KLABIOTIC

Każda tabletka powlekana zawiera 250 mg klarytromycyny .

Każda tabletka powlekana zawiera 500 mg klarytromycyny .

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Nadwrażliwość na substancję czynną, jakikolwiek inny antybiotyk makrolidowy lub którąkolwiek substancję pomocniczą, wymienioną w punkcie 6.1.

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i następujących substancji czynnych jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.5):

• Ergotamina, dihydroergotamina  

• Astemizol , cyzapryd , pimozyd i terfenadyna

• Kolchicyna

• Tikagrelor i ranolazyna

• Inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny), które są w znacznym stopniu metabolizowane przez CYP3A4 ( lowastatyna i symwastatyna ).

Klarytromycyna nie należy stosować u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT lub komorowymi zaburzeniami rytmu serca, w tym torsade de pointes w wywiadzie (patrz punkt 4.4 i 4.5).

Klarytromycyny nie wolno stosować u pacjentów z hipokaliemią (ryzyko wydłużenia odstępu QT ).

Klarytromycyna nie może być stosowana u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby w połączeniu z zaburzeniami czynności nerek.

a. Podsumowanie profilu bezpieczeństwa

Najczęściej występującymi oraz częstymi działaniami niepożądanymi związanymi ze stosowaniem karytromycyny w populacji dorosłych oraz dzieci i młodzieży są: ból brzucha, biegunka, nudności, wymioty oraz zaburzenia smaku. Te działania niepożądane mają zazwyczaj małe nasilenie i pozostają zgodne ze znanym profilem bezpieczeństwa antybiotyków makrolidowych (patrz punkt 4.8 b).

Nie ma istotnych różnic odnośnie częstości występowania tych działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego w badaniach klinicznych między populacją pacjentów z wcześniej występującymi zakażeniami mykobakteriami i bez nich.

b. Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych

W poniższej tabeli przedstawiono działania niepożądane zgłaszane w badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu do obrotu klarytromycyny w postaci tabletek o natychmiastowym uwalnianiu, granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej, proszku do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, tabletek o przedłużonym uwalnianiu i tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu.

Działania, które uznano za co najmniej potencjalnie powiązane z klarytromycyną podano wg klasyfikacji układów i narządów, a częstość w oparciu o następującą konwencję: 

bardzo często (≥1/10), często (≥ 1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥1/1000 do < 1/100) i częstość nieznana (działania niepożądane zgłaszane po wprowadzeniu do obrotu; nie można określić na podstawie dostępnych danych). W każdej grupie częstości działania niepożądane przedstawiono w kolejności zmniejszającego się nasilenia, jeśli nasilenie można było ocenić.

1

 Działania niepożądane zgłaszano tylko dla proszku do sporządzania roztworu do wstrzykiwań  2  Działania niepożądane zgłaszano tylko dla tabletek o przedłużonym uwalnianiu 3  Działania niepożądane zgłaszano tylko dla granulatu do sporządzania zawiesiny doustnej 4

 Działania niepożądane zgłaszano tylko dla tabletek o natychmiastowym uwalnianiu 5,8,10,11,12,

Patrz punkt 4.8 a) 6,7,91 13

Patrz punkt 4.8 c) Przebarwienie zębów zwykle ustępuje po profesjonalnym czyszczeniu dentystycznym

c. Opis wybranych działań niepożądanych

Zapalenie żył w miejscu wstrzyknięcia, ból w miejscu wstrzyknięcia, ból w miejscu nakłucia naczynia i stan zapalny w miejscu wstrzyknięcia są charakterystyczne dla dożylnego prodyktu klarytromycyny .

W bardzo rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu niewydolności wątroby zakończonej zgonem, zazwyczaj związanej z ciężkimi chorobami współistniejącymi i (lub) jednoczesnym przyjmowaniem leków (patrz punkt 4.4).

W przypadku niemal wszystkich antybiotyków, w tym klarytromycyny , zgłaszano występowanie biegunki związanej z Clostridium difficile ( CDAD ), której nasilenie może obejmować łagodną biegunkę do zapalenia jelita grubego zakończonego zgonem (patrz punkt 4.4).

Jeśli wystąpią ciężkie, ostre reakcje nadwrażliwości, na przykład anafilaksja, zespół StevensaJohnsona i toksyczna nekrolizanaskórka , należy natychmiast przerwać podawanie klarytromycyny i pilnie zastosować odpowiednie leczenie (patrz punkt 4.4).

Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków makrolidowych , rzadko zgłaszano występowanie wydłużenia odstępu QT , tachykardii komorowej i torsade de pointes (patrz punkt 4.4 i 4.5).

Donoszono o występowaniu rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego w przypadku niemal wszystkich antybiotyków, w tym klarytromycyny , którego przebieg może być zarówno lekki, jak i zagrażający życiu. Ważne jest zatem uwzględnienie tego rozpoznania u pacjentów, u których po podaniu antybiotyku wystąpiła biegunka (patrz punkt 4.4).

W niektórych doniesieniach dotyczących rabdomiolizy , klarytromycynę podawano równocześnie ze statynami, fibratami , kolchicyną lub allopurynolem (patrz punkt 4.3 i 4.4).

Po wprowadzeniu produktu do obrotu donoszono o toksyczności kolchicyny w przypadku równoczesnego stosowania klarytromycyny i kolchicyny, w szczególności u osób w podeszłym wieku i (lub) pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, niekiedy ze skutkiem śmiertelnym (patrz punkt 4.4 i 4.5).

Donoszono o rzadkich przypadkach hipoglikemii, przy czym niektóre występowały u pacjentów przyjmujących równocześnie doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę (patrz punkt 4.4 i 4.5). 

Po wprowadzeniu produktu do obrotu donoszono o interakcjach leków oraz działaniach na ośrodkowy układ nerwowy (np. senność i splątanie) w przypadku równoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolamu . Zaleca się kontrolowanie, czy u pacjenta nie wystąpiło nasilone działanie farmakologiczne na OUN (patrz punkt 4.5).

Istnieje ryzyko ciężkiego krwotoku lub znaczącego zwiększenia wartości INR i czasu

protrombinowego w przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny i warfaryny . W przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych należy często kontrolować INR i czas protrombinowy (patrz punkt 4.4 i 4.5).

Istnieją rzadkie doniesienia na temat występowania tabletek klarytromycyny ER (o przedłużonym uwalnianiu) w stolcu; wiele z tych przypadków wystąpiło u pacjentów z anatomicznymi 

(np. ileostomia czy kolostomia ) lub czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego, skracającymi czas pasażu jelitowego. W kilku doniesieniach resztki tabletek znaleziono w stolcu u pacjentów

z biegunką. Zaleca się, by w przypadku pacjentów, u których w stolcu występują pozostałości tabletek i nie ma żadnej poprawy stanu chorobowego, zmienić leczenie na inną postać klarytromycyny  (np. zawiesinę) lub inny antybiotyk.

Szczególne grupy pacjentów: Działania niepożądane u pacjentów ze zmniejszoną odpornością (patrz punkt e).

d. Dzieci i młodzież

Przeprowadzono badania kliniczne z udziałem dzieci w wieku od 6 miesięcy do 12 lat z użyciem klarytromycyny w zawiesinie dla dzieci. W związku z tym dzieciom w wieku poniżej 12 lat należy podawać klarytromycynę w zawiesinie dla dzieci.

e. Inne szczególne grupy pacjentów

Pacjenci ze zmniejszoną odpornością

U pacjentów z zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS) oraz z innymi stanami osłabienia odporności, leczonych z powodu zakażeń wywołanych przez Mycobacterium przez długi okres dużymi dawkami klarytromycyny , często trudno było odróżnić ewentualne działania niepożądane, spowodowane przez klarytromycynę od objawów zakażenia HIV lub chorób występujących w przebiegu tego zakażenia.

U dorosłych pacjentów otrzymujących klarytromycynę w dawkach dobowych 1000 mg i 2000 mg, najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi były: nudności, wymioty, zaburzenia smaku, bóle brzucha, biegunka, wysypka, wzdęcia, bóle głowy, zaparcia, zaburzenia słuchu oraz zwiększona aktywność aminotransferazy asparaginianowej ( AspAT ) i aminotransferazy alaninowej ( AlAT ). Do innych, rzadko występujących działań niepożądanych zaliczano: duszność, bezsenność i suchość w jamie ustnej. Częstość występowania była porównywalna w przypadku pacjentów, którym podawano 1000 mg i 2000 mg, oraz ogólnie około 3- do 4-krotnie większa u pacjentów przyjmujących całkowitą dawkę dobową klarytromycyny 4000 mg.

