SYLVIE

Sposób podawania: podanie doustne.

Tabletki należy przyjmować regularnie bez pominięcia dawki:

jedna tabletka dziennie o tej samej porze, przez 21 kolejnych dni, z 7-dniową przerwą pomiędzy każdym opakowaniem.

Krwawienie z odstawienia pojawia się zwykle w 2-3 dniu w okresie przerwy w stosowaniu tabletek i może nie ustąpić przed rozpoczęciem kolejnego opakowania.

Początek stosowania preparatu estradiol/gestoden - antykoncepcja hormonalna nie była stosowana w poprzednim miesiącu

Pierwszą tabletkę należy przyjąć w pierwszym dniu naturalnego cyklu (tj. pierwszego dnia krwawienia miesiączkowego). Przyjmowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych można rozpocząć także w 2-5 dniu naturalnego cyklu, ale w tym przypadku przez pierwsze 7 dni przyjmowania tabletek należy stosować mechaniczne metody zapobiegania ciąży.

Zmiana z innego złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego

Pierwszą tabletkę należy przyjąć: od razu następnego dnia po przyjęciu ostatniej aktywnej tabletki poprzednio stosowanego środka antykoncepcyjnego lub, najpóźniej, dzień po zakończeniu 7dniowej przerwy w przyjmowaniu tabletek, jeśli poprzedni środek antykoncepcyjny zawierał 21 tabletek, lub dzień po zakończeniu 6-dniowej przerwy, jeśli poprzedni środek antykoncepcyjny zawierał 22 tabletki, lub bez robienia przerwy, jeśli poprzednio stosowany środek antykoncepcyjny zawierał 28 tabletek.

Jeśli w ciągu 6-7 dni po zakończeniu przyjmowania poprzednich pigułek nie wystąpiło krwawienie z odstawienia, zanim rozpocznie się stosowanie preparatu etynyloestradiol/gestoden, należy upewnić się, czy pacjentka nie jest w ciąży.

Zmiana z preparatu antykoncepcyjnego zawierającego tylko progestagen (pigułka zawierająca tylko progestagen, wstrzyknięcie, implant)

Zmiana z preparatu zawierającego tylko progestagenjest możliwa w dowolnym dniu cyklu: pierwszą tabletkę preparatu etynyloestradiol/gestoden należy przyjąć dzień po zakończeniu stosowania poprzedniej metody antykoncepcyjnej.

Zmiana z implantu jest możliwa w dniu jego usunięcia, a zmiana z formy do wstrzykiwania: w dniu następnego, zaplanowanego wstrzyknięcia. W każdym przypadku, zalecane jest stosowanie dodatkowej metody antykoncepcyjnej przez pierwsze 7 dni przyjmowania tabletek.

Po poronieniu w I trymestrze ciąży

Przyjmowanie preparatu można rozpocząć natychmiast, bez konieczności stosowania dodatkowych środków antykoncepcyjnych.

Po porodzie lub po poronieniu w II trymestrze ciąży

Ponieważ bezpośredni okres po porodzie jest związany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej, w ciągu 21-28 dni po porodzie lub po poronieniu w II trymetrze ciąży nie należy rozpoczynać stosowania złożonych doustnych preparatów antykoncepcyjnych. Zalecane jest stosowanie dodatkowej, mechanicznej metody antykoncepcji przez pierwsze 7 dni przyjmowania tabletek. Jeżeli jednak stosunek płciowy miał już miejsce, to przed rozpoczęciem przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych należy wykluczyć ciążę lub też zaczekać na pojawienie się pierwszej miesiączki.

Ciąża i laktacja:patrz punkt. 4.6.

Postępowanie w przypadku pominięcia tabletek

Jeśli o pominiętej tabletce pacjentka przypomni sobie w ciągu 12 godzin od czasu, kiedy należało ją przyjąć, to powinna ją zażyć jak najszybciej i kontynuować stosowanie tabletek tak, jak zwykle, przyjmując następną tabletkę o zwykłej porze.

Jeśli o pominiętej tabletce pacjentka przypomni sobie później niż 12 godzin od czasu, kiedy należało ją przyjąć, to ochrona antykoncepcyjna może być zmniejszona.

