TORAMAT

Każda tabletka powlekana zawiera 25 mg topiramatu (Topiramatum). Substancja pomocnicza: każda tabletka powlekana zawiera 28,5 mg laktozy. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Zapobieganie migrenie u kobiet w okresie ciąży oraz u kobiet w okresie rozrodczym, które nie stosują skutecznych metod zapobiegania ciąży.

Bezpieczeństwo stosowania topiramatu ustalono na podstawie informacji pochodzących z bazy danych badania klinicznego obejmującej 4111 pacjentów (3182 leczonych topiramatem i 929 placebo), którzy wzięli udział w 20 badaniach klinicznych z podwójną ślepą próbą oraz z danych na temat 2847 pacjentów uczestniczących w 34 badaniach z otwartą próbą. Badanie dotyczyło zastosowania topiramatu odpowiednio w terapii uzupełniającej pierwotnie uogólnionych napadów toniczno–klonicznych, częściowych napadów padaczkowych i napadów padaczkowych związanych z zespołem Lennoxa-Gestauta, jak i w monoterapii w przypadku świeżo rozpoznanej padaczki lub profilaktyce migreny. Większość występujących w badaniach klinicznych działań niepożądanych miało nasilenie łagodne do umiarkowanego. Działania niepożądane zidentyfikowane podczas badań klinicznych, jak i w trakcie obserwacji w okresie porejestracyjnym (oznaczone “*”) zostały wymienione wg częstości ich występowania w badaniach klinicznych w tabeli 1. Uszeregowane są one pod względem następującej częstości występowania: Bardzo często (? 1/10) Często (? 1/100 do < 1/10) Niezbyt często (? 1/1 000 do < 1/100) Rzadko (?1/10 000 do < 1/1000) Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) Najczęstsze działania niepożądane (o częstości występowania > 5% i większej od obserwowanej w badaniach z podwójnie ślepą próbą i kontrolą placebo dla topiramatu stosowanego w co najmniej jednym wskazaniu) są następujące: jadłowstręt, zmniejszenie apetytu, spowolnienie czynności psychicznych, depresja, zaburzenia ekspresji werbalnej, bezsenność, nieprawidłowa koordynacja ruchowa, zaburzenia koncentracji, zawroty głowy, zaburzenia mowy i smaku, przeczulica, letarg, zaburzenia pamięci, oczopląs, parestezje, senność, drżenia, podwójne widzenie, nieostre widzenie, biegunka, nudności, zmęczenie, rozdrażnienie i zmniejszenie masy ciała. Dzieci i młodzież Działania niepożądane zgłaszane częściej u dzieci (?2-krotnie) niż u osób dorosłych, podczas badań z podwójnie ślepą próbą i kontrolą placebo, obejmują: zmniejszony apetyt, zwiększony apetyt, kwasicę hiperchloremiczną, hipokaliemię, zaburzenia zachowania, napady agresji, apatię, zaburzenia zasypiania, myśli samobójcze, zaburzenia koncentracji, letarg, zaburzenia rytmu okołodobowego, sen niskiej jakości, nasilone łzawienie, bradykardię zatokową, nieprawidłowe odczucia i zaburzenia chodu. Działania niepożądane, które odnotowano tylko u dzieci podczas badań z podwójnie ślepą próbą i kontrolą placebo obejmują: eozynofilię, nadaktywność psychoruchową, zawroty głowy, wymioty, hipertermię, gorączkę i trudności w uczeniu się. Tabela 1: Działania niepożądane topiramatu Klasyfikacja układów i narządów Bardzo często Często Niezbyt często Rzadko Nieznana Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Zapalenie nosa i gardła* Zaburzenia krwi i układu chłonnego Niedokrwistość Leukopenia, małopłytkowość, powiększenie węzłów chłonnych, eozynofilia Neutropenia* Zaburzenia układu immunologic znego Nadwrażliwość Obrzęk alergiczny* , Obrzęk spojówek* Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Jadłowstręt, Zmniejszenie apetytu Kwasica metaboliczna, hipokaliemia, zwiększony apetyt, polidypsia Kwasica hiperchloremiczna Zaburzenia psychiczne Depresja Spowolnienie procesów myślowych, bezsenność, zaburzenie ekspresji mowy, lęk, stan splątania, dezorientacja, agresja, zmiany nastroju, pobudzenie, chwiejny nastrój, nastrój depresyjny, gniew, nieprawidłowe zachowanie Myśli samobójcze, próby samobójcze, omamy, zaburzenia psychotyczne, omamy słuchowe, omamy wzrokowe, apatia, brak spontanicznej mowy, zaburzenia snu, chwiejność afektu, obniżenie