Mirena system terapeutyczny domaciczny | 0,02 mg/24h (52 mg) | 1 szt.

Substancja czynna: każdy system terapeutyczny domaciczny zawiera 52 mg lewonorgestrelu (Levonorgestrelum).

Uwalniana początkowo dawka wynosi 20 mikrogramów/24 h.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Ciąża lub podejrzenie ciąży;

Istniejące lub nawracające stany zapalne narządów miednicy;

Infekcje dolnego odcinka dróg rodnych;

Poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy;

Infekcje macicy po poronieniu w ciągu ostatnich trzech miesięcy;

Zapalenie szyjki macicy;

Dysplazja nabłonka szyjki macicy;

Nowotwór złośliwy szyjki lub trzonu macicy;

Nowotwory zależne od progestagenów;

Niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych;

Wrodzone lub nabyte zmiany w szyjce lub jamie macicy, jak np. włókniakomięśniaki zniekształcające jamę macicy;

Stany, które sprzyjają rozwojowi infekcji;

Ostra choroba wątroby lub nowotwór wątroby;

Nadwrażliwość na lewonorgestrel lub którąkolwiek substancję pomocniczą.

Objawy niepożądane obserwuje się najczęściej w pierwszych miesiącach po założeniu systemu Mirena i przemijają z upływem czasu. W czasie stosowania systemu objawy te przemijają. W uzupełnieniu działań niepożądanych podanych w punkcie 4.4, zanotowano następujące działania niepożądane wśród pacjentek stosujących system Mirena.

Do działań niepożądanych sklasyfikowanych jako bardzo częste (występujące u ponad 10% pacjentek) należą: nieprawidłowe krwawienia z pochwy lub macicy, takie jak: plamienia, skąpe krwawienia lub jego brak oraz łagodne torbiele jajników.

W czasie pierwszych sześciu miesięcy stosowania systemu Mirenaśrednia liczba dni, w których występowały plamienia, zmniejszyła się stopniowo z dziewięciu do czterech. Z 20% do 3% zmniejszyła się liczba pacjentek, u których w pierwszych trzech miesiącach stosowania systemu krwawienia trwały dłużej niż 8 dni. Badania kliniczne prowadzone w pierwszym roku stosowania systemu wykazały, że u 17% kobiet krwawienie miesiączkowe zanikło na co najmniej trzy miesiące.

Określenie częstości występowania łagodnych torbieli jajnika zależało od zastosowanej metody diagnostycznej. W badaniach klinicznych, u 12% pacjentek stosujących system Mirena, obserwowano powiększone pęcherzyki jajnikowe, jednak większość z nich nie dawała objawów i zanikała w okresie trzech miesięcy.

W tabeli poniżej przedstawiono objawy niepożądane według terminologii MedDRA. Częstość występowania jest oparta na danych z badań klinicznych.

W celu opisania pewnych reakcji i ich objawów oraz związanych stanów użyto najbardziej odpowiednich wyrażeń MedDRA.

Jeśli kobieta zajdzie w ciążę po umieszczeniu systemu w macicy, względne prawdopodobieństwo ciąży pozamacicznej jest zwiększone. Ponadto, odnotowano przypadki raka piersi (częstotliwość jest nieznana, patrz punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania).

System Mirena zakładany jest do jamy macicy i zachowuje skuteczność przez pięć lat.

W warunkach in vivo uwalniana dawka lewonorgestrelu wynosi początkowo około

20 mikrogramów/24 godziny i zmniejsza się do 10 mikrogramów/24 godziny po pięciu latach. Średni wskaźnik uwalniania lewonorgestrelu w czasie do pięciu lat stosowania wynosi 14 mikrogramów/24 godziny.

Przy prawidłowo założonym systemie Mirena (zgodnie z instrukcją zakładania), odsetek zawodności wynosi około 0,2% po 1 roku, a skumulowany odsetek zawodności 0,7% po 5 latach.

• Założenie i usunięcie/wymiana systemu

U kobiet w wieku rozrodczym, system Mirena należy założyć w ciągu siedmiu dni od wystąpienia krwawienia miesiączkowego. System można wymienić na nowy w dowolnym dniu cyklu. Można go również założyć natychmiast po poronieniu, które wystąpiło w pierwszym trymestrze ciąży.

