymi leczenia. Poniżej znajduje się przykład postępowania:

Postępowanie w przypadku wystąpienia działań niepożądanych

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181 C, PL-02 222 Warszawa,

Tel.: + 48 22 49 21 301, Faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl @urpl.gov.pl

Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Testy skórne

Diagnostykę uczulenia na jady owadów zawsze należy rozpocząć od testu punktowego, w celu uzyskania dodatkowych informacji o stopniu uczulenia pacjenta.

Do testu punktowego (wstępnego) stosowany jest zazwyczaj roztwór jadu o stężeniu 1 mcg /ml. Jeżeli roztwór o takim stężeniu jadu wywołuje wyraźną reakcję dodatnią, mogą być kontynuowane testy skórne:

- test punktowy ( prick test)

Stosuje się rozcieńczone roztwory jadu aż do ustalenia najniższego stężenia roztworu, który wywołuje reakcję miejscową: bąbel z rumieniem o średnicy około 5 - 10 mm (miareczkowanie do

punktu końcowego „end point titration"),

- lub test śródskórny

W zależności od wyniku testu punktowego wstępnego, test śródskórny można rozpocząć od stosowania roztworu jadu o stężeniu 0,0001 mcg /ml lub bardziej rozcieńczonego. Jeżeli reakcja jest ujemna, należy stosować roztwory o większym stężeniu aż do wystąpienia reakcji dodatniej. Jeżeli roztwór o stężeniu 1 mcg /ml nie wywoła reakcji alergicznej, należy wynik uznać za ujemny. Wystąpienie bąbla i rumienia po zastosowaniu roztworu o stężeniu powyżej 1 mcg /ml nie wskazuje na uczulenie na jad owada.

- Jeżeli uzyska się ujemny wynik w teście punktowym zawsze zaleca się przeprowadzenie testu śródskórnego. W tym przypadku, test śródskórny rozpoczyna się od roztworu o stężeniu 0,001 mcg /ml.

- Test śródskórny wykonuje się wstrzykując powoli strzykawką tuberkulinową 0,02 - 0,05 ml roztwór jadu do górnej warstwy skóry na przedramieniu pacjenta. Wynik odczytuje się po 15 minutach.

- Lancety i strzykawki z igłami stosowane do testów punktowych i śródskórnych muszą być sprzętem jednorazowego użytku, nowe dla każdego pacjenta.

- Podczas wykonywania obu testów skórnych należy zawsze wykonywać kontrole: o ujemną - z roztworem albuminy (rozpuszczalnik), o dodatnią - z roztworem histaminy (1% histamina podczas testów punktowych i 0,01% histamina podczas testów śródskórnych).

Próby te mają na celu wykluczenie zmniejszonej reaktywności na alergen, spowodowanej przyjmowaniem leków przeciwhistaminowych, kortykosteroidów lub innych.

- Nie należy rozpoczynać testów bezpośrednio po użądleniu, ponieważ wówczas jest często obniżony poziom wrażliwości pacjenta. Testy można rozpocząć po 2 - 4 tygodniach po użądleniu.

Immunoterapia

Zaleca się przeprowadzenie immunoterapii w warunkach szpitalnych metodą immunoterapii przyspieszonej. Polega ona na wstrzykiwaniu roztworów jadu o coraz większych stężeniach aż do uzyskania dawki 100 mcg /ml. Jeżeli hospitalizacja jest niemożliwa lub niepożądana, leczenie można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych metodą konwencjonalną.

Podane poniżej zalecenia dotyczące dawkowania dla poszczególnych sposobów leczenia należy uważać wyłącznie jako wskazówkę, a nie schemat do bezwzględnego stosowania. Dawkowanie powinno być zawsze dostosowane do indywidualnej wrażliwości pacjenta.

Dawka 1 ml roztworu jadu o stężeniu 100 mcg /ml jest dawką docelową i w miarę możliwości powinna zostać osiągnięta, nawet u pacjentów o wysokim stopniu nadwrażliwości i u dzieci. W wyjątkowych przypadkach próg tolerancji zostaje osiągnięty po zastosowaniu mniejszych dawek (np. 0,7 ml roztworu jadu o stężeniu 100 mcg /ml). W tym przypadku, tę dawkę należy uznać za dawkę końcową i można rozpocząć leczenie podtrzymujące.

