PULSAREN

Pulsaren 20: jedna tabletka zawiera 20 mg chinaprylu (Quinaprilum) w postaci chlorowodorku chinaprylu.

Substancja pomocnicza: laktoza jednowodna 145,5 mg. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Nadwrażliwość na chinapryl lub którykolwiek składnik leku, szczególnie u osób, u których wcześniej wystąpił obrzęk Quinckego podczas stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE).

Zwężenie aorty, zwężenie zastawki dwudzielnej oraz inne zaburzenia utrudniające odpływ z lewej komory serca.

Obrzęk naczyniom chowy stwierdzony w wywiadzie, w tym także po zastosowaniu innych inhibitorów konwertazy angiotensyny.

Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6).

Leku nie stosuje się u dzieci.

Częstość występowania działań niepożądanych określono następująco:

bardzo często (> 1/10), często (> 1/100 do < 1/10), niezbyt często (> 1/1000 do < 1/100),

rzadko (> 1/10 000 do < 1/1000, bardzo rzadko (< 1/10 000) w tym pojedyncze przypadki.

Działania niepożądane występujące w czasie stosowania chinaprylu i innych inhibitorów ACE:

Zaburzenia krwi i układu chłonnego:

Niezbyt często: małopłytkowość

Zaburzenia psychiczne:

Często : nerwowość, bezsenność, uczucie zmęczenia, senność, obniżenie nastroju

Rzadko depresja, stan splątania

Zaburzenia układy nerwowego:

Często: zawroty głowy, zaburzenia równowagi, zaburzenia snu, senność

Niezbyt często: parestezje Rzadko: neuropatia

Zaburzenia oka:

Rzadko: niedowidzenie, zaburzenia widzenia

Zaburzenia ucha i błędnika: Rzadko: szumy uszne

Zaburzenia serca:

Niezbyt często: kołatanie serca, dławica piersiowa, tachykardia, rozszerzenie naczyń

Bardzo rzadko: zaburzenia rytmu

Zaburzenia naczyniowe:

Często: niedociśnienie tętnicze

Bardzo rzadko zawał serca lub incydent naczyniowo-mózgowy, prawdopodobnie wtórnie do

nadmiernego obniżenia ciśnienia u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, omdlenia, objaw Raynauda

Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia: Często: kaszel

Rzadko: skurcz oskrzeli, nasilenie objawów astmy oskrzelowej, nieżyt błony śluzowej nosa

Zaburzenia żołądka i jelit:

Często: nudności, wymioty, biegunka

Niezbyt często: niestrawność, ból brzucha, brak łaknienia, suchość jamy ustnej, wzdęcia, zaburzenia trawienne

Rzadko: zmieniony smak, zaparcie

Bardzo rzadko: niedrożność jelit

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych :

Rzadko: zapalenie trzustki, zaburzenia czynności wątroby

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Często: osutka

Niezbyt często: świąd, pokrzywka, pęcherzyca, złuszczające zapalenie skóry, obfite pocenie, łysienie,

nadwrażliwość na światło Bardzo rzadko: rumień wielopostaciowy, łuszczyca, oddzielanie się paznokci od łożyska

W przypadku ciężkich reakcji skórnych należy natychmiast przerwać stosowanie leku i obowiązkowo wdrożyć ścisły nadzór medyczny.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej:

Rzadko: bóle mięśni, bóle stawów

Zaburzenia nerek i dróg moczowych:

Rzadko: zaburzenia czynności nerek, hiperkaliemia

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania:

Często: ból głowy, uczucie zmęczenia, ból w klatce piersiowej

Niezbyt często: osłabienie

Rzadko: obrzęk naczynioruchowy (z obrzękiem twarzy, warg, języka gardła).

Częstość występowania obrzęku naczynioruchowego jest większa u pacjentów rasy czarnej.

Rzadko opisywano przypadki agranulocytozy oraz zespół obejmujący gorączkę, zapalenie błon surowiczych, zapalenie naczyń, bóle mięśniowe , bóle i zapalenie stawów, dodatnie miano przeciwciał przeciwjądrowych, zwiększone OB, eozynofilię i leukocytozę, Podczas stosowania innych inhibitorów ACE opisywano występowanie ginekomastii i zapienia naczyń; nie można wykluczyć, że te działania niepożądane są specyficzne dla tej grupy leków.

