NITIGRAF

Substancja czynna Joheksol (INN) Joheksol (INN)	Stężenie 647 mg/ml 755 mg/ml	Zawartość w 1 ml
		647 mg, co odpowiada 300 mg I 755 mg, co odpowiada 350 mg I

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Joheksol jest niejonowym, monomerycznym, trójjodowym , rozpuszczalnym w wodzie radiologicznym środkiem kontrastującym. ( Nitigraf w stężeniu 140 mg I/ml jest izotoniczny w stosunku do krwi oraz płynów tkankowych). Wartość pH wynosi od 6,8 do 7,6 dla wszystkich roztworów.

W tabeli poniżej przedstawiono osmolarność i lepkość produktu leczniczego Nitigraf :

Stężenie	Osmolalność (Osm/kg H 2 O 37°C)	Lepkość ( mPa s)
		20°C	37°C
647 mg/ml	0,64	11,6	6,1
755 mg/ml	0,78	23,3	10,6

Metoda: osmometria parowo-ciśnieniowa

• Nadwrażliwość na substancję czynną, inne środki kontrastowe zawierające jod lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

• Tyreotoksykoza przebiegająca z widocznymi objawami.

Brak jest wyraźnych, bezwzględnych przeciwwskazania do stosowania niejonowych urograficzno-angiograficznych środków kontrastowych.

OGÓLNE (DOTYCZĄ WSZYSTKICH JODOWYCH ŚRODKÓW KONTRASTUJĄCYH )

Poniżej podano możliwe ogólne działania niepożądane, które mogą wystąpić w trakcie badań radiograficznych, w tym po zastosowaniu niejonowych monomerycznych radiologicznych środków kontrastujących. Działania niepożądane specyficznie związane ze sposobem podania są opisywane poniżej.

Reakcje nadwrażliwości mogą wystąpić niezależnie od dawki i sposobu podania. Łagodne objawy mogą być pierwszym sygnałem wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktycznych/wstrząsu. Należy wtedy natychmiast przerwać podawanie środka kontrastowego i, jeśli to konieczne, rozpocząć odpowiednie leczenie drogą donaczyniową.

Po podaniu jodowych radiologicznych środków kontrastujących często obserwuje się przemijające zwiększenie stężenia S-kreatyniny w osoczu. 

Po podaniu donaczyniowym i dooponowowym produktu leczniczego Nitigraf może wystąpić encefalopatia wywołana środkiem kontrastowym. Jest to spowodowane wynaczynieniem środka kontrastowego, które może objawiać się zaburzeniami czuciowymi, ruchowymi lub ogólnymi zaburzeniami neurologicznymi.

Ponadto może wystąpić nefropatia wywołana środkiem kontrastującym (ang. contrast induced nephropathy - CIN ).

Zatrucie jodem (tzw. świnka jodowa) jest bardzo rzadkim powikłaniem występującym po podaniu jodowych środków kontrastujących. Objawami tego powikłania są obrzęk i wrażliwość ślinianek, które utrzymują się około 10 dni po badaniu.

Częstości występowania działań niepożądanych są oparte na dokumentacji klinicznej oraz na opublikowanych wynikach badań na dużą skalę z udziałem ponad 90 000 pacjentów.

Częstość występowania działań niepożądanych określono następująco:

bardzo często (  1/10), często (  1/100 do < 1/10), niezbyt często (  1/1000 do < 1/100), rzadko (  1/10 000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000), częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Zaburzenia układu immunologicznego:

Rzadko: nadwrażliwość (w tym duszność, wysypka, rumień, pokrzywka, świąd, reakcje skórne, zapalenie spojówek, kaszel, katar, kichanie, zapalenie naczyń, obrzęk naczynioruchowy, obrzęk krtani, skurcz krtani, skurcz oskrzeli, niekardiogenny obrzęk płuc). Działania niepożądane mogą występować natychmiast po wstrzyknięciu lub do kilku dni później i mogą również wskazywać na początek stanu wstrząsowego. Reakcje skórne związane z nadwrażliwością mogą pojawić się do kilku dni po wstrzyknięciu. 

Nieznana: reakcja anafilaktyczna/anafilaktoidalna, wstrząs anafilaktyczny/anafilaktoidalny.

Zaburzenia układu nerwowego: Rzadko: ból głowy.

Bardzo rzadko: zaburzenia smaku (przemijające uczucie metalicznego posmaku), drgawki. 

Nieznana: omdlenie wazowagalne (nagła utrata przytomności).

Zaburzenia serca:

Rzadko: bradykardia.

Zaburzenia naczyniowe:

Bardzo rzadko: nadciśnienie, niedociśnienie.

Zaburzenia żołądka i jelit:

Niezbyt często: nudności.

Rzadko: wymioty.

Bardzo rzadko: biegunka, ból żołądka/uczucie dyskomfortu.  Nieznana: obrzęk i wrażliwość gruczołów ślinowych.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania :

Często: ból, odczucie gorąca, przemijające zwiększenie stężenia kreatyniny.

Niezbyt często: nadmierne pocenie się, uczucie zimna, reakcje wazowagalne . 

Rzadko: gorączka. 

Bardzo rzadko: dreszcze.

PODANIE DONACZYNIOWE (DOTĘTNICZE I DOŻYLNE)

Należy najpierw zapoznać się z częścią „OGÓLNE". Poniżej opisano wszystkie działania niepożądane wraz z częstością ich występowania, które są specyficzne dla donaczyniowego podania niejonowych monomerycznych radiologicznych środków kontrastujących.

Charakter działań niepożądanych stwierdzonych głównie podczas podania dotętniczego zależy od miejsca podania środka i podanej dawki. W trakcie selektywnej arteriografii lub innych zabiegów, kiedy środek kontrastujący dociera do narządu w dużym stężeniu, powikłania mogą dotyczyć samego narządu.

Zaburzenia układu krwionośnego i limfatycznego:

Nieznana: małopłytkowość.

Zaburzenia endokrynologiczne:

Częstość nieznana: nadczynność tarczycy, przemijająca niedoczynność tarczycy. 

Zaburzenia psychiczne:

Częstość nieznana: uczucie splątania, pobudzenie, nerwowość, niepokój.

Zaburzenia układu nerwowego:

Rzadko: zawroty głowy, niedowład, porażenie, światłowstręt, senność.

Bardzo rzadko: napady padaczkowe, zaburzenia świadomości, udar naczyniowy mózgu, zaburzenia sensoryczne (w tym niedoczulica), parestezje, drżenie.

Częstość nieznana: przemijająca utrata pamięci, dezorientacja, przemijające zaburzenia motoryczne (w tym zaburzenia mowy, afazja, dyzartria), obrzęk mózgu, przemijająca encefalopatia wywołana środkiem kontrastującym (w tym przemijająca utrata pamięci, śpiączka, osłupienie, niepamięć wsteczna).

Zaburzenia oka:

Rzadko: zaburzenia widzenia.

Częstość nieznana: przemijająca ślepota korowa.

Zaburzenia ucha i błędnika:

Częstość nieznana: przemijająca utrata słuchu.

Zaburzenia serca:

Rzadko: arytmia (w tym bradykardia, tachykardia). Bardzo rzadko: zawał mięśnia sercowego.

Częstość nieznana: ciężkie powikłania kardiologiczne (zatrzymanie akcji serca, zatrzymanie krążenia/oddechu), niewydolność serca, skurcz tętnic wieńcowych, sinica, ból w klatce piersiowej.