Immunoterapia przyspieszona

Leczenie rozpoczyna się od dawki 0,1 ml roztworu jadu o stężeniu 0,0001 mcg /ml. Od pierwszego do piątego dnia pacjent otrzymuje po 4 iniekcje ze wzrastającymi dawkami jadu co 2 godziny.

Dawka końcowa wynosi 1 ml roztworu jadu o stężeniu 100 mcg /ml i jest osiągana piątego dnia kuracji. Leczenie podtrzymujące z zastosowaniem wyżej wymienionej dawki końcowej prowadzone jest następnie w warunkach ambulatoryjnych. Pierwszą iniekcję wykonuje się po 7 dniach, drugą i trzecią iniekcję odpowiednio po 14 i 21 dniach, kolejne iniekcje wykonuje się co 28 dni.

W celu zapewnienia ciągłości leczenia należy zamówić opakowanie zawierające 6 fiolek liofilizowanego jadu i 6 fiolek rozpuszczalnika w czasie gwarantującym dostawę przed zużyciem bieżącego opakowania.

Immunoterapia konwencjonalna

Jeżeli nie jest możliwe leczenie pacjenta w warunkach szpitalnych, można prowadzić immunoterapię w sposób konwencjonalny, polegający na wykonywaniu jednej iniekcji co 7 dni, stopniowo zwiększając dawkę jadu. O wyborze dawki początkowej decyduje lekarz na podstawie oceny stopnia uczulenia pacjenta, określonej na podstawie wywiadu i wyników testów skórnych.

U pacjentów o wysokiej wrażliwości, immunoterapię rozpoczyna się od dawki 0,1 ml roztworu jadu o stężeniu 0,0001 mcg /ml, a w razie konieczności dawkę tę można jeszcze zmniejszyć. W odstępach 7dniowych podaje się dawki o objętości 0,1 ml roztworu, zawierające wzrastające stężenie jadu, aż do osiągnięcia stężenia 1 mcg /ml.

Następnie w odstępach tygodniowych podaje się stopniowo wzrastające dawki: 0,05 ml; 0,1 ml; 0,2 ml; 0,4 ml roztworu z fiolki zawierającej stężenie jadu 1 mcg /ml. Postępowanie to kontynuuje się aż do osiągnięcia stężenia 100 mcg /ml.

Iniekcje roztworu jadu o stężeniu 100 mcg /ml rozpoczyna się od objętości 0,05 ml. Następnie podaje się wzrastające dawki w odstępach tygodniowych do osiągnięcia maksymalnej dawki 1,0 ml roztworu o stężeniu 100 mcg /ml. Dalsze leczenie (leczenie podtrzymujące) kontynuuje się stosując dawkę maksymalną (lub mniejszą, indywidualnie ustaloną dla pacjenta jako dawka maksymalna). Leczenie to polega na wykonywaniu iniekcji w wydłużających się stopniowo odstępach czasu, pierwsza iniekcja po 7 dniach, druga i trzecia odpowiednio po 14 i 21 dniach, a następne iniekcje co 28 dni.

Opakowanie zawierające 6 fiolek liofilizowanego jadu i 6 fiolek rozpuszczalnika należy zamówić w czasie gwarantującym dostawę przed zużyciem bieżącego opakowania.

Dawkowanie w przypadku nie zachowania zalecanego czasu pomiędzy kolejnymi iniekcjami

Jeżeli niemożliwe jest zachowanie zalecanego odstępu czasu pomiędzy kolejnymi iniekcjami w immunoterapii konwencjonalnej (np. z powodu ostrej choroby lub szczepienia), konieczna jest modyfikacja dawkowania.

Jeżeli podczas leczenia początkowego metodą konwencjonalną, zalecany odstęp czasu pomiędzy kolejnymi iniekcjami został przekroczony o 2 do 3 tygodni (tj. upłynęły 3 do 4 tygodni od ostatniego wstrzyknięcia), leczenie należy wznowić podając połowę ostatniej tolerowanej dawki.