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych: Opisywano przejściowe zwiększenie stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy, zawłaszcza podczas jednoczesnej terapii lekami moczopędnymi. Niewielkie zmniejszenie stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu opisywano podczas stosowania innych inhibitorów ACE. Nie można wykluczyć, że te obserwacje są specyficzne dla tej grupy leków.

Najczęściej stosowana dawka dobowa wynosi 10 do 20 mg. Dawka maksymalna wynosi 40 mg na dobę.

Nadciśnienie tętnicze samoistne

Monoterapia: zalecana dawka początkowa chinaprylu u pacjentów nie przyjmujących leków moczopędnych wynosi 10 mg lub 20 mg na dobę. W zależności od skuteczności leczenia dawka może być zwiększana (przez podwajanie) do dawki podtrzymującej 20 mg lub 40 mg na dobę, zwykle podawanej jednorazowo lub w dwóch dawkach podzielonych. Zmiany dawkowania należy dokonywać w odstępach czterotygodniowych. Długotrwała kontrola ciśnienia tętniczego jest osiągana u większości pacjentów przyjmujących jedną dawkę leku dziennie. U pacjentów stosowano maksymalne dawki chinaprylu do 80 mg na dobę.

Leczenie w skojarzeniu z lekami moczopędnymi: u pacjentów, którzy kontynuują leczenia lekami moczopędnymi, początkowa dawka chinaprylu wynosi 5 mg. Dawkę należy zwiększać (w sposób opisany powyżej) aż do osiągnięcia zadowalającej odpowiedzi klinicznej (patrz punkt 4.5.)

Zastoinowa niewydolność serca

Chinapryl jest wskazany jako lek pomocniczy do stosowania w skojarzeniu z lekami moczopędnymi i (lub) glikozydami naparstnicy. Zalecana dawka początkowa u chorych z niewydolnością serca wynosi 5 mg raz lub dwa razy na dobę. Po podaniu chinaprylu pacjenta należy starannie obserwować celem wykrycia objawów niedociśnienia. Jeśli dawka początkowa jest dobrze tolerowana, można

ją zwiększać do osiągnięcia dawki skutecznej, wynoszącej zazwyczaj 10 mg do 40 mg na dobę, podawane w dwóch równych dawkach wraz z dotychczas stosowanymi lekami.

Zaburzenia czynności nerek: właściwości farmakokinetyczne wskazują, że eliminacja chinaprylu zależy od wydolności nerek. Zalecana dawka początkowa chinaprylu u pacjentów z klirensem kreatyniny poniżej 60 ml/min i powyżej 30 ml/min wynosi 5 mg, zaś u pacjentów z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min - 2,5 mg. Jeśli dawka początkowa jest dobrze tolerowana, chinapryl można podawać od następnego dnia w schemacie dwóch dawek na dobę. Jeśli nie występują objawy niedociśnienia lub istotnego zaburzenia czynności nerek, dawkę można zwiększać w odstępach tygodniowych do czasu wystąpienia oczekiwanych skutków leczenia. W oparciu o dane kliniczne i farmakokinetyczne proponuje się następujące dawkowanie chinaprylu u chorych z zaburzeniami czynności nerek:

* dotychczas brak jest wystarczających danych pozwalających na określenie szczegółowych wskazań dotyczących stosowania chinaprylu u pacjentów leczonych hemodializą z powodu ciężkiej niewydolności nerek.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku: skuteczność i bezpieczeństwo stosowania są podobne jak u osób młodszych. Dawkę początkową należy ustalać indywidualnie i można ją zwiększać aż do osiągnięcia oczekiwanych skutków leczenia.

U osób z tendencją do szybkiego obniżania ciśnienia, leczenie należy rozpocząć od dawki 2,5 mg.

Stosowanie u dzieci: nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania chinaprylu u dzieci. Zmiany dawkowania należy przeprowadzać nie częściej niż co 4 tygodnie. Sposób podawania:

Pulsaren stosuje się doustnie jeden lub dwa razy na dobę, niezależnie od posiłków.