U tych pacjentów ze zmniejszoną odpornością wyniki badań laboratoryjnych analizowano uwzględniając wartości znacznie wykraczające poza prawidłowe (tzn. skrajnie zwiększone lub zmniejszone). Na podstawie tego kryterium, u około 2% do 3% pacjentów, którzy otrzymywali klarytromycynę w dawce dobowej 1000 mg lub 2000 mg, stwierdzono znaczne zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej ( AspAT ) i aminotransferazy alaninowej ( AlAT ) oraz istotne zmniejszenie liczby białych krwinek i płytek krwi. U mniejszego odsetka pacjentów występowało również zwiększone stężenie azotu mocznikowego we krwi (BUN). Nieco większą częstość występowania nieprawidłowych wartości odnotowano u pacjentów, którzy otrzymywali 4000 mg na dobę, dla wszystkich parametrów z wyjątkiem liczby białych krwinek.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych,

Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych

Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301 faks: + 48 22 49 21 309 e-mail: ndl @urpl.gov.pl  Działania niepożądane można zgłaszać również do podmiotu odpowiedzialnego.

Dawkowanie

Dawkowanie leku Klabiotic zależy od rodzaju i ciężkości zakażenia i musi być określone w każdym przypadku przez lekarza.

Dorośli

• Standardowe dawkowanie: Zazwyczaj stosowana dawka to 250 mg, dwa razy na dobę (rano i wieczorem).

• Leczenie dużymi dawkami (ciężkie zakażenia): Zazwyczaj stosowana dawka może być zwiększona do 500 mg, dwa razy na dobę, w ciężkich zakażeniach.

Młodzież w wieku 12 lat i starsza: Dawkowanie jak u dorosłych.

Dzieci w wieku poniżej 12 lat

Stosowanie Klabioticu nie jest zalecane u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Dla dzieci w wieku poniżej 12 lat dostępna jest odpowiednia postać farmaceutyczna (zawiesina dla dzieci).

Eradykacja Helicobacter pylori u dorosłych

W przypadku skojarzonego leczenia zakażenia H . pylori , należy wziąć pod uwagę zalecenia dotyczące eradykacji H . pylori .

Osoby w podeszłym wieku Dawkowanie jak u dorosłych.

Zaburzenia czynności wątroby

Należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.3. i 4.4).

Zaburzenia czynności nerek

Dostosowanie dawkowania zwykle nie jest wymagane z wyjątkiem pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Jeśli konieczne jest dostosowanie, całkowita dawka dobowa powinna być zmniejszona o połowę, np. 250 mg raz na dobę lub 250 mg dwa razy na dobę w przypadku cięższych zakażeń. U tych pacjentów leczenie nie powinno trwać dłużej niż 14 dni.

Czas trwania leczenia

Czas trwania leczenia klarytromycyną zależy od stanu klinicznego pacjenta oraz rodzaju i ciężkości zakażenia. W każdym przypadku, czas trwania terapii powinien być określony przez lekarza.

• Okres leczenia zazwyczaj wynosi od 6 do 14 dni.

• Leczenie powinno być kontynuowane przez co najmniej 2 dni po ustąpieniu objawów.

• W zakażeniach paciorkowcem beta-hemolizującym, czas trwania leczenia powinien wynosić co najmniej 10 dni w celu uniknięcia powikłań, takich jak gorączka reumatyczna i kłębuszkowe zapalenie nerek.

Sposób podawania

Tabletki należy połykać popijając wystarczającą ilością płynu (np. szklanką wody). Klabiotic można przyjmować niezależnie od posiłków.

Przy wyborze klarytromycyny w leczeniu danego pacjenta należy wziąć pod uwagę zasadność zastosowania antybiotyku makrolidowego na podstawie odpowiedniego rozpoznania, aby ustalić etiologię bakteryjną zakażenia w zatwierdzonych wskazaniach i występowanie oporności na klarytromycynę lub inne makrolidy . Na obszarach o dużej częstości występowania oporności na erytromycynę A, szczególnie ważne jest, aby wziąć pod uwagę zmiany wzorca wrażliwości na klarytromycynę i inne antybiotyki. Podobnie jak w przypadku innych makrolidów , wysokie wskaźniki oporności Streptococcus pneumoniae na klarytromycynę, zgłaszano w niektórych krajach europejskich (patrz punkt 5.1). Należy to uwzględnić podczas leczenia zakażeń wywłanych przez Streptococcus pneumoniae .W leczeniu bakteryjnego zapalenia gardła stosowanie klarytromycyny jest zalecane tylko w przypadkach, gdy nie jest możliwe zastosowanie leków pierwszego wyboru - antybiotyków betalaktamowych .