W postępowaniu w przypadku pominięcia tabletek antykoncepcyjnych należy przestrzegać dwóch podstawowych zasad:

1. przyjmowania tabletek nie można przerywać na dłużej niż 7 dni

2. siedem dni nieprzerwanego przyjmowania tabletek jest konieczne do uzyskania właściwego zahamowania osi podwzgórze - przysadka - jajniki

Poniżej podano stosowne rady praktyczne:

Tydzień 1:

Ostatnią pominiętą tabletkę należy przyjąć możliwie jak najszybciej, nawet jeśli to oznacza zażycie dwóch tabletek w tym samym czasie. Kolejne tabletki należy przyjmować o zwykłej porze. Dodatkowo, przez kolejnych 7 dni, partner powinien stosować metody mechaniczne, np. prezerwatywę. Jeśli w poprzednich dniach miał miejsce stosunek płciowy, należy liczyć się z możliwością zajścia w ciążę. Im więcej tabletek pominięto i im bliżej było do regularnej przerwy w przyjmowaniu tabletek, tym większe jest ryzyko zajścia w ciążę.

Tydzień 2:

Ostatnią pominiętą tabletkę należy przyjąć możliwie jak najszybciej, nawet jeśli to oznacza zażycie dwóch tabletek w tym samym czasie. Nie jest konieczne stosowanie dodatkowych zabezpieczeń antykoncepcyjnych pod warunkiem, że przez 7 poprzednich dni przed pominięciem pierwszej tabletki, pacjentka przyjmowała tabletki prawidłowo. Ale jeśli tak nie było, lub pacjentka zapomniała przyjąć więcej niż jedną tabletkę, partner powinien stosować metody mechaniczne, np. prezerwatywę, przez 7 dni.

Tydzień 3:

Występuje ryzyko obniżonej skuteczności antykoncepcyjnej z powodu zbliżającej się przerwy w przyjmowaniu tabletek. Jednak, poprzez dostosowanie schematu przyjmowania tabletek, zmniejszona ochrona antykoncepcyjna może być wciąż zachowana. Po zastosowaniu jednej z dwóch opcji poniżej, nie trzeba stosować dodatkowych zabezpieczeń antykoncepcyjnych, pod warunkiem, że przez 7 poprzednich dni przed pominięciem pierwszej tabletki, pacjentka przyjmowała tabletki prawidłowo. Jeśli jednak tak nie było, pacjentka powinna zastosować pierwszą z dwóch poniższych opcji oraz stosować dodatkowe zabezpieczenia przez następne 7 dni.

1. Ostatnią pominiętą tabletkę należy przyjąć możliwie jak najszybciej, nawet jeśli to oznacza zażycie dwóch tabletek w tym samym czasie. Kolejne tabletki należy przyjmować jak zazwyczaj. Jeżeli skończy się bieżące opakowanie, to kolejne należy rozpocząć następnego dnia, bez stosowanej zwykle przerwy pomiędzy opakowaniami. W takiej sytuacji należy oczekiwać, że krwawienie z odstawienia nie pojawi się aż do skończenia kolejnego opakowania preparatu. W dniach przyjmowania tabletek może natomiast wystąpić plamienie lub krwawienie śródcykliczne.

2. Pacjentkom można także doradzić, aby zaprzestały przyjmowania tabletek z bieżącego opakowania. Powinna zatem nastąpić przerwa w przyjmowaniu tabletek trwająca do 7 dni, włączając w to dni, kiedy tabletki zostały pominięte. Następnie należy kontynuować kolejne opakowanie.

Jeśli pacjentka pominie tabletki, a następnie w okresie normalnej przerwy w przyjmowaniu tabletek nie wystąpi krwawienie z odstawienia, należy liczyć się z możliwością zajścia w ciążę. Postępowanie w przypadku zaburzeń żołądkowo-jelitowych (wymioty, ostra biegunka)

Wystąpienie jednocześnie zaburzeń żołądkowo-jelitowych, takich jak wymioty lub ostra biegunka, w ciągu 4 godzin od przyjęcia tabletki antykoncepcyjnej, może spowodować przemijającą nieskuteczność złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, poprzez zahamowanie wchłaniania hormonów. W takich przypadkach należy postępować tak samo, jak gdyby zapomniano przyjąć tabletkę w czasie krótszym niż 12 godzin od zwykłej pory. Dodatkową tabletkę należy przyjąć z rezerwowego opakowania. Jeśli sytuacja taka powtarza się ponad kilka dni, należy zastosować dodatkowe, inne niż hormonalne metody antykoncepcji (np. prezerwatywę, środki plemnikobójcze, etc.) aż do rozpoczęcia następnego blistra.

Specjalne ostrzeżenia:

Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej tętnic i żył

Przed przepisaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych należy określić ewentualne ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej tętnic lub żył i wziąć pod uwagę przeciwwskazania lub ostrzeżenia.