Założenia poporodowe należy przełożyć do momentu całkowitego zwinięcia macicy, jednak nie należy zakładać systemu wcześniej niż po upływie sześciu tygodni od porodu. Jeśli inwolucja (zawijanie) macicy jest istotnie opóźniona, należy odczekać do 12 tygodni po porodzie. W przypadku trudności przy zakładaniu systemu i(lub) wyjątkowego bólu lub krwawienia, podczas lub po założeniu, należy natychmiast przeprowadzić badanie lekarskie i ultrasonograficzne, aby nie dopuścić do perforacji.

Zaleca się, aby system Mirena był zakładany tylko przez lekarzy/pracowników służby zdrowia posiadających doświadczenie w zakładaniu systemu Mirena i (lub), którzy odbyli odpowiednie szkolenia nt. zakładania systemu Mirena.

W celu usunięcia systemu Mirena z jamy macicy należy delikatnie pociągnąć kleszczykami za nitki wystające z kanału szyjki macicy. Jeśli nitki nie są widoczne, a system znajduje się w jamie macicy, można użyć wąskiego haczyka chirurgicznego. Ten sposób może wymagać rozszerzenia kanału szyjki.

System Mirena należy usunąć po upływie 5 lat od założenia. Jeśli pacjentka pragnie kontynuować stosowanie tej samej metody, to po usunięciu poprzedniego systemu można od razu założyć nowy.

Jeżeli nie planuje się ciąży, u pacjentek w wieku rozrodczym system Mirena należy usunąć w czasie trwania krwawienia miesiączkowego, pod warunkiem że występuje cykl menstruacyjny. Jeśli system zostanie usunięty w środku cyklu, a pacjentka odbyła stosunek płciowy w ciągu tygodnia, istnieje możliwość zajścia w ciążę, chyba że natychmiast po usunięciu starego systemu zostanie założony nowy.

Po usunięciu produktu Mirena, należy sprawdzić czy system nie został uszkodzony. Odnotowano pojedyncze przypadki przesunięcia cylindrycznego zbiorniczka z hormonem w kierunku ramion systemu i ukrycie ich wewnątrz cylindra. O ile system pozostaje kompletny, taka sytuacja nie wymaga dodatkowego postępowania. Zgrubienia na końcach ramion poziomych zwykle zapobiegają całkowitemu zsunięciu zbiorniczka z podstawy systemu w kształcie litery „T”.

W przypadku wystąpienia lub pojawienia się po raz pierwszy jakiegokolwiek z niżej wymienionych stanów, system Mirena powinien być stosowany ostrożnie, po konsultacji z lekarzem specjalistą, lub należy rozważyć usunięcie systemu domacicznego:

• migrena, migrena ogniskowa z asymetrycznymi ubytkami pola widzenia lub z innymi objawami wskazującymi na przemijające niedokrwienie mózgu

• wyjątkowo silny ból głowy

• żółtaczka

• znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi

• ciężka choroba tętnic, jak np. udar mózgu lub zawał serca.

Ostatnie badania epidemiologiczne wykazały, że u kobiet, które stosują tabletki antykoncepcyjne zawierające tylko progestagen, może nieznacznie wzrosnąć ryzyko żylnej choroby zakrzepowozatorowej, ale wyniki tych badań nie były jednak statystycznie znamienne. W przypadku wystąpienia objawów, wskazujących na powstanie zakrzepicy należy niezwłocznie podjąć odpowiednie działania diagnostyczne i lecznicze. Do objawów zakrzepicy żylnej lub tętniczej mogą należeć: jednostronny ból i (lub) obrzęk nogi; nagły silny ból w klatce piersiowej, który może lub nie promieniować do lewego ramienia; nagła duszność; nagłe ataki kaszlu; każde nietypowe, silne długotrwałe bóle głowy; nagła częściowa lub całkowita utrata wzroku; podwójne widzenie; mowa zamazana lub utrata zdolności mowy (afazja); zawroty głowy; zapaść, która może być połączona z napadem drgawkowym; niedowład lub bardzo wyraźne drętwienie obejmujące jedną stronę lub część ciała; zaburzenia ruchowe; „ostry” brzuch. Objawy i oznaki wskazujące na zakrzepicę siatkówki oka to: częściowa lub całkowita utrata wzroku bez wyraźnej przyczyny, pojawienie się wytrzeszczu lub widzenie podwójne, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego lub zmiany naczyniowe siatkówki.