Obrzęk naczynioruchowy:

Obrzęk naczynioruchowy występuje u chorych przyjmujących inhibitory ACE, w tym u 0,1% pacjentów stosujących chinapryl. W razie wystąpienia takich objawów jak świst krtaniowy, obrzęk języka i (lub) głośni, chinapryl należy natychmiast odstawić; pacjent powinien być leczony zgodnie z obowiązującymi standardami medycznymi w warunkach szpitalnych aż do ustąpienia objawów, nie krócej niż 24 godziny. Obrzęk naczynioruchowy dotyczący krtani może zakończyć się zgonem. W przypadku, gdy zajęcie języka, głośni czy krtani grozi niedrożnością dróg oddechowych, należ)' natychmiast wdrożyć postępowanie ratunkowe,

w skład którego wchodzi między innymi podanie podskórne 0,3-0,5 ml roztworu adrenaliny (epinefryny) 1:1000.

W przypadkach ograniczenia obrzęku do twarzy i ust, stan taki ustępuje zwykle bez leczenia; w celu łagodzenia objawów zaleca się stosowanie leków antyhistaminowych.

U pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhbitory ACE występowanie obrzęku naczynioruchowego opisywano częściej niż u przedstawicieli innych ras. W kontrolowanych badaniach klinicznych inhibitory ACE miały mniejszy wpływ na obniżenie ciśnienia u pacjentów rasy czarnej, w porównaniu do pacjentów innych ras. Występowanie obrzęku naczynioruchowego w trakcie leczenia chinaprylem u pacjentów rasy czarnej i innych ras oceniano w dwóch dużych, otwartych badaniach klinicznych dotyczących skuteczności chinaprylu w leczeniu nadciśnienia tętniczego. W jednym z nich, obejmującym 1656 pacjentów rasy czarnej i 10583 pacjentów innych ras, odsetek przypadków obrzęku naczynioruchowego występującego bez związku ze stosowaniem chinaprylu wyniósł odpowiednio 0,3% i 0,39%. W innym badaniu (1443 pacjentów rasy czarnej i 9300 pacjentów innych ras) odsetek występowania obrzęku naczynioruchowego wyniósł odpowiednio 0,55% i 0,17%.

Obrzęk naczynioruchowy jelit:

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano wystąpienie obrzęku naczynioruchowego jelit. Objawy kliniczne u tych pacjentów obejmowały: ból brzucha (z lub bez nudności lub wymiotów); w niektórych przypadkach nie obserwowano obrzęku naczynioruchowego w obrębie twarzy a stężenia esterazy Cl w surowicy były prawidłowe. Obrzęk naczynioruchowy rozpoznawano przy użyciu takich metod diagnostycznych jak tomografia komputerowa jamy brzusznej i badanie ultrasonograficzne, lub podczas zabiegu operacyjnego, a objawy kliniczne przemijał)' po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należ)' uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów brzucha. U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, który wystąpił bez związku ze stosowaniem inhibitorów ACE, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitorów ACE.

Reakcje nadwrażliwości typu anafilaksii:

Odczulanie: U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, którzy poddawani byli odczulaniu jadem owadów błonkoskrzydłych, sporadycznie występowały ciężkie, zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne. Reakcji takich można było uniknąć dzięki odstawieniu inhibitora ACE na czas odczulania, nawracał)' one jednak w razie przypadkowego ponownego podania leku.

Afereza LDL: U pacjentów poddawanych aferezie lipoprotein o niskiej gęstości z siarczanem dekstranu i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE występuje zwiększone ryzyko reakcji anafilaktycznej.

Hemodializa: Z doświadczenia klinicznego wynika, że u pacjentów leczonych hemodializą przy użyciu błon o wysokim przepływie (high-flux), takich jak błony poliakiylonitrylowe, przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE występuje zwiększone ryzyko reakcji anafilaktycznej. Ryzyko to można zmniejszyć stosując inny lek przeciwnadciśnieniowy lub inny rodzaj błon do hemodializy.

Niedociśnienie:

Objawowe niedociśnienie podczas terapii chinaprylem u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym obserwowano rzadko, może jednak wystąpić ono po podaniu inhibitorów ACE u pacjentów

odwodnionych i z hiponatremią np. uprzednio przyjmujących leki moczopędne, będących na diecie ubogosolnej lub poddawanych dializom.