Zaburzenia naczyniowe:

Bardzo rzadko: nagłe zaczerwienienie twarzy lub szyi.

Częstość nieznana: wstrząs, skurcz tętnicy, zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica żylna.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia:

Często: przemijające zmiany częstości oddychania, niewydolność oddechowa. 

Rzadko: kaszel, zatrzymanie oddychania. 

Bardzo rzadko: duszność, atak astmy (*) .

Częstość nieznana: ciężkie oddechowe objawy podmiotowe i przedmiotowe, obrzęk płuc, zespół ostrej niewydolności oddechowej, skurcz oskrzeli, skurcz krtani, bezdech, aspiracja, atak astmatyczny. * Działanie niepożądane nie zostało zaobserwowane w badaniach klinicznych

Zaburzenia żołądka i jelit:

Rzadko: biegunka.

Częstość nieznana: nasilenie zapalenia trzustki, ostre zapalenie trzustki.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej :

Rzadko: wysypka, świąd, pokrzywka.

Bardzo rzadko: ostra uogólniona wysypka krostkowa (*)

Częstość nieznana: pęcherzowe zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona, rumień wielopostaciowy, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, ostra uogólniona osutka krostkowa (*), wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi, nawrót łuszczycy, rumień, wykwity polekowe, złuszczanie skóry. * Działanie niepożądane nie zostało zaobserwowane w badaniach klinicznych

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej:

Bardzo rzadko: bóle stawowe, osłabienie mięśni, skurcz mięśni. 

Zaburzenia nerek i dróg moczowych:

Rzadko: zaburzenia czynności nerek, w tym ostra niewydolność nerek.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania:

Niezbyt często: ból i uczucie dyskomfortu.

Rzadko: stany asteniczne (w tym złe samopoczucie, zmęczenie).  Częstość nieznana: reakcje w miejscu podania, ból pleców.

Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach:

Nieznana: jodzica.

PODANIE DOOPONOWE

Należy najpierw zapoznać się z częścią „OGÓLNE". Poniżej opisano wszystkie działania niepożądane wraz z częstością ich występowania, które są specyficzne dla podania dooponowego niejonowych, monomerycznych radiologicznych środków kontrastujących.

Działania niepożądane po podaniu dooponowym mogą wystąpić z opóźnieniem, jak również mogą pojawić się po kilku godzinach lub nawet dniach od zabiegu. Częstość ich występowania jest podobna jak po punkcji lędźwiowej. Ból głowy, nudności, wymioty lub zawroty głowy w dużej mierze należy przypisać spadkowi ciśnienia w przestrzeni podpajęczynówkowej, co jest następstwem wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego w miejscu wkłucia. W celu zminimalizowania obniżenia ciśnienia w kanale rdzeniowym należy unikać nadmiernego upustu płynu mózgowo-rdzeniowego.

Zaburzenia psychiczne:

Nieznana: uczucie splątania, pobudzenie.

Zaburzenia układu nerwowego:

Bardzo często: bóle głowy (mogą być ciężkie i długotrwałe).

Niezbyt często: jałowe zapalenie opon mózgowych (w tym chemiczne zapalenie opon mózgowych).

Rzadko: drgawki, zawroty głowy.

Częstość nieznana: nieprawidłowy EEG (elektroencefalogram), odczyn oponowy, stan padaczkowy, zaburzenia ruchowe (w tym zaburzenia mowy, afazja, dyzartria), parestezje, niedoczulica i zaburzenia czucia, przemijająca encefalopatia wywołana środkiem kontrastującym (w tym przemijająca utrata pamięci, śpiączka, osłupienie, niepamięć wsteczna).

Zaburzenia oka:

Częstość nieznana: przemijająca ślepota korowa, światłowstręt.

Zaburzenia ucha i błędnika:

Częstość nieznana: przemijająca utrata słuchu.

Zaburzenia żołądka i jelit:

Często: nudności, wymioty.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej:

Rzadko: bóle szyi, bóle pleców. 

Częstość nieznana: skurcz mięśni.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania:

Rzadko: ból kończyn.

Częstość nieznana: reakcje w miejscu podania.

BADANIE JAM CIAŁA

Należy najpierw zapoznać się z częścią „OGÓLNE". Poniżej opisano wszystkie działania niepożądane wraz z częstością ich występowania, które są specyficzne dla stosowania niejonowego monomerycznego radiologicznego środka kontrastującego w jamach ciała.

 PODANIE DOUSTNE

Zaburzenia żołądka i jelit:

Bardzo często: biegunka. 

Często: nudności, wymioty. 

Niezbyt często: ból żołądka.

 HISTEROSALPINGOGRAFIA(HSG)

Zaburzenia żołądka i jelit:

Bardzo często: ból podbrzusza.

 ARTROGRAFIA 

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej:

Częstość nieznana: zapalenie stawów.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania:

Bardzo często: ból.

Opis wybranych działań niepożądanych

Odnotowano występowanie powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów poddanych kontrastowej angiografii tętnic: wieńcowych, mózgowych, nerkowych i peryferyjnych. Podanie środka kontrastującego mogło przyczynić się do wystąpienia tych powikłań (patrz punkt 4.4).

Odnotowano występowanie powikłań sercowych, w tym ostrego zawału mięśnia sercowego u pacjentów w trakcie lub po zakończeniu kontrastowej angiografii tętnic wieńcowych. Podwyższone ryzyko wystąpienia tych powikłań dotyczy pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów z ciężką chorobą wieńcową, niestabilną dławicą piersiową i dysfunkcją lewej komory serca (patrz punkt 4.4).

Bardzo rzadko środek kontrastujący może przekraczać barierę krew-mózg, co powoduje wychwyt środka kontrastującego przez korę mózgową i może prowadzić do wystąpienia reakcji neurologicznych, takich jak drgawki, przemijające zaburzenia ruchowe lub czuciowe, przemijające uczucie splątania, przemijająca utrata pamięci i encefalopatia (patrz punkt 4.4).

Występowanie reakcji anafilaktycznej oraz wstrząsu anafilaktoidalnego może prowadzić do znacznego niedociśnienia tętniczego oraz związanych z nim objawów takich jak hipoksyjna encefalopatia, niewydolność nerek i wątroby (patrz punkt 4.4).

W kilku przypadkach wynaczynienie środka kontrastującego spowodowało wystąpienie miejscowego bólu i obrzęku. Ból i obrzęk zazwyczaj ustępowały bez następstw klinicznych. Ponadto odnotowano stany zapalne, przypadki martwicy tkanek i zespołu ciasnoty przedziałów międzypowięziowych (patrz punkt 4.4).

Dzieci i młodzież

U przedwcześnie urodzonych niemowląt, noworodków i innych dzieci odnotowano przypadki występowania przemijającej niedoczynności tarczycy po podaniu jodowego środka kontrastującego. Przedwcześnie urodzone niemowlęta są szczególnie wrażliwe na działanie jodu. Odnotowano przypadki występowania przemijającej niedoczynności tarczycy u niemowląt karmionych piersią przez kobiety, którym wielokrotnie podawano Nitigraf (patrz punkt 4.4).

