ULTRACOD

Każda tabletka zawiera 500 mg paracetamolu i 30 mg kodeiny półwodnego fosforanu.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Produkt jest przeciwwskazany w przypadku:

- nadwrażliwości na paracetamol i (lub) kodeinę lub na którąkolwiek substancję pomocniczą;

- ostrej niewydolności wątroby;

- ciężkiego zaburzenia czynności wątroby;

- chorób, w których należy unikać depresji ośrodka oddechowego;

- ciężkiej astmy;

- urazów głowy;

- podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego;

- operacji dróg żółciowych;

- niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej;

- porażennej niedrożności jelita;

- jednoczesnego stosowania inhibitorów MAO lub w ciągu 14 dni.

U pacjentów w stanie śpiączki nie należy stosować opioidowych leków przeciwbólowych.

Stosowanie produktów zawierających paracetamol z kodeiną może wywoływać następujące działania niepożądane, podział zgodnie z klasyfikacją MedDRA, z następującymi wskaźnikami częstości występowania: bardzo często (≥1/10); często (³1/100 do < 1/10); niezbyt często (³1/1000 do < 1/100); rzadko (³1/10 000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000), nieznana (nie można ocenić na podstawie dostępnych danych).

Przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek produkt może wykazywać działanie uzależniające.

Uwaga:

Należy zalecić pacjentowi, by przy pierwszych objawach nadwrażliwości odstawił produkt i natychmiast skonsultował się z lekarzem.

Żadne dostępne dane nie wskazują, by stosowanie produktu złożonego mogłoby wywierać działanie odmienne ilościowo lub jakościowo od działania każdej z zawartych w nim substancji stosowanej w monoterapii, jeżeli produkt stosowany jest zgodnie z zaleceniami.

Dorośli i młodzież w wieku powyżej 12 lat powinni stosować 1-2 tabletki produktu Ultracod w pojedynczej dawce, do czterech razy na dobę (zazwyczaj w odstępach 4-8 godzinnych). Należy zachować co najmniej czterogodzinny odstęp pomiędzy poszczególnymi dawkami. Maksymalna dawka dobowa wynosi 4 000 mg paracetamolu i 240 mg kodeiny fosforanu.

Produkt nie jest zalecany do stosowania u dzieci w wieku poniżej 12 lat.

Pacjenci w podeszłym wieku: tak jak dorośli, choć może być konieczne zmniejszenie dawki (patrz punkt 4.4).

W przypadku zaburzeń czynności wątroby lub nerek należy zmniejszyć dawkę lub wydłużyć odstępy czasowe pomiędzy poszczególnymi dawkami.

W przypadku zaburzenia czynności nerek należy jednorazowo stosować maksymalnie 1 tabletkę i zachować odstęp co najmniej 6-8 godzinny pomiędzy poszczególnymi dawkami.

Tabletki należy połykać w całości, bez rozgryzania, popijając odpowiednią ilością płynu.

Zażycie produktu po posiłku może powodować opóźnienie początku działania.

Długotrwałe leczenie produktem Ultracod nie jest zalecane (patrz punkt 5.3).

To połączenie leków nie powinno być stosowane w przypadku:

- ostrych chorób wątroby;

- ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 10 ml/min);

- uzależnienia od alkoholu lub narkotyków i innych substancji psychotropowych;

- uzależnienia od opioidów;

- zaburzeń świadomości;

- urazów czaszkowo-mózgowych i chorób przebiegających z podwyższeniem ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Należy zmniejszyć dawkę lub wydłużyć odstępy pomiędzy poszczególnymi dawkami u pacjentów cierpiących na:

- Zaburzenia czynności wątroby (np. w przewlekłych chorobach wątroby, przy długotrwałym nadużywaniu alkoholu). U pacjentów z zespołem Gilberta w pewnych okolicznościach może dochodzić do spowolnienia metabolizmu paracetamolu. W takich przypadkach należy zmniejszyć dawkę produktu Ultracod.