Nadal nie ustalono związku między potencjalną rolą żylaków i zakrzepowym zapaleniem żył powierzchownych a żylną chorobą zakrzepowo-zatorową.

System Mirena należy stosować ostrożnie u kobiet z wrodzonymi wadami serca lub wadami zastawek serca, zwiększającymi ryzyko zapalenia wsierdzia. Pacjentkom tym w czasie zakładania i usuwania systemu należy profilaktycznie podać antybiotyk.

Ponieważ małe dawki lewonorgestrelu mogą wpływać na tolerancję glukozy, u kobiet chorujących na cukrzycę, stosujących system Mirena należy okresowo kontrolować stężenie glukozy we krwi. Jednakże, generalnie nie ma potrzeby modyfikować sposobu stosowania systemu Mirena u kobiet z cukrzycą.

Nieregularne krwawienia mogą maskować pewne objawy związane z występowaniem polipów lub raka endometrium, dlatego w razie ich wystąpienia należy rozważyć odpowiednie działania diagnostyczne.

Nie zaleca się stosowania systemu Mirena jako metody antykoncepcyjnej pierwszego wyboru u młodych kobiet, które dotychczas nie rodziły.

Wyniki meta-analizy 54 badań epidemiologicznych wykazały, iż istnieje niewielkie ryzyko względne

(RR=1,24) rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących obecnie złożone doustne środki antykoncepcyjne, głównie preparaty estrogenowo-progestagenowe. Podwyższone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zaprzestania stosowania tych produktów. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet poniżej 40 r.ż., zwiększona liczba przypadków zdiagnozowanego raka piersi u kobiet, stosujących obecnie lub w przeszłości złożone doustne leki antykoncepcyjne jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi. Ryzyko wystąpienia zdiagnozowanego raka piersi u kobiet stosujących tabletki z samym progestagenem może być zbliżone do ryzyka związanego ze stosowaniem złożonych środków antykoncepcyjnych. Jednakże, dla produktów z samym progestagenem, dane są oparte na znacznie mniejszej populacji stosujących je kobiet i dlatego ryzyko to jest mniej udowodnione, niż dla złożonych doustnych leków antykoncepcyjnych. Badania te nie dają dowodów na związek przyczynowy. Zaobserwowany model zwiększonego ryzyka może być związany ze wcześniejszą diagnozą raka piersi u kobiet stosujących doustną antykoncepcję, biologicznymi efektami tych leków lub z obydwoma tymi czynnikami. Przypadki zdiagnozowanego raka piersi u kobiet stosujących antykoncepcję wydają się być mniej zaawansowane klinicznie niż przypadki raka u kobiet nigdy jej niestosujących.

• Badanie lekarskie/konsultacja

Przed założeniem systemu należy poinformować pacjentkę o skuteczności, ryzyku i działaniach niepożądanych systemu Mirena. Należy przeprowadzić badanie lekarskie, włącznie z badaniem narządów miednicy mniejszej, badaniem piersi i badaniem wymazu z szyjki macicy. Należy wykluczyć ciążę i choroby przenoszone drogą płciową, a infekcje dróg rodnych należy wyleczyć przed założeniem systemu. Należy określić położenie macicy i wielkość jamy macicy. Prawidłowe wprowadzenie systemu do dna macicy zapewnia równomierne działanie progestagenu na całą błonę śluzową macicy, a tym samym maksymalną skuteczność działania systemu, jak również chroni przed jego wypadnięciem. Należy więc ściśle przestrzegać wskazówek dotyczących zakładania systemu. Ponieważ technika zakładania systemu jest różna od innych wkładek wewnątrzmacicznych, należy położyć szczególny nacisk na szkolenie prawidłowej techniki zakładania. Zakładaniu oraz usuwaniu systemu może towarzyszyć niewielki ból i krwawienie. Zabieg może wywołać omdlenie na skutek reakcji wazowagalnej lub napad padaczkowy u chorych na padaczkę.