Należy zapewnić odpowiednie nawodnienie przed i po podaniu środka kontrastowego, szczególnie u niemowląt i małych dzieci. Należy przerwać podawanie leków wykazujących działanie nefrotoksyczne . Zależny od wieku zmniejszony współczynnik filtracji kłębuszkowej może być odpowiedzialny za opóźnione wydalanie środków kontrastujących z organizmu.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa,

tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl @urpl.gov.pl

Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Dawkowanie może różnić się w zależności od typu badania oraz techniki podania. Zazwyczaj stosuje się takie samo stężenie jodu oraz taką samą objętość, jak przy użyciu innych jodowych środków kontrastujących, będących w powszechnym użyciu. Przed podaniem oraz po zakończeniu podawania produktu leczniczego należy zapewnić właściwe nawodnienie pacjenta. W tabelach poniżej podano wielkości dawkowania mogące służyć jako wytyczne:

PODANIE DOŻYLNE

Wskazanie		Stężenie	Objętość	Uwagi
Urografia	Dorośli	300 mg I/ml 647 mg/ml lub 350 mg I/ml 755 mg/ml	40-80 ml	W pojedynczychprzypadkach możnaprzekroczyć objętość 80 ml
					Dzieci < 7 kg	240 mg I/ml 518 mg/ml 1 lub 300 mg I/ml 647 mg/ml	4 ml/kg mc . 3 ml/kg mc .
	Dzieci > 7 kg	240 mg I/ml 518 mg/ml 1 lub 300 mg I/ml 647 mg/ml	3 ml/kg mc . 2 ml/kg mc . (maks. 40 ml)
					Flebografia kończyny dolnej		240 mg I/ml 518 mg/ml 1 lub 300 mg I/ml 647 mg/ml	20 - 100 ml/kończynę
	Cyfrowa angiografia subtrakcyjna		300 mg I/ml 647 mg/ml lub 350 mg I/ml 755 mg/ml	20 - 60 ml/wstrzyknięcie
	Tomografia komputerowa ze wzmocnieniem środkiem kontrastującym (CT)	Dorośli	140 mg I/ml 302 mg/ml 1 lub 240 mg I/ml 518 mg/ml 1 lub 300 mg I/ml 647 mg/ml lub 350 mg I/ml 755 mg/ml	100 - 400 ml 100 - 250 ml 100 - 200 ml 100 - 150 ml	Całkowita dawka joduzazwyczaj 30 - 60 g
Dzieci						240 mg I/ml 518 mg/ml 1 lub 300 mg I/ml 647 mg/ml	2-3 ml/kg mc . (maks. 40 ml) 1-3 ml/kg mc . (maks. 40 ml)	W pojedynczychprzypadkach * możnapodać do 100 ml

* Gdy pacjent jest dzieckiem z masą ciała osoby dorosłej.

PODANIE DOTĘTNICZE

Wskazanie		Stężenie	Objętość	Uwagi
Arteriografia	-aorty piersiowej -aorty brzusznej -selektywna mózgowa -udowa -inne	300 mg I/ml 647 mg/ml 350 mg I/ml 755 mg/ml 300 mg I/ml 647 mg/ml 300 mg I/ml 647 mg/ml lub 350 mg I/ml 755 mg/ml 300 mg I/ml 647 mg/ml	30 - 40 ml/wstrzyknięcie 40 – 60 ml/wstrzyknięcie 5 – 10 ml/wstrzyknięcie 30 – 50 ml/wstrzyknięcie W zależności od rodzaju badania	Wstrzykiwana objętość zależy od miejsca podania
Kardioangiografia	Dorośli -lewa komora oraz wstrzyknięcie do łuku aorty -selektywna arteriografia naczyń wieńcowych	350 mg I/ml 755 mg/ml 350 mg I/ml 755 mg/ml	30- 60 ml/wstrzyknięcie 4 – 8 ml/wstrzyknięcie
					Dzieci	300 mg I/ml 647 mg/ml lub 350 mg I/ml 755 mg/ml	W zależności od masy ciała oraz patologii; (maks. 8 ml/kg mc .)
	Cyfrowa angiografia subtrakcyjna		140 mg I/ml 302 mg/ml 1 lub 240 mg I/ml 518 mg/ml 1 lub 300 mg I/ml 647 mg/ml					1 – 15 ml/wstrzyknięcie 1 – 15 ml/wstrzyknięcie 1 – 15 ml/wstrzyknięcie	W zależności od miejsca podania, niekiedy stosuje się większą objętość - do 30 ml

PODANIE DOOPONOWE

Wskazanie		Stężenie	Objętość	Uwagi
Mielografia lędźwiowa	-z dojścia lędźwiowgo -z dojścia szyjnego bocznego	240 mg I/ml 518 mg/ml 1 lub 300 mg I/ml 647 mg/ml 240 mg I/ml 518 mg/ml 1 lub 300 mg I/ml 647 mg/ml	10 – 12 ml 7 – 10 ml 6 – 10 ml 6 – 8 ml

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, nie należy przekraczać całkowitej dawki jodu wynoszącej 3 g.

BADANIE JAM CIAŁA

Wskazanie		Stężenie	Objętość	Uwagi
Artrografia		240 mg I/ml 518 mg/ml 1 lub 300 mg I/ml 647 mg/ml lub 350 mg I/ml 755 mg/ml	5 – 20 ml 5 – 15 ml 5 – 10 ml
Histerosalpingografia		240 mg I/ml 518 mg/ml 1 lub 300 mg I/ml 647 mg/ml	15 – 50 ml 15 – 25 ml
Sialografia		240 mg I/ml 518 mg/ml 1 lub 300 mg I/ml 647 mg/ml	0.5 – 2 ml 0.5 – 2 ml
Badanie przewodu pokarmowego	Dorośli - podanie doustne	350 mg I/ml 755 mg/ml	Indywidualna
	Dzieci - przełyk	300 mg I/ml 647 mg/ml lub 350 mg I/ml  755 mg/ml	2 – 4 ml/kg mc . 2 – 4 ml/kg mc .	Maks. dawka 50 ml Maks. dawka 50 ml
	Wcześniaki	350 mg I/ml 755 mg/ml	2 – 4 ml/kg mc .
	Dzieci – podanie doodbytnicze	140 mg I/ml 302 mg/ml 1 lub Rozcieńczyć wodą wodociągową do stężenia 100 – 150 mg I/ml	5 – 10 ml/kg mc . 5 – 10 ml/kg mc .	Przykład: rozcieńczyć Nitigraf wodą wodociągową w stosunku 1:1 lub 1:2
Tomografia komputerowa ze wzmocnieniem środkiem kontrastującym (CT)	Dorośli - podanie doustne Dzieci - podanie doustne Dzieci – podanie doodbytnicze	Rozcieńczyć wodą wodociągową do stężenia 6 mg I/ml Rozcieńczyć wodą wodociągową do stężenia 6 mg I/ml Rozcieńczyć wodą wodociągową do stężenia 6 mg I/ml	800 - 2000 ml rozcieńczonego roztworu przez odpowiedni okres czasu 15 – 20 ml/kg mc . rozcieńczonego roztworu Indywidualna	Przykład: rozcieńczyć produkt leczniczy Nitigraf wodą wodociągową w stosunku 1:50

1

 W przypadku braku możliwości uzyskania zalecanej dawki za pomocą tego produktu, dostępne są inne produkty zawierające joheksol w dawkach mniejszych niż 300 mg I/ml 647 mg/ml

Ogólne ostrzeżenia dotyczące stosowania niejonowego środka kontrastującego:

Reakcje nadwrażliwości

Specjalnej uwagi wymagają pacjenci z alergią w wywiadzie, astmą oraz niekorzystnymi, nieprzewidzianymi reakcjami na jodowe środki kontrastujące. W związku z tym, każde zastosowanie środków kontrastujących powinno być poprzedzone szczegółowym wywiadem lekarskim. U pacjentów ze skłonnością do alergii oraz u pacjentów ze znanymi reakcjami nadwrażliwości Nitigraf należy stosować jedynie w bezwzględnych wskazaniach.