- Zaburzenia czynności nerek oraz u pacjentów dializowanych.

Należy zachować ostrożność stosując produkt u pacjentów, których stan może ulec pogorszeniu przez opioidy, szczególnie pacjentów w podeszłym wieku, którzy mogą być wrażliwi na ośrodkowe i żołądkowo-jelitowe efekty działania produktu, pacjentów jednocześnie stosujących leki o działaniu depresyjnym na OUN (ośrodkowy układ nerwowy), pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego oraz pacjentów z chorobą zapalną jelit lub niedrożnością jelit.

W dużych dawkach (powyżej 6 g na dobę) paracetamol jest toksyczny dla wątroby. Może jednak dojść do uszkodzenia wątroby po zastosowaniu mniejszych dawek, jeśli jednocześnie w organizmie obecny jest alkohol, substancje indukujące enzymy mikrosomalne wątroby lub inne substancje toksyczne dla wątroby (patrz punkt 4.5). Długotrwałe spożywanie alkoholu istotnie zwiększa niebezpieczeństwo hepatotoksyczności paracetamolu; największe ryzyko obserwowano u pacjentów z przewlekłym alkoholizmem poddanych krótkotrwałej abstynencji (12 godzin). Spożywanie alkoholu w trakcie leczenia produktem Ultracod jest zakazane.

Jeżeli konieczne jest długotrwałe leczenie, wskazane jest monitorowanie enzymów wątrobowych.

Należy przestrzec pacjentów przed jednoczesnym przyjmowaniem innych produktów zawierających paracetamol i kodeinę.

W badaniach prowadzonych na zwierzętach duże dawki paracetamolu powodowały zanik jąder i zahamowanie spermatogenezy. Dlatego też u mężczyzn leczonych z powodu niepłodności należy ponownie rozważyć konieczność leczenia produktem Ultracod.

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku hipowolemii, zaburzeń rytmu serca, myasthenia gravis, ostrego brzucha, kamieni żółciowych oraz przewlekłych zaparć.

Podczas długotrwałego stosowania dużych dawek produktu Ultracod bez zalecenia lekarza obserwowano występowanie bólów głowy, których jednak nie należy leczyć za pomocą zwiększania dawek leku. W takich przypadkach nie należy stosować leków przeciwbólowych bez zalecenia lekarza.

Osoby szybko metabolizujące i zatrucie morfiną

U około 5,5% populacji rasy kaukaskiej większa ilość aktywnych metabolitów kodeiny – morfiny, może również powstać po stosowaniu dawki terapeutycznej, ze względu na dużą aktywność enzymu CYP2D6 (ultraszybki metabolizm) (patrz również punkt 5.2). Odnotowano jeden przypadek zatrucia morfiną u takiego pacjenta stosującego kodeinę w terapeutycznej dawce. Należy mieć to na uwadze również w przypadku pacjentów, u których występują zaburzenia czynności nerek (patrz punkt 5.2). Objawy przedawkowania morfiny i zalecane w takich przypadkach leczenie opisano w punkcie 4.9. Opisano także jeden przypadek śmiertelnego zatrucia morfiną niemowlęcia karmionego piersią przez matkę, która stosowała kodeinę w dawkach terapeutycznych, a należała do osób, u których procesy metaboliczne kodeiny zachodzą bardzo szybko (patrz również punkt 4.6).

W przypadku nagłego odstawienia leków przeciwbólowych stosowanych długotrwale w dużych dawkach i niezgodnie z zaleceniami lekarza, mogą wystąpić bóle głowy, zmęczenie, bóle mięśniowe, nerwowość i objawy wegetatywne. Objawy te ustępują zwykle w ciągu kliku dni po odstawieniu leku. Do tego czasu nie należy stosować leków przeciwbólowych, zaś produkt Ultracod nie powinien być ponownie stosowany bez konsultacji z lekarzem.