W razie pojawienia się następujących objawów sugerujących wystąpienie powikłań należy przerwać leczenie: nietypowy ból głowy, zaburzenia widzenia, podwyższone ciśnienie krwi, kliniczne objawy zapalenia żył i zatorowości tętnicy płucnej.

Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej żył

Stosowanie jakiegokolwiek złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego zwiększa ryzyko wystąpienia żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych. Ryzyko to jest największe w pierwszym roku u kobiet, które kiedykolwiek stosowały złożone doustne środki antykoncepcyjne, ale jest mniejsze niż ryzyko wystąpienia zaburzeń zakrzepowo-zatorowych żył w czasie ciąży, które jest oceniane jako 60 przypadków na 100 000 ciąż. W ok.1-2% przypadków zaburzenia te były śmiertelne.

W kilku badaniach epidemiologicznych stwierdzono, że u kobiet stosujących doustne leki estroprogestagenowe zawierające estradiol, najczęściej w dawce 30 μg oraz gestoden, ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej żył jest większe niż u kobiet przyjmujących doustne leki estroprogestagenowe zawierające mniej niż 50 μg etynyloestradiolu oraz lewonorgestrel.

Dla preparatów zawierających 30 μg etynyloestradiolu w skojarzeniu z dezogestrelem lub z gestodenem, względny współczynnik ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej żył określono na 1,5 - 2,0 w porównaniu do preparatów zawierających mniej niż 50 μg etynyloestradiolu i lewonorgestrel. W tym drugim wypadku częstość zaburzeń zakrzepowozatorowych żył wynosi ok. 20 przypadków na 100 000 kobiet w ciągu roku stosowania. Dla preparatów zawierających dezogestrel i gestoden częstość wynosi ok. 30 - 40 przypadków na 100 000 kobiet w ciągu roku stosowania, tj. dodatkowo 10 do 20 przypadków na 100 000 kobiet w ciągu roku stosowania.

Dane epidemiologiczne wykazują, że ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej żył w przypadku przyjmowania pigułek zawierających 20 µg etynyloestradiolu i dezogestrel lub gestoden nie jest mniejsze niż ryzyko w przypadku stosowania 30 µg etynyloestradiolu (tylko dla preparatu etynyloestradiol/gestoden 20 µg /75 µg).

Czynniki ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej żył:

§ występowanie choroby zakrzepowo-zatorowej w wywiadzie, z (lub) bez czynnika wyzwalającego, takiego jak: operacja chirurgiczna długotrwałe unieruchomienie, okres poporodowy:

- w przypadku planowanej operacji, na miesiąc przed operacją należy odstawić preparat estroprogestagenowy

- w przypadku długotrwałego unieruchomienia należy przerwać stosowanie preparatu

- po porodzie, do czasu pierwszej miesiączki po urodzeniu dziecka, zaleca się stosowanie innej metody antykoncepcji (mechaniczna lub doustna antykoncepcja progestagenowa, w małych dawkach)

§ zaawansowany wiek

§ otyłość (indeks masy ciała > 30 kg/m²)

§ wywiad rodzinny: (tj. kiedykolwiek choroba zakrzepowo-zatorowa żył u rodzeństwa lub rodziców we względnie młodym wieku). Jeśli istnieje podejrzenie dziedzicznej skłonności do zakrzepicy, przed podjęciem decyzji o stosowaniu jakichkolwiek złożonych doustnych preparatów antykoncepcyjnych, pacjentkę należy skierować do lekarza specjalisty.

§ możliwe zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych i żylaki. Nie ma zgody co do tego, czy żylaki i zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych powodują powstawanie lub progresję choroby zakrzepowo-zatorowej żył .

Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej tętnic

Dostępne dane dotyczące ryzyka zawału serca nie pozwalają wywnioskować, czy ryzyko to u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne 2-generacji jest inne niż u kobiet stosujących środki antykoncepcyjne 3-generacji. Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej tętnic związane z przyjmowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych wzrasta wraz z wiekiem i u osób palących. Dlatego kobiety powyżej 35 roku życia, które przyjmują doustne środki antykoncepcyjne muszą absolutnie przestać palić.

Innymi czynnikami ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej tętnic są:

§ niektóre zaburzenia sercowo-naczyniowe (nadciśnienie, choroby tętnic, choroby zastawek, zaburzenia krzepnięcia krwi, cukrzyca, dyslipidemia (stanowiące przeciwwskazania), (patrz punkt. 4.3).

