VELAFAX

Jedna tabletka Velafax 37,5 mg zawiera 37,5 mg wenlafaksyny (Venlafaxinum) w postaci chlorowodorku.

Jedna tabletka Velafax 75 mg zawiera 75 mg wenlafaksyny (Venlafaxinum) w postaci chlorowodorku.

Substancje pomocnicze: pkt 6.1

? nadwrażliwość na wenlafaksynę lub którykolwiek składnik preparatu;

? jednoczesne stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy (MAOI) (patrz pkt: Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji);

? ciąża i okres karmienia piersią;

? u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat (patrz pkt 4.8);

? u pacjentów z bardzo dużym ryzykiem wystąpienia ciężkich arytmii komorowych (np. u pacjentów ze znacznymi zaburzeniami czynności lewej komory, stopnia III-IV wg NYHA) lub z niekontrolowanym nadciśnieniem (patrz punkt 4.4).

Patrz także: punkt 4.4

Najczęściej obserwowane w trakcie badań klinicznych działania niepożądane, związane ze stosowaniem wenlafaksyny, które występowały z częstością większą niż w grupie z placebo, to: nudności, bezsenność, suchość błony śluzowej jamy ustnej, senność, zawroty głowy, zaparcia, obfite pocenie się, nerwowość, astenia oraz zaburzenia ejakulacji lub orgazmu. Występowanie większości z tych działań niepożądanych było zależne od dawki, a nasilenie i częstotliwość większości z nich zmniejszała się w miarę upływu czasu. Ogólnie nie wymagały one przerwania leczenia.

Działania niepożądane obserwowane podczas stosowania wenlafaksyny, pochodzące zarówno ze zgłoszeń spontanicznych, jak i z badań klinicznych zostały sklasyfikowane w zależności od narządu lub układu, którego dotyczą i wymienione poniżej z następującą częstością występowania: bardzo częste (> 1/10); częste (< 1/10 i > 1/100); niezbyt częste (< 1/100 i > 1/1000); rzadkie (< 1/1000); bardzo rzadkie (> 1/10 000):

Zaburzenia krwi i układu chłonnego:

niezbyt częste: wybroczyny, krwawienia z błon śluzowych;

rzadkie: wydłużenie czasu krwawienia, krwotoki, trombocytopenia;

bardzo rzadkie: dyskrazja (nieprawidłowy skład krwi, w tym agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, neutropenia i pancytopenia).

Zaburzenia układu krążenia oraz naczyniowe (patrz: punkt 4.4.): częste: nadciśnienie, kołatanie serca, rozszerzenie naczyń;

niezbyt częste: niedociśnienie, hipotonia ortostatyczna, omdlenia, zaburzenia rytmu serca (w tym tachykardia);

bardzo rzadkie: torsade de pointes, wydłużenie odstępu QT, tachykardia komorowa, migotanie przedsionków.

Zaburzenia żołądka i jelit : bardzo częste: zaparcia, nudności; częste: anoreksja, biegunka, niestrawność, wymioty; niezbyt częste: bruksizm (zgrzytanie zębami); rzadkie: krwawienie z przewodu pokarmowego; bardzo rzadkie: zapalenie trzustki.

Zaburzenia ogólne : bardzo częste: astenia, bóle głowy; częste: bóle brzucha, dreszcze, gorączka; rzadkie: wstrząs anafilaktyczny.

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania:

częste: zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy (szczególnie podczas długotrwałego podawania i prawdopodobnie w większych dawkach; patrz punkt 4.4), zwiększenie lub zmniejszenie masy ciała;

niezbyt częste: hiponatremia, w tym SIADH - zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (patrz punkt 4.4), zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (patrz poniżej);

rzadkie: zapalenie wątroby;

bardzo rzadkie: zwiększenie stężenia prolaktyny.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe: częste: bóle stawów, bóle mięśni; niezbyt częste: kurcze mięśni;

bardzo rzadkie: rabdomioliza (rozpad mięśni szkieletowych) Zaburzenia psychiatryczne

Nieznana częstość: Donoszono o występowaniu myśli samobójczych i zachowań samobójczych u pacjentów w trakcie leczenia wenlafaksyną lub zaraz po zakończeniu terapii.