To połączenie leków nie powinno być stosowane w przypadku:

- ostrych chorób wątroby;

- ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 10 ml/min);

- uzależnienia od alkoholu lub narkotyków i innych substancji psychotropowych;

- uzależnienia od opioidów;

- zaburzeń świadomości;

- urazów czaszkowo-mózgowych i chorób przebiegających z podwyższeniem ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Należy zmniejszyć dawkę lub wydłużyć odstępy pomiędzy poszczególnymi dawkami u pacjentów cierpiących na:

- Zaburzenia czynności wątroby (np. w przewlekłych chorobach wątroby, przy długotrwałym nadużywaniu alkoholu). U pacjentów z zespołem Gilberta w pewnych okolicznościach może dochodzić do spowolnienia metabolizmu paracetamolu. W takich przypadkach należy zmniejszyć dawkę produktu Ultracod.

- Zaburzenia czynności nerek oraz u pacjentów dializowanych.

Należy zachować ostrożność stosując produkt u pacjentów, których stan może ulec pogorszeniu przez opioidy, szczególnie pacjentów w podeszłym wieku, którzy mogą być wrażliwi na ośrodkowe i żołądkowo-jelitowe efekty działania produktu, pacjentów jednocześnie stosujących leki o działaniu depresyjnym na OUN (ośrodkowy układ nerwowy), pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego oraz pacjentów z chorobą zapalną jelit lub niedrożnością jelit.

W dużych dawkach (powyżej 6 g na dobę) paracetamol jest toksyczny dla wątroby. Może jednak dojść do uszkodzenia wątroby po zastosowaniu mniejszych dawek, jeśli jednocześnie w organizmie obecny jest alkohol, substancje indukujące enzymy mikrosomalne wątroby lub inne substancje toksyczne dla wątroby (patrz punkt 4.5). Długotrwałe spożywanie alkoholu istotnie zwiększa niebezpieczeństwo hepatotoksyczności paracetamolu; największe ryzyko obserwowano u pacjentów z przewlekłym alkoholizmem poddanych krótkotrwałej abstynencji (12 godzin). Spożywanie alkoholu w trakcie leczenia produktem Ultracod jest zakazane.

Jeżeli konieczne jest długotrwałe leczenie, wskazane jest monitorowanie enzymów wątrobowych.

Należy przestrzec pacjentów przed jednoczesnym przyjmowaniem innych produktów zawierających paracetamol i kodeinę.

W badaniach prowadzonych na zwierzętach duże dawki paracetamolu powodowały zanik jąder i zahamowanie spermatogenezy. Dlatego też u mężczyzn leczonych z powodu niepłodności należy ponownie rozważyć konieczność leczenia produktem Ultracod.

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku hipowolemii, zaburzeń rytmu serca, myasthenia gravis, ostrego brzucha, kamieni żółciowych oraz przewlekłych zaparć.

Podczas długotrwałego stosowania dużych dawek produktu Ultracod bez zalecenia lekarza obserwowano występowanie bólów głowy, których jednak nie należy leczyć za pomocą zwiększania dawek leku. W takich przypadkach nie należy stosować leków przeciwbólowych bez zalecenia lekarza.

Osoby szybko metabolizujące i zatrucie morfiną

U około 5,5% populacji rasy kaukaskiej większa ilość aktywnych metabolitów kodeiny – morfiny, może również powstać po stosowaniu dawki terapeutycznej, ze względu na dużą aktywność enzymu CYP2D6 (ultraszybki metabolizm) (patrz również punkt 5.2). Odnotowano jeden przypadek zatrucia morfiną u takiego pacjenta stosującego kodeinę w terapeutycznej dawce. Należy mieć to na uwadze również w przypadku pacjentów, u których występują zaburzenia czynności nerek (patrz punkt 5.2). Objawy przedawkowania morfiny i zalecane w takich przypadkach leczenie opisano w punkcie 4.9. Opisano także jeden przypadek śmiertelnego zatrucia morfiną niemowlęcia karmionego piersią przez matkę, która stosowała kodeinę w dawkach terapeutycznych, a należała do osób, u których procesy metaboliczne kodeiny zachodzą bardzo szybko (patrz również punkt 4.6).