Pacjentkę należy ponownie zbadać w ciągu 4 do 12 tygodni po założeniu systemu Mirena, a następnie raz w roku. Jeżeli zachodzi potrzeba, badania kontrolne przeprowadza się częściej.

System Mirena nie jest odpowiednim środkiem do antykoncepcji doraźnej do stosowania po stosunku bez skutecznego zabezpieczenia.

Nieregularne krwawienia lub plamienia występują często w czasie pierwszych miesięcy po założeniu systemu, dlatego wszelkie zmiany patologiczne endometrium należy wykluczyć przed założeniem systemu Mirena. Stany patologiczne endometrium należy wykluczyć również w przypadku wystąpienia krwawień u pacjentki, która ma założony system Mirena w celu antykoncepcji, a obecnie stosuje estrogenową terapię zastępczą. Jeśli nieregularne krwawienia utrzymują się przez dłuższy czas, należy wdrożyć właściwe postępowanie diagnostyczne.

2. Skąpe krwawienie miesiączkowe lub brak krwawienia miesiączkowego

Skąpe krwawienie i (lub) brak krwawienia może wystąpić u około 20% kobiet w wieku rozrodczym, które stosują system Mirena. Jeśli od ostatniej miesiączki upłynęło więcej niż sześć tygodni, należy rozważyć możliwość ciąży. U kobiet niemiesiączkujących ponawiane wykonywanie testu ciążowego nie jest konieczne, chyba że wystąpią inne objawy ciąży.

3. Infekcje narządów miednicy mniejszej

Rurka aplikatora pomaga chronić system Mirena przed zanieczyszczeniem mikroorganizmami podczas zakładania systemu. Aplikator systemu Mirena został tak zaprojektowany, by zminimalizować ryzyko infekcji. U kobiet stosujących wkładki zawierające miedź ryzyko zakażenia jest największe w pierwszym miesiącu po założeniu, a następnie maleje. Niektóre badania sugerują, że częstość infekcji narządów miednicy mniejszej w czasie stosowania systemu Mirena jest mniejsza niż w przypadku stosowania wkładek zawierających miedź. Znanymi czynnikami ryzyka infekcji narządów miednicy mniejszej są kontakty seksualne z wieloma partnerami. Infekcje narządów miednicy mniejszej mogą mieć poważne konsekwencje, tzn. mogą wpływać na płodność i zwiększać ryzyko ciąży pozamacicznej.

System Mirena należy usunąć, jeśli dochodzi do nawracających infekcji błony śluzowej macicy, narządów miednicy mniejszej lub jeśli występują ostre stany zapalne lub nie ustępują one po kilkudniowym leczeniu.

Badania bakteriologiczne i kontrolne są wskazane, gdy wystąpią nawet nieznaczne objawy wskazujące na infekcję.

• Samoistne wydalenie systemu

Objawem wypadnięcia lub przemieszczenia się systemu może być krwawienie z dróg rodnych lub ból. Do wydalenia systemu z jamy macicy może również dojść bez wiedzy pacjentki, co prowadzi do utraty właściwości antykoncepcyjnych. Z chwilą przemieszczenia się systemu Mirena zmniejsza się skuteczność jego działania. Ponieważ system Mirena zmniejsza obfitość krwawień miesiączkowych, nasilenie tych krwawień może być objawem wypadnięcia lub przemieszczenia się systemu.

W przypadku przemieszczenia się systemu Mirena należy go usunąć i założyć nowy.

Pacjentka powinna zostać poinformowana, w jaki sposób należy kontrolować obecność nitek systemu Mirena.

• Perforacja ściany macicy

Rzadko, najczęściej podczas zakładania, może dojść do naruszenia bądź przebicia trzonu lub szyjki macicy i może zmniejszyć się skuteczność systemu Mirena. W takim przypadku system należy usunąć. Ryzyko perforacji ściany macicy może być większe w przypadku założeń poporodowych (patrz punkt 4.2 Dawkowanie i sposób stosowania), u kobiet karmiących oraz u kobiet z trwale tyłopochyloną macicą.