Zaburzenia układu nerwowego:

bardzo częste: zawroty głowy, suchość błony śluzowej jamy ustnej, bezsenność, nerwowość, senność

częste: niezwykłe sny, pobudzenie, lęk, splątanie, zwiększone napięcie, parestezje, drżenia; niezbyt częste: apatia, omamy, drgawki kloniczne mięśni;

rzadkie: ataksja oraz zaburzenia równowagi i koordynacji, zaburzenia mowy, w tym dyzartria, mania lub hipomania, objawy przypominające złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, zespół serotoninowy

bardzo rzadkie: delirium, zaburzenia pozapiramidowe, w tym dyskineza i dystonia, dyskinezy późne, pobudzenie psychomotoryczne/ akatyzja (patrz punkt 4.4),

Zaburzenia nerek i dróg moczowych: częste: częste oddawanie moczu; niezbyt częste: zatrzymanie moczu.

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi:

bardzo częste: brak orgazmu, zaburzenia erekcji, zaburzenia ejakulacji lub orgazmu; częste: zmniejszenie popędu płciowego, impotencja, zaburzenia cyklu miesiączkowego; niezbyt częste: krwotok miesiączkowy; rzadkie: mlekotok.

Zaburzenia układu oddechowego:

częste: duszność, ziewanie;

bardzo rzadkie: nacieki eozynofilów w płucach.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: bardzo częste: pocenie się (w tym poty nocne); częste: świąd, wysypka;

niezbyt częste: obrzęk naczynioruchowy, skórne zmiany plamkowo-grudkowe, pokrzywka,

nadwrażliwość na światło, wypadanie włosów;

rzadkie: rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona.

Narządy zmysłów :

częste: zaburzenia widzenia lub zaburzenia akomodacji, rozszerzenie źrenic, szumy uszne; niezbyt częste: zaburzenia smaku.

Działania niepożądane obserwowane podczas badań klinicznych u dzieci: W badaniach klinicznych u dzieci obserwowano u co najmniej 2% pacjentów oraz z częstotliwością dwukrotnie większą w porównaniu do placebo następujące działania niepożądane: ból brzucha, ból w okolicach klatki piersiowej, tachykardia, anoreksja, zmniejszenie masy ciała, zaparcia, dyspepsja, nudności, wybroczyny, krwawienia z nosa, rozszerzenie źrenic, bóle mięśniowe, zawroty głowy, chwiejność emocjonalna, drżenie, wrogość i myśli samobójcze.

Objawy obserwowane podczas odstawiania wenlafaksyny

Przerwanie leczenia wenlafaksyną (szczególnie nagłe) często prowadzi do wystąpienia objawów odstawiennych. Najczęściej obserwowanymi objawami są: zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje i wrażenie porażenia prądem), zaburzenia snu (w tym bezsenność, intensywne marzenia senne), pobudzenie lub lęk, nudności i (lub) wymioty, drżenia, nadmierne pocenie się, ból głowy, biegunka, kołatanie serca oraz chwiejność emocjonalna. Obserwowano dodatkowe reakcje odstawienne, takie, jak hipomania, nerwowość, splątanie, zmęczenie, senność, drgawki, zawroty głowy, szumy uszne, suchość błony śluzowej jamy ustnej i anoreksja. Zazwyczaj objawy te są lekkie lub umiarkowane i ustępują samoistnie. Jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie i przedłużać się. Dlatego podczas odstawiania wenlafaksyny zaleca się stopniowe zmniejszenie dawki przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta (patrz Odstawianie preparatu Velafax punkt 4.2.)

Uwagi specjalne:

W badaniach klinicznych przed wprowadzeniem leku do obrotu u 0,3% pacjentów leczonych wenlafaksyną występowały napady drgawek. Wszyscy pacjenci wyzdrowieli. Drgawki nie występowały u pacjentów leczonych z powodu depresji oraz z powodu uogólnionych zaburzeń lękowych. Drgawki nie występowały u pacjentów leczonych placebo z powodu depresji. U 0,2% pacjentów cierpiących na uogólnione zaburzenia lękowe, przyjmujących placebo, zaobserwowano występowanie drgawek.

Nudności występują najczęściej na początku leczenia wenlafaksyną, a ich częstość zmniejsza się w ciągu pierwszych kilku tygodni. Nudności są zwykle łagodne lub umiarkowanie nasilone i rzadko prowadzą do wymiotów lub wymagają odstawienia leku. Częstotliwość występowania nudności wzrasta wraz ze zwiększaniem stosowanych dawek, zwłaszcza, jeżeli dawka zwiększana jest szybko.