§ wiek: ponieważ ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej tętnic wzrasta z wiekiem, dlatego dla każdej pacjentki powyżej 35 lat, należy indywidualnie określić stosunek korzyści do ryzyka stosowania tego typu antykoncepcji.

§ migrena

§ otyłość (indeks masy ciała > 30 kg/m²)

§ dodatni wywiad rodzinny: (tj. choroba zakrzepowo-zatorowa tętnic występująca u rodzeństwa lub rodziców we względnie młodym wieku). Jeśli istnieje podejrzenie dziedzicznej skłonności, przed podjęciem decyzji o stosowaniu jakichkolwiek złożonych doustnych preparatów antykoncepcyjnych, pacjentkę należy skierować do lekarza specjalisty.

Objawy choroby zakrzepowo-zatorowej żył lub tętnic/zaburzeń zakrzepowo-zatorowych lub zaburzeń naczyniowo-mózgowych mogą obejmować: nietypowy ból jednej nogi i (lub) jej obrzęk, nagły silny ból w klatce piersiowej, promieniujący (lub nie) do lewego ramienia, nagła duszność, nagły kaszel, nietypowy, ciężki, przedłużający się ból głowy, nagła, częściowa lub całkowita utrata widzenia, podwójne widzenie, niewyraźna mowa lub utrata mowy, zawroty głowy, zapaść z (lub bez) napadu ogniskowego, osłabienie funkcji lub bardzo znaczne drętwienie nagle obejmujące jedną stronę lub jedną część ciała, zaburzenia ruchu, ostry brzuch. W razie podejrzenia choroby zakrzepowo-zatorowej należy przerwać stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

U kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne zakrzepicę stwierdzano niezwykle rzadko w innych naczyniach krwionośnych, np.: wątrobowych, krezkowych, nerkowych oraz w żyłach i tętnicach mózgu i siatkówki.

Nowotwory piersi i narządów płciowych

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała, że istnieje nieco podwyższone ryzyko względne (RW=1,24) zachorowania na raka piersi u kobiet stosujących obecnie złożone doustne środki antykoncepcyjne. Ryzyko spada stopniowo przez okres 10 lat od zaprzestania stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet w wieku poniżej 40 lat, liczba zdiagnozowanych przypadków raka piersi w grupie kobiet przyjmujących obecnie lub w przeszłości złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielka, w porównaniu do całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi. Badania te nie dowodzą związku przyczynowego-skutkowego.

Obserwowany wzrost ryzyka wystąpienia raka piersi może być związany z wcześniejszym rozpoznawaniem raka piersi u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, ze skutkami biologicznymi działania tych preparatów lub oboma tymi zjawisk.

W kilku badaniach epidemiologicznych opisywano zwiększone ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy u kobiet stosujących przewlekle (> 5 lat) złożone doustne środki antykoncepcyjne, ale nie udało się uzyskać odpowiedzi na pytanie czy jest to wynikiem pewnych zachowań seksualnych badanych pacjentek i innych czynników, takich jak np. wirus brodawczaka ludzkiego (HPV).

Nowotwory wątroby

W rzadkich przypadkach u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne opisywano łagodne nowotwory wątroby i rzadziej - nawet złośliwe nowotwory wątroby.

W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażającego życiu krwotoku w obrębie jamy brzusznej. W diagnostyce różnicowej, u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, gdy występują takie objawy, jak silny ból nadbrzusza, powiększenie wątroby, objawy krwawienia w obrębie jamy brzusznej - należy uwzględnić nowotwór wątroby.

Środki ostrożności

Przed rozpoczęciem stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych konieczne jest przeprowadzenie pełnego wywiadu medycznego (w tym wywiadu rodzinnego) i badania lekarskiego; należy upewnić się czy pacjentka nie jest w ciąży. Badania obejmują głównie: pomiar masy ciała, ciśnienia krwi, badanie piersi, badanie narządów płciowych, wymaz z szyjki macicy i z pochwy, oznaczenie we krwi stężenia trójglicerydów, cholesterolu, glukozy. Pacjentkę należy poinstruować, żeby uważnie przeczytała ulotkę i stosowała się do podanych zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny opierać się na zaleceniach praktycznych i być dostosowane indywidualnie.

Należy zachować ostrożność u kobiet z:

- zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak cukrzyca bez powikłań

- hyperlipidemią (hypertrójglicerydemią, hypercholesterolemią). Kobiety leczone z powodu hyperlipidemii, jeśli zdecydują się na stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, powinny być pod stałą kontrolą lekarza. Długotrwała hypertrójglicerydemia występuje u niewielkiej liczby kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne.