• Ciąża pozamaciczna

U kobiet z przebytą ciążą pozamaciczną, po zabiegach chirurgicznych na jajowodach lub z infekcją narządów miednicy mniejszej zwiększa się ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej.

Prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży pozamacicznej należy rozważyć w przypadku wystąpienia bólu w podbrzuszu, szczególnie gdy towarzyszy on zatrzymaniu krwawienia miesiączkowego lub pojawieniu się krwawień u kobiet niemiesiączkujących. Częstość występowania ciąż pozamacicznych u pacjentek stosujących system Mirena wynosi około 0,1% na rok i jest niższa niż u kobiet, które nie stosują żadnych metod antykoncepcji (0,3-0,5% na rok).Całkowite ryzyko ciąży pozamacicznej u kobiet stosujących system Mirena jest małe. Jednakże, jeśli kobieta zajdzie w ciążę po umieszczeniu systemu w macicy, względne prawdopodobieństwo ciąży pozamacicznej jest zwiększone.

• Brak nitek w ujściu szyjki macicy

Jeśli podczas badania kontrolnego nitki służące do usuwania systemu nie są widoczne w ujściu szyjki macicy, należy wykluczyć ciążę. Nitki mogły schować się do kanału szyjki lub do jamy macicy i mogą się pojawić dopiero w czasie następnego krwawienia miesiączkowego. Jeżeli wykluczono ciążę, nitki zwykle można odnaleźć w kanale szyjki przy pomocy odpowiednich instrumentów. Jeśli nitek nie można znaleźć, należy podejrzewać wydalenie systemu. W celu upewnienia się o prawidłowym umiejscowieniu systemu można wykonać badanie USG. Jeśli badanie USG nie może zostać wykonane lub nie powiodło się, można przeprowadzić badanie radiologiczne, aby zlokalizować system Mirena.

• Opóźnione zanikanie pęcherzyków jajnikowych

Właściwości antykoncepcyjne systemu Mirena związane są głównie z jego działaniem miejscowym, tak więc u kobiet w wieku rozrodczym cykle miesiączkowe są zwykle owulacyjne. Dochodzi w nich do pęknięcia pęcherzyka owulacyjnego. Niekiedy niepęknięty pęcherzyk przez pewien czas nie zanika i może powiększać się, dając objawy podobne do torbieli jajnika. Powiększone pęcherzyki jajnikowe można stwierdzić u 12% pacjentek stosujących system Mirena. W większości przypadków nie dają one żadnych objawów, czasem jednak mogą powodować ból w obrębie miednicy mniejszej lub ból w czasie stosunku.

W większości przypadków powiększone pęcherzyki zanikają samoistnie w ciągu dwóch do trzech miesięcy. Jeśli to nie nastąpi, zaleca się regularne badania kontrolne USG i wdrożenie postępowania diagnostyczno-leczniczego. Rzadko konieczne jest leczenie chirurgiczne.

• Ważne informacje o niektórych składnikach systemu Mirena

Szkielet w kształcie litery „T” zawiera siarczan baru, dzięki czemu szkielet jest widoczny podczas badania radiologicznego.

W przypadku wystąpienia lub pojawienia się po raz pierwszy jakiegokolwiek z niżej wymienionych stanów, system Mirena powinien być stosowany ostrożnie, po konsultacji z lekarzem specjalistą, lub należy rozważyć usunięcie systemu domacicznego:

• migrena, migrena ogniskowa z asymetrycznymi ubytkami pola widzenia lub z innymi objawami wskazującymi na przemijające niedokrwienie mózgu

• wyjątkowo silny ból głowy

• żółtaczka

• znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi

• ciężka choroba tętnic, jak np. udar mózgu lub zawał serca.