Przemijające zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych obserwowane jest u małej liczby pacjentów, leczonych wenlafaksyną. Zwykle wartości powracają do normy po zakończeniu leczenia.

Zwykle zalecana dawka wenlafaksyny wynosi 75 mg na dobę i podawana jest w dwóch dawkach podzielonych (37,5 mg dwa razy na dobę). Jeżeli wymaga tego stan kliniczny pacjenta, po kilku tygodniach leczenia dawkę dobową można zwiększyć do 150 mg i podawać w dwóch dawkach podzielonych (75 mg dwa razy na dobę).

Jeżeli wymagane jest zastosowanie większej dawki leku np. u pacjentów z ciężką depresją lub hospitalizowanych, dawka początkowa 150 mg na dobę może być podawana w dwóch dawkach podzielonych (75 mg 2 razy na dobę). Dawka dobowa może być następnie zwiększana o 75 mg, co dwa lub trzy dni, aż do uzyskania pożądanego efektu klinicznego. Maksymalna dawka dobowa wynosi 375 mg. Dawkę należy następnie stopniowo zmniejszać do dawki zwykle zalecanej, biorąc pod uwagę stan kliniczny i tolerancję leku przez pacjenta. Należy regularnie kontrolować stan pacjentów (co 3 miesiące), aby ocenić korzyści wynikające z długotrwałej terapii.

Tabletki Velafax należy przyjmować podczas posiłku. Nie należy ich żuć, ani przegryzać. U pacjentów z depresją, leczonych tabletkami Velafax (postać farmaceutyczna

o natychmiastowym uwalnianiu) można zmienić ten lek na preparat o przedłużonym uwalnianiu.

I tak np. pacjent otrzymujący tabletki wenlafaksyny w dawce 37,5 mg, dwa razy na dobę, może przyjmować tabletki o przedłużonym uwalnianiu 75 mg jeden raz na dobę. W przypadku zmiany postaci leku może być konieczne indywidualne dostosowanie dawkowania dla pacjenta.

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby

U pacjentów z łagodną niewydolnością nerek (GFR > 30 ml/min) lub łagodną niewydolnością wątroby nie jest konieczna zmiana dawki.

U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (GFR 10-30 ml/min) lub umiarkowaną niewydolnością wątroby, dawkę należy zmniejszyć o 50%.

Brak wystarczających danych dotyczących stosowania preparatu Velafax u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR < 10 ml/min) lub ciężką niewydolnością wątroby.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku nie zaleca się zmiany zwykle stosowanego dawkowania. Jednakże, jak w przypadku każdej terapii, należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów w podeszłym wieku (np. z powodu możliwości wystąpienia niewydolności nerek). Patrz także zalecenia dotyczące dawkowania w niewydolności nerek.

Zawsze należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę, a w przypadku konieczności zwiększenia dawki, pacjentów należy starannie kontrolować.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie zaleca się stosowania leku u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, gdyż skuteczność i bezpieczeństwo stosowania preparatu Velafax w tej grupie nie zostało potwierdzone (patrz pkt 4.3 Przeciwwskazania oraz 4.8 Działania niepożądane).

Leczenie podtrzymujące/przedłużone/kontynuacja leczenia

Lekarz powinien okresowo oceniać skuteczność długotrwałej terapii preparatem Velafax u poszczególnych pacjentów.

Uważa się, że głęboką depresję należy leczyć przez kilka miesięcy lub dłużej. Wykazano skuteczność wenlafaksyny w leczeniu długotrwałym (w zaburzeniach depresyjnych do 12 miesięcy).

Odstawianie preparatu Velafax

Znane są objawy odstawienne innych leków przeciwdepresyjnych po nagłym przerwaniu ich stosowania (patrz pkt 4.8 Działania niepożądane). Gdy leczenie wenlafaksyną w dawce większej niż 75 mg trwa dłużej niż tydzień, podczas odstawiania leku zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki przez co najmniej następny tydzień. Jeśli duże dawki stosowano dłużej niż 6 tygodni, zaleca się zmniejszanie dawki w ciągu co najmniej 2 tygodni. Jeśli w czasie zmniejszania dawki lub podczas odstawienia preparatu pojawią się objawy nietolerancji, należy wznowić przyjmowanie uprzednio ustalonej dawki. Później lekarz może stopniowo kontynuować zmniejszanie dawki.