U pacjentów z ryzykiem wystąpienia nietolerancji należy rozważyć zastosowanie premedykacji kortykosteroidami lub środkami blokującymi receptory histaminowe H ₁ i H ₂ . Niemniej jednak, mogą one nie zapobiec wstrząsowi anafilaktycznemu a także mogą maskować jego początkowe objawy. U pacjentów z astmą oskrzelową szczególnie zwiększone jest ryzyko wystąpienia skurczu oskrzeli.

Uważa się, że ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po podaniu produktu leczniczego Nitigraf jest niewielkie. Należy jednak pamiętać, iż jodowe środki kontrastujące mogą powodować ciężkie, zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne lub inne objawy nadwrażliwości. Niezależnie od ilości oraz drogi podania, objawy takie jak obrzęk naczynioruchowy, zapalenie spojówek, kaszel, świąd, katar, kichanie i pokrzywka mogą wskazywać na ciężką reakcję anafilaktyczną wymagającą leczenia. 

W związku z powyższym należy z wyprzedzeniem zaplanować i przygotować niezbędne produkty lecznicze i sprzęt oraz zapewnić dostępność wykwalifikowanego i doświadczonego personelu medycznego. W stanie przedwstrząsowym należy natychmiast zaprzestać podawania środka kontrastującego i jeśli to konieczne, rozpocząć dożylnie odpowiednie leczenie. 

W związku z tym zaleca się stosowanie założonego na stałe cewnika lub kaniuli w celu podania środka kontrastowego dożylnie lub dotętniczo.

Pacjenci przyjmujący środki β-adrenolityczne mogą mieć nietypowe objawy anafilaksji, które mogą być mylone z objawami ze strony układu przywspółczulnego.

Zazwyczaj, objawami nadwrażliwości są dolegliwości oddechowe lub skórne o niewielkim nasileniu, takie jak łagodne zaburzenia oddychania, zaczerwienienie skóry (rumień), pokrzywka, świąd lub obrzęk twarzy. Ciężkie reakcje, takie jak obrzęk naczynioruchowy, obrzęk podgłośni , skurcz oskrzeli i wstrząs występują rzadko. Wymienione reakcje występują zazwyczaj w ciągu godziny od podania środka kontrastującego. W rzadkich przypadkach, nadwrażliwość może pojawić się z opóźnieniem (po kilku godzinach lub dniach), jednak takie przypadki rzadko zagrażają życiu pacjenta i przeważnie dotyczą skóry.

Czas obserwacji pacjenta

Po podaniu środka kontrastującego pacjenci powinni pozostać pod nadzorem lekarza przez co najmniej jedną godzinę po podaniu leku, ponieważ większość działań niepożądanych występuje w tym czasie. Obserwowano także reakcje opóźnione. W przypadku pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, zalecany okres obserwacji wynosi kilku godzin.

Koagulopatia

Angiografia cewnikowa z kontrastem niesie ze sobą ryzyko wywołania powikłań zakrzepowo-zatorowych. W porównaniu z jonowymi środkami kontrastującymi, środki niejonowe wywołują słabszy efekt hamujący koagulację w warunkach in vitro. Podczas cewnikowania należy wziąć pod uwagę, że oprócz środka kontrastującego, na rozwój powikłań zakrzepowo-zatorowych może wpływać wiele innych czynników. Zalicza się do nich czas trwania badania, ilość wstrzyknięć, rodzaj cewnika oraz materiał strzykawki, istniejące choroby podstawowe i jednocześnie stosowane produkty lecznicze. W trakcie zabiegów z zastosowaniem cewników naczyniowych, należy zwracać uwagę na technikę angiografii i konieczność częstego przepłukiwania cewnika (np. heparynizowaną solą fizjologiczną), żeby zmniejszyć do minimum ryzyko wystąpienia zakrzepu lub zatoru związanego z badaniem. Badanie powinno trwać tak krótko, jak to możliwe.

Należy zachować ostrożność u pacjentów z homocystynurią (ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych).

Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których podejrzewa się wystąpienie zakrzepicy, zapalenia żył, zatoru, miejscowego zakażenia lub całkowitej niedrożności układu żylnego. W celu uniknięcia wynaczynienia, zaleca się podanie w trakcie fluoroskopii.

Gdy środek kontrastowy jest podawany dotętniczo, należy przez cały czas kontrolować pulsację.

W obecności choroby Bürgera ( thromboangiitis obliterans ) lub narastających zakażeń z niedokrwieniem, musi istnieć wyraźne wskazania do koronarografii. W przeciwnym razie, takie badanie jest przeciwwskazana w tych przypadkach.

Nawodnienie

Przed podaniem środka kontrastującego oraz po nim należy zapewnić właściwe nawodnienie pacjenta. Jeśli to konieczne, pacjent powinien być nawadniany dożylnie do momentu całkowitego wydalenia środka kontrastującego. Dotyczy to szczególnie pacjentów, u których występują: szpiczak mnogi, cukrzyca, zaburzenia czynności nerek, hiperurykemia , jak również (małych) dzieci, osób w podeszłym wieku oraz pacjentów w złym stanie ogólnym. U pacjentów z grupy ryzyka należy kontrolować metabolizm wody i elektrolitów oraz opanować objawy nagłego spadku stężenia wapnia w surowicy.

Z powodu ryzyka odwodnienia podczas stosowania leków moczopędnych, w pierwszej kolejności konieczne jest nawadnianie pacjenta i podawanie elektrolitów, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia ostrej niewydolności nerek.W szczególności dzieci w wieku poniżej 1 roku i noworodki są podatne na zaburzenia hemodynamiki i równowagi elektrolitowej.

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Szczególną uwagę należy także zwrócić na pacjentów z ciężkimi chorobami serca, schorzeniami sercowo-naczyniowymi oraz nadciśnieniem płucnym. Mogą u nich wystąpić zaburzenia hemodynamiczne i zaburzenia rytmu serca. Szczególnie dotyczy to podania środka kontrastującego dowieńcowo , do lewej i prawej komory (patrz punkt 4.8).

Pacjenci z niewydolnością serca, ciężką chorobą wieńcową, niestabilną dusznicą bolesną, chorobą zastawek, przebytym zawałem mięśnia sercowego, przebytym zabiegiem pomostowania tętnic wieńcowych oraz nadciśnieniem płucnym są szczególnie narażeni na wystąpienie zaburzeń serca.

Zmiany w EKG oraz arytmia występują częściej u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów po przebytych chorobach serca ze zmianami niedokrwiennymi.

U pacjentów z niewydolnością serca, donaczyniowe podanie środka kontrastującego może wywołać obrzęk płuc.

Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego

Ze względu na zwiększone ryzyko drgawek, wskazana jest ostrożność u pacjentów z ostrymi patologiami mózgowymi , guzami lub padaczką , . Także u osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków ryzyko występowania drgawek oraz reakcji neurologicznych jest zwiększone.