Ostatnie badania epidemiologiczne wykazały, że u kobiet, które stosują tabletki antykoncepcyjne zawierające tylko progestagen, może nieznacznie wzrosnąć ryzyko żylnej choroby zakrzepowozatorowej, ale wyniki tych badań nie były jednak statystycznie znamienne. W przypadku wystąpienia objawów, wskazujących na powstanie zakrzepicy należy niezwłocznie podjąć odpowiednie działania diagnostyczne i lecznicze. Do objawów zakrzepicy żylnej lub tętniczej mogą należeć: jednostronny ból i (lub) obrzęk nogi; nagły silny ból w klatce piersiowej, który może lub nie promieniować do lewego ramienia; nagła duszność; nagłe ataki kaszlu; każde nietypowe, silne długotrwałe bóle głowy; nagła częściowa lub całkowita utrata wzroku; podwójne widzenie; mowa zamazana lub utrata zdolności mowy (afazja); zawroty głowy; zapaść, która może być połączona z napadem drgawkowym; niedowład lub bardzo wyraźne drętwienie obejmujące jedną stronę lub część ciała; zaburzenia ruchowe; „ostry” brzuch. Objawy i oznaki wskazujące na zakrzepicę siatkówki oka to: częściowa lub całkowita utrata wzroku bez wyraźnej przyczyny, pojawienie się wytrzeszczu lub widzenie podwójne, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego lub zmiany naczyniowe siatkówki.

Nadal nie ustalono związku między potencjalną rolą żylaków i zakrzepowym zapaleniem żył powierzchownych a żylną chorobą zakrzepowo-zatorową.

System Mirena należy stosować ostrożnie u kobiet z wrodzonymi wadami serca lub wadami zastawek serca, zwiększającymi ryzyko zapalenia wsierdzia. Pacjentkom tym w czasie zakładania i usuwania systemu należy profilaktycznie podać antybiotyk.

Ponieważ małe dawki lewonorgestrelu mogą wpływać na tolerancję glukozy, u kobiet chorujących na cukrzycę, stosujących system Mirena należy okresowo kontrolować stężenie glukozy we krwi. Jednakże, generalnie nie ma potrzeby modyfikować sposobu stosowania systemu Mirena u kobiet z cukrzycą.

Nieregularne krwawienia mogą maskować pewne objawy związane z występowaniem polipów lub raka endometrium, dlatego w razie ich wystąpienia należy rozważyć odpowiednie działania diagnostyczne.

Nie zaleca się stosowania systemu Mirena jako metody antykoncepcyjnej pierwszego wyboru u młodych kobiet, które dotychczas nie rodziły.

Wyniki meta-analizy 54 badań epidemiologicznych wykazały, iż istnieje niewielkie ryzyko względne

(RR=1,24) rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących obecnie złożone doustne środki antykoncepcyjne, głównie preparaty estrogenowo-progestagenowe. Podwyższone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zaprzestania stosowania tych produktów. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet poniżej 40 r.ż., zwiększona liczba przypadków zdiagnozowanego raka piersi u kobiet, stosujących obecnie lub w przeszłości złożone doustne leki antykoncepcyjne jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi. Ryzyko wystąpienia zdiagnozowanego raka piersi u kobiet stosujących tabletki z samym progestagenem może być zbliżone do ryzyka związanego ze stosowaniem złożonych środków antykoncepcyjnych. Jednakże, dla produktów z samym progestagenem, dane są oparte na znacznie mniejszej populacji stosujących je kobiet i dlatego ryzyko to jest mniej udowodnione, niż dla złożonych doustnych leków antykoncepcyjnych. Badania te nie dają dowodów na związek przyczynowy. Zaobserwowany model zwiększonego ryzyka może być związany ze wcześniejszą diagnozą raka piersi u kobiet stosujących doustną antykoncepcję, biologicznymi efektami tych leków lub z obydwoma tymi czynnikami. Przypadki zdiagnozowanego raka piersi u kobiet stosujących antykoncepcję wydają się być mniej zaawansowane klinicznie niż przypadki raka u kobiet nigdy jej niestosujących.