U pacjentów otrzymujących leki moczopędne mogą wy stępować objawy niedociśnienia na początku leczenia chinaprylem. U takich pacjentów, jeśli jest to możliwe, należy odstawić lek moczopędny na dwa do trzech dni przed rozpoczęciem leczenia chinaprylem. Jeśli nie uda się osiągnąć zadowalającej kontroli ciśnienia tętniczego w monoterapii chinaprylem, należ}' ponownie włączyć lek moczopędny. Jeśli nie można odstawić leków moczopędnych, należy zastosować małą dawkę początkową chinaprylu.

U pacjentów z niewydolnością serca, u których istnieje zwiększone ryzyko nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego, leczenie chinaprylem należy rozpoczynać od zalecanej dawki pod ścisłą kontrolą lekarską: należy odpowiednio często kontrolować czynność układu krążenia, szczególnie przez pierwsze 2 tygodnie od rozpoczęcia leczenia i po każdym zwiększeniu dawki. W razie wystąpienia objawowego niedociśnienia należy ułożyć pacjenta na plecach, i jeśli jest to wskazane, podać dożylnie 0,9% roztwór chlorku sodu. Przemijające niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do dalszego podawania leku, jednak w razie jego wystąpienia należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki chinaprylu, leku moczopędnego lub odstawienia leku moczopędnego.

Neutropenia/Agranulocytoza:

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiązało się z wystąpieniem agranulocytozy i supresji szpiku kostnego u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, zaburzenia te jednak występowały częściej u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, zwłaszcza, jeśli towarzyszyła mu choroba tkanki łącznej dotycząca naczyń krwionośnych. Agranulocytozę rzadko opisywano podczas leczenia chinaprylem. Tak jak w przypadku innych inhibitorów ACE, należy kontrolować liczbę krwinek białych szczególnie u pacjentów z chorobą tkanki łącznej dotyczącej naczyń krwionośnych i (lub) z zaburzeniem czynności nerek.

Zaburzenia czynności nerek:

U osób podatnych można spodziewać się zaburzeń czynności nerek wskutek zahamowania układu renina - angiotensyna - aldosteron. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek zależy od aktywności układu renina-angiotensyna - aldosteron, leczenie inhibitorami ACE w tym także chinaprylem może wiązać się z występowaniem skąpomoczu i (lub) postępującej mocznicy, rzadko z ostrą niewydolnością nerek i (lub) zgonem. Okres półtrwania chinaprylu wydłuża się wraz ze zmniejszeniem klirensu kreatyniny. Pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 60 ml/min wymagają zastosowania niższej dawki początkowej chinaprylu (patrz punkt 4.2.). U takich pacjentów dawkę należy zwiększać dostosowując ją do wartości ciśnienia tętniczego i jednocześnie monitorując czynność nerek. Wstępne badania nie wskazują aby chinapiyl nasilał zaburzenia czynności nerek.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca bez stwierdzonej wcześniej choroby tętnic nerkowych dochodziło także do zwiększenia stężenia azotu i mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwłaszczą jeśli chinapiyl był podawany łącznie z lekami moczopędnymi. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z uprzednio zaburzoną czynnością nerek. Stan taki może wymagać zmniejszenia dawki lub zaprzestania podawania leków moczopędnych i (lub) chinaprylu. W badaniach klinicznych stosowanie inhibitorów ACE u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i jedno- lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej wiązało się niekiedy ze wzrostem stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy. Zaburzenia te przemijały bez specjalnego leczenia po odstawieniu inhibitorów ACE i (lub) leku moczopędnego. U takich pacjentów należy monitorować czynność nerek podczas pierwszych tygodni terapii.

Zaburzenia czynności wątroby:

U osób z niewydolnością lub postępującą chorobą wątroby, chinapryl w skojarzeniu z lekami moczopędnymi należ}' stosować ostrożnie. Nawet niewielkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej mogą doprowadzić do śpiączki wątrobowej. Metabolizm chinaprylu i chinapiy latu jest zależny od esterazy wątrobowej. Stężenia chinaprylatu są mniejsze u osób z marskością wątroby, co związane jest z nieprawidłową deestryfikacją chinaprylu.

Hlperkaliemia i leki moczopędne oszczędzające potas:

Tak jak w przypadku innych inhibitorów ACE, u pacjentów przyjmujących chinapryl w monoterapii może wystąpić zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Chinapryl podawany jednocześnie z lekami moczopędnymi z grupy tiazydów może zmniejszać hipokaliemię wywoływaną przez te leki. Nie prowadzono badań nad jednoczesnym podawaniem chinaprylu i lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas. Ze względu na zwiększone lyzyko znacznego wzrostu stężenia potasu w surowicy podczas jednoczesnego stosowania chinaprylu i leków moczopędnych oszczędzających potas, terapię taką należy rozpoczynać bardzo ostrożnie a stężenia potasu w surowicy należy odpowiednio często kontrolować (patrz punkt 4.4. Niedociśnienie i punkt 4.5. Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji).

Hipoglikemia i cukrzyca:

W trakcie stosowania inhibitorów ACE obserwowano przypadki hipoglikemii u pacjentów z cukrzycą leczonych insuliną lub doustnymi lekami przećiwcukrzycowymi; należy odpowiednio często kontrolować stężenia cukru we krwi i w razie konieczności dostosować dawkę leku przeciwcukrzycowego.

Kaszel:

Obserwowano przypadki występowania kaszlu w trakcie leczenia inhibitorami ACE, w tym chinaprylem. Zwykle kaszel ten nie powoduje odkrztuszania, jest uporczywy i ustępuje wraz z zaprzestaniem leczenia. Kaszel związany z podawaniem inhibitorów ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.

Zabiegi operacyjne/ Znieczulenie:

Należy zachować ostrożność u pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym i znieczuleniu, ponieważ inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę blokują syntezę angiotensyny II wtórną do wyrównawczego wyrzutu reniny. Może to prowadzić do spadków ciśnienia tętniczego, którym należy zapobiegać i leczyć zwiększając objętość krążącej krwi.

Ciąża:

Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE podczas ciąży. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia inhibitorem ACE, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i, jeśli jest to wskazane, należy rozpocząć leczenie alternatywne (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Obrzęk naczynioruchowy:

Obrzęk naczynioruchowy występuje u chorych przyjmujących inhibitory ACE, w tym u 0,1% pacjentów stosujących chinapryl. W razie wystąpienia takich objawów jak świst krtaniowy, obrzęk języka i (lub) głośni, chinapryl należy natychmiast odstawić; pacjent powinien być leczony zgodnie z obowiązującymi standardami medycznymi w warunkach szpitalnych aż do ustąpienia objawów, nie krócej niż 24 godziny. Obrzęk naczynioruchowy dotyczący krtani może zakończyć się zgonem. W przypadku, gdy zajęcie języka, głośni czy krtani grozi niedrożnością dróg oddechowych, należ)' natychmiast wdrożyć postępowanie ratunkowe,

w skład którego wchodzi między innymi podanie podskórne 0,3-0,5 ml roztworu adrenaliny (epinefryny) 1:1000.

W przypadkach ograniczenia obrzęku do twarzy i ust, stan taki ustępuje zwykle bez leczenia; w celu łagodzenia objawów zaleca się stosowanie leków antyhistaminowych.

U pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhbitory ACE występowanie obrzęku naczynioruchowego opisywano częściej niż u przedstawicieli innych ras. W kontrolowanych badaniach klinicznych inhibitory ACE miały mniejszy wpływ na obniżenie ciśnienia u pacjentów rasy czarnej, w porównaniu do pacjentów innych ras. Występowanie obrzęku naczynioruchowego w trakcie leczenia chinaprylem u pacjentów rasy czarnej i innych ras oceniano w dwóch dużych, otwartych badaniach klinicznych dotyczących skuteczności chinaprylu w leczeniu nadciśnienia tętniczego. W jednym z nich, obejmującym 1656 pacjentów rasy czarnej i 10583 pacjentów innych ras, odsetek przypadków obrzęku naczynioruchowego występującego bez związku ze stosowaniem chinaprylu wyniósł odpowiednio 0,3% i 0,39%. W innym badaniu (1443 pacjentów rasy czarnej i 9300 pacjentów innych ras) odsetek występowania obrzęku naczynioruchowego wyniósł odpowiednio 0,55% i 0,17%.