- u pacjentek z wysokim stężeniem trójglicerydów, stosowanie preparatów zawierających estrogeny może być przyczyną (rzadko) wysokiego stężenia trójglicerydów, co może prowadzić do zapalenia trzustki

- otyłością ( indeks masy ciała ≥30 (masa ciała/wzrost²)

- hyperprolaktynemią z (lub) bez mlekotoku

- pacjentki z następującymi chorobami(obecnie lub w wywiadzie): padaczka, migrena, otoskleroza, astma, choroby naczyniowe w rodzinie, żylaki, zakażenie wirusem Herpes w ciąży, kamica żółciowa, toczeń rumieniowaty układowy (SLE), niewydolność serca, nerek lub wątroby, depresja, nadciśnienie, pląsawica, zespół hemolityczno-mocznicowy, cukrzyca, przewlekłe zapalenie jelita, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, żółtaczka ze świądem lub bez, porfiria - powinny mieć zapewniony ścisły nadzór medyczny, jeśli powyższe zaburzenia wystąpiły lub stan uległ pogorszeniu w czasie ciąży lub stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

§ Czasami może wystąpić ostuda (przebarwienia na skórze twarzy), zwłaszcza u kobiet z historią ostudy ciężarnych w wywiadzie. Kobiety ze skłonnością do ostudy powinny unikać ekspozycji na słońce lub promieniowanie ultrafioletowe.

§ Chociaż u wielu kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne obserwowano niewielkie zwiększenie ciśnienia krwi, to rzadko ma to znaczenie kliniczne. Tylko w tych rzadkich przypadkach uzasadnione jest natychmiastowe zaprzestanie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Jeśli w czasie przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych istniejące wcześniej nadciśnienie lub znaczne zwiększenie ciśnienia krwi nie reaguje na leczenie przeciw nadciśnieniowe, należy zaprzestać przyjmowania tych środków. Można rozważyć wznowienie przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, jeśli leczenie przeciw nadciśnieniowe będzie skuteczne.

§ U kobiet z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym przyjmowanie estrogenów może indukować lub zaostrzać objawy choroby.

§ W przypadku ostrych lub przewlekłych zaburzeń wątroby konieczne jest zaprzestanie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych do czasu powrotu prawidłowych funkcji wątroby. W przypadku nawrotów żółtaczki cholestatycznej lub świądu związanego z cholestazą, który występował wcześniej podczas ciąży lub w czasie stosowania wcześniej hormonów steroidowych, konieczne jest zaprzestanie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

§ Stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może wpływać na insulinooporność obwodową i tolerancję glukozy. Dlatego kobiety z cukrzycą powinny być dokładnie obserwowane podczas pierwszych miesięcy stosowania tych środków.

§ Produkt zawiera laktozę jednowodną, dlatego pacjenci z rzadkimi chorobami dziedzicznymi, np. nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.

§ Biegunka i (lub) wymioty mogą zmniejszyć wchłanianie hormonów zawartych w złożonych doustnych środkach antykoncepcyjnych (patrz punkt. 4.2)

§ Należy poinformować pacjentkę, że antykoncepcja hormonalna nie chroni przed zakażeniem HIV lub innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Nieprawidłowości cyklu miesiączkowego

Podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, zwłaszcza podczas pierwszych miesięcy, może wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe). Dlatego ocena nieregularnego krwawienia ma dopiero znaczenie po trzech cyklach.

Jeśli nieregularne krwawienia utrzymują się lub występują po uprzednio regularnych cyklach miesiączkowych należy wziąć pod uwagę przyczyny nie hormonalne. Wskazana jest również diagnostyka w celu wykluczenia nowotworu lub ciąży.

U niektórych kobiet krwawienie z odstawienia może nie wystąpić w czasie planowej przerwy w przyjmowaniu tabletek. Jeśli złożone doustne środki antykoncepcyjne były stosowane zgodnie z zaleceniami opisanymi w punkcie 4.2, jest mało prawdopodobne, aby kobieta była w ciąży.

Jednak, jeśli nie stosowano się do zaleceń przed pierwszym brakiem krwawienia, lub gdy dwa kolejne krwawienia nie wystąpiły, zanim nastąpi kontynuacja w przyjmowaniu złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych należy upewnić się, czy kobieta nie jest w ciąży.

Specjalne ostrzeżenia:

Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej tętnic i żył

Przed przepisaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych należy określić ewentualne ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej tętnic lub żył i wziąć pod uwagę przeciwwskazania lub ostrzeżenia.

W razie pojawienia się następujących objawów sugerujących wystąpienie powikłań należy przerwać leczenie: nietypowy ból głowy, zaburzenia widzenia, podwyższone ciśnienie krwi, kliniczne objawy zapalenia żył i zatorowości tętnicy płucnej.

Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej żył

Stosowanie jakiegokolwiek złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego zwiększa ryzyko wystąpienia żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych. Ryzyko to jest największe w pierwszym roku u kobiet, które kiedykolwiek stosowały złożone doustne środki antykoncepcyjne, ale jest mniejsze niż ryzyko wystąpienia zaburzeń zakrzepowo-zatorowych żył w czasie ciąży, które jest oceniane jako 60 przypadków na 100 000 ciąż. W ok.1-2% przypadków zaburzenia te były śmiertelne.

W kilku badaniach epidemiologicznych stwierdzono, że u kobiet stosujących doustne leki estroprogestagenowe zawierające estradiol, najczęściej w dawce 30 μg oraz gestoden, ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej żył jest większe niż u kobiet przyjmujących doustne leki estroprogestagenowe zawierające mniej niż 50 μg etynyloestradiolu oraz lewonorgestrel.

Dla preparatów zawierających 30 μg etynyloestradiolu w skojarzeniu z dezogestrelem lub z gestodenem, względny współczynnik ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej żył określono na 1,5 - 2,0 w porównaniu do preparatów zawierających mniej niż 50 μg etynyloestradiolu i lewonorgestrel. W tym drugim wypadku częstość zaburzeń zakrzepowozatorowych żył wynosi ok. 20 przypadków na 100 000 kobiet w ciągu roku stosowania. Dla preparatów zawierających dezogestrel i gestoden częstość wynosi ok. 30 - 40 przypadków na 100 000 kobiet w ciągu roku stosowania, tj. dodatkowo 10 do 20 przypadków na 100 000 kobiet w ciągu roku stosowania.

Dane epidemiologiczne wykazują, że ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej żył w przypadku przyjmowania pigułek zawierających 20 µg etynyloestradiolu i dezogestrel lub gestoden nie jest mniejsze niż ryzyko w przypadku stosowania 30 µg etynyloestradiolu (tylko dla preparatu etynyloestradiol/gestoden 20 µg /75 µg).

Czynniki ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej żył:

§ występowanie choroby zakrzepowo-zatorowej w wywiadzie, z (lub) bez czynnika wyzwalającego, takiego jak: operacja chirurgiczna długotrwałe unieruchomienie, okres poporodowy:

- w przypadku planowanej operacji, na miesiąc przed operacją należy odstawić preparat estroprogestagenowy

- w przypadku długotrwałego unieruchomienia należy przerwać stosowanie preparatu

- po porodzie, do czasu pierwszej miesiączki po urodzeniu dziecka, zaleca się stosowanie innej metody antykoncepcji (mechaniczna lub doustna antykoncepcja progestagenowa, w małych dawkach)

§ zaawansowany wiek

§ otyłość (indeks masy ciała > 30 kg/m²)

§ wywiad rodzinny: (tj. kiedykolwiek choroba zakrzepowo-zatorowa żył u rodzeństwa lub rodziców we względnie młodym wieku). Jeśli istnieje podejrzenie dziedzicznej skłonności do zakrzepicy, przed podjęciem decyzji o stosowaniu jakichkolwiek złożonych doustnych preparatów antykoncepcyjnych, pacjentkę należy skierować do lekarza specjalisty.

§ możliwe zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych i żylaki. Nie ma zgody co do tego, czy żylaki i zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych powodują powstawanie lub progresję choroby zakrzepowo-zatorowej żył .

Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej tętnic

Dostępne dane dotyczące ryzyka zawału serca nie pozwalają wywnioskować, czy ryzyko to u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne 2-generacji jest inne niż u kobiet stosujących środki antykoncepcyjne 3-generacji. Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej tętnic związane z przyjmowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych wzrasta wraz z wiekiem i u osób palących. Dlatego kobiety powyżej 35 roku życia, które przyjmują doustne środki antykoncepcyjne muszą absolutnie przestać palić.

Innymi czynnikami ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej tętnic są:

§ niektóre zaburzenia sercowo-naczyniowe (nadciśnienie, choroby tętnic, choroby zastawek, zaburzenia krzepnięcia krwi, cukrzyca, dyslipidemia (stanowiące przeciwwskazania), (patrz punkt. 4.3).

§ wiek: ponieważ ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej tętnic wzrasta z wiekiem, dlatego dla każdej pacjentki powyżej 35 lat, należy indywidualnie określić stosunek korzyści do ryzyka stosowania tego typu antykoncepcji.

§ migrena

§ otyłość (indeks masy ciała > 30 kg/m²)

§ dodatni wywiad rodzinny: (tj. choroba zakrzepowo-zatorowa tętnic występująca u rodzeństwa lub rodziców we względnie młodym wieku). Jeśli istnieje podejrzenie dziedzicznej skłonności, przed podjęciem decyzji o stosowaniu jakichkolwiek złożonych doustnych preparatów antykoncepcyjnych, pacjentkę należy skierować do lekarza specjalisty.

Objawy choroby zakrzepowo-zatorowej żył lub tętnic/zaburzeń zakrzepowo-zatorowych lub zaburzeń naczyniowo-mózgowych mogą obejmować: nietypowy ból jednej nogi i (lub) jej obrzęk, nagły silny ból w klatce piersiowej, promieniujący (lub nie) do lewego ramienia, nagła duszność, nagły kaszel, nietypowy, ciężki, przedłużający się ból głowy, nagła, częściowa lub całkowita utrata widzenia, podwójne widzenie, niewyraźna mowa lub utrata mowy, zawroty głowy, zapaść z (lub bez) napadu ogniskowego, osłabienie funkcji lub bardzo znaczne drętwienie nagle obejmujące jedną stronę lub jedną część ciała, zaburzenia ruchu, ostry brzuch. W razie podejrzenia choroby zakrzepowo-zatorowej należy przerwać stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

U kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne zakrzepicę stwierdzano niezwykle rzadko w innych naczyniach krwionośnych, np.: wątrobowych, krezkowych, nerkowych oraz w żyłach i tętnicach mózgu i siatkówki.

Nowotwory piersi i narządów płciowych

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała, że istnieje nieco podwyższone ryzyko względne (RW=1,24) zachorowania na raka piersi u kobiet stosujących obecnie złożone doustne środki antykoncepcyjne. Ryzyko spada stopniowo przez okres 10 lat od zaprzestania stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet w wieku poniżej 40 lat, liczba zdiagnozowanych przypadków raka piersi w grupie kobiet przyjmujących obecnie lub w przeszłości złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielka, w porównaniu do całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi. Badania te nie dowodzą związku przyczynowego-skutkowego.

Obserwowany wzrost ryzyka wystąpienia raka piersi może być związany z wcześniejszym rozpoznawaniem raka piersi u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, ze skutkami biologicznymi działania tych preparatów lub oboma tymi zjawisk.

W kilku badaniach epidemiologicznych opisywano zwiększone ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy u kobiet stosujących przewlekle (> 5 lat) złożone doustne środki antykoncepcyjne, ale nie udało się uzyskać odpowiedzi na pytanie czy jest to wynikiem pewnych zachowań seksualnych badanych pacjentek i innych czynników, takich jak np. wirus brodawczaka ludzkiego (HPV).

Nowotwory wątroby

W rzadkich przypadkach u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne opisywano łagodne nowotwory wątroby i rzadziej - nawet złośliwe nowotwory wątroby.

W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażającego życiu krwotoku w obrębie jamy brzusznej. W diagnostyce różnicowej, u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, gdy występują takie objawy, jak silny ból nadbrzusza, powiększenie wątroby, objawy krwawienia w obrębie jamy brzusznej - należy uwzględnić nowotwór wątroby.

Środki ostrożności

Przed rozpoczęciem stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych konieczne jest przeprowadzenie pełnego wywiadu medycznego (w tym wywiadu rodzinnego) i badania lekarskiego; należy upewnić się czy pacjentka nie jest w ciąży. Badania obejmują głównie: pomiar masy ciała, ciśnienia krwi, badanie piersi, badanie narządów płciowych, wymaz z szyjki macicy i z pochwy, oznaczenie we krwi stężenia trójglicerydów, cholesterolu, glukozy. Pacjentkę należy poinstruować, żeby uważnie przeczytała ulotkę i stosowała się do podanych zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny opierać się na zaleceniach praktycznych i być dostosowane indywidualnie.

Należy zachować ostrożność u kobiet z:

- zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak cukrzyca bez powikłań

- hyperlipidemią (hypertrójglicerydemią, hypercholesterolemią). Kobiety leczone z powodu hyperlipidemii, jeśli zdecydują się na stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, powinny być pod stałą kontrolą lekarza. Długotrwała hypertrójglicerydemia występuje u niewielkiej liczby kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne.

- u pacjentek z wysokim stężeniem trójglicerydów, stosowanie preparatów zawierających estrogeny może być przyczyną (rzadko) wysokiego stężenia trójglicerydów, co może prowadzić do zapalenia trzustki

- otyłością ( indeks masy ciała ≥30 (masa ciała/wzrost²)

- hyperprolaktynemią z (lub) bez mlekotoku

- pacjentki z następującymi chorobami(obecnie lub w wywiadzie): padaczka, migrena, otoskleroza, astma, choroby naczyniowe w rodzinie, żylaki, zakażenie wirusem Herpes w ciąży, kamica żółciowa, toczeń rumieniowaty układowy (SLE), niewydolność serca, nerek lub wątroby, depresja, nadciśnienie, pląsawica, zespół hemolityczno-mocznicowy, cukrzyca, przewlekłe zapalenie jelita, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, żółtaczka ze świądem lub bez, porfiria - powinny mieć zapewniony ścisły nadzór medyczny, jeśli powyższe zaburzenia wystąpiły lub stan uległ pogorszeniu w czasie ciąży lub stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

§ Czasami może wystąpić ostuda (przebarwienia na skórze twarzy), zwłaszcza u kobiet z historią ostudy ciężarnych w wywiadzie. Kobiety ze skłonnością do ostudy powinny unikać ekspozycji na słońce lub promieniowanie ultrafioletowe.

§ Chociaż u wielu kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne obserwowano niewielkie zwiększenie ciśnienia krwi, to rzadko ma to znaczenie kliniczne. Tylko w tych rzadkich przypadkach uzasadnione jest natychmiastowe zaprzestanie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Jeśli w czasie przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych istniejące wcześniej nadciśnienie lub znaczne zwiększenie ciśnienia krwi nie reaguje na leczenie przeciw nadciśnieniowe, należy zaprzestać przyjmowania tych środków. Można rozważyć wznowienie przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, jeśli leczenie przeciw nadciśnieniowe będzie skuteczne.

§ U kobiet z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym przyjmowanie estrogenów może indukować lub zaostrzać objawy choroby.

§ W przypadku ostrych lub przewlekłych zaburzeń wątroby konieczne jest zaprzestanie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych do czasu powrotu prawidłowych funkcji wątroby. W przypadku nawrotów żółtaczki cholestatycznej lub świądu związanego z cholestazą, który występował wcześniej podczas ciąży lub w czasie stosowania wcześniej hormonów steroidowych, konieczne jest zaprzestanie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

§ Stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może wpływać na insulinooporność obwodową i tolerancję glukozy. Dlatego kobiety z cukrzycą powinny być dokładnie obserwowane podczas pierwszych miesięcy stosowania tych środków.

§ Produkt zawiera laktozę jednowodną, dlatego pacjenci z rzadkimi chorobami dziedzicznymi, np. nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.

§ Biegunka i (lub) wymioty mogą zmniejszyć wchłanianie hormonów zawartych w złożonych doustnych środkach antykoncepcyjnych (patrz punkt. 4.2)

§ Należy poinformować pacjentkę, że antykoncepcja hormonalna nie chroni przed zakażeniem HIV lub innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Nieprawidłowości cyklu miesiączkowego

Podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, zwłaszcza podczas pierwszych miesięcy, może wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe). Dlatego ocena nieregularnego krwawienia ma dopiero znaczenie po trzech cyklach.

Jeśli nieregularne krwawienia utrzymują się lub występują po uprzednio regularnych cyklach miesiączkowych należy wziąć pod uwagę przyczyny nie hormonalne. Wskazana jest również diagnostyka w celu wykluczenia nowotworu lub ciąży.

U niektórych kobiet krwawienie z odstawienia może nie wystąpić w czasie planowej przerwy w przyjmowaniu tabletek. Jeśli złożone doustne środki antykoncepcyjne były stosowane zgodnie z zaleceniami opisanymi w punkcie 4.2, jest mało prawdopodobne, aby kobieta była w ciąży.

Jednak, jeśli nie stosowano się do zaleceń przed pierwszym brakiem krwawienia, lub gdy dwa kolejne krwawienia nie wystąpiły, zanim nastąpi kontynuacja w przyjmowaniu złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych należy upewnić się, czy kobieta nie jest w ciąży.