• Badanie lekarskie/konsultacja

Przed założeniem systemu należy poinformować pacjentkę o skuteczności, ryzyku i działaniach niepożądanych systemu Mirena. Należy przeprowadzić badanie lekarskie, włącznie z badaniem narządów miednicy mniejszej, badaniem piersi i badaniem wymazu z szyjki macicy. Należy wykluczyć ciążę i choroby przenoszone drogą płciową, a infekcje dróg rodnych należy wyleczyć przed założeniem systemu. Należy określić położenie macicy i wielkość jamy macicy. Prawidłowe wprowadzenie systemu do dna macicy zapewnia równomierne działanie progestagenu na całą błonę śluzową macicy, a tym samym maksymalną skuteczność działania systemu, jak również chroni przed jego wypadnięciem. Należy więc ściśle przestrzegać wskazówek dotyczących zakładania systemu. Ponieważ technika zakładania systemu jest różna od innych wkładek wewnątrzmacicznych, należy położyć szczególny nacisk na szkolenie prawidłowej techniki zakładania. Zakładaniu oraz usuwaniu systemu może towarzyszyć niewielki ból i krwawienie. Zabieg może wywołać omdlenie na skutek reakcji wazowagalnej lub napad padaczkowy u chorych na padaczkę.

Pacjentkę należy ponownie zbadać w ciągu 4 do 12 tygodni po założeniu systemu Mirena, a następnie raz w roku. Jeżeli zachodzi potrzeba, badania kontrolne przeprowadza się częściej.

System Mirena nie jest odpowiednim środkiem do antykoncepcji doraźnej do stosowania po stosunku bez skutecznego zabezpieczenia.

Nieregularne krwawienia lub plamienia występują często w czasie pierwszych miesięcy po założeniu systemu, dlatego wszelkie zmiany patologiczne endometrium należy wykluczyć przed założeniem systemu Mirena. Stany patologiczne endometrium należy wykluczyć również w przypadku wystąpienia krwawień u pacjentki, która ma założony system Mirena w celu antykoncepcji, a obecnie stosuje estrogenową terapię zastępczą. Jeśli nieregularne krwawienia utrzymują się przez dłuższy czas, należy wdrożyć właściwe postępowanie diagnostyczne.

2. Skąpe krwawienie miesiączkowe lub brak krwawienia miesiączkowego

Skąpe krwawienie i (lub) brak krwawienia może wystąpić u około 20% kobiet w wieku rozrodczym, które stosują system Mirena. Jeśli od ostatniej miesiączki upłynęło więcej niż sześć tygodni, należy rozważyć możliwość ciąży. U kobiet niemiesiączkujących ponawiane wykonywanie testu ciążowego nie jest konieczne, chyba że wystąpią inne objawy ciąży.

3. Infekcje narządów miednicy mniejszej

Rurka aplikatora pomaga chronić system Mirena przed zanieczyszczeniem mikroorganizmami podczas zakładania systemu. Aplikator systemu Mirena został tak zaprojektowany, by zminimalizować ryzyko infekcji. U kobiet stosujących wkładki zawierające miedź ryzyko zakażenia jest największe w pierwszym miesiącu po założeniu, a następnie maleje. Niektóre badania sugerują, że częstość infekcji narządów miednicy mniejszej w czasie stosowania systemu Mirena jest mniejsza niż w przypadku stosowania wkładek zawierających miedź. Znanymi czynnikami ryzyka infekcji narządów miednicy mniejszej są kontakty seksualne z wieloma partnerami. Infekcje narządów miednicy mniejszej mogą mieć poważne konsekwencje, tzn. mogą wpływać na płodność i zwiększać ryzyko ciąży pozamacicznej.

System Mirena należy usunąć, jeśli dochodzi do nawracających infekcji błony śluzowej macicy, narządów miednicy mniejszej lub jeśli występują ostre stany zapalne lub nie ustępują one po kilkudniowym leczeniu.

Badania bakteriologiczne i kontrolne są wskazane, gdy wystąpią nawet nieznaczne objawy wskazujące na infekcję.