Samobójstwo, myśli samobójcze lub kliniczne nasilenie choroby

Depresja jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z. doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywany jest Velafax , mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy podjąć takie same środki ostrożności jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat, stosujących leki przeciwdepre syjne.

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i w przypadku zmiany dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie gdy się pojawią, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.

Objawy odstawienne podczas odstawiania wenlafaksyny są częste, szczególnie w przypadku nagłego przerywania leczenia (patrz punkt 4.8. Działania niepożądane). Badania kliniczne wykazały występowanie objawów niepożądanych podczas przerywania leczenia u 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną w porównaniu do 17% pacjentów przyjmujących placebo. Ryzyko występowania objawów odstawiennych może zależeć od wielu czynników, m.in. czasu trwania terapii, wielkości stosowanej dawki leku i szybkości zmniejszania dawek. Najczęściej zgłaszano zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje i wrażenie porażenia prądem), zaburzenia snu (w tym bezsenność, intensywne marzenia senne), pobudzenie lub lęk, nudności i (lub) wymioty, drżenie, pocenie się, ból głowy, biegunka, kołatanie serca, chwiejność emocjonalną. Na ogół objawy te są łagodne do umiarkowanych, jednak u części pacjentów mogą być znacznie nasilone. Zazwyczaj występują w ciągu kilku pierwszych dni odstawiania leku, ale istnieją bardzo rzadkie doniesienia o wystąpieniu takich objawów u pacjentów, którzy przez nieuwagę opuścili dawkę leku. Objawy te ustępują samoistnie, zazwyczaj w ciągu 2 tygodni, chociaż u części osób występowanie ich może się przedłużać (2-3 miesiące) lub dłużej. Dlatego podczas odstawiania wenlafaksyny zaleca się stopniowe zmniejszenie dawki przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta (patrz Odstawianie preparatu Velafax, punkt 4.2.)

U pacjentów leczonych lekami przeciwdepresyjnymi, w tym wenlafaksyną, w rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu manii lub hipomanii. Jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z manią w wywiadzie.

Leczenie wenlafaksyną (szczególnie rozpoczęcie lub przerwanie terapii) może być związane z występowaniem agresji.

Zastosowanie wenlafaksyny związane jest z występowaniem pobudzenia psychomotorycznego, które klinicznie jest bardzo podobne do akatyzji, charakteryzującej się poczuciem wewnętrznego niepokoju i pobudzeniem psychomotorycznym z niemożliwością spokojnego stania lub siedzenia, zazwyczaj w powiązaniu z subiektywnie odczuwanym wyczerpaniem. Objawy te najczęściej występują w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia. Zwiększanie dawki preparatu u pacjentów z objawami akatyzji może być szkodliwe.

Wenlafaksynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobą serca (np. z przebytym niedawno zawałem mięśnia sercowego), gdyż może zwiększać ryzyko występowania arytmii komorowych (patrz również punkt 4.3 i 4.8). Pacjenci z przebytym niedawno zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną chorobą serca byli wyłączeni z badań klinicznych. Pacjenci z istniejącymi uprzednio chorobami serca nie byli wyłączeni z badań, nie podlegali również odrębnym badaniom.

Obserwowano zmiany w elektrokardiogramie u 0,8% pacjentów leczonych wenlafaksyną w porównaniu do 0,7% pacjentów przyjmujących placebo. Podczas badań klinicznych rzadko obserwowano istotne klinicznie zmiany odstępów PR, QRS lub QTc u pacjentów leczonych wenlafaksyną.

W badaniach klinicznych często u pacjentów leczonych wenlafaksyną występowało zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza u pacjentów przyjmujących dawki większe niż 200 mg (patrz punkt 4.8.). Utrzymujące się przez dłuższy okres podwyższone ciśnienie tętnicze może powodować niepożądane działania. Z tego względu zaleca się pomiar ciśnienia tętniczego u pacjentów stosujących wenlafaksynę. U pacjentów, u których występuje utrzymujące się podwyższone ciśnienie tętnicze podczas stosowania wenlafaksyny, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zaprzestanie stosowania leku. Występujące uprzednio podwyższone ciśnienie tętnicze powinno być kontrolowane przed rozpoczęciem leczenia wenlafaksyną (patrz punkt 4.3.). Po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano przypadki występowania podwyższonego ciśnienia krwi wymagającego natychmiastowego leczenia.