W przypadku nagłego odstawienia leków przeciwbólowych stosowanych długotrwale w dużych dawkach i niezgodnie z zaleceniami lekarza, mogą wystąpić bóle głowy, zmęczenie, bóle mięśniowe, nerwowość i objawy wegetatywne. Objawy te ustępują zwykle w ciągu kliku dni po odstawieniu leku. Do tego czasu nie należy stosować leków przeciwbólowych, zaś produkt Ultracod nie powinien być ponownie stosowany bez konsultacji z lekarzem.

Podczas jednoczesnego stosowania z innymi lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (np. lekami uspokajającymi lub nasennymi, częściowo także z innymi lekami przeciwbólowymi, lekami antyhistaminowymi, neuroleptykami, lekami przeciwdepresyjnymi) lub przy jednoczesnym spożyciu alkoholu obserwowano wzmożenie działania sedatywnego oraz zahamowanie ośrodka oddechowego.

Podczas jednoczesnego stosowania z lekami indukującymi enzymy mikrosomalne wątroby, np. niektórymi lekami nasennymi lub przeciwpadaczkowymi (między innymi glutetymidem, fenobarbitalem, fenytoiną, karbamazepiną) oraz z ryfampicyną, bezpieczne w zwykłych warunkach dawki paracetamolu mogą powodować uszkodzenie wątroby. To samo odnosi się do przypadków nadużycia alkoholu.

W połączeniu z chloramfenikolem może wystąpić wyraźne spowolnienie jego eliminacji, związane ze wzrostem toksyczności. Podczas jednoczesnego przewlekłego podawania pochodnych warfaryny i kumaryny z paracetamolem w dużych dawkach (powyżej 2 g na dobę) obserwowano nasilenie działania przeciwzakrzepowego, objawiające się krwawieniami. Dlatego w trakcie jednoczesnego podawania tych leków wskazane jest częstsze monitorowanie czasu protrombinowego.

Przy jednoczesnym przyjmowaniu produktów zwalniających opróżnianie żołądka, takich jak propantelina, może dochodzić do spowolnienia wchłaniania paracetamolu i opóźnienia początku jego działania.

Przy jednoczesnym podawaniu paracetamolu i lamotryginy obserwowano zmniejszenie skuteczności działania lamotryginy, związane ze zwiększeniem jej klirensu wątrobowego.

Jednoczesne długotrwałe podawanie paracetamolu i NLPZ (przede wszystkim kwasu acetylosalicylowego) w dużych dawkach zwiększa ryzyko nefropatii analgetycznej i innych działań niepożądanych dotyczących nerek.

Doustne środki antykoncepcyjne mogą zwiększyć klirens paracetamolu.

Należy unikać jednoczesnego stosowania kodeiny i leków wykrztuśnych, ponieważ kodeina może hamować odruch kaszlu.

Szybkość wchłaniania paracetamolu może zostać zwiększona przez metoklopramid lub domperydon, a wchłanianie zmniejszone przez cholestyraminę.

Przy jednoczesnym podawaniu paracetamolu i zydowudyny obserwowano zwiększenie skłonności do rozwoju neutropenii i wzmożenie hepatotoksyczności. Dlatego też zaleca się stosowanie produktu Ultracod w trakcie leczenia zydowudyną jedynie po dokładnym rozważeniu potencjalnych korzyści i ryzyka.

Nawet stosowany zgodnie z zaleceniami, produkt Ultracod może wywierać znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Dotyczy to szczególnie przypadków jednoczesnego spożycia alkoholu lub przyjmowania leków o działaniu ośrodkowym.