Zaleca się ostrożność przy podaniu donaczyniowym pacjentom z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu lub ostrym krwawieniem wewnątrzczaszkowym , jak również pacjentom z chorobami powodującymi zaburzenie bariery krew-mózg, pacjentom z obrzękiem mózgu, ostrą chorobą demielinizacyjną oraz zaawansowaną miażdżycą naczyń mózgowych. Objawy neurologiczne spowodowane przez przerzuty, procesy degeneracyjne lub zapalne mogą nasilać się przy zastosowaniu środka kontrastującego. Wstrzyknięcie dotętnicze środka kontrastującego może indukować skurcz naczyń, co może doprowadzić do niedokrwienia mózgu. Pacjenci z objawowymi chorobami naczyń mózgowych, po przebytych udarach lub z częstymi, przemijającymi atakami niedokrwiennymi są szczególnie narażeni na wystąpienie zaburzeń neurologicznych wywołanych środkiem kontrastującym po wstrzyknięciu dotętniczym.

U kilku pacjentów po badaniu mielograficznym opisano tymczasową utratę słuchu a nawet głuchotę. Było to prawdopodobnie związane z obniżeniem ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego po punkcji lędźwiowej.

Zaburzenia czynności nerek

Stosowanie jodowych środków kontrastujących może powodować występowanie nefropatii kontrastowej (ang. contrast induced nephropathy - CIN ), zaburzeń czynności nerek lub ostrej niewydolności nerek. Aby zapobiec wystąpieniu tych działań niepożądanych po podaniu środka kontrastującego, szczególną opieką należy otoczyć pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek i cukrzycą. Tacy pacjenci znajdują się w grupie ryzyka wystąpienia nefropatii kontrastowej. Innymi czynnikami predysponującymi są: wystąpienie niewydolności nerek po poprzednim podaniu środka kontrastującego, choroba nerek w wywiadzie, wiek powyżej 60 lat, odwodnienie, zaawansowana miażdżyca, niewyrównana niewydolność serca, duże dawki i wielokrotne wstrzyknięcia środka kontrastującego, bezpośrednie podanie środka kontrastującego do tętnicy nerkowej, narażenie na kolejne substancje nefrotoksyczne , ciężkie i przewlekłe nadciśnienie, hiperurykemia , paraproteinemie (szpiczak mnogi oraz makroglobulinemia Waldenstroma , plazmacytoma ) lub dysproteinemie.

Środki zapobiegawcze:

- identyfikacja pacjentów wysokiego ryzyka;

- zapewnienie właściwego nawodnienia; jeśli zachodzi potrzeba, wlew dożylny należy rozpocząć przed zabiegiem i utrzymywać przez cały czas, aż do całkowitego usunięcia środka kontrastującego przez nerki; - unikanie dodatkowego obciążania nerek, poprzez opóźnienie zastosowania produktów leczniczych o właściwościach nefrotoksycznych , produktów leczniczych stosowanych podczas cholecystografii, zacisków naczyniowych, angioplastyki tętnicy nerkowej lub rozległych zabiegów chirurgicznych, aż do momentu, kiedy środek kontrastujący zostanie całkowicie usunięty z organizmu;

- ograniczenie dawki środka kontrastującego do minimum;

- opóźnienie powtórnego badania z podaniem środka kontrastującego aż do momentu, kiedy parametry czynności nerek powrócą do wartości wyjściowej.

Pacjentom poddawanym hemodializie można podawać środek kontrastujący w celu przeprowadzenia badania radiologicznego. Odstęp czasu między podaniem środka kontrastującego i hemodializą nie jest istotny.

Pacjenci chorzy na cukrzycę przyjmujący metforminę

U pacjentów chorych na cukrzycę leczonych metforminą, szczególnie tych, którzy dodatkowo mają zaburzenia czynności nerek, istnieje ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej po podaniu jodowych środków kontrastujących. U pacjentów chorych na cukrzycę przyjmujących metforminę, tuż przed donaczyniowym podaniem środków kontrastujących należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy, w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia kwasicy mleczanowej. Należy również podjąć poniższe środki ostrożności w następujących sytuacjach:

Prawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy krwi (< 130 µmol/litr)/prawidłowa czynność nerek 

Należy przerwać podawanie metforminy na czas badania z podaniem środka kontrastującego. Podawanie metforminy można wznowić 48 godzin po badaniu, pod warunkiem, że stężenie kreatyniny w surowicy krwi utrzymuje się w normie.

Nieprawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy krwi (> 130 µmol /litr)/zaburzona czynność nerek 

Należy przerwać podawanie metforminy , a badanie z użyciem środka kontrastującego odłożyć o 48 godzin. Wznowienie podawania metforminy może nastąpić 48 godzin po badaniu, pod warunkiem, że stężenie kreatyniny w surowicy krwi utrzymuje się w normie (< 130 µmol/litr).

W nagłych wypadkach

W nagłych przypadkach zaburzenia czynności nerek lub niepewności co do ich stanu, przed podaniem środka kontrastującego należy oszacować stosunek ryzyka do korzyści. Należy rozważyć alternatywne techniki obrazowania.

Jeśli zastosowanie środka kontrastowego jest to konieczne, należy podjąć następujące środki ostrożności: Podawanie metforminy należy przerwać. Szczególnie ważne jest utrzymywanie odpowiedniego nawodnienia pacjenta przed podaniem środka kontrastującego oraz w ciągu 24 godzin po jego podaniu. Należy monitorować czynność nerek (np. poprzez oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy), stężenie kwasu mlekowego w surowicy krwi oraz pH krwi, a pracownicy szpitala powinni być szczególnie wyczuleni na występowanie objawów kwasicy mleczanowej.

Zaburzenia czynności wątroby

Istnieje ryzyko przemijającego zaburzenia czynności wątroby. Należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności zarówno nerek jak i wątroby, gdyż u takich pacjentów klirens środka kontrastującego może być znacznie wydłużony.

Miastenia

Podanie środka kontrastującego zawierającego jod może zaostrzyć objawy u pacjentów z miastenią .

Guz chromochłonny nadnerczy

Pacjentom z guzem chromochłonnym nadnerczy , którzy są w trakcie zabiegów interwencyjnych, należy podać środki blokujące receptory α. Pozwoli to uniknąć przełomu nadciśnieniowego.

Zaburzenia czynności tarczycy

Z powodu obecności wolnych jodków w roztworze oraz dodatkowych jodków uwalnianych w procesie rozpadu, jodowe środki kontrastujące wpływają na czynność tarczycy. W wyniku tego u pacjentów predysponowanych może wystąpić nadczynność tarczycy a nawet przełom tarczycowy. Jeśli to konieczne, badania należy przeprowadzić pod osłoną leków przeciwtarczycowych (patrz punkt 4.3.). Szczególną uwagę należy zachować u pacjentów z nadczynnością tarczycy. U pacjentów z czynną, ale jeszcze niezdiagnozowaną nadczynnością tarczycy, pacjentów z utajoną nadczynnością tarczycy (np. z wolem guzowatym) i pacjentów z autonomią czynnościową (częstą np. u pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie zamieszkujących regiony ubogie w jod) przed badaniem należy ocenić czynność tarczycy w celu sprawdzenia, czy nie występują powyższe schorzenia.

Przed podaniem jodowego środka kontrastującego należy upewnić się, że pacjent nie będzie poddany w najbliższym czasie obrazowaniu tarczycy ani badaniom czynności tarczycy, czy też leczeniu radioaktywnym jodem. Zastosowanie jodowego środka kontrastującego, niezależnie od drogi podania, wpływa na wyniki oznaczania hormonów oraz wychwyt jodu przez gruczoł tarczowy lub przez przerzuty z nowotworu tarczycy, dopóki wydalanie jodu z moczem nie powróci do normy. Patrz także punkt 4.5.