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych jest związane z potencjalnym ryzykiem występowania napadów padaczkowych, szczególnie w przypadku przedawkowania preparatu. Leczenie wenlafaksyną należy rozpoczynać z ostrożnością u pacjentów z napadami drgawek w wywiadzie. W każdym przypadku wystąpienia drgawek lub zwiększenia częstości występowania drgawek, należy przerwać podawanie leku. Należy unikać stosowania wenlafaksyny u pacjentów z niestabilną padaczką, natomiast pacjenci z kontrolowaną padaczką powinni pozostawać pod stałą kontrolą (patrz punkt 4.8) .

Ponieważ istnieje możliwość rozwoju uzależnienia od leków działających na ośrodkowy układ nerwowy, w czasie badania podmiotowego lekarz powinien zwrócić uwagę na przypadki uzależnienia od leków, a pacjentów z takim wywiadem szczególnie dokładnie obserwować. Badania kliniczne nie wykazały występowania uzależnienia od leku, rozwoju tolerancji lub konieczności zwiększania dawki w miarę trwania leczenia.

Może dochodzić do przyspieszenia rytmu serca, szczególnie podczas stosowania dużych dawek wenlafaksyny. W czasie badań klinicznych u pacjentów zażywających wenlafaksynę obserwowano przyspieszenie rytmu serca średnio o około 4 uderzenia na minutę. Szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia wenlafaksyną pacjentów, u których może wystąpić tachykardia w przebiegu istniejących schorzeń.

Należy zachować ostrożność u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej niewydolnością nerek i (lub) ciężką niewydolnością wątroby (patrz punkt 4.2).

Podczas leczenia wenlafaksyną rzadko obserwowano hipotonię ortostatyczną. Pacjentów, szczególnie w podeszłym wieku, należy poinformować o możliwości wystąpienia zawrotów głowy i zaburzeń równowagi.

Hiponatremia (zwykle występuje u osób w podeszłym wieku najprawdopodobniej z powodu nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego) jest związana z przyjmowaniem leków przeciwdepresyjnych. Hiponatremia może występować u osób, u których podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych obserwuje się senność, splątanie lub drgawki.

Donoszono o przypadkach rozszerzenia źrenic u pacjentów leczonych wenlafaksyną. Pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz tych z ryzykiem wystąpienia jaskry z wąskim kątem przesączania należy dokładnie obserwować.

Podczas stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI -Selective Serotonine Reuptake Inhibitors) donoszono o przypadkach krwawień w obrębie skóry, takich jak wybroczyny lub plamica oraz krwawieniach z błon śluzowych i z przewodu pokarmowego. Zaleca się ostrożność u pacjentów ze skłonnością do krwawień ( z takimi czynnikami ryzyka jak: podeszły wiek, współistnienie chorób lub jednoczesne przyjmowanie leków).

Podczas kontrolowanych badań klinicznych z zastosowaniem placebo, trwających co najmniej 3 miesiące obserwowano klinicznie znaczące zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy u 5,3% pacjentów leczonych wenlafaksyną oraz u 0,0% pacjentów otrzymujących placebo. W czasie długotrwałego leczenia należy rozważyć konieczność oznaczania stężenia cholesterolu w surowicy krwi.

Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności terapii wenlafaksyną w skojarzeniu z lekami zmniejszającymi masę ciała, w tym z fenterminą. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i leków zmniejszających masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana do stosowania w celu zmniejszania masy ciała ani w monoterapii, ani w skojarzeniu z innymi lekami.

Podobnie, jak w przypadku innych leków z grupy SSRI, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących już leki neuroleptyczne, gdyż podczas terapii zgłaszano objawy wskazujące na tzw. złośliwy zespół neuroleptyczny. Rzadko donoszono o zespole serotoninowym w związku z jednoczesnym stosowaniem z lekami z grupy SSRI. Z tego powodu wenlafaksyny nie należy stosować w skojarzeniu z lekami z grupy SSRI, chyba że jest to klinicznie wskazane i zalecane przez specjalistę.

Stosowanie u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat

Preparat Velafax nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W toku prób klinicznych zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż u grupy, której podawano placebo. Jeśli, w oparciu o istniejącą potrzebę kliniczną, podjęta jednak zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany, czy nie występują u niego objawy samobójcze. Ponadto brak długoterminowych danych o bezpieczeństwie stosowania u dzieci i młodzieży, dotyczących wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i rozwoju zachowania.