Objawy oraz leczenie przedawkowania paracetamolu i kodeiny odpowiadają połączeniu objawów i możliwości terapeutycznych występujących po zatruciu poszczególnymi substancjami oddzielnie.

a) Objawy zatrucia

Paracetamol:

Objawy zatrucia po przedawkowaniu paracetamolu pojawiają się po 24 - 48 godzinach. W wyniku martwicy komórek wątrobowych mogą rozwinąć się zaburzenia czynności wątroby aż do śpiączki wątrobowej, będącej stanem zagrożenia życia. Niezależnie od tych zaburzeń, opisywano także niewydolność nerek spowodowaną martwicą kanalików nerkowych.

W stadium 1 zatrucia paracetamolem (dzień 1) obserwowano nudności, wymioty, wzmożoną potliwość, senność i ogólne złe samopoczucie; w stadium 2 (dzień 2) samopoczucie ulega poprawie, aczkolwiek opisywano bóle brzucha o niewielkim nasileniu, powiększenie wątroby, zwiększenie aktywności aminotransferaz i bilirubiny, wydłużenie czasu tromboplastyny (zmniejszone wartości testu Quick’a), zmniejszenie wydalania moczu; w stadium 3 (od dnia 3) opisywano wysokie wartości aminotransferaz, żółtaczkę, zaburzenia krzepnięcia, hipoglikemię oraz przejście w śpiączkę wątrobową.

Kodeina:

Typowym objawem przedawkowania kodeiny jest zahamowanie ośrodka oddechowego. Objawy są niemal identyczne jak po zatruciu morfiną i obejmują nadmierną senność aż do śpiączki; towarzyszy jej zwężenie źrenic, często wymioty, bóle głowy, zatrzymanie moczu i stolca. Opisywano także sinicę, niedotlenienie, oziębienie skóry, utratę napięcia mięśniowego i zniesienie odruchów, czasem bradykardię i obniżenie ciśnienia tętniczego, sporadycznie – przede wszystkim u dzieci – obserwowano drgawki mózgowe.

b) Leczenie zatrucia

Jeżeli przeważa zatrucie paracetamolem:

- w ciągu pierwszych 6 godzin zalecane jest postępowanie ogólne, takie jak podawanie węgla aktywowanego, płukanie żołądka;

- celowe jest monitorowanie osoczowego stężenia paracetamolu i prób wątrobowych;

- w celu obniżenia osoczowego stężenia paracetamolu można zastosować dializę;

- w celu związania cytotoksycznych metabolitów, w miarę możliwości w ciągu 8 godzin od zatrucia, celowe jest dożylne podawanie donorów grup SH, np. merkaptaminy lub N-acetylocysteiny.

Inne możliwości leczenia zatrucia paracetamolem zależą od stadium oraz nasilenia objawów klinicznych i polegają na ogólnej intensywnej opiece medycznej.

Zatrucie kodeiną:

Po zatruciu kodeiną w dawce przewyższającej 2 mg/kg mc. konieczne jest monitorowanie czynności oddechowej, z gotowością do natychmiastowej resuscytacji, aż do ustąpienia objawów, a w przypadku braku objawów przez co najmniej 5 godzin od momentu przyjęcia kodeiny.

W przypadku wystąpienia depresji oddechowej działanie kodeiny można zahamować poprzez podanie antagonisty opioidów, tj. naloksonu (dawkowanie u dorosłych: 0,4 – 2 mg iv.; w razie potrzeby dawkę można powtarzać co 2-3 min). Działanie kodeiny utrzymuje się dłużej niż działanie naloksonu. Jeżeli mimo podania 10 mg naloksonu nie uzyskuje się wymaganego efektu, należy koniecznie rozważyć trafność rozpoznania zatrucia opioidami.

Jeżeli niemożliwe jest zastosowanie naloksonu, wskazane jest działanie objawowe; przede wszystkim ułożenie osoby zatrutej w pozycji bocznej, sztuczna wentylacja i leczenie przeciwwstrząsowe.