Lekarz nie powinien przepisywać klarytromycyny kobietom w ciąży bez starannego rozważenia korzyści i ryzyka, zwłaszcza w ciągu pierwszych trzech miesięcy ciąży (patrz punkt 4.6).

Należy zachować ostrożność u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek (patrz punkt 4.2).

Klarytromycyna jest wydalana głównie przez wątrobę. Należy zatem zachować ostrożność podając ten antybiotyk pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby. 

Donoszono o przypadkach niewydolności wątroby zakończonych zgonem (patrz punkt 4.8). U niektórych pacjentów mogła wcześniej występować choroba wątroby lub mogli oni przyjmować inne leki o działaniu hepatotoksycznym . Należy zalecić pacjentom, aby przerwali leczenie i zwrócili się do lekarza prowadzącego, jeśli wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe choroby wątroby, na przykład jadłowstręt, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwość uciskowa w okolicy brzucha.

Zgłaszano występowanie rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego w przypadku niemal wszystkich antybiotyków, w tym makrolidowych , którego przebieg może być zarówno lekki, jak i zagrażający życiu. W przypadku niemal wszystkich antybiotyków, w tym klarytromycyny , donoszono o występowaniu biegunki związanej z Clostridium difficile, o nasileniu od małego do zapalenia jelita grubego zakończonego zgonem. 

Stosowanie antybiotyków powoduje zmiany prawidłowej flory bakteryjnej jelita grubego, co może prowadzić do nadmiernego wzrostu C. difficile . W przypadku każdego pacjenta, który zgłasza się do lekarza z biegunką po przyjęciu antybiotyku, należy rozważyć występowanie tego rodzaju biegunki. Konieczne jest przeprowadzenie starannego wywiadu, ponieważ donoszono o występowaniu biegunki związanej z Clostridium difficile ponad dwa miesiące po podaniu antybiotyków. 

W związku z tym należy rozważyć odstawienie klarytromycyny niezależnie od wskazania. Należy przeprowadzić badanie mikrobiologiczne na obecności bakterii oraz zastosować odpowiednie leczenie. Należy unikać podawania leków hamujących perystaltykę jelit.

W przypadku pacjentów leczonych klarytromycyną donoszono o nasileniu objawów miastenii (patrz punkt 4.8). 

Zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny  i triazolobenzodiazepin , na przykład triazolamu i midazolamu (patrz punkt 4.5). 

Zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny i innych leków ototoksycznych , w szczególności aminoglikozydów . W okresie leczenia i po jego zakończeniu należy kontrolować czynność przedsionka i słuch.

Ze względu na ryzyko wydłużenia odstępu QT , klarytromycynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą naczyń wieńcowych, ciężką niewydolnością serca, hipomagnezemią, bradykardią (< 50 uderzeń na minutę) lub w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków powodujących wydłużenie odstępu QT (patrz punkt 4.5). Nie wolno podawać klarytromycyny pacjentom z wrodzonym lub nabytym i potwierdzonym wydłużeniem odstępu QT lub niemiarowością komorową w wywiadzie (patrz punkt 4.3).

Zapalenie płuc: W związku z pojawiającą się opornością Streptococcus pneumoniae na antybiotyki makrolidowe ważne jest, aby przy przepisywaniu klarytromycyny w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc przeprowadzić badania wrażliwości. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc należy podawać klarytromycynę w skojarzeniu z innymi odpowiednimi antybiotykami.