Jeżeli w czasie leczenia podtrzymującego, podczas którego stosuje się iniekcje raz na miesiąc, przerwa była dłuższa niż jeden miesiąc (np. upłynęły 2 miesiące od ostatniego wstrzyknięcia), dawka powinna zostać zmniejszona do 1/10 ostatniej tolerowanej dawki maksymalnej. Kontynuując leczenie należy uzyskać dawkę maksymalną zwiększając stężenie roztworu podawanego jadu co tydzień, według powyżej opisanych zaleceń.

Specjalne środki ostrożności, które należy zachować przed wstrzyknięciem produktu leczniczego:

- należy zapytać pacjenta o reakcję po poprzednim wstrzyknięciu produktu (szczególnie zwrócić uwagę na silne działania niepożądane),

- należy uzyskać od pacjenta informacje o aktualnie przyjmowanych przez niego lekach,

- należy sprawdzić i w razie konieczności skorygować dawkę,

- pacjentów niespokojnych lub z niestabilnym układem nerwowym wegetatywnym ułożyć w pozycji leżącej na czas dokonywania szczepienia.

Do wstrzyknięć należy używać strzykawek jednorazowych z odpowiednią podziałką. Wstrzyknięcia należy wykonywać podskórnie po stronie mięśnia prostownika w górnym odcinku ramienia, przy ręce lekko ugiętej w łokciu.

Nie wolno wstrzykiwać dożylnie! (po wkłuciu należy sprawdzić ruchem aspirującym czy igła nie tkwi w świetle naczynia).

Nie należy przekraczać maksymalnej dawki 1 ml roztworu podstawowego (stężenia roztworu jadu 100 mcg /ml).

Specjalne środki ostrożności, które należy zachować po wstrzyknięciu tego produktu leczniczego:

- po wstrzyknięciu produktu leczniczego pacjent powinien pozostawać pod obserwacją lekarza przez co najmniej 30 minut,

- należy poinformować pacjenta, że w razie pojawienia się jakichkolwiek objawów niepożądanych po wstrzyknięciu, powinien on natychmiast skontaktować się z lekarzem prowadzącym leczenie.

Dobór dawki w przypadku nasilonych reakcji po wstrzyknięciu tego produktu leczniczego Pojawienie się miejscowych lub uogólnionych reakcji po wstrzyknięciu VENOMENHAL wymaga niezwłocznego leczenia (patrz CHPL : punkt 4.8 tabela „Postępowanie w przypadku wystąpienia działań niepożądanych) i skorygowania kolejnej dawki (patrz CHPL : poniżej).

W przypadku wystąpienia łagodnych reakcji uogólnionych należy zastosować połowę ostatniej dawki i kontynuować terapię.

Jeśli wystąpią nasilone reakcje uogólnione, ostatnią dawkę należy zmniejszyć dziesięciokrotnie i kontynuować terapię.

Zalecany schemat dawkowania:

Immunoterapia przyspieszona

Immunoterapia konwencjonalna

Leczenie początkowe

* Największa tolerowana dawka może być mniejsza niż 1,0 ml roztworu (podstawowego) o stężeniu jadu 100 mcg /ml.

W immunoterapii pierwsze dawki jadu są 10 -100 razy mniejsze od dawki jadu wywołującej dodatni test skórny. Zwiększając dawkę należy zachować ostrożność. Dawkowanie zawsze powinno być dostosowane do indywidualnej wrażliwości pacjenta.

Leczenie podtrzymujące

* Leczenie podtrzymujące powinno być prowadzone z zastosowaniem największej tolerowanej dawki. Nie należy przekraczać 1 ml (100 mcg jadu /iniekcję).

Czas trwania terapii

W celu zapewnienia pełnego i trwałego skutku terapii, leczenie należy prowadzić nieprzerwanie przez 3 - 5 kolejnych lat.

Produkty lecznicze do odczulania powinny być stosowane wyłącznie przez lekarzy specjalistów alergologów posiadających doświadczenie w leczeniu odczulającym.

Podczas leczenia należy zapewnić bezpośrednią dostępność odpowiedniego zestawu reanimacyjnoresuscytacyjnego do leczenia wstrząsu anafilaktycznego.

W rzadkich przypadkach po wstrzyknięciu tego produktu leczniczego może dojść do nasilonej reakcji układowej (świszczący oddech, skrócenie oddechu, obrzęk naczynioruchowy Quinckego , pokrzywka uogólniona), a w skrajnych przypadkach może wystąpić wstrząs anafilaktyczny.