Obrzęk naczynioruchowy jelit:

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano wystąpienie obrzęku naczynioruchowego jelit. Objawy kliniczne u tych pacjentów obejmowały: ból brzucha (z lub bez nudności lub wymiotów); w niektórych przypadkach nie obserwowano obrzęku naczynioruchowego w obrębie twarzy a stężenia esterazy Cl w surowicy były prawidłowe. Obrzęk naczynioruchowy rozpoznawano przy użyciu takich metod diagnostycznych jak tomografia komputerowa jamy brzusznej i badanie ultrasonograficzne, lub podczas zabiegu operacyjnego, a objawy kliniczne przemijał)' po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należ)' uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów brzucha. U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, który wystąpił bez związku ze stosowaniem inhibitorów ACE, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitorów ACE.

Reakcje nadwrażliwości typu anafilaksii:

Odczulanie: U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, którzy poddawani byli odczulaniu jadem owadów błonkoskrzydłych, sporadycznie występowały ciężkie, zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne. Reakcji takich można było uniknąć dzięki odstawieniu inhibitora ACE na czas odczulania, nawracał)' one jednak w razie przypadkowego ponownego podania leku.

Afereza LDL: U pacjentów poddawanych aferezie lipoprotein o niskiej gęstości z siarczanem dekstranu i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE występuje zwiększone ryzyko reakcji anafilaktycznej.

Hemodializa: Z doświadczenia klinicznego wynika, że u pacjentów leczonych hemodializą przy użyciu błon o wysokim przepływie (high-flux), takich jak błony poliakiylonitrylowe, przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE występuje zwiększone ryzyko reakcji anafilaktycznej. Ryzyko to można zmniejszyć stosując inny lek przeciwnadciśnieniowy lub inny rodzaj błon do hemodializy.

Niedociśnienie:

Objawowe niedociśnienie podczas terapii chinaprylem u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym obserwowano rzadko, może jednak wystąpić ono po podaniu inhibitorów ACE u pacjentów

odwodnionych i z hiponatremią np. uprzednio przyjmujących leki moczopędne, będących na diecie ubogosolnej lub poddawanych dializom.

U pacjentów otrzymujących leki moczopędne mogą wy stępować objawy niedociśnienia na początku leczenia chinaprylem. U takich pacjentów, jeśli jest to możliwe, należy odstawić lek moczopędny na dwa do trzech dni przed rozpoczęciem leczenia chinaprylem. Jeśli nie uda się osiągnąć zadowalającej kontroli ciśnienia tętniczego w monoterapii chinaprylem, należ}' ponownie włączyć lek moczopędny. Jeśli nie można odstawić leków moczopędnych, należy zastosować małą dawkę początkową chinaprylu.

U pacjentów z niewydolnością serca, u których istnieje zwiększone ryzyko nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego, leczenie chinaprylem należy rozpoczynać od zalecanej dawki pod ścisłą kontrolą lekarską: należy odpowiednio często kontrolować czynność układu krążenia, szczególnie przez pierwsze 2 tygodnie od rozpoczęcia leczenia i po każdym zwiększeniu dawki. W razie wystąpienia objawowego niedociśnienia należy ułożyć pacjenta na plecach, i jeśli jest to wskazane, podać dożylnie 0,9% roztwór chlorku sodu. Przemijające niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do dalszego podawania leku, jednak w razie jego wystąpienia należy rozważyć możliwość zmniejszenia dawki chinaprylu, leku moczopędnego lub odstawienia leku moczopędnego.

Neutropenia/Agranulocytoza:

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiązało się z wystąpieniem agranulocytozy i supresji szpiku kostnego u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, zaburzenia te jednak występowały częściej u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, zwłaszcza, jeśli towarzyszyła mu choroba tkanki łącznej dotycząca naczyń krwionośnych. Agranulocytozę rzadko opisywano podczas leczenia chinaprylem. Tak jak w przypadku innych inhibitorów ACE, należy kontrolować liczbę krwinek białych szczególnie u pacjentów z chorobą tkanki łącznej dotyczącej naczyń krwionośnych i (lub) z zaburzeniem czynności nerek.

Zaburzenia czynności nerek:

U osób podatnych można spodziewać się zaburzeń czynności nerek wskutek zahamowania układu renina - angiotensyna - aldosteron. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek zależy od aktywności układu renina-angiotensyna - aldosteron, leczenie inhibitorami ACE w tym także chinaprylem może wiązać się z występowaniem skąpomoczu i (lub) postępującej mocznicy, rzadko z ostrą niewydolnością nerek i (lub) zgonem. Okres półtrwania chinaprylu wydłuża się wraz ze zmniejszeniem klirensu kreatyniny. Pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 60 ml/min wymagają zastosowania niższej dawki początkowej chinaprylu (patrz punkt 4.2.). U takich pacjentów dawkę należy zwiększać dostosowując ją do wartości ciśnienia tętniczego i jednocześnie monitorując czynność nerek. Wstępne badania nie wskazują aby chinapiyl nasilał zaburzenia czynności nerek.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca bez stwierdzonej wcześniej choroby tętnic nerkowych dochodziło także do zwiększenia stężenia azotu i mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwłaszczą jeśli chinapiyl był podawany łącznie z lekami moczopędnymi. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z uprzednio zaburzoną czynnością nerek. Stan taki może wymagać zmniejszenia dawki lub zaprzestania podawania leków moczopędnych i (lub) chinaprylu. W badaniach klinicznych stosowanie inhibitorów ACE u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i jedno- lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej wiązało się niekiedy ze wzrostem stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy. Zaburzenia te przemijały bez specjalnego leczenia po odstawieniu inhibitorów ACE i (lub) leku moczopędnego. U takich pacjentów należy monitorować czynność nerek podczas pierwszych tygodni terapii.

Zaburzenia czynności wątroby:

U osób z niewydolnością lub postępującą chorobą wątroby, chinapryl w skojarzeniu z lekami moczopędnymi należ}' stosować ostrożnie. Nawet niewielkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej mogą doprowadzić do śpiączki wątrobowej. Metabolizm chinaprylu i chinapiy latu jest zależny od esterazy wątrobowej. Stężenia chinaprylatu są mniejsze u osób z marskością wątroby, co związane jest z nieprawidłową deestryfikacją chinaprylu.

Hlperkaliemia i leki moczopędne oszczędzające potas:

Tak jak w przypadku innych inhibitorów ACE, u pacjentów przyjmujących chinapryl w monoterapii może wystąpić zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Chinapryl podawany jednocześnie z lekami moczopędnymi z grupy tiazydów może zmniejszać hipokaliemię wywoływaną przez te leki. Nie prowadzono badań nad jednoczesnym podawaniem chinaprylu i lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas. Ze względu na zwiększone lyzyko znacznego wzrostu stężenia potasu w surowicy podczas jednoczesnego stosowania chinaprylu i leków moczopędnych oszczędzających potas, terapię taką należy rozpoczynać bardzo ostrożnie a stężenia potasu w surowicy należy odpowiednio często kontrolować (patrz punkt 4.4. Niedociśnienie i punkt 4.5. Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji).

Hipoglikemia i cukrzyca:

W trakcie stosowania inhibitorów ACE obserwowano przypadki hipoglikemii u pacjentów z cukrzycą leczonych insuliną lub doustnymi lekami przećiwcukrzycowymi; należy odpowiednio często kontrolować stężenia cukru we krwi i w razie konieczności dostosować dawkę leku przeciwcukrzycowego.

Kaszel:

Obserwowano przypadki występowania kaszlu w trakcie leczenia inhibitorami ACE, w tym chinaprylem. Zwykle kaszel ten nie powoduje odkrztuszania, jest uporczywy i ustępuje wraz z zaprzestaniem leczenia. Kaszel związany z podawaniem inhibitorów ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.

Zabiegi operacyjne/ Znieczulenie:

Należy zachować ostrożność u pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym i znieczuleniu, ponieważ inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę blokują syntezę angiotensyny II wtórną do wyrównawczego wyrzutu reniny. Może to prowadzić do spadków ciśnienia tętniczego, którym należy zapobiegać i leczyć zwiększając objętość krążącej krwi.

Ciąża:

Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE podczas ciąży. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia inhibitorem ACE, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i, jeśli jest to wskazane, należy rozpocząć leczenie alternatywne (patrz punkty 4.3 i 4.6).