Zakażenia skóry i tkanek miękkich o nasileniu małym do umiarkowanego: Zakażenia te są najczęściej spowodowane przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes , przy czym oba drobnoustroje mogą być oporne na antybiotyki makrolidowe . Jest więc istotne, aby przeprowadzić badania wrażliwości. Jeśli nie jest możliwe podanie antybiotyków beta-laktamowych (np. z powodu alergii), lekami pierwszego wyboru mogą być inne antybiotyki, np. klindamycyna . Uważa się obecnie, że antybiotyki makrolidowe można stosować jedynie w przypadku niektórych zakażeń skóry i tkanek miękkich, na przykład wywoływanych przez Corynebacterium minutissimum (łupież rumieniowy), trądziku i róży oraz w przypadku, gdy nie można zastosować penicyliny.

Jeśli wystąpią ciężkie, ostre reakcje nadwrażliwości, na przykład anafilaksja, zespół Stevensa- Johnsona, toksyczna nekroliza naskórka, zespół DRESS i choroba Schönleina-Henocha, należy natychmiast przerwać podawanie klarytromycyny i natychmiast zastosować odpowiednie leczenie.

Leki indukujące cytochrom CYP3A4:

Klarytromycynę należy stosować ostrożnie w przypadku jednoczesnego stosowania leków powodujących indukcję cytochromu CYP3A4 (patrz punkt 4.5).

Inhibitory reduktazy HMG-CoA: Równoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu klarytromycyny z innymi statynami. Zgłaszano przypadki rabdomiolizy u pacjentów przyjmujących klarytromycynę i statyny. Pacjenci powinni być monitorowani pod kątem wystąpienia objawów podmiotowych i przedmiotowych miopatii.

W sytuacjach, gdy nie można uniknąć jednoczesnego stosowania klarytromycyny ze statynami, zaleca się przepisywanie najmniejszej zarejestrowanej dawki statyny. Można rozważyć zastosowanie statyny niezależnej od metabolizmu CYP3A (np. fluwastatyna ) (patrz punkt 4.5).

Doustne leki przeciwcukrzycowe i insulina: Równoczesne stosowanie klarytromycyny i doustnych leków przeciwcukrzycowych (np. pochodne sulfonylomocznika ) i (lub) insuliny może powodować znaczną hipoglikemię. Zalecana jest staranna kontrola stężenia glukozy (patrz punkt 4.5).

Doustne leki przeciwzakrzepowe: Istnieje ryzyko ciężkiego krwotoku lub znacznego zwiększenia wartości INR (międzynarodowy współczynnik znormalizowany) oraz czasu protrombinowego w przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny i warfaryny (patrz punkt 4.5). 

W przypadku równoczesnego stosowania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych należy często kontrolować INR i czas protrombinowy . 

Stosowanie wszelkich antybiotyków, w tym klarytromycyny , w leczeniu zakażenia H . pylori może powodować selekcję organizmów opornych na lek. 

Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków, długotrwałe stosowanie może doprowadzić do kolonizacji przez znaczną liczbę niewrażliwych bakterii i grzybów. W przypadku nadkażenia należy zastosować odpowiednie leczenie. 

Należy również zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia oporności krzyżowej między klarytromycyną a innymi antybiotykami makrolidowymi , a także linkomycyną i klindamycyną.

Przy wyborze klarytromycyny w leczeniu danego pacjenta należy wziąć pod uwagę zasadność zastosowania antybiotyku makrolidowego na podstawie odpowiedniego rozpoznania, aby ustalić etiologię bakteryjną zakażenia w zatwierdzonych wskazaniach i występowanie oporności na klarytromycynę lub inne makrolidy . Na obszarach o dużej częstości występowania oporności na erytromycynę A, szczególnie ważne jest, aby wziąć pod uwagę zmiany wzorca wrażliwości na klarytromycynę i inne antybiotyki. Podobnie jak w przypadku innych makrolidów , wysokie wskaźniki oporności Streptococcus pneumoniae na klarytromycynę, zgłaszano w niektórych krajach europejskich (patrz punkt 5.1). Należy to uwzględnić podczas leczenia zakażeń wywłanych przez Streptococcus pneumoniae .W leczeniu bakteryjnego zapalenia gardła stosowanie klarytromycyny jest zalecane tylko w przypadkach, gdy nie jest możliwe zastosowanie leków pierwszego wyboru - antybiotyków betalaktamowych .

Lekarz nie powinien przepisywać klarytromycyny kobietom w ciąży bez starannego rozważenia korzyści i ryzyka, zwłaszcza w ciągu pierwszych trzech miesięcy ciąży (patrz punkt 4.6).