Typowymi objawami ostrzegawczymi są: uczucie piekącego bólu, świąd, uczucie gorąca na lub pod językiem, w gardle, na dłoniach i podeszwach stóp. Objawy te poprzedzają bezpośrednio wystąpienie wstrząsu anafilaktycznego z sinicą, spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, tachykardią, zwężeniem światła oskrzeli i utratą przytomności.

Leczenie polega na zastosowaniu postępowania ratującego życie (patrz CHPL : również punkt 4.8 Działania niepożądane).

Pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności unikania wysiłku fizycznego (sport, ciężka praca fizyczna) przed i po każdym wstrzyknięciu tego produktu leczniczego.

Ostry i chroniczny wyprysk (egzema), np. atopowe zapalenie skóry w miejscu testu, wtórne zapalenie lub wtórne zwyrodnieniowe zapalenie skóry (np. rybia łuska, twardzina skóry), pokrzywka uogólniona lub wywołana (dermografizm) wpływają na reaktywność skóry i w znacznym stopniu mogą zmieniać wyniki testów skórnych.

Podczas leczenia początkowego istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji ogólnoustrojowych. Dotyczy to szczególnie immunoterapii jadem pszczół oraz pacjentów, u których stwierdzono zwiększone stężenie tryptazy w surowicy i (lub) mastocytozę. Kobiety narażone są na większe ryzyko wystąpienia reakcji ogólnoustrojowych.

Dzieci i młodzież

Przed zastosowaniem produktu leczniczego u dzieci w wieku poniżej 5 lat należy szczególnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści. Dane dotyczące skuteczności klinicznej u dzieci w wieku 5 lat i starszych są ograniczone, natomiast dane dotyczące bezpieczeństwa nie wskazują na wyższe ryzyko niż u dorosłych.

Produkty lecznicze do odczulania powinny być stosowane wyłącznie przez lekarzy specjalistów alergologów posiadających doświadczenie w leczeniu odczulającym.

Podczas leczenia należy zapewnić bezpośrednią dostępność odpowiedniego zestawu reanimacyjnoresuscytacyjnego do leczenia wstrząsu anafilaktycznego.

W rzadkich przypadkach po wstrzyknięciu tego produktu leczniczego może dojść do nasilonej reakcji układowej (świszczący oddech, skrócenie oddechu, obrzęk naczynioruchowy Quinckego , pokrzywka uogólniona), a w skrajnych przypadkach może wystąpić wstrząs anafilaktyczny.

Typowymi objawami ostrzegawczymi są: uczucie piekącego bólu, świąd, uczucie gorąca na lub pod językiem, w gardle, na dłoniach i podeszwach stóp. Objawy te poprzedzają bezpośrednio wystąpienie wstrząsu anafilaktycznego z sinicą, spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, tachykardią, zwężeniem światła oskrzeli i utratą przytomności.

Leczenie polega na zastosowaniu postępowania ratującego życie (patrz CHPL : również punkt 4.8 Działania niepożądane).

Pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności unikania wysiłku fizycznego (sport, ciężka praca fizyczna) przed i po każdym wstrzyknięciu tego produktu leczniczego.

Ostry i chroniczny wyprysk (egzema), np. atopowe zapalenie skóry w miejscu testu, wtórne zapalenie lub wtórne zwyrodnieniowe zapalenie skóry (np. rybia łuska, twardzina skóry), pokrzywka uogólniona lub wywołana (dermografizm) wpływają na reaktywność skóry i w znacznym stopniu mogą zmieniać wyniki testów skórnych.

Podczas leczenia początkowego istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji ogólnoustrojowych. Dotyczy to szczególnie immunoterapii jadem pszczół oraz pacjentów, u których stwierdzono zwiększone stężenie tryptazy w surowicy i (lub) mastocytozę. Kobiety narażone są na większe ryzyko wystąpienia reakcji ogólnoustrojowych.

Dzieci i młodzież

Przed zastosowaniem produktu leczniczego u dzieci w wieku poniżej 5 lat należy szczególnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści. Dane dotyczące skuteczności klinicznej u dzieci w wieku 5 lat i starszych są ograniczone, natomiast dane dotyczące bezpieczeństwa nie wskazują na wyższe ryzyko niż u dorosłych.