Samobójstwo, myśli samobójcze lub kliniczne nasilenie choroby

Depresja jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z. doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywany jest Velafax , mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy podjąć takie same środki ostrożności jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat, stosujących leki przeciwdepre syjne.

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i w przypadku zmiany dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie gdy się pojawią, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.

Objawy odstawienne podczas odstawiania wenlafaksyny są częste, szczególnie w przypadku nagłego przerywania leczenia (patrz punkt 4.8. Działania niepożądane). Badania kliniczne wykazały występowanie objawów niepożądanych podczas przerywania leczenia u 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną w porównaniu do 17% pacjentów przyjmujących placebo. Ryzyko występowania objawów odstawiennych może zależeć od wielu czynników, m.in. czasu trwania terapii, wielkości stosowanej dawki leku i szybkości zmniejszania dawek. Najczęściej zgłaszano zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje i wrażenie porażenia prądem), zaburzenia snu (w tym bezsenność, intensywne marzenia senne), pobudzenie lub lęk, nudności i (lub) wymioty, drżenie, pocenie się, ból głowy, biegunka, kołatanie serca, chwiejność emocjonalną. Na ogół objawy te są łagodne do umiarkowanych, jednak u części pacjentów mogą być znacznie nasilone. Zazwyczaj występują w ciągu kilku pierwszych dni odstawiania leku, ale istnieją bardzo rzadkie doniesienia o wystąpieniu takich objawów u pacjentów, którzy przez nieuwagę opuścili dawkę leku. Objawy te ustępują samoistnie, zazwyczaj w ciągu 2 tygodni, chociaż u części osób występowanie ich może się przedłużać (2-3 miesiące) lub dłużej. Dlatego podczas odstawiania wenlafaksyny zaleca się stopniowe zmniejszenie dawki przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta (patrz Odstawianie preparatu Velafax, punkt 4.2.)

U pacjentów leczonych lekami przeciwdepresyjnymi, w tym wenlafaksyną, w rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu manii lub hipomanii. Jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z manią w wywiadzie.

Leczenie wenlafaksyną (szczególnie rozpoczęcie lub przerwanie terapii) może być związane z występowaniem agresji.

Zastosowanie wenlafaksyny związane jest z występowaniem pobudzenia psychomotorycznego, które klinicznie jest bardzo podobne do akatyzji, charakteryzującej się poczuciem wewnętrznego niepokoju i pobudzeniem psychomotorycznym z niemożliwością spokojnego stania lub siedzenia, zazwyczaj w powiązaniu z subiektywnie odczuwanym wyczerpaniem. Objawy te najczęściej występują w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia. Zwiększanie dawki preparatu u pacjentów z objawami akatyzji może być szkodliwe.

Wenlafaksynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobą serca (np. z przebytym niedawno zawałem mięśnia sercowego), gdyż może zwiększać ryzyko występowania arytmii komorowych (patrz również punkt 4.3 i 4.8). Pacjenci z przebytym niedawno zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną chorobą serca byli wyłączeni z badań klinicznych. Pacjenci z istniejącymi uprzednio chorobami serca nie byli wyłączeni z badań, nie podlegali również odrębnym badaniom.

Obserwowano zmiany w elektrokardiogramie u 0,8% pacjentów leczonych wenlafaksyną w porównaniu do 0,7% pacjentów przyjmujących placebo. Podczas badań klinicznych rzadko obserwowano istotne klinicznie zmiany odstępów PR, QRS lub QTc u pacjentów leczonych wenlafaksyną.

W badaniach klinicznych często u pacjentów leczonych wenlafaksyną występowało zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza u pacjentów przyjmujących dawki większe niż 200 mg (patrz punkt 4.8.). Utrzymujące się przez dłuższy okres podwyższone ciśnienie tętnicze może powodować niepożądane działania. Z tego względu zaleca się pomiar ciśnienia tętniczego u pacjentów stosujących wenlafaksynę. U pacjentów, u których występuje utrzymujące się podwyższone ciśnienie tętnicze podczas stosowania wenlafaksyny, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zaprzestanie stosowania leku. Występujące uprzednio podwyższone ciśnienie tętnicze powinno być kontrolowane przed rozpoczęciem leczenia wenlafaksyną (patrz punkt 4.3.). Po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano przypadki występowania podwyższonego ciśnienia krwi wymagającego natychmiastowego leczenia.

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych jest związane z potencjalnym ryzykiem występowania napadów padaczkowych, szczególnie w przypadku przedawkowania preparatu. Leczenie wenlafaksyną należy rozpoczynać z ostrożnością u pacjentów z napadami drgawek w wywiadzie. W każdym przypadku wystąpienia drgawek lub zwiększenia częstości występowania drgawek, należy przerwać podawanie leku. Należy unikać stosowania wenlafaksyny u pacjentów z niestabilną padaczką, natomiast pacjenci z kontrolowaną padaczką powinni pozostawać pod stałą kontrolą (patrz punkt 4.8) .

Ponieważ istnieje możliwość rozwoju uzależnienia od leków działających na ośrodkowy układ nerwowy, w czasie badania podmiotowego lekarz powinien zwrócić uwagę na przypadki uzależnienia od leków, a pacjentów z takim wywiadem szczególnie dokładnie obserwować. Badania kliniczne nie wykazały występowania uzależnienia od leku, rozwoju tolerancji lub konieczności zwiększania dawki w miarę trwania leczenia.

Może dochodzić do przyspieszenia rytmu serca, szczególnie podczas stosowania dużych dawek wenlafaksyny. W czasie badań klinicznych u pacjentów zażywających wenlafaksynę obserwowano przyspieszenie rytmu serca średnio o około 4 uderzenia na minutę. Szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia wenlafaksyną pacjentów, u których może wystąpić tachykardia w przebiegu istniejących schorzeń.

Należy zachować ostrożność u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej niewydolnością nerek i (lub) ciężką niewydolnością wątroby (patrz punkt 4.2).

Podczas leczenia wenlafaksyną rzadko obserwowano hipotonię ortostatyczną. Pacjentów, szczególnie w podeszłym wieku, należy poinformować o możliwości wystąpienia zawrotów głowy i zaburzeń równowagi.

Hiponatremia (zwykle występuje u osób w podeszłym wieku najprawdopodobniej z powodu nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego) jest związana z przyjmowaniem leków przeciwdepresyjnych. Hiponatremia może występować u osób, u których podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych obserwuje się senność, splątanie lub drgawki.

Donoszono o przypadkach rozszerzenia źrenic u pacjentów leczonych wenlafaksyną. Pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz tych z ryzykiem wystąpienia jaskry z wąskim kątem przesączania należy dokładnie obserwować.

Podczas stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI -Selective Serotonine Reuptake Inhibitors) donoszono o przypadkach krwawień w obrębie skóry, takich jak wybroczyny lub plamica oraz krwawieniach z błon śluzowych i z przewodu pokarmowego. Zaleca się ostrożność u pacjentów ze skłonnością do krwawień ( z takimi czynnikami ryzyka jak: podeszły wiek, współistnienie chorób lub jednoczesne przyjmowanie leków).

Podczas kontrolowanych badań klinicznych z zastosowaniem placebo, trwających co najmniej 3 miesiące obserwowano klinicznie znaczące zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy u 5,3% pacjentów leczonych wenlafaksyną oraz u 0,0% pacjentów otrzymujących placebo. W czasie długotrwałego leczenia należy rozważyć konieczność oznaczania stężenia cholesterolu w surowicy krwi.

Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności terapii wenlafaksyną w skojarzeniu z lekami zmniejszającymi masę ciała, w tym z fenterminą. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i leków zmniejszających masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana do stosowania w celu zmniejszania masy ciała ani w monoterapii, ani w skojarzeniu z innymi lekami.

Podobnie, jak w przypadku innych leków z grupy SSRI, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących już leki neuroleptyczne, gdyż podczas terapii zgłaszano objawy wskazujące na tzw. złośliwy zespół neuroleptyczny. Rzadko donoszono o zespole serotoninowym w związku z jednoczesnym stosowaniem z lekami z grupy SSRI. Z tego powodu wenlafaksyny nie należy stosować w skojarzeniu z lekami z grupy SSRI, chyba że jest to klinicznie wskazane i zalecane przez specjalistę.

Stosowanie u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat

Preparat Velafax nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W toku prób klinicznych zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż u grupy, której podawano placebo. Jeśli, w oparciu o istniejącą potrzebę kliniczną, podjęta jednak zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany, czy nie występują u niego objawy samobójcze. Ponadto brak długoterminowych danych o bezpieczeństwie stosowania u dzieci i młodzieży, dotyczących wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i rozwoju zachowania.