Po wstrzyknięciu jodowego środka kontrastującego istnieje również ryzyko wystąpienia niedoczynności tarczycy.

U wcześniaków otrzymujących środek kontrastowy, należy wziąć pod uwagę możliwość indukcji przejściowej nadczynność tarczycy.

Stany niepokoju

W przypadku wystąpienia wyraźnego niepokoju można zastosować leki uspokajające.

Anemia sierpowata

Środki kontrastujące podawane dożylnie i dotętniczo mogą sprzyjać sierpowaceniu krwinek u pacjentów z genotypem homozygotycznym względem anemii sierpowatej.

Inne czynniki ryzyka

U pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi zaobserwowano przypadki ciężkiego zapalenia naczyń lub objawów podobnych do zespołu Stevensa-Johnsona.

Ciężkie zaburzenia naczyniowe i neurologiczne, szczególnie wśród osób w podeszłym wieku, są czynnikami ryzyka wystąpienia reakcji na środek kontrastujący.

Podanie pozanaczyniowe

Wynaczynienie środka kontrastującego może czasami powodować ból, obrzęk i rumień, zwykle bez trwałych następstw. Zaobserwowano również objawy zapalne, a nawet martwicę tkanek. Jeśli dojdzie do wynaczynienia, należy zastosować uniesienie oraz chłodzenie dotkniętej objawami części ciała. W przypadku wystąpienia zespołów ciasnoty przedziałów powięziowych może być konieczna chirurgiczna dekompresja. Gdy środek kontrastowy jest podawany dotętniczo, należy przez cały czas kontrolować pulsację.

Dzieci i młodzież

Obserwowano przemijającą niedoczynność tarczycy po podaniu środka kontrastującego zawierającego jod u wcześniaków, niemowląt i innych dzieci. Przedwcześnie urodzone niemowlęta są szczególnie wrażliwe na działanie jodu. Zaleca się u nich monitorowanie czynności tarczycy. Ponadto w przypadku podania jodowego środka kontrastującego kobiecie w ciąży, należy monitorować czynność tarczycy noworodka w pierwszym tygodniu życia. Zaleca się powtarzanie badań czynność tarczycy przez 2 do 6 tygodni życia, szczególnie w przypadku noworodków z małą masą urodzeniową oraz wcześniaków. Patrz punkt 4.6.

Szczególnie u niemowląt i małych dzieci należy upewnić się, że przed i po podaniu środka kontrastującego nawodnienie jest odpowiednie. Należy przerwać podawanie produktów leczniczych wykazujących działanie nefrotoksyczne . Zależny od wieku wskaźnik filtracji kłębuszkowej (ang. glomerular filtrat on rate , GFR ) może być odpowiedzialny za opóźnione wydalanie środków kontrastujących z organizmu.

Niemowlęta (w wieku < 1 roku), a szczególnie noworodki, są wrażliwe na zaburzenia równowagi elektrolitowej oraz zmiany hemodynamiczne.

Podanie dooponowe:

Po mielografii pacjent powinien odpoczywać przez 1 godzinę z głową i klatką piersiową uniesioną o 20 stopni. Po upływie tego okresu chodzenie jest dopuszczalne, chociaż należy unikać pochylania się. Jeśli pacjent pozostaje w łóżku w pozycji leżącej, głowa oraz klatka piersiowa powinny być uniesione przez 6 godzin. W tym czasie należy obserwować pacjentów z niskim progiem drgawkowym. Pacjenci leczeni ambulatoryjnie nie powinni pozostawać bez osoby towarzyszącej przez 24 godziny.

Ogólne ostrzeżenia dotyczące stosowania niejonowego środka kontrastującego:

Reakcje nadwrażliwości

Specjalnej uwagi wymagają pacjenci z alergią w wywiadzie, astmą oraz niekorzystnymi, nieprzewidzianymi reakcjami na jodowe środki kontrastujące. W związku z tym, każde zastosowanie środków kontrastujących powinno być poprzedzone szczegółowym wywiadem lekarskim. U pacjentów ze skłonnością do alergii oraz u pacjentów ze znanymi reakcjami nadwrażliwości Nitigraf należy stosować jedynie w bezwzględnych wskazaniach.

U pacjentów z ryzykiem wystąpienia nietolerancji należy rozważyć zastosowanie premedykacji kortykosteroidami lub środkami blokującymi receptory histaminowe H ₁ i H ₂ . Niemniej jednak, mogą one nie zapobiec wstrząsowi anafilaktycznemu a także mogą maskować jego początkowe objawy. U pacjentów z astmą oskrzelową szczególnie zwiększone jest ryzyko wystąpienia skurczu oskrzeli.

Uważa się, że ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po podaniu produktu leczniczego Nitigraf jest niewielkie. Należy jednak pamiętać, iż jodowe środki kontrastujące mogą powodować ciężkie, zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne lub inne objawy nadwrażliwości. Niezależnie od ilości oraz drogi podania, objawy takie jak obrzęk naczynioruchowy, zapalenie spojówek, kaszel, świąd, katar, kichanie i pokrzywka mogą wskazywać na ciężką reakcję anafilaktyczną wymagającą leczenia. 

W związku z powyższym należy z wyprzedzeniem zaplanować i przygotować niezbędne produkty lecznicze i sprzęt oraz zapewnić dostępność wykwalifikowanego i doświadczonego personelu medycznego. W stanie przedwstrząsowym należy natychmiast zaprzestać podawania środka kontrastującego i jeśli to konieczne, rozpocząć dożylnie odpowiednie leczenie. 

W związku z tym zaleca się stosowanie założonego na stałe cewnika lub kaniuli w celu podania środka kontrastowego dożylnie lub dotętniczo.

Pacjenci przyjmujący środki β-adrenolityczne mogą mieć nietypowe objawy anafilaksji, które mogą być mylone z objawami ze strony układu przywspółczulnego.

Zazwyczaj, objawami nadwrażliwości są dolegliwości oddechowe lub skórne o niewielkim nasileniu, takie jak łagodne zaburzenia oddychania, zaczerwienienie skóry (rumień), pokrzywka, świąd lub obrzęk twarzy. Ciężkie reakcje, takie jak obrzęk naczynioruchowy, obrzęk podgłośni , skurcz oskrzeli i wstrząs występują rzadko. Wymienione reakcje występują zazwyczaj w ciągu godziny od podania środka kontrastującego. W rzadkich przypadkach, nadwrażliwość może pojawić się z opóźnieniem (po kilku godzinach lub dniach), jednak takie przypadki rzadko zagrażają życiu pacjenta i przeważnie dotyczą skóry.

Czas obserwacji pacjenta

Po podaniu środka kontrastującego pacjenci powinni pozostać pod nadzorem lekarza przez co najmniej jedną godzinę po podaniu leku, ponieważ większość działań niepożądanych występuje w tym czasie. Obserwowano także reakcje opóźnione. W przypadku pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, zalecany okres obserwacji wynosi kilku godzin.