• Samoistne wydalenie systemu

Objawem wypadnięcia lub przemieszczenia się systemu może być krwawienie z dróg rodnych lub ból. Do wydalenia systemu z jamy macicy może również dojść bez wiedzy pacjentki, co prowadzi do utraty właściwości antykoncepcyjnych. Z chwilą przemieszczenia się systemu Mirena zmniejsza się skuteczność jego działania. Ponieważ system Mirena zmniejsza obfitość krwawień miesiączkowych, nasilenie tych krwawień może być objawem wypadnięcia lub przemieszczenia się systemu.

W przypadku przemieszczenia się systemu Mirena należy go usunąć i założyć nowy.

Pacjentka powinna zostać poinformowana, w jaki sposób należy kontrolować obecność nitek systemu Mirena.

• Perforacja ściany macicy

Rzadko, najczęściej podczas zakładania, może dojść do naruszenia bądź przebicia trzonu lub szyjki macicy i może zmniejszyć się skuteczność systemu Mirena. W takim przypadku system należy usunąć. Ryzyko perforacji ściany macicy może być większe w przypadku założeń poporodowych (patrz punkt 4.2 Dawkowanie i sposób stosowania), u kobiet karmiących oraz u kobiet z trwale tyłopochyloną macicą.

• Ciąża pozamaciczna

U kobiet z przebytą ciążą pozamaciczną, po zabiegach chirurgicznych na jajowodach lub z infekcją narządów miednicy mniejszej zwiększa się ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej.

Prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży pozamacicznej należy rozważyć w przypadku wystąpienia bólu w podbrzuszu, szczególnie gdy towarzyszy on zatrzymaniu krwawienia miesiączkowego lub pojawieniu się krwawień u kobiet niemiesiączkujących. Częstość występowania ciąż pozamacicznych u pacjentek stosujących system Mirena wynosi około 0,1% na rok i jest niższa niż u kobiet, które nie stosują żadnych metod antykoncepcji (0,3-0,5% na rok).Całkowite ryzyko ciąży pozamacicznej u kobiet stosujących system Mirena jest małe. Jednakże, jeśli kobieta zajdzie w ciążę po umieszczeniu systemu w macicy, względne prawdopodobieństwo ciąży pozamacicznej jest zwiększone.

• Brak nitek w ujściu szyjki macicy

Jeśli podczas badania kontrolnego nitki służące do usuwania systemu nie są widoczne w ujściu szyjki macicy, należy wykluczyć ciążę. Nitki mogły schować się do kanału szyjki lub do jamy macicy i mogą się pojawić dopiero w czasie następnego krwawienia miesiączkowego. Jeżeli wykluczono ciążę, nitki zwykle można odnaleźć w kanale szyjki przy pomocy odpowiednich instrumentów. Jeśli nitek nie można znaleźć, należy podejrzewać wydalenie systemu. W celu upewnienia się o prawidłowym umiejscowieniu systemu można wykonać badanie USG. Jeśli badanie USG nie może zostać wykonane lub nie powiodło się, można przeprowadzić badanie radiologiczne, aby zlokalizować system Mirena.

• Opóźnione zanikanie pęcherzyków jajnikowych

Właściwości antykoncepcyjne systemu Mirena związane są głównie z jego działaniem miejscowym, tak więc u kobiet w wieku rozrodczym cykle miesiączkowe są zwykle owulacyjne. Dochodzi w nich do pęknięcia pęcherzyka owulacyjnego. Niekiedy niepęknięty pęcherzyk przez pewien czas nie zanika i może powiększać się, dając objawy podobne do torbieli jajnika. Powiększone pęcherzyki jajnikowe można stwierdzić u 12% pacjentek stosujących system Mirena. W większości przypadków nie dają one żadnych objawów, czasem jednak mogą powodować ból w obrębie miednicy mniejszej lub ból w czasie stosunku.

W większości przypadków powiększone pęcherzyki zanikają samoistnie w ciągu dwóch do trzech miesięcy. Jeśli to nie nastąpi, zaleca się regularne badania kontrolne USG i wdrożenie postępowania diagnostyczno-leczniczego. Rzadko konieczne jest leczenie chirurgiczne.

• Ważne informacje o niektórych składnikach systemu Mirena

Szkielet w kształcie litery „T” zawiera siarczan baru, dzięki czemu szkielet jest widoczny podczas badania radiologicznego.