Należy zachować ostrożność u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek (patrz punkt 4.2).

Klarytromycyna jest wydalana głównie przez wątrobę. Należy zatem zachować ostrożność podając ten antybiotyk pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby. 

Donoszono o przypadkach niewydolności wątroby zakończonych zgonem (patrz punkt 4.8). U niektórych pacjentów mogła wcześniej występować choroba wątroby lub mogli oni przyjmować inne leki o działaniu hepatotoksycznym . Należy zalecić pacjentom, aby przerwali leczenie i zwrócili się do lekarza prowadzącego, jeśli wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe choroby wątroby, na przykład jadłowstręt, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwość uciskowa w okolicy brzucha.

Zgłaszano występowanie rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego w przypadku niemal wszystkich antybiotyków, w tym makrolidowych , którego przebieg może być zarówno lekki, jak i zagrażający życiu. W przypadku niemal wszystkich antybiotyków, w tym klarytromycyny , donoszono o występowaniu biegunki związanej z Clostridium difficile, o nasileniu od małego do zapalenia jelita grubego zakończonego zgonem. 

Stosowanie antybiotyków powoduje zmiany prawidłowej flory bakteryjnej jelita grubego, co może prowadzić do nadmiernego wzrostu C. difficile . W przypadku każdego pacjenta, który zgłasza się do lekarza z biegunką po przyjęciu antybiotyku, należy rozważyć występowanie tego rodzaju biegunki. Konieczne jest przeprowadzenie starannego wywiadu, ponieważ donoszono o występowaniu biegunki związanej z Clostridium difficile ponad dwa miesiące po podaniu antybiotyków. 

W związku z tym należy rozważyć odstawienie klarytromycyny niezależnie od wskazania. Należy przeprowadzić badanie mikrobiologiczne na obecności bakterii oraz zastosować odpowiednie leczenie. Należy unikać podawania leków hamujących perystaltykę jelit.

W przypadku pacjentów leczonych klarytromycyną donoszono o nasileniu objawów miastenii (patrz punkt 4.8). 

Zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny  i triazolobenzodiazepin , na przykład triazolamu i midazolamu (patrz punkt 4.5). 

Zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny i innych leków ototoksycznych , w szczególności aminoglikozydów . W okresie leczenia i po jego zakończeniu należy kontrolować czynność przedsionka i słuch.

Ze względu na ryzyko wydłużenia odstępu QT , klarytromycynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą naczyń wieńcowych, ciężką niewydolnością serca, hipomagnezemią, bradykardią (< 50 uderzeń na minutę) lub w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków powodujących wydłużenie odstępu QT (patrz punkt 4.5). Nie wolno podawać klarytromycyny pacjentom z wrodzonym lub nabytym i potwierdzonym wydłużeniem odstępu QT lub niemiarowością komorową w wywiadzie (patrz punkt 4.3).

Zapalenie płuc: W związku z pojawiającą się opornością Streptococcus pneumoniae na antybiotyki makrolidowe ważne jest, aby przy przepisywaniu klarytromycyny w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc przeprowadzić badania wrażliwości. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc należy podawać klarytromycynę w skojarzeniu z innymi odpowiednimi antybiotykami.

Zakażenia skóry i tkanek miękkich o nasileniu małym do umiarkowanego: Zakażenia te są najczęściej spowodowane przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes , przy czym oba drobnoustroje mogą być oporne na antybiotyki makrolidowe . Jest więc istotne, aby przeprowadzić badania wrażliwości. Jeśli nie jest możliwe podanie antybiotyków beta-laktamowych (np. z powodu alergii), lekami pierwszego wyboru mogą być inne antybiotyki, np. klindamycyna . Uważa się obecnie, że antybiotyki makrolidowe można stosować jedynie w przypadku niektórych zakażeń skóry i tkanek miękkich, na przykład wywoływanych przez Corynebacterium minutissimum (łupież rumieniowy), trądziku i róży oraz w przypadku, gdy nie można zastosować penicyliny.

Jeśli wystąpią ciężkie, ostre reakcje nadwrażliwości, na przykład anafilaksja, zespół Stevensa- Johnsona, toksyczna nekroliza naskórka, zespół DRESS i choroba Schönleina-Henocha, należy natychmiast przerwać podