VAGIFEM

Każda tabletka dopochwowa zawiera:

Estradiol półwodny w ilości odpowiadającej 10 mikrogramom estradiolu.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

• Rozpoznanie, występowanie w przeszłości lub podejrzenie raka piersi  Rozpoznanie, występowanie w przeszłości lub podejrzenie estrogenozależnych guzów złośliwych (np.

raka endometrium)

• Niezdiagnozowane krwawienia z narządów płciowych

• Nieleczona hiperplazja endometrium

• Przebyta lub czynna idiopatyczna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna)

• Rozpoznane zaburzenia ze skłonnością do zakrzepicy (np. niedobór białka C, białka S lub antytrombiny, patrz punkt 4.4)

• Czynna lub przebyta niedawno choroba zakrzepowo-zatorowa naczyń tętniczych (np. dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego)

• Ostra choroba wątroby lub choroba wątroby występująca w przeszłości, o ile wyniki prób wątrobowych nie wróciły do wartości prawidłowych.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą  Porfiria

Działania niepożądane pochodzące z badań klinicznych

W badaniach klinicznych z udziałem ponad 673 pacjentek stosujących produkt Vagifem 10 mikrogramów u ponad 497 pacjentek zastosowano leczenie trwające 52 tygodnie.

Podczas leczenia produktem Vagifem 10 mikrogramów bardzo rzadko zgłaszano (tj. z porównywalnie małą częstością jak przy podawaniu placebo) działania niepożądane zależne od estrogenu, takie jak ból piersi, obrzęki obwodowe i krwawienia pomenopauzalne. Nawet, jeśli się pojawiły, najczęściej występowały tylko w początkowym okresie leczenia. Poniżej wymieniono działania niepożądane, występujące częściej u pacjentek leczonych produktem Vagifem 10 mikrogramów niż u pacjentek, którym podawano placebo, i które mogą być związane z leczeniem.

Dane uzyskane po wprowadzeniu produktu do obrotu

Poza działaniami niepożądanymi wymienionymi powyżej, poniższe działania niepożądane były zgłaszane przez pacjentki leczone produktem Vagifem 25 mikrogramów i zostały uznane za potencjalnie związane z leczeniem. Spontaniczne reakcje niepożądane były zgłaszane bardzo rzadko (< 1/10 000 pacjento-lat):

• nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy): rak piersi, rak endometrium;

• zaburzenia układu immunologicznego: uogólnione reakcje nadwrażliwości (np. reakcje anafilaktyczne/wstrząs anafilaktyczny);

• zaburzenia metabolizmu i odżywiania: retencja płynów;

• zaburzenia psychiczne: bezsenność;

• zaburzenia układu nerwowego: nasilenie migreny;

• zaburzenia naczyniowe: zakrzepica żył głębokich;

• zaburzenia żołądka i jelit: biegunka;

• zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: pokrzywka, wysypka rumieniowa, swędząca wysypka, świąd narządów płciowych;

• zaburzenia układu rozrodczego i piersi: hiperplazja endometrium, podrażnienie pochwy, ból pochwy, pochwica, owrzodzenia pochwy;

• zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: brak skuteczności leku;

• badania diagnostyczne: zwiększenie masy ciała, zwiększenie stężenia estrogenu we krwi.

Inne działania niepożądane były zgłaszane w związku ze stosowaniem estrogenów. Ryzyko oszacowano na podstawie ogólnoustrojowej ekspozycji i nie wiadomo w jakim stopniu dotyczy to stosowania miejscowego:

• zawał mięśnia sercowego, zastoinowa choroba serca;

• udar;

• kamica żółciowa;

• zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: ostuda, rumień wielopostaciowy, rumień guzowaty, choroba Schönleina-Henocha;  powiększenie włókniaków;

• padaczka;

• zaburzenia libido;

• nasilenie astmy;

• prawdopodobna demencja w wieku powyżej 65 lat (patrz punkt 4.4).

Ryzyko wystąpienia raka piersi

Ryzyko oszacowano na podstawie ogólnoustrojowej ekspozycji i nie wiadomo jak ono wygląda w przypadku stosowania miejscowego.

• Odnotowano dwukrotnie większe ryzyko rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących złożone leczenie estrogenowo-progestagenowe przez ponad 5 lat.

• Każde zwiększone ryzyko u kobiet stosujących leczenie wyłącznie estrogenowe jest istotnie mniejsze niż u stosujących złożone leczenie estrogenowo-progestagenowe.

• Poziom ryzyka zależy od długości stosowania HTZ (patrz punkt 4.4).

• Poniżej przedstawiono wyniki największego randomizowanego badania z grupą kontrolną placebo (badanie WHI) i największego badania epidemiologicznego (MWS).

Badanie Million Women Study – szacowane dodatkowe ryzyko wystąpienia raka piersi po 5 latach stosowania HTZ

Amerykańskie badania WHI – dodatkowe ryzyko wystąpienia raka piersi po 5 latach stosowania HTZ

* Badanie WHI, które nie wykazało zwiększonego ryzyka wystąpienia raka piersi u kobiet bez zachowanej macicy. ‡ W przypadku ograniczenia analizy ryzyko nie zwiększyło się w czasie pierwszych 5 lat leczenia u kobiet, które nie stosowały HTZ przed badaniem. Po 5 latach ryzyko było większe niż u kobiet niestosujących HTZ.

Ryzyko wystąpienia raka jajnika

Ryzyko oszacowano na podstawie ogólnoustrojowej ekspozycji i nie wiadomo w jakim stopniu dotyczy stosowania miejscowego.

Długotrwałe stosowanie wyłącznie estrogenowej lub złożonej estrogenowo-progestagenowej HTZ było związane z nieznacznym wzrostem ryzyka wystąpienia raka jajnika. W badaniu Million Women Study w ciągu 5 lat stosowania HTZ u kobiet wykazano 1 dodatkowy przypadek na 2500 stosujących HTZ.

Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko oszacowano na podstawie ogólnoustrojowej ekspozycji i nie wiadomo w jakim stopniu dotyczy stosowania miejscowego.

Stosowanie HTZ jest związane z 1,3-3 krotnym zwiększeniem ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowozatorowej (ŻChZZ), np. zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej. Wystąpienie takiego zdarzenia jest bardziej prawdopodobne w pierwszym roku stosowania HTZ (patrz punkt 4.4). Wyniki badania WHI przedstawiono poniżej.

Badania WHI – Dodatkowe ryzyko wystąpienia ŻChZZ w okresie 5 lat stosowania HTZ

* Badanie u kobiet bez zachowanej macicy

Ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej

Ryzyko oszacowano na podstawie ogólnoustrojowej ekspozycji i nie wiadomo w jakim stopniu dotyczy stosowania miejscowego.

Ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej jest nieznacznie zwiększone u osób stosujących złożoną estrogenowo-progestagenową HTZ w wieku powyżej 60 lat (patrz punkt 4.4).

Ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego

Ryzyko oszacowano na podstawie ogólnoustrojowej ekspozycji i nie wiadomo w jakim stopniu dotyczy stosowania miejscowego.

Leczenie wyłącznie estrogenowe i złożone estrogenowo-progestagenowe jest związane z 1,5 krotnym zwiększeniem względnego ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego. Ryzyko wstąpienia udaru krwotocznego nie jest zwiększone podczas stosowania HTZ.

Względne ryzyko nie zależy od wieku czy czasu stosowania HTZ. Jednakże, wyjściowe ryzyko wystąpienia udaru jest silnie związane z wiekiem. Całkowite ryzyko wystąpienia udaru u kobiet stosujących HTZ zwiększa się wraz z wiekiem (patrz punkt 4.4).

Połączone badania WHI – Dodatkowe ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego* w okresie 5 lat stosowania HTZ

* Nie różnicowano między udarem niedokrwiennym i krwotocznym.

Vagifem jest podawany dopochwowo w miejscowym leczeniu estrogenowym z użyciem aplikatora.

Dawka początkowa: jedna tabletka dopochwowa raz na dobę przez dwa tygodnie. Dawka podtrzymująca: jedna tabletka dopochwowa dwa razy w tygodniu.

Leczenie może być rozpoczęte w dowolnym dniu.

Jeśli dawka została pominięta, należy ją przyjąć tak szybko, jak to jest możliwe. Należy unikać stosowania podwójnej dawki.

Rozpoczęcie oraz kontynuacja leczenia objawów okresu przekwitania powinny przebiegać z zastosowaniem najmniejszej skutecznej dawki w możliwie najkrótszym czasie (patrz także punkt 4.4).

Vagifem jest produktem do miejscowego leczenia dopochwowego i u kobiet z zachowaną macicą u których dodatkowe stosowanie progestagenu nie jest zalecane (jednakże patrz punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania, Hiperplazja i rak endometrium).

Produkt Vagifem może być stosowany zarówno u kobiet z zachowaną macicą jak i u kobiet po histerektomii.

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Vagifem powinny zostać wyleczone wszystkie zakażenia pochwy.

Sposób podawania

1. Otworzyć opakowanie od strony tłoczka.

2. Wprowadzić aplikator do pochwy do momentu, aż będzie wyczuwalny opór (8-10 cm).

3. Uwolnić tabletkę poprzez naciśnięcie tłoczka.

4. Usunąć aplikator i wyrzucić go.

W leczeniu objawów pomenopauzalnych hormonalna terapia zastępcza (HTZ) powinna być stosowana jedynie w przypadku występowania objawów mających negatywny wpływ na jakość życia pacjentki. We wszystkich przypadkach należy przeprowadzić dokładną ocenę korzyści do ryzyka przynajmniej raz w roku i kontynuować HTZ tak długo, jak korzyści z leczenia przewyższają ryzyko związane z jej stosowaniem.

Badania lekarskie/badania kontrolne

Przed rozpoczęciem lub ponownym włączeniem leczenia hormonalnego należy zebrać pełen wywiad lekarski, w tym wywiad rodzinny. Badanie fizykalne (łącznie z badaniem narządów miednicy i piersi) powinno być wykonywane z uwzględnieniem informacji zebranych podczas wywiadu oraz przeciwwskazań i ostrzeżeń dotyczących stosowania. W trakcie leczenia, należy przeprowadzać okresowe badania lekarskie, dostosowując ich częstość i rodzaj do konkretnego przypadku. Kobiety powinny zostać poinformowane o konieczności powiadomienia lekarza lub pielęgniarki o wystąpieniu jakichkolwiek zmian w piersiach. Badania diagnostyczne, w tym odpowiednią diagnostykę obrazową np. mammografię należy przeprowadzać według ogólnie przyjętego schematu badań przesiewowych dostosowując go do indywidualnych potrzeb.

Profil farmakokinetyczny produktu Vagifem wskazuje na bardzo małe wchłanianie ogólnoustrojowe estradiolu podczas leczenia (patrz punkt 5.2), które powinno być wzięte pod uwagę przed rozpoczęciem stosowania HTZ, zwłaszcza w przypadku długoterminowego lub ponownego stosowania tego produktu.

Stany wymagające szczególnej uwagi

Jeśli którykolwiek z niżej wymienionych stanów występuje u pacjentki obecnie, występował w przeszłości lub nasilił się w czasie ciąży lub wcześniejszego leczenia hormonalnego, pacjentka wymaga wnikliwej obserwacji. Należy wziąć pod uwagę poniżej wymienione stany, które mogą wystąpić ponownie lub nasilić się w trakcie leczenia estrogenami:

• mięśniaki gładkokomórkowe (włókniakomięśniaki macicy) lub endometrioza;

• czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej (patrz poniżej);

• czynniki ryzyka guzów estrogenozależnych, np. występowanie raka piersi u krewnych pierwszego stopnia;

• nadciśnienie tętnicze;

• choroby wątroby (np. gruczolak wątroby);

• cukrzyca z lub bez powikłań naczyniowych;

• kamica żółciowa;

• migrena lub (silne) bóle głowy;

• toczeń rumieniowaty układowy;

• hiperplazja endometrium w wywiadzie (patrz poniżej);

• padaczka;  astma;  otoskleroza.

Podczas leczenia profil farmakokinetyczny produktu Vagifem wskazuje na bardzo małe wchłanianie ogólnoustrojowe estradiolu (patrz punkt 5.2). Dlatego też ponowne wystąpienie lub nasilenie się wyżej wymienionych stanów jest mniej prawdopodobne, niż podczas ogólnoustrojowego stosowania estrogenów.

Wskazania do natychmiastowego przerwania leczenia

Leczenie należy przerwać w wypadku stwierdzenia przeciwwskazań oraz w następujących przypadkach:

• żółtaczka lub pogorszenie czynności wątroby;

• istotny wzrost ciśnienia tętniczego krwi;  napady bólów głowy o charakterze migrenowym;

• ciąża.

Vagifem jest produktem do stosowania miejscowego, zawierającym małą dawkę estradiolu i dlatego wystąpienie wymienionych poniżej schorzeń jest mniej prawdopodobne niż podczas ogólnoustrojowego stosowania estrogenu.

Hiperplazja i rak endometrium

Kobiety z zachowaną macicą i nieprawidłowymi krwawieniami o nieznanej etiologii oraz kobiety z zachowaną macicą, które wcześniej były leczone estrogenami w monoterapii przed rozpoczęciem leczenia produktem Vagifem powinny być dokładnie zbadane w celu wykluczenia hiperstymulacji/nowotworu złośliwego endometrium.

U kobiet z zachowaną macicą, ryzyko wystąpienia hiperplazji i raka endometrium wzrasta w przypadku stosowania wyłącznie estrogenów przez długi czas. Zaobserwowane zwiększone ryzyko wystąpienia raka endometrium u kobiet stosujących wyłącznie estrogeny różni się 2-12 krotnie w porównaniu z ryzykiem u kobiet niestosujących takiej terapii, w zależności od czasu trwania leczenia i dawki estrogenów. Po zakończeniu leczenia ryzyko pozostaje zwiększone, przez co najmniej 10 lat.

W trakcie leczenia produktem Vagifem u niektórych pacjentek może się on wchłaniać w niewielkim stopniu ogólnoustrojowo, szczególnie podczas pierwszych dwóch tygodni podawania leku raz na dobę. Jednakże, średnie stężenia (C_śr(0-24)) E2 w osoczu krwi mieściły się w zakresie wartości prawidłowych dla okresu pomenopauzalnego we wszystkich obserwowanych dniach u wszystkich pacjentek (patrz punkt 5.2).

Bezpieczeństwo endometrium w przypadku długoterminowego (dłużej niż jeden rok) lub ponownego stosowania estrogenu miejscowo dopochwowo jest nieokreślone. Dlatego też, w przypadku ponownego zastosowania produktu leczenie powinno być kontrolowane przynajmniej raz w roku, ze zwróceniem szczególnej uwagi na jakiekolwiek objawy hiperplazji lub raka endometrium.

Zgodnie z ogólną zasadą, terapia zastępcza estrogenem nie powinna być stosowana dłużej niż jeden rok bez wykonania dodatkowego badania lekarskiego, w tym badania ginekologicznego. Jeśli w dowolnym momencie leczenia pojawi się krwawienie lub plamienie, przyczynę należy zdiagnozować. Może to oznaczać konieczność wykonania biopsji endometrium w celu wykluczenia nowotworu złośliwego endometrium.

Należy skontaktować się z lekarzem w przypadku wystąpienia krwawień lub plamień podczas leczenia produktem Vagifem.

Stymulacja estrogenami stosowanymi w monoterapii może prowadzić do zmian przednowotworowych lub nowotworowych w przetrwałych ogniskach endometriozy. Dlatego też, zaleca się szczególną ostrożność podczas stosowania leku u kobiet po histerektomii wykonanej z powodu endometriozy w szczególności, jeśli przetrwały u nich ogniska endometriozy.

Rak piersi

Dowody sugerują zwiększone ryzyko wystąpienia raka piersi u kobiet stosujących złożoną terapię estrogenowo-progestagenową i możliwe, że także wyłącznie estrogenową HTZ, które zależą od tego jak długo stosowało się HTZ.

Badania WHI potwierdziły brak zwiększonego ryzyka wystąpienia raka piersi u kobiet po histerektomii stosujących wyłącznie estrogenową HTZ. W badaniach obserwacyjnych przeważnie odnotowano niewielkie zwiększenie ryzyka zdiagnozowanego raka piersi, które jest znacznie niższe niż u pacjentek stosujących złożone leczenie estrogenowo-progestagenowe.

Zwiększone ryzyko występowało w ciągu kilku lat stosowania leczenia, natomiast powracało do poziomu wyjściowego w ciągu kilku lat (maksymalnie 5 lat) po zakończeniu leczenia.

Nie określono związku pomiędzy ryzykiem występowania raka piersi i miejscowym dopochwowym leczeniem przy zastosowaniu małej dawki estrogenu.

HTZ, zwłaszcza estrogenowo-progestagenowa zwiększa gęstość mammograficzną piersi i może w niekorzystny sposób wpływać na wykrycie raka piersi w badaniu radiologicznym.

Rak jajnika

Rak jajnika występuje znacznie rzadziej niż rak piersi. Długotrwałe przyjmowanie (co najmniej przez 5-10 lat) ogólnoustrojowo wyłącznie estrogenowej HTZ, było związane z nieznacznie zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka jajnika. Niektóre badania, w tym badanie WHI sugerują, że długotrwałe stosowanie złożonej HTZ może nieść podobne lub nieznacznie mniejsze ryzyko (patrz punkt 4.8).

Nie określono związku pomiędzy ryzykiem występowania raka jajnika i miejscowym dopochwowym leczeniem przy zastosowaniu małej dawki estrogenu.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Stosowanie ogólnoustrojowej HTZ jest związane z 1,3-3 krotnym zwiększeniem ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), tj. zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej.

Prawdopodobieństwo wystąpienia tego typu zaburzeń jest większe w pierwszym roku stosowania HTZ niż w późniejszym okresie.

U pacjentek z rozpoznaną skłonnością do zakrzepicy istnieje większe ryzyko wystąpienia ŻChZZ, a stosowanie HTZ może zwiększyć to ryzyko. U tych pacjentek HTZ jest przeciwwskazana (patrz punkt 4.3).

Uznane czynniki ryzyka ŻChZZ to: ogólnoustrojowe stosowanie estrogenów, starszy wiek, duże zabiegi chirurgiczne, długotrwałe unieruchomienie, otyłość (wskaźnik masy ciała, WMC> 30 kg/m²), ciąża/okres poporodowy, toczeń rumieniowaty układowy (ang. systemic lupus erythematosus, SLE) i nowotwór. Nie ma zgodnego poglądu o możliwym wpływie żylaków na ŻChZZ.

Nie określono związku pomiędzy ryzykiem występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i miejscowym dopochwowym leczeniem przy zastosowaniu małej dawki estrogenu.

Tak jak u wszystkich pacjentek w okresie pooperacyjnym należy rozważyć zastosowanie leczenia profilaktycznego w celu zapobiegania ŻChZZ. Zaleca się okresowe odstawienie HTZ na 4 do 6 tygodni przed operacją w przypadku, gdy długotrwałe unieruchomienie jest związane z planową operacją. Leczenia nie należy wznawiać do czasu, aż pacjentka odzyska pełną zdolność ruchową.

U kobiet bez ŻChZZ w wywiadzie, ale z zakrzepicą w wywiadzie u krewnych pierwszego stopnia w młodym wieku, może zostać zaproponowane badanie przesiewowe po starannym rozważeniu jego ograniczeń (jedynie część zaburzeń o typie skłonności do zakrzepicy jest wykrywana w czasie badania przesiewowego).

HTZ jest przeciwwskazana jeśli zidentyfikowano zaburzenie o typie skłonności do zakrzepicy, inne niż zakrzepica u członków rodziny lub, jeśli zaburzenie jest ciężkie (np. niedobory antytrombiny, białka S lub białka C, lub łączne występowanie tych zaburzeń).

U kobiet stosujących przewlekle leczenie przeciwzakrzepowe konieczne jest dokładne rozważenie stosunku korzyści do ryzyka zastosowania HTZ.

Jeśli ŻChZZ rozwinie się po rozpoczęciu leczenia, lek należy odstawić. Należy poinformować pacjentki, o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem, w przypadku podejrzenia objawów mogących świadczyć o chorobie zakrzepowo-zatorowej (np. bolesny obrzęk nóg, nagły ból w klatce piersiowej, duszność).

Choroba naczyń wieńcowych

Brak jest dowodów pochodzących z randomizowanych badań z grupą kontrolną na ochronę przed zawałem serca u kobiet z lub bez rozpoznanej choroby wieńcowej, które stosowały złożoną estrogenowoprogestagenową lub wyłącznie estrogenową HTZ.

Na podstawie danych z randomizowanych badań z grupą kontrolną wykazano brak zwiększenia ryzyka wystąpienia choroby naczyń wieńcowych u kobiet po histerektomii stosujących terapię wyłącznie estrogenami.

Udar niedokrwienny

Złożona terapia estrogenowo-progestagenowa i wyłącznie estrogenowa są związane z 1,5 krotnym wzrostem ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu. Względne ryzyko nie ulega zmianie wraz z wiekiem lub czasem od wystąpienia menopauzy. Jednakże, w związku z tym, że ryzyko wystąpienia udaru mózgu jest silnie związane z wiekiem, całkowite ryzyko wystąpienia udaru mózgu u kobiet stosujących HTZ wzrasta wraz z wiekiem.

Nie ustalono związku pomiędzy ryzykiem występowania udaru niedokrwiennego i miejscowym dopochwowym leczeniem z zastosowaniem małej dawki estrogenu.

Inne schorzenia

Stosowanie estrogenów może powodować retencję płynów i dlatego pacjentki z chorobami serca lub nerek należy dokładnie obserwować.

Kobiety z występującą wcześniej hipertrójglicerydemią powinny być ściśle monitorowane podczas stosowania estrogenów lub preparatów złożonych w HTZ z uwagi na rzadkie przypadki znacznie zwiększonego stężenia trójglicerydów w osoczu, które może prowadzić do zapalenia trzustki, stwierdzonego w tej grupie pacjentek.

Nie jest znana zależność pomiędzy występującą wcześniej hipertrójglicerydemią a małą dawką estrogenu stosowaną miejscowo, dopochwowo w trakcie leczenia.

Estrogeny powodują zwiększenie stężenia globuliny wiążącej hormon tarczycy (TBG). Prowadzi to do zwiększenia całkowitego stężenia wolnego (niezwiązanego) hormonu tarczycy, mierzonego za pomocą takich parametrów jak jod związany z białkiem (PBI), stężenie T4 (oceniane metodą chromatografii kolumnowej lub radioimmunologiczną) lub T3 (oceniane metodą radioimmunologiczną). Wychwyt T3 na żywicy jest zmniejszony, co odzwierciedla zwiększenie TBG. Stężenie niezwiązanego T3 i T4 pozostaje bez zmian. Zwiększenie stężenia w osoczu innych białek wiążących, np. globuliny wiążącej kortykostroidy (ang. Corticoid binding globulin, CBG), globuliny wiążącej hormony płciowe (ang. Sex hormone binding globuline, SHBG), prowadzi do zwiększenia, odpowiednio, stężenia wolnych kortykosteroidów i hormonów płciowych. Stężenie niezwiązanych lub czynnych biologicznie hormonów pozostaje bez zmian. Stężenie innych białek osocza może być zwiększone (substraty układu angiotensynogen/renina, α-1-antytrypsyna, ceruloplazmina).

Minimalne ogólnoustrojowe wchłanianie estradiolu podczas podawania miejscowo dopochwowo (patrz punkt 5.2 Właściwości farmakokinetyczne) prawdopodobnie skutkuje mniejszym wpływem na wiążące białka osocza w porównaniu z ogólnoustrojowym stosowaniem hormonów.

HTZ nie poprawia funkcji poznawczych. Dane pochodzące z badania WHI wskazują na to, że istnieje zwiększone ryzyko demencji u kobiet rozpoczynających ciągłą terapię złożoną lub wyłącznie estrogenową HTZ w wieku powyżej 65 lat.

Zastosowanie dopochwowego aplikatora może spowodować niewielkie miejscowe uszkodzenie, szczególnie u kobiet z ciężkimi zmianami zanikowymi pochwy.

W leczeniu objawów pomenopauzalnych hormonalna terapia zastępcza (HTZ) powinna być stosowana jedynie w przypadku występowania objawów mających negatywny wpływ na jakość życia pacjentki. We wszystkich przypadkach należy przeprowadzić dokładną ocenę korzyści do ryzyka przynajmniej raz w roku i kontynuować HTZ tak długo, jak korzyści z leczenia przewyższają ryzyko związane z jej stosowaniem.

Badania lekarskie/badania kontrolne

Przed rozpoczęciem lub ponownym włączeniem leczenia hormonalnego należy zebrać pełen wywiad lekarski, w tym wywiad rodzinny. Badanie fizykalne (łącznie z badaniem narządów miednicy i piersi) powinno być wykonywane z uwzględnieniem informacji zebranych podczas wywiadu oraz przeciwwskazań i ostrzeżeń dotyczących stosowania. W trakcie leczenia, należy przeprowadzać okresowe badania lekarskie, dostosowując ich częstość i rodzaj do konkretnego przypadku. Kobiety powinny zostać poinformowane o konieczności powiadomienia lekarza lub pielęgniarki o wystąpieniu jakichkolwiek zmian w piersiach. Badania diagnostyczne, w tym odpowiednią diagnostykę obrazową np. mammografię należy przeprowadzać według ogólnie przyjętego schematu badań przesiewowych dostosowując go do indywidualnych potrzeb.

Profil farmakokinetyczny produktu Vagifem wskazuje na bardzo małe wchłanianie ogólnoustrojowe estradiolu podczas leczenia (patrz punkt 5.2), które powinno być wzięte pod uwagę przed rozpoczęciem stosowania HTZ, zwłaszcza w przypadku długoterminowego lub ponownego stosowania tego produktu.

Stany wymagające szczególnej uwagi

Jeśli którykolwiek z niżej wymienionych stanów występuje u pacjentki obecnie, występował w przeszłości lub nasilił się w czasie ciąży lub wcześniejszego leczenia hormonalnego, pacjentka wymaga wnikliwej obserwacji. Należy wziąć pod uwagę poniżej wymienione stany, które mogą wystąpić ponownie lub nasilić się w trakcie leczenia estrogenami:

• mięśniaki gładkokomórkowe (włókniakomięśniaki macicy) lub endometrioza;

• czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej (patrz poniżej);

• czynniki ryzyka guzów estrogenozależnych, np. występowanie raka piersi u krewnych pierwszego stopnia;

• nadciśnienie tętnicze;

• choroby wątroby (np. gruczolak wątroby);

• cukrzyca z lub bez powikłań naczyniowych;

• kamica żółciowa;

• migrena lub (silne) bóle głowy;

• toczeń rumieniowaty układowy;

• hiperplazja endometrium w wywiadzie (patrz poniżej);

• padaczka;  astma;  otoskleroza.

Podczas leczenia profil farmakokinetyczny produktu Vagifem wskazuje na bardzo małe wchłanianie ogólnoustrojowe estradiolu (patrz punkt 5.2). Dlatego też ponowne wystąpienie lub nasilenie się wyżej wymienionych stanów jest mniej prawdopodobne, niż podczas ogólnoustrojowego stosowania estrogenów.

Wskazania do natychmiastowego przerwania leczenia

Leczenie należy przerwać w wypadku stwierdzenia przeciwwskazań oraz w następujących przypadkach:

• żółtaczka lub pogorszenie czynności wątroby;

• istotny wzrost ciśnienia tętniczego krwi;  napady bólów głowy o charakterze migrenowym;

• ciąża.

Vagifem jest produktem do stosowania miejscowego, zawierającym małą dawkę estradiolu i dlatego wystąpienie wymienionych poniżej schorzeń jest mniej prawdopodobne niż podczas ogólnoustrojowego stosowania estrogenu.

Hiperplazja i rak endometrium

Kobiety z zachowaną macicą i nieprawidłowymi krwawieniami o nieznanej etiologii oraz kobiety z zachowaną macicą, które wcześniej były leczone estrogenami w monoterapii przed rozpoczęciem leczenia produktem Vagifem powinny być dokładnie zbadane w celu wykluczenia hiperstymulacji/nowotworu złośliwego endometrium.

U kobiet z zachowaną macicą, ryzyko wystąpienia hiperplazji i raka endometrium wzrasta w przypadku stosowania wyłącznie estrogenów przez długi czas. Zaobserwowane zwiększone ryzyko wystąpienia raka endometrium u kobiet stosujących wyłącznie estrogeny różni się 2-12 krotnie w porównaniu z ryzykiem u kobiet niestosujących takiej terapii, w zależności od czasu trwania leczenia i dawki estrogenów. Po zakończeniu leczenia ryzyko pozostaje zwiększone, przez co najmniej 10 lat.

W trakcie leczenia produktem Vagifem u niektórych pacjentek może się on wchłaniać w niewielkim stopniu ogólnoustrojowo, szczególnie podczas pierwszych dwóch tygodni podawania leku raz na dobę. Jednakże, średnie stężenia (C_śr(0-24)) E2 w osoczu krwi mieściły się w zakresie wartości prawidłowych dla okresu pomenopauzalnego we wszystkich obserwowanych dniach u wszystkich pacjentek (patrz punkt 5.2).

Bezpieczeństwo endometrium w przypadku długoterminowego (dłużej niż jeden rok) lub ponownego stosowania estrogenu miejscowo dopochwowo jest nieokreślone. Dlatego też, w przypadku ponownego zastosowania produktu leczenie powinno być kontrolowane przynajmniej raz w roku, ze zwróceniem szczególnej uwagi na jakiekolwiek objawy hiperplazji lub raka endometrium.

Zgodnie z ogólną zasadą, terapia zastępcza estrogenem nie powinna być stosowana dłużej niż jeden rok bez wykonania dodatkowego badania lekarskiego, w tym badania ginekologicznego. Jeśli w dowolnym momencie leczenia pojawi się krwawienie lub plamienie, przyczynę należy zdiagnozować. Może to oznaczać konieczność wykonania biopsji endometrium w celu wykluczenia nowotworu złośliwego endometrium.

Należy skontaktować się z lekarzem w przypadku wystąpienia krwawień lub plamień podczas leczenia produktem Vagifem.

Stymulacja estrogenami stosowanymi w monoterapii może prowadzić do zmian przednowotworowych lub nowotworowych w przetrwałych ogniskach endometriozy. Dlatego też, zaleca się szczególną ostrożność podczas stosowania leku u kobiet po histerektomii wykonanej z powodu endometriozy w szczególności, jeśli przetrwały u nich ogniska endometriozy.

Rak piersi

Dowody sugerują zwiększone ryzyko wystąpienia raka piersi u kobiet stosujących złożoną terapię estrogenowo-progestagenową i możliwe, że także wyłącznie estrogenową HTZ, które zależą od tego jak długo stosowało się HTZ.

Badania WHI potwierdziły brak zwiększonego ryzyka wystąpienia raka piersi u kobiet po histerektomii stosujących wyłącznie estrogenową HTZ. W badaniach obserwacyjnych przeważnie odnotowano niewielkie zwiększenie ryzyka zdiagnozowanego raka piersi, które jest znacznie niższe niż u pacjentek stosujących złożone leczenie estrogenowo-progestagenowe.

Zwiększone ryzyko występowało w ciągu kilku lat stosowania leczenia, natomiast powracało do poziomu wyjściowego w ciągu kilku lat (maksymalnie 5 lat) po zakończeniu leczenia.

Nie określono związku pomiędzy ryzykiem występowania raka piersi i miejscowym dopochwowym leczeniem przy zastosowaniu małej dawki estrogenu.

HTZ, zwłaszcza estrogenowo-progestagenowa zwiększa gęstość mammograficzną piersi i może w niekorzystny sposób wpływać na wykrycie raka piersi w badaniu radiologicznym.

Rak jajnika

Rak jajnika występuje znacznie rzadziej niż rak piersi. Długotrwałe przyjmowanie (co najmniej przez 5-10 lat) ogólnoustrojowo wyłącznie estrogenowej HTZ, było związane z nieznacznie zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka jajnika. Niektóre badania, w tym badanie WHI sugerują, że długotrwałe stosowanie złożonej HTZ może nieść podobne lub nieznacznie mniejsze ryzyko (patrz punkt 4.8).

Nie określono związku pomiędzy ryzykiem występowania raka jajnika i miejscowym dopochwowym leczeniem przy zastosowaniu małej dawki estrogenu.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Stosowanie ogólnoustrojowej HTZ jest związane z 1,3-3 krotnym zwiększeniem ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), tj. zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej.

Prawdopodobieństwo wystąpienia tego typu zaburzeń jest większe w pierwszym roku stosowania HTZ niż w późniejszym okresie.

U pacjentek z rozpoznaną skłonnością do zakrzepicy istnieje większe ryzyko wystąpienia ŻChZZ, a stosowanie HTZ może zwiększyć to ryzyko. U tych pacjentek HTZ jest przeciwwskazana (patrz punkt 4.3).

Uznane czynniki ryzyka ŻChZZ to: ogólnoustrojowe stosowanie estrogenów, starszy wiek, duże zabiegi chirurgiczne, długotrwałe unieruchomienie, otyłość (wskaźnik masy ciała, WMC> 30 kg/m²), ciąża/okres poporodowy, toczeń rumieniowaty układowy (ang. systemic lupus erythematosus, SLE) i nowotwór. Nie ma zgodnego poglądu o możliwym wpływie żylaków na ŻChZZ.

Nie określono związku pomiędzy ryzykiem występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i miejscowym dopochwowym leczeniem przy zastosowaniu małej dawki estrogenu.

Tak jak u wszystkich pacjentek w okresie pooperacyjnym należy rozważyć zastosowanie leczenia profilaktycznego w celu zapobiegania ŻChZZ. Zaleca się okresowe odstawienie HTZ na 4 do 6 tygodni przed operacją w przypadku, gdy długotrwałe unieruchomienie jest związane z planową operacją. Leczenia nie należy wznawiać do czasu, aż pacjentka odzyska pełną zdolność ruchową.

U kobiet bez ŻChZZ w wywiadzie, ale z zakrzepicą w wywiadzie u krewnych pierwszego stopnia w młodym wieku, może zostać zaproponowane badanie przesiewowe po starannym rozważeniu jego ograniczeń (jedynie część zaburzeń o typie skłonności do zakrzepicy jest wykrywana w czasie badania przesiewowego).

HTZ jest przeciwwskazana jeśli zidentyfikowano zaburzenie o typie skłonności do zakrzepicy, inne niż zakrzepica u członków rodziny lub, jeśli zaburzenie jest ciężkie (np. niedobory antytrombiny, białka S lub białka C, lub łączne występowanie tych zaburzeń).

U kobiet stosujących przewlekle leczenie przeciwzakrzepowe konieczne jest dokładne rozważenie stosunku korzyści do ryzyka zastosowania HTZ.

Jeśli ŻChZZ rozwinie się po rozpoczęciu leczenia, lek należy odstawić. Należy poinformować pacjentki, o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem, w przypadku podejrzenia objawów mogących świadczyć o chorobie zakrzepowo-zatorowej (np. bolesny obrzęk nóg, nagły ból w klatce piersiowej, duszność).

Choroba naczyń wieńcowych

Brak jest dowodów pochodzących z randomizowanych badań z grupą kontrolną na ochronę przed zawałem serca u kobiet z lub bez rozpoznanej choroby wieńcowej, które stosowały złożoną estrogenowoprogestagenową lub wyłącznie estrogenową HTZ.

Na podstawie danych z randomizowanych badań z grupą kontrolną wykazano brak zwiększenia ryzyka wystąpienia choroby naczyń wieńcowych u kobiet po histerektomii stosujących terapię wyłącznie estrogenami.

Udar niedokrwienny

Złożona terapia estrogenowo-progestagenowa i wyłącznie estrogenowa są związane z 1,5 krotnym wzrostem ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu. Względne ryzyko nie ulega zmianie wraz z wiekiem lub czasem od wystąpienia menopauzy. Jednakże, w związku z tym, że ryzyko wystąpienia udaru mózgu jest silnie związane z wiekiem, całkowite ryzyko wystąpienia udaru mózgu u kobiet stosujących HTZ wzrasta wraz z wiekiem.

Nie ustalono związku pomiędzy ryzykiem występowania udaru niedokrwiennego i miejscowym dopochwowym leczeniem z zastosowaniem małej dawki estrogenu.

Inne schorzenia

Stosowanie estrogenów może powodować retencję płynów i dlatego pacjentki z chorobami serca lub nerek należy dokładnie obserwować.

Kobiety z występującą wcześniej hipertrójglicerydemią powinny być ściśle monitorowane podczas stosowania estrogenów lub preparatów złożonych w HTZ z uwagi na rzadkie przypadki znacznie zwiększonego stężenia trójglicerydów w osoczu, które może prowadzić do zapalenia trzustki, stwierdzonego w tej grupie pacjentek.

Nie jest znana zależność pomiędzy występującą wcześniej hipertrójglicerydemią a małą dawką estrogenu stosowaną miejscowo, dopochwowo w trakcie leczenia.

Estrogeny powodują zwiększenie stężenia globuliny wiążącej hormon tarczycy (TBG). Prowadzi to do zwiększenia całkowitego stężenia wolnego (niezwiązanego) hormonu tarczycy, mierzonego za pomocą takich parametrów jak jod związany z białkiem (PBI), stężenie T4 (oceniane metodą chromatografii kolumnowej lub radioimmunologiczną) lub T3 (oceniane metodą radioimmunologiczną). Wychwyt T3 na żywicy jest zmniejszony, co odzwierciedla zwiększenie TBG. Stężenie niezwiązanego T3 i T4 pozostaje bez zmian. Zwiększenie stężenia w osoczu innych białek wiążących, np. globuliny wiążącej kortykostroidy (ang. Corticoid binding globulin, CBG), globuliny wiążącej hormony płciowe (ang. Sex hormone binding globuline, SHBG), prowadzi do zwiększenia, odpowiednio, stężenia wolnych kortykosteroidów i hormonów płciowych. Stężenie niezwiązanych lub czynnych biologicznie hormonów pozostaje bez zmian. Stężenie innych białek osocza może być zwiększone (substraty układu angiotensynogen/renina, α-1-antytrypsyna, ceruloplazmina).

Minimalne ogólnoustrojowe wchłanianie estradiolu podczas podawania miejscowo dopochwowo (patrz punkt 5.2 Właściwości farmakokinetyczne) prawdopodobnie skutkuje mniejszym wpływem na wiążące białka osocza w porównaniu z ogólnoustrojowym stosowaniem hormonów.

HTZ nie poprawia funkcji poznawczych. Dane pochodzące z badania WHI wskazują na to, że istnieje zwiększone ryzyko demencji u kobiet rozpoczynających ciągłą terapię złożoną lub wyłącznie estrogenową HTZ w wieku powyżej 65 lat.

Zastosowanie dopochwowego aplikatora może spowodować niewielkie miejscowe uszkodzenie, szczególnie u kobiet z ciężkimi zmianami zanikowymi pochwy.