libido, niepokój ruchowy, płacz, zacinanie się w mowie, euforyczny nastrój, paranoja, perseweracja, lęk napadowy, płaczliwość, trudności z czytaniem, bezsenność początkowa, płaski afekt, nieprawidłowe myślenie, utrata libido, obojętność, bezsenność środkowa, rozproszenie uwagi, wczesne budzenie się rano, ataki lęku, podwyższony nastrój Mania, zaburzenia lękowe, poczucie braku nadziei/rozpac zy*, hipomania, Zaburzenia układu nerwowego Parestezje, senność, zawroty głowy Zaburzenia uwagi, zaburzenia pamięci, amnezja, zaburzenia kognitywne, Zmniejszony poziom świadomości, drgawki typu grand mal, zaburzenie Apraksja, zaburzenia rytmu okołodoboweg o, hiperestezja, upośledzenie umysłowe, zaburzenia funkcji psychoruchowych , drgawki, zaburzenia koordynacji ruchowej, drżenie, letarg, niedoczulica, oczopląs, zaburzenia smaku, zaburzenia równowagi, upośledzenie wymowy, drżenie zamiarowe, uspokojenie pola widzenia, zespół napadów częściowych, zaburzenia mowy, nadaktywność psychoruchowa, omdlenia, zaburzenia czucia, nadmierna produkcja śliny, nadmierna senność, afazja, powtarzanie, hipokinezja, dyskinezja, posturalne zawroty głowy, zaburzenia jakości snu, uczucie pieczenia, utrata czucia, węch opaczny, zespół móżdżkowy, dysestezja, upośledzenie smaku, stupor, niezdarność, aura migrenowa, brak smaku, dysgrafia, dysfazja, neuropatia obwodowa, stany przedomdleniowe, dystonia, mrowienie osłabienie węchu, brak węchu, drżenie samoistne, akinezja, brak reakcji na bodźce Zaburzenia oka Nieostre widzenie, podwójne widzenie, zaburzenia widzenia Zmniejszona ostrość widzenia, mroczki, krótkowzroczność* , nieprawidłowe odczucia w oku*, suchość oka, światłowstręt, kurcz powiek, wzmożone łzawienie, błyski, rozszerzenie źrenic, starczowzroczność Ślepota jednostronna, ślepota przemijająca, jaskra, zaburzenia akomodacji, uszkodzenie postrzegania głębi obrazu, mroczki iskrzące, obrzęk powiek*, ślepota zmierzchowa, niedowidzenie Jaskra z zamknięty m kątem*, zwyrodnienie plamki żółtej*, zaburzenia ruchu gałek ocznych* Zaburzenia ucha i błędnika Zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, szumy uszne, ból ucha Głuchota, głuchota jednostronna, głuchota neurosensoryczna, poczucie dyskomfortu w uchu, uszkodzenie słuchu Zaburzenia serca Bradykardia, bradykardia zatokowa, kołatanie serca Zaburzenia naczyniowe Niedociśnienie, hipotonia ortostatyczna, zaczerwienienie, uderzenia gorąca Zespół Raynauda Zaburzenia układu oddechoweg o, klatki piersiowej i śródpiersia Duszność, krwawienie z nosa, przekrwienie błon śluzowych nosa, wodnisty wyciek z nosa Duszność wysiłkowa, nadmierne wydzielanie z zatok przynosowych, dysfonia Zaburzenia żołądka i jelit Nudności, biegunka Wymioty, zaparcia, bolesność w nadbrzuszu, niestrawność, ból brzucha, uczucie suchości w jamie ustnej, uczucie dyskomfortu w żołądku, parestezje w okolicy ust, zapalenie błony śluzowej żołądka, dyskomfort brzuszny Zapalenie trzustki, wzdęcia, choroba refluksowa, ból w dolnej części brzucha, niedoczulica okolicy ust, krwawienia z dziąseł, wzdęcie brzucha, dyskomfort w nadbrzuszu, tkliwość w obrębie brzucha, nadmierne wydzielanie śliny, ból w jamie ustnej, nieprzyjemny zapach z ust, ból języka Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Zapalenie wątroby, niewydolność wątroby Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Łysienie, wysypka, świąd Brak potu, niedoczulica twarzy, pokrzywka, rumień, świąd uogólniony, wysypka plamista, przebarwienia skóry, alergiczne zapalenie skóry, obrzęk twarzy Zespół StevensaJohnsona*, rumień wielopostaciowy*, patologiczny odór skórny, obrzęk wokół oczu*, lokalna pokrzywka Toksyczna nekroliza naskórka* Zaburzenia Artralgia, kurcze Obrzęk stawów*, Uczucie