Koagulopatia

Angiografia cewnikowa z kontrastem niesie ze sobą ryzyko wywołania powikłań zakrzepowo-zatorowych. W porównaniu z jonowymi środkami kontrastującymi, środki niejonowe wywołują słabszy efekt hamujący koagulację w warunkach in vitro. Podczas cewnikowania należy wziąć pod uwagę, że oprócz środka kontrastującego, na rozwój powikłań zakrzepowo-zatorowych może wpływać wiele innych czynników. Zalicza się do nich czas trwania badania, ilość wstrzyknięć, rodzaj cewnika oraz materiał strzykawki, istniejące choroby podstawowe i jednocześnie stosowane produkty lecznicze. W trakcie zabiegów z zastosowaniem cewników naczyniowych, należy zwracać uwagę na technikę angiografii i konieczność częstego przepłukiwania cewnika (np. heparynizowaną solą fizjologiczną), żeby zmniejszyć do minimum ryzyko wystąpienia zakrzepu lub zatoru związanego z badaniem. Badanie powinno trwać tak krótko, jak to możliwe.

Należy zachować ostrożność u pacjentów z homocystynurią (ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych).

Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których podejrzewa się wystąpienie zakrzepicy, zapalenia żył, zatoru, miejscowego zakażenia lub całkowitej niedrożności układu żylnego. W celu uniknięcia wynaczynienia, zaleca się podanie w trakcie fluoroskopii.

Gdy środek kontrastowy jest podawany dotętniczo, należy przez cały czas kontrolować pulsację.

W obecności choroby Bürgera ( thromboangiitis obliterans ) lub narastających zakażeń z niedokrwieniem, musi istnieć wyraźne wskazania do koronarografii. W przeciwnym razie, takie badanie jest przeciwwskazana w tych przypadkach.

Nawodnienie

Przed podaniem środka kontrastującego oraz po nim należy zapewnić właściwe nawodnienie pacjenta. Jeśli to konieczne, pacjent powinien być nawadniany dożylnie do momentu całkowitego wydalenia środka kontrastującego. Dotyczy to szczególnie pacjentów, u których występują: szpiczak mnogi, cukrzyca, zaburzenia czynności nerek, hiperurykemia , jak również (małych) dzieci, osób w podeszłym wieku oraz pacjentów w złym stanie ogólnym. U pacjentów z grupy ryzyka należy kontrolować metabolizm wody i elektrolitów oraz opanować objawy nagłego spadku stężenia wapnia w surowicy.

Z powodu ryzyka odwodnienia podczas stosowania leków moczopędnych, w pierwszej kolejności konieczne jest nawadnianie pacjenta i podawanie elektrolitów, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia ostrej niewydolności nerek.W szczególności dzieci w wieku poniżej 1 roku i noworodki są podatne na zaburzenia hemodynamiki i równowagi elektrolitowej.

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Szczególną uwagę należy także zwrócić na pacjentów z ciężkimi chorobami serca, schorzeniami sercowo-naczyniowymi oraz nadciśnieniem płucnym. Mogą u nich wystąpić zaburzenia hemodynamiczne i zaburzenia rytmu serca. Szczególnie dotyczy to podania środka kontrastującego dowieńcowo , do lewej i prawej komory (patrz punkt 4.8).

Pacjenci z niewydolnością serca, ciężką chorobą wieńcową, niestabilną dusznicą bolesną, chorobą zastawek, przebytym zawałem mięśnia sercowego, przebytym zabiegiem pomostowania tętnic wieńcowych oraz nadciśnieniem płucnym są szczególnie narażeni na wystąpienie zaburzeń serca.

Zmiany w EKG oraz arytmia występują częściej u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów po przebytych chorobach serca ze zmianami niedokrwiennymi.

U pacjentów z niewydolnością serca, donaczyniowe podanie środka kontrastującego może wywołać obrzęk płuc.

Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego

Ze względu na zwiększone ryzyko drgawek, wskazana jest ostrożność u pacjentów z ostrymi patologiami mózgowymi , guzami lub padaczką , . Także u osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków ryzyko występowania drgawek oraz reakcji neurologicznych jest zwiększone.

Zaleca się ostrożność przy podaniu donaczyniowym pacjentom z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu lub ostrym krwawieniem wewnątrzczaszkowym , jak również pacjentom z chorobami powodującymi zaburzenie bariery krew-mózg, pacjentom z obrzękiem mózgu, ostrą chorobą demielinizacyjną oraz zaawansowaną miażdżycą naczyń mózgowych. Objawy neurologiczne spowodowane przez przerzuty, procesy degeneracyjne lub zapalne mogą nasilać się przy zastosowaniu środka kontrastującego. Wstrzyknięcie dotętnicze środka kontrastującego może indukować skurcz naczyń, co może doprowadzić do niedokrwienia mózgu. Pacjenci z objawowymi chorobami naczyń mózgowych, po przebytych udarach lub z częstymi, przemijającymi atakami niedokrwiennymi są szczególnie narażeni na wystąpienie zaburzeń neurologicznych wywołanych środkiem kontrastującym po wstrzyknięciu dotętniczym.

U kilku pacjentów po badaniu mielograficznym opisano tymczasową utratę słuchu a nawet głuchotę. Było to prawdopodobnie związane z obniżeniem ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego po punkcji lędźwiowej.

Zaburzenia czynności nerek

Stosowanie jodowych środków kontrastujących może powodować występowanie nefropatii kontrastowej (ang. contrast induced nephropathy - CIN ), zaburzeń czynności nerek lub ostrej niewydolności nerek. Aby zapobiec wystąpieniu tych działań niepożądanych po podaniu środka kontrastującego, szczególną opieką należy otoczyć pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek i cukrzycą. Tacy pacjenci znajdują się w grupie ryzyka wystąpienia nefropatii kontrastowej. Innymi czynnikami predysponującymi są: wystąpienie niewydolności nerek po poprzednim podaniu środka kontrastującego, choroba nerek w wywiadzie, wiek powyżej 60 lat, odwodnienie, zaawansowana miażdżyca, niewyrównana niewydolność serca, duże dawki i wielokrotne wstrzyknięcia środka kontrastującego, bezpośrednie podanie środka kontrastującego do tętnicy nerkowej, narażenie na kolejne substancje nefrotoksyczne , ciężkie i przewlekłe nadciśnienie, hiperurykemia , paraproteinemie (szpiczak mnogi oraz makroglobulinemia Waldenstroma , plazmacytoma ) lub dysproteinemie.

Środki zapobiegawcze:

- identyfikacja pacjentów wysokiego ryzyka;

- zapewnienie właściwego nawodnienia; jeśli zachodzi potrzeba, wlew dożylny należy rozpocząć przed zabiegiem i utrzymywać przez cały czas, aż do całkowitego usunięcia środka kontrastującego przez nerki; - unikanie dodatkowego obciążania nerek, poprzez opóźnienie zastosowania produktów leczniczych o właściwościach nefrotoksycznych , produktów leczniczych stosowanych podczas cholecystografii, zacisków naczyniowych, angioplastyki tętnicy nerkowej lub rozległych zabiegów chirurgicznych, aż do momentu, kiedy środek kontrastujący zostanie całkowicie usunięty z organizmu;

- ograniczenie dawki środka kontrastującego do minimum;

- opóźnienie powtórnego badania z podaniem środka kontrastującego aż do momentu, kiedy parametry czynności nerek powrócą do wartości wyjściowej.

Pacjentom poddawanym hemodializie można podawać środek kontrastujący w celu przeprowadzenia badania radiologicznego. Odstęp czasu między podaniem środka kontrastującego i hemodializą nie jest istotny.

Pacjenci chorzy na cukrzycę przyjmujący metforminę

U pacjentów chorych na cukrzycę leczonych metforminą, szczególnie tych, którzy dodatkowo mają zaburzenia czynności nerek, istnieje ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej po podaniu jodowych środków kontrastujących. U pacjentów chorych na cukrzycę przyjmujących metforminę, tuż przed donaczyniowym podaniem środków kontrastujących należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy, w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia kwasicy mleczanowej. Należy również podjąć poniższe środki ostrożności w następujących sytuacjach:

Prawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy krwi (< 130 µmol/litr)/prawidłowa czynność nerek 

Należy przerwać podawanie metforminy na czas badania z podaniem środka kontrastującego. Podawanie metforminy można wznowić 48 godzin po badaniu, pod warunkiem, że stężenie kreatyniny w surowicy krwi utrzymuje się w normie.

Nieprawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy krwi (> 130 µmol /litr)/zaburzona czynność nerek 

Należy przerwać podawanie metforminy , a badanie z użyciem środka kontrastującego odłożyć o 48 godzin. Wznowienie podawania metforminy może nastąpić 48 godzin po badaniu, pod warunkiem, że stężenie kreatyniny w surowicy krwi utrzymuje się w normie (< 130 µmol/litr).

W nagłych wypadkach

W nagłych przypadkach zaburzenia czynności nerek lub niepewności co do ich stanu, przed podaniem środka kontrastującego należy oszacować stosunek ryzyka do korzyści. Należy rozważyć alternatywne techniki obrazowania.

Jeśli zastosowanie środka kontrastowego jest to konieczne, należy podjąć następujące środki ostrożności: Podawanie metforminy należy przerwać. Szczególnie ważne jest utrzymywanie odpowiedniego nawodnienia pacjenta przed podaniem środka kontrastującego oraz w ciągu 24 godzin po jego podaniu. Należy monitorować czynność nerek (np. poprzez oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy), stężenie kwasu mlekowego w surowicy krwi oraz pH krwi, a pracownicy szpitala powinni być szczególnie wyczuleni na występowanie objawów kwasicy mleczanowej.

Zaburzenia czynności wątroby

Istnieje ryzyko przemijającego zaburzenia czynności wątroby. Należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności zarówno nerek jak i wątroby, gdyż u takich pacjentów klirens środka kontrastującego może być znacznie wydłużony.

Miastenia

Podanie środka kontrastującego zawierającego jod może zaostrzyć objawy u pacjentów z miastenią .

Guz chromochłonny nadnerczy

Pacjentom z guzem chromochłonnym nadnerczy , którzy są w trakcie zabiegów interwencyjnych, należy podać środki blokujące receptory α. Pozwoli to uniknąć przełomu nadciśnieniowego.

Zaburzenia czynności tarczycy

Z powodu obecności wolnych jodków w roztworze oraz dodatkowych jodków uwalnianych w procesie rozpadu, jodowe środki kontrastujące wpływają na czynność tarczycy. W wyniku tego u pacjentów predysponowanych może wystąpić nadczynność tarczycy a nawet przełom tarczycowy. Jeśli to konieczne, badania należy przeprowadzić pod osłoną leków przeciwtarczycowych (patrz punkt 4.3.). Szczególną uwagę należy zachować u pacjentów z nadczynnością tarczycy. U pacjentów z czynną, ale jeszcze niezdiagnozowaną nadczynnością tarczycy, pacjentów z utajoną nadczynnością tarczycy (np. z wolem guzowatym) i pacjentów z autonomią czynnościową (częstą np. u pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie zamieszkujących regiony ubogie w jod) przed badaniem należy ocenić czynność tarczycy w celu sprawdzenia, czy nie występują powyższe schorzenia.

Przed podaniem jodowego środka kontrastującego należy upewnić się, że pacjent nie będzie poddany w najbliższym czasie obrazowaniu tarczycy ani badaniom czynności tarczycy, czy też leczeniu radioaktywnym jodem. Zastosowanie jodowego środka kontrastującego, niezależnie od drogi podania, wpływa na wyniki oznaczania hormonów oraz wychwyt jodu przez gruczoł tarczowy lub przez przerzuty z nowotworu tarczycy, dopóki wydalanie jodu z moczem nie powróci do normy. Patrz także punkt 4.5.

Po wstrzyknięciu jodowego środka kontrastującego istnieje również ryzyko wystąpienia niedoczynności tarczycy.

U wcześniaków otrzymujących środek kontrastowy, należy wziąć pod uwagę możliwość indukcji przejściowej nadczynność tarczycy.

Stany niepokoju

W przypadku wystąpienia wyraźnego niepokoju można zastosować leki uspokajające.

Anemia sierpowata

Środki kontrastujące podawane dożylnie i dotętniczo mogą sprzyjać sierpowaceniu krwinek u pacjentów z genotypem homozygotycznym względem anemii sierpowatej.

Inne czynniki ryzyka

U pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi zaobserwowano przypadki ciężkiego zapalenia naczyń lub objawów podobnych do zespołu Stevensa-Johnsona.

Ciężkie zaburzenia naczyniowe i neurologiczne, szczególnie wśród osób w podeszłym wieku, są czynnikami ryzyka wystąpienia reakcji na środek kontrastujący.

Podanie pozanaczyniowe

Wynaczynienie środka kontrastującego może czasami powodować ból, obrzęk i rumień, zwykle bez trwałych następstw. Zaobserwowano również objawy zapalne, a nawet martwicę tkanek. Jeśli dojdzie do wynaczynienia, należy zastosować uniesienie oraz chłodzenie dotkniętej objawami części ciała. W przypadku wystąpienia zespołów ciasnoty przedziałów powięziowych może być konieczna chirurgiczna dekompresja. Gdy środek kontrastowy jest podawany dotętniczo, należy przez cały czas kontrolować pulsację.

Dzieci i młodzież

Obserwowano przemijającą niedoczynność tarczycy po podaniu środka kontrastującego zawierającego jod u wcześniaków, niemowląt i innych dzieci. Przedwcześnie urodzone niemowlęta są szczególnie wrażliwe na działanie jodu. Zaleca się u nich monitorowanie czynności tarczycy. Ponadto w przypadku podania jodowego środka kontrastującego kobiecie w ciąży, należy monitorować czynność tarczycy noworodka w pierwszym tygodniu życia. Zaleca się powtarzanie badań czynność tarczycy przez 2 do 6 tygodni życia, szczególnie w przypadku noworodków z małą masą urodzeniową oraz wcześniaków. Patrz punkt 4.6.

Szczególnie u niemowląt i małych dzieci należy upewnić się, że przed i po podaniu środka kontrastującego nawodnienie jest odpowiednie. Należy przerwać podawanie produktów leczniczych wykazujących działanie nefrotoksyczne . Zależny od wieku wskaźnik filtracji kłębuszkowej (ang. glomerular filtrat on rate , GFR ) może być odpowiedzialny za opóźnione wydalanie środków kontrastujących z organizmu.

Niemowlęta (w wieku < 1 roku), a szczególnie noworodki, są wrażliwe na zaburzenia równowagi elektrolitowej oraz zmiany hemodynamiczne.

Podanie dooponowe:

Po mielografii pacjent powinien odpoczywać przez 1 godzinę z głową i klatką piersiową uniesioną o 20 stopni. Po upływie tego okresu chodzenie jest dopuszczalne, chociaż należy unikać pochylania się. Jeśli pacjent pozostaje w łóżku w pozycji leżącej, głowa oraz klatka piersiowa powinny być uniesione przez 6 godzin. W tym czasie należy obserwować pacjentów z niskim progiem drgawkowym. Pacjenci leczeni ambulatoryjnie nie powinni pozostawać bez osoby towarzyszącej przez 24 godziny.