Zalecenia ogólne Zaleca się rozpoczynanie leczenia od małej dawki, a następnie należy ją stopniowo zwiększać do osiągnięcia dawki skutecznej. Dawka oraz jej zwiększanie powinno być ustalone do odpowiedzi klinicznej na leczenie. Tabletek Toramat nie należy dzielić i należy je połykać w całości, popijając odpowiednią ilością wody. Produkt Toramat może być podawany niezależnie od posiłków. Monitorowanie stężeń topiramatu w osoczu nie jest konieczne w celu optymalizacji leczenia produktem Toramat. W rzadkich przypadkach dodanie topiramatu jako leczenie uzupełniające do leczenia fenytoiną może wymagać dostosowania dawki fenytoiny w celu uzyskania optymalnej skuteczności leczenia. Dodanie lub odstawienie fenytoiny lub karbamazepiny jako leczenie uzupełniające do leczenia topiramatem może wymagać dostosowania dawki topiramatu. U pacjentów z napadami padaczki lub bez w wywiadzie leki przeciwpadaczkowe, w tym topiramat, należy odstawiać stopniowo, aby zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia lub zwiększenia częstości napadów padaczki. W badaniach klinicznych dawki dobowe były zmniejszane w tygodniowych odstępach czasu, o 50 mg do 100 mg u osób dorosłych z padaczką i o 25 mg do 50 mg u osób dorosłych przyjmujących topiramat w dawkach do 100 mg na dobę w profilaktyce migreny. W badaniach klinicznych z udziałem dzieci topiramat odstawiano stopniowo w ciągu 2 do 8 tygodni. Monoterapia padaczki Zalecenia ogólne: W przypadku odstawiania jednocześnie stosowanych leków przeciwpadaczkowych, w celu zmiany leczenia na monoterapię topiramatem, należy uwzględnić jaki to może mieć wpływ na kontrolę napadów padaczki. Zaleca się stopniowe zmniejszanie ich dawki o około jedną trzecią w odstępach dwutygodniowych, chyba że względy bezpieczeństwa wymagają natychmiastowego zakończenia podawania jednocześnie stosowanego leku przeciwpadaczkowego. Po zakończeniu stosowania leków indukujących enzymy, stężenia topiramatu w mogą wzrosnąć. Może być wskazane zmniejszenie dawkowania topiramatu ze względów klinicznych. Dorośli i młodzież w wieku 12 lat i powyżej Dawkę i jej stopniowe zwiększanie należy ustalać na podstawie odpowiedzi klinicznej na leczenie. Stopniowe zwiększanie dawki należy rozpocząć od dawki 25 mg podawanej wieczorem przez 1 tydzień. Następnie dawkę należy stopniowo zwiększać, w odstępach 1- lub 2-tygodniowych, o 25 mg lub 50 mg na dobę podawanych w dwóch dawkach podzielonych. Jeśli pacjent nie toleruje takiego schematu stopniowego zwiększania dawki, można ją zwiększać o mniejsze ilości lub w dłuższych odstępach czasu. Zalecana początkowa dawka docelowa topiramatu w monoterapii u dorosłych wynosi od 100 mg do 200 mg na dobę w dwóch dawkach podzielonych. Maksymalna zalecana dawka dobowa wynosi 500 mg w dwóch dawkach podzielonych. Niektórzy pacjenci z oporną na leczenie postacią padaczki tolerowali topiramatu w monoterapii w dawkach do 1000 mg na dobę. Takie dawkowanie jest zalecane u wszystkich osób dorosłych, w tym pacjentów w podeszłym wieku, u których nie występują choroby nerek. Dzieci i młodzież (dzieci w wieku powyżej 6 lat) Dawkę i jej stopniowe zwiększanie u dzieci należy ustalać na podstawie odpowiedzi klinicznej na leczenie. Leczenie dzieci w wieku powyżej 6 lat należy rozpocząć od dawki 0,5 mg do 1 mg/kg mc. podawanej wieczorem przez pierwszy tydzień. Dawkę należy stopniowo zwiększać, w odstępach 1- lub 2-tygodniowych, o 0,5 mg do 1 mg/kg mc. na dobę, podając w dwóch dawkach podzielonych. Jeśli dziecko nie toleruje takiego schematu stopniowego zwiększania dawki, można ją zwiększać o mniejsze ilości lub w dłuższych ostępach czasu. Zalecana początkowa dawka docelowa w monoterapii topiramatem u dzieci w wieku powyżej 6 lat, wynosi 100 mg na dobę w zależności od odpowiedzi klinicznej na leczenie (odpowiada to dawce dobowej około 2,0 mg/kg mc. na dobę u dzieci w wieku od 6 do 16 lat). Leczenie uzupełniające w leczeniu padaczki (częściowe napady padaczkowe z lub bez wtórnego uogólnienia, pierwotnie uogólnione napady padaczkowe toniczno-kloniczne lub napady padaczkowe związane z zespołem Lennoxa-Gastauta) Dorośli i młodzież w wieku 12 lat i powyżej Leczenie należy rozpocząć od dawki 25 mg do 50 mg, podawanej wieczorem przez jeden tydzień. Opisywano stosowanie mniejszych dawek początkowych, ale nie przeprowadzono systematycznych badań z użyciem tego schematu terapeutycznego. Następnie dawkę należy stopniowo zwiększać, w odstępach 1- lub 2-tygodniowych, o 25 mg do 50 mg na dobę, podawaną w dwóch dawkach podzielonych. U niektórych pacjentów można osiągnąć skuteczność leczenia podając dawkę raz na dobę. Dawka 200 mg stanowiła najniższą skuteczną dawkę, jako leczenie uzupełniające w badaniach klinicznych. Zazwyczaj stosowana dawka dobowa wynosi od 200 mg do 400 mg, podawana w dwóch dawkach podzielonych. Takie dawkowanie jest zalecane u wszystkich osób dorosłych, w tym pacjentów w podeszłym wieku, u których nie występują choroby nerek (patrz punkt 4.4). Dzieci i młodzież (dzieci w wieku od 2 do12 lat Zalecana całkowita dawka dobowa topiramatu wleczeniu uzupełniającym wynosi około 5 mg do 9 mg/kg mc. na dobę, podawana w dwóch dawkach podzielonych. Stopniowe zwiększanie dawki należy rozpocząć od 25 mg (lub mniej, w zakresie od 1 mg do 3 mg/kg mc. na dobę), podawanej wieczorem przez pierwszy tydzień. Następnie dawkę należy stopniowo zwiększać w odstępach 1- lub 2-tygodniowych o 1 mg do 3 mg/kg mc. na dobę (podając w dwóch dawkach podzielonych), aby uzyskać optymalną odpowiedź kliniczną na leczenie. Przebadano stosowanie topiramatu w dawkach do 30 mg/kg mc. na dobę i były one na ogół dobrze tolerowane przez pacjentów. Migrena Dorośli i młodzież w wieku powyżej 16 lat Zalecana całkowita dawka dobowa topiramatu w zapobieganiu migrenie wynosi 100 mg na dobę podawana w dwóch dawkach podzielonych. Stopniowe zwiększanie dawki należy rozpocząć od 25 mg podawanej wieczorem przez 1 tydzień. Następnie dawkę można zwiększać o 25 mg na dobę, w odstępach 1-tygodniowych. Jeżeli pacjent nie toleruje tego schematu zwiększania dawki, można ją zwiększać w dłuższych odstępach czasu. Niektórzy pacjenci mogą uzyskać korzyść ze stosowania topiramatu w całkowitej dawce dobowej 50 mg. Pacjenci otrzymywali całkowitą dawkę dobową do 200 mg. Taka dawka może być odpowiednia u niektórych pacjentów, jednak zalecane jest, aby zachować ostrożność ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Dzieci i młodzież Z powodu niewystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania i skuteczności, nie zalecana się stosowania topiramatu w leczeniu lub zapobieganiu atakom migreny u dzieci. Ogólne zalecenia dotyczące dawkowania topiramatu w szczególnych grupach pacjentów Zaburzenia czynności nerek Topiramat należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (CLCR ?70ml/min), ze względu na zmniejszony klirens osoczowy i nerkowy dla topiramatu. Pacjenci ze stwierdzonymi zaburzeniami nerek wymagają dłuższego czasu do osiągnięcia stanu stacjonarnego dla każdej dawki. Zaleca się zastosowanie połowy zwykle stosowanej dawki początkowej i podtrzymującej (patrz punkt 5.2). W związku z tym, że u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek w stadium końcowym topiramat jest usuwany z osocza podczas hemodializy, w dniu przeprowadzania hemodializ powinna zostać podana dodatkowa dawka topiramatu, równa około połowie dawki dobowej. Dodatkową dawkę leku należy podać, w dawkach podzielonych, na początku i po ukończeniu procedury hemodializy. Wielkość dawki dodatkowej może być różna, w zależności od zastosowanego urządzenia do hemodializy (patrz punkt 5.2). Zaburzenia czynności wątroby Topiramat należy stosować ostrożnie u pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności wątroby, ze względu na zmniejszony klirens topiramatu. Pacjenci w podeszłym wieku Nie jest wymagane dostosowywanie dawki u pacjentów w podeszłym wieku z zachowaną prawidłową czynnością nerek. W zależności od stosowanej dawki należy zastosować odpowiednią moc produktu leczniczego Toramat. Produkt leczniczy Toramat dostępny jest w różnych mocach. Produkt leczniczy Toramat w postaci tabletek nie jest odpowiedni dla dzieci, dla których ustalono dawke mniejszą niż 25 mg na dobę. U tych dzieci należy należy zapisać topiramat w odpowiedniej dla nich postaci farmaceutycznej.

Zalecenia ogólne W sytuacjach, w których ze względów medycznych wymagane jest szybkie odstawienie topiramatu, zaleca się właściwą obserwację pacjentów (w celu uzyskania dalszych informacji patrz punkt 4.2). Jak w przypadku innych leków przeciwpadaczkowych, po przyjęciu topiramatu może dojść do zwiększenia częstości lub pojawienia się nowych rodzajów napadów padaczkowych. Może to być wynikiem zastosowania zbyt dużej dawki topiramatu, zmniejszenia stężenia we krwi innych, stosowanych jednocześnie leków przeciwpadaczkowych, postępu choroby lub wystąpienia efektu paradoksalnego. Podczas stosowania topiramatu bardzo ważne jest odpowiednie nawodnienie organizmu. Nawodnienie może zmniejszyć ryzyko rozwoju kamicy nerkowej (patrz poniżej). Ponadto prawidłowe nawodnienie przed i w trakcie wysiłku fizycznego lub przebywania w wysokiej temperaturze otoczenia może zmniejszyć ryzyko działań niepożądanych związanych z przegrzaniem (patrz punkt 4.8). Zmniejszona potliwość Podczas stosowania topiramatu zgłaszano przypadki zmniejszonej potliwości. Zmniejszona potliwość oraz wzrost temperatury ciała mogą wystąpić przede wszystkim u małych dzieci przebywających w otoczeniu o wysokiej temperaturze. Zaburzenia nastroju/depresja Podczas leczenia topiramatem obserwowano częstsze występowanie zaburzeń nastroju i depresji. Kamica nerkowa U niektórych pacjentów, skłonnością zwłaszcza tych z predyspozycją do kamicy nerkowej, może wystąpić zwiększone ryzyko powstawania kamieni nerkowych i związanych z tym objawów przedmiotowych i podmiotowych, takich jak kolka nerkowa, ból nerek lub ból w boku. Czynnikami ryzyka kamicy nerkowej są: wcześniejsze występowanie kamieni, kamica nerkowa w wywiadzie rodzinnym i hiperkalciuria. Żaden z tych czynników nie pozwala jednocześnie przewidzieć wystąpienia kamicy nerkowej w trakcie leczenia topiramatem. Ponadto, ryzyko to może być zwiększe u pacjentów, którzy przyjmują inne produkty lecznicze sprzyjające powstawaniu kamieni nerkowych. Zaburzenia czynności wątroby U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby topiramat należy podawać ostrożnie, ponieważ klirens topiramatu może być zmniejszony. Zdarzenia związane z samobójstwem W niektórych wskazaniach do stosowania leków przeciwpadaczkowych odnotowano u pacjentów występowanie myśli i zachowań samobójczych. Metaanaliza randomizowanych, kontrolowanych placebo badań klinicznych z zastosowaniem leków przeciwpadaczkowych wskazuje na niewielkie zwiększenie ryzyka myśli i zachowań samobójczych. Mechanizm zwiększenia ryzyka nie jest znany w tym przypadku, a na podstawie dostępnych danych nie można wykluczyć związku między zwiększonym ryzykiem a stosowaniem topiramatu. W badaniach klinicznych przeprowadzonych z podwójną ślepą próbą zdarzenia samobójcze związane z przyjmowaniem topiramatu (myśli samobójcze, próby samobójcze i rzeczywiste samobójstwa) występowały z częstością 0,5% u pacjentów leczonych topiramatem (u 46 z 8 652 leczonych pacjentów), przy czym ich częstość była prawie 3 razy większa niż u pacjentów, którym podawano placebo (0,2%; u 8 z 4 045 leczonych pacjentów). Dlatego też należy obserwować pacjentów, czy nie występują u nich myśli i zachowania samobójcze oraz, jeśli wystąpią, rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy poinformować, że w przypadku wystąpienia myśli lub zachowań samobójczych należy poradzić się lekarza. Ostra krótkowzroczność i wtórna jaskra z zamkniętym kątem przesączania U pacjentów przyjmujących topiramat obserwowano wystąpienie zespółu składającego się z nagłej krótkowzroczności i wtórnej jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia i (lub) ból gałki ocznej. W badaniu okulistycznym można stwierdzić: krótkowzroczność, spłycenie przedniej komory oka, przekrwienie gałki ocznej (zaczerwienienie) i podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Może występować lub nie rozszerzenie źrenic. Powyższym objawom może towarzyszyć wysięk nadrzęskowy (nad ciałkiem rzęskowym), powodujący przesunięcie do przodu soczewki i tęczówki, z wtórnym zamknięciem kąta przesączania. Objawy zwykle pojawiają się w ciągu 1 miesiąca od rozpoczęcia leczenia topiramatem. W przeciwieństwie do pierwotnej jaskry z wąskim kątem przesączania, która występuje rzadko u pacjentów w wieku poniżej 40 lat, jaskrę wtórną z zamkniętym kątem przesączania, związaną z leczeniem topiramatem, obserwowano u dzieci, jak i u dorosłych. Leczenie obejmuje przerwanie stosowania topiramatu tak szybko, jak to jest klinicznie możliwe w ocenie lekarza prowadzącego, i zastosowanie leczenia zmniejszającego ciśnienie wewnątrzgałkowe. Działąnie te na ogół prowadzą do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Nieleczone podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe niezależnie od etiologii może prowadzić do poważnych następstw, w tym całkowitej utraty wzroku. Należy określić, czy pacjenci z przebytymi chorobami oka powinni być leczeni topiramatem. Kwasica metaboliczna Podczas leczenia topiramatem może wystąpić hiperchloremiczna kwasica metaboliczna z prawidłową luką anionową (tj. zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy poniżej dolnej granicy normy przy braku zasadowicy oddechowej). Zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy jest spowodowane hamującym działaniem topiramatu na aktywność anhydrazy węglanowej w nerkach. Zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy może wystąpić na początku leczenia, jak i w późniejszym okresie leczenia. Zmniejszenie to jest na ogół niewielkie do umiarkowanego (średnie zmniejszenie stężenia wynosi 4 mmol/l po dawkach 100 mg na dobę lub większych u dorosłych oraz około 6 mg/kg mc. na dobę u dzieci). Rzadko zdarza się, aby stężenie obniżyło się u pacjentów poniżej 10 mmol/l. Stany lub procedury lecznicze prowadzące do kwasicy (takie jak: choroba nerek, ciężkie choroby układu oddechowego, stan padaczkowy, biegunka, operacja chirurgiczna, dieta ketogenna lub niektóre leki produkty lecznicze) mogą dodatkowo, oprócz wpływu samego topiramatu, wpływać na zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy. Przewlekła kwasica metaboliczna zwiększa ryzyko powstawania kamieni nerkowych i może potencjalnie prowadzić do osteopenii. Przewlekła kwasica metaboliczna u dzieci może spowalniać wzrost. Wpływu topiramatu na wzrost i rozwój kośćca nie został w sposób systematyczny zbadany u dzieci, młodzieży i osób dorosłych. Zależnie od współistniejących chorób predysponujących, podczas leczenia topiramatem zaleca się właściwą ocenę obejmującą oznaczanie stężenia wodorowęglanów w surowicy. Jeśli wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe kwasicy metabolicznej (np. oddech Kussmaula, duszność, jadłowstręt, nudności, wymioty, nadmierne zmęczenie, tachykardia lub arytmia), zaleca się oznaczenie stężenia wodorowęglanów w surowicy. Jeśli kwasica metaboliczna wystąpi, a jej objawy utrzymują się lekarz powinien rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia topiramatem (stosując stopniowe zmniejszanie dawki). Topiramat należy stosować ostrożnie u pacjentów z jednostkami chorobowymi lub u których prowadzi się leczenie, stanowiące czynnik ryzyka dla wystąpienia kwasicy metabolicznej. Upośledzenie funkcji poznawczych Występowanie zaburzeń poznawczych w padaczce jest wieloczynnikowe i może być związane z chorobą podstawową (padaczką) lub leczeniem przeciwpadaczkowym. W literaturze naukowej opisywano przypadki zaburzeń poznawczych u osób dorosłych leczonych topiramatem, które wymagały zmniejszenia dawki lub przerwania leczenia. Jednak wyniki badań dotyczące zaburzeń poznawczych u dzieci leczonych topiramatem są niewystarczające i wymagają dalszej analizy. Dieta uzupełniająca U niektórych pacjentów przyjmujących topiramat może wystąpić zmniejszenie masy ciała. Zaleca się monitorowanie masy ciała u pacjentów otrzymujących topiramat. Jeśli podczas leczenia u pacjenta wystąpi zmniejszenie masy ciała, można rozważyć stosowanie diety uzupełniającej lub zwiększenie ilości spożywanego pokarmu. Nietolerancja laktozy Produkt leczniczy Toramat zawiera laktozę. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Butelka zawiera środek pochłaniający wilgoć. Nie wolno go połykać.

Zalecenia ogólne W sytuacjach, w których ze względów medycznych wymagane jest szybkie odstawienie topiramatu, zaleca się właściwą obserwację pacjentów (w celu uzyskania dalszych informacji patrz punkt 4.2). Jak w przypadku innych leków przeciwpadaczkowych, po przyjęciu topiramatu może dojść do zwiększenia częstości lub pojawienia się nowych rodzajów napadów padaczkowych. Może to być wynikiem zastosowania zbyt dużej dawki topiramatu, zmniejszenia stężenia we krwi innych, stosowanych jednocześnie leków przeciwpadaczkowych, postępu choroby lub wystąpienia efektu paradoksalnego. Podczas stosowania topiramatu bardzo ważne jest odpowiednie nawodnienie organizmu. Nawodnienie może zmniejszyć ryzyko rozwoju kamicy nerkowej (patrz poniżej). Ponadto prawidłowe nawodnienie przed i w trakcie wysiłku fizycznego lub przebywania w wysokiej temperaturze otoczenia może zmniejszyć ryzyko działań niepożądanych związanych z przegrzaniem (patrz punkt 4.8). Zmniejszona potliwość Podczas stosowania topiramatu zgłaszano przypadki zmniejszonej potliwości. Zmniejszona potliwość oraz wzrost temperatury ciała mogą wystąpić przede wszystkim u małych dzieci przebywających w otoczeniu o wysokiej temperaturze. Zaburzenia nastroju/depresja Podczas leczenia topiramatem obserwowano częstsze występowanie zaburzeń nastroju i depresji. Kamica nerkowa U niektórych pacjentów, skłonnością zwłaszcza tych z predyspozycją do kamicy nerkowej, może wystąpić zwiększone ryzyko powstawania kamieni nerkowych i związanych z tym objawów przedmiotowych i podmiotowych, takich jak kolka nerkowa, ból nerek lub ból w boku. Czynnikami ryzyka kamicy nerkowej są: wcześniejsze występowanie kamieni, kamica nerkowa w wywiadzie rodzinnym i hiperkalciuria. Żaden z tych czynników nie pozwala jednocześnie przewidzieć wystąpienia kamicy nerkowej w trakcie leczenia topiramatem. Ponadto, ryzyko to może być zwiększe u pacjentów, którzy przyjmują inne produkty lecznicze sprzyjające powstawaniu kamieni nerkowych. Zaburzenia czynności wątroby U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby topiramat należy podawać ostrożnie, ponieważ klirens topiramatu może być zmniejszony. Zdarzenia związane z samobójstwem W niektórych wskazaniach do stosowania leków przeciwpadaczkowych odnotowano u pacjentów występowanie myśli i zachowań samobójczych. Metaanaliza randomizowanych, kontrolowanych placebo badań klinicznych z zastosowaniem leków przeciwpadaczkowych wskazuje na niewielkie zwiększenie ryzyka myśli i zachowań samobójczych. Mechanizm zwiększenia ryzyka nie jest znany w tym przypadku, a na podstawie dostępnych danych nie można wykluczyć związku między zwiększonym ryzykiem a stosowaniem topiramatu. W badaniach klinicznych przeprowadzonych z podwójną ślepą próbą zdarzenia samobójcze związane z przyjmowaniem topiramatu (myśli samobójcze, próby samobójcze i rzeczywiste samobójstwa) występowały z częstością 0,5% u pacjentów leczonych topiramatem (u 46 z 8 652 leczonych pacjentów), przy czym ich częstość była prawie 3 razy większa niż u pacjentów, którym podawano placebo (0,2%; u 8 z 4 045 leczonych pacjentów). Dlatego też należy obserwować pacjentów, czy nie występują u nich myśli i zachowania samobójcze oraz, jeśli wystąpią, rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy poinformować, że w przypadku wystąpienia myśli lub zachowań samobójczych należy poradzić się lekarza. Ostra krótkowzroczność i wtórna jaskra z zamkniętym kątem przesączania U pacjentów przyjmujących topiramat obserwowano wystąpienie zespółu składającego się z nagłej krótkowzroczności i wtórnej jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia i (lub) ból gałki ocznej. W badaniu okulistycznym można stwierdzić: krótkowzroczność, spłycenie przedniej komory oka, przekrwienie gałki ocznej (zaczerwienienie) i podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Może występować lub nie rozszerzenie źrenic. Powyższym objawom może towarzyszyć wysięk nadrzęskowy (nad ciałkiem rzęskowym), powodujący przesunięcie do przodu soczewki i tęczówki, z wtórnym zamknięciem kąta przesączania. Objawy zwykle pojawiają się w ciągu 1 miesiąca od rozpoczęcia leczenia topiramatem. W przeciwieństwie do pierwotnej jaskry z wąskim kątem przesączania, która występuje rzadko u pacjentów w wieku poniżej 40 lat, jaskrę wtórną z zamkniętym kątem przesączania, związaną z leczeniem topiramatem, obserwowano u dzieci, jak i u dorosłych. Leczenie obejmuje przerwanie stosowania topiramatu tak szybko, jak to jest klinicznie możliwe w ocenie lekarza prowadzącego, i zastosowanie leczenia zmniejszającego ciśnienie wewnątrzgałkowe. Działąnie te na ogół prowadzą do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Nieleczone podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe niezależnie od etiologii może prowadzić do poważnych następstw, w tym całkowitej utraty wzroku. Należy określić, czy pacjenci z przebytymi chorobami oka powinni być leczeni topiramatem. Kwasica metaboliczna Podczas leczenia topiramatem może wystąpić hiperchloremiczna kwasica metaboliczna z prawidłową luką anionową (tj. zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy poniżej dolnej granicy normy przy braku zasadowicy oddechowej). Zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy jest spowodowane hamującym działaniem topiramatu na aktywność anhydrazy węglanowej w nerkach. Zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy może wystąpić na początku leczenia, jak i w późniejszym okresie leczenia. Zmniejszenie to jest na ogół niewielkie do umiarkowanego (średnie zmniejszenie stężenia wynosi 4 mmol/l po dawkach 100 mg na dobę lub większych u dorosłych oraz około 6 mg/kg mc. na dobę u dzieci). Rzadko zdarza się, aby stężenie obniżyło się u pacjentów poniżej 10 mmol/l. Stany lub procedury lecznicze prowadzące do kwasicy (takie jak: choroba nerek, ciężkie choroby układu oddechowego, stan padaczkowy, biegunka, operacja chirurgiczna, dieta ketogenna lub niektóre leki produkty lecznicze) mogą dodatkowo, oprócz wpływu samego topiramatu, wpływać na zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy. Przewlekła kwasica metaboliczna zwiększa ryzyko powstawania kamieni nerkowych i może potencjalnie prowadzić do osteopenii. Przewlekła kwasica metaboliczna u dzieci może spowalniać wzrost. Wpływu topiramatu na wzrost i rozwój kośćca nie został w sposób systematyczny zbadany u dzieci, młodzieży i osób dorosłych. Zależnie od współistniejących chorób predysponujących, podczas leczenia topiramatem zaleca się właściwą ocenę obejmującą oznaczanie stężenia wodorowęglanów w surowicy. Jeśli wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe kwasicy metabolicznej (np. oddech Kussmaula, duszność, jadłowstręt, nudności, wymioty, nadmierne zmęczenie, tachykardia lub arytmia), zaleca się oznaczenie stężenia wodorowęglanów w surowicy. Jeśli kwasica metaboliczna wystąpi, a jej objawy utrzymują się lekarz powinien rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia topiramatem (stosując stopniowe zmniejszanie dawki). Topiramat należy stosować ostrożnie u pacjentów z jednostkami chorobowymi lub u których prowadzi się leczenie, stanowiące czynnik ryzyka dla wystąpienia kwasicy metabolicznej. Upośledzenie funkcji poznawczych Występowanie zaburzeń poznawczych w padaczce jest wieloczynnikowe i może być związane z chorobą podstawową (padaczką) lub leczeniem przeciwpadaczkowym. W literaturze naukowej opisywano przypadki zaburzeń poznawczych u osób dorosłych leczonych topiramatem, które wymagały zmniejszenia dawki lub przerwania leczenia. Jednak wyniki badań dotyczące zaburzeń poznawczych u dzieci leczonych topiramatem są niewystarczające i wymagają dalszej analizy. Dieta uzupełniająca U niektórych pacjentów przyjmujących topiramat może wystąpić zmniejszenie masy ciała. Zaleca się monitorowanie masy ciała u pacjentów otrzymujących topiramat. Jeśli podczas leczenia u pacjenta wystąpi zmniejszenie masy ciała, można rozważyć stosowanie diety uzupełniającej lub zwiększenie ilości spożywanego pokarmu. Nietolerancja laktozy Produkt leczniczy Toramat zawiera laktozę. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Butelka zawiera środek pochłaniający wilgoć. Nie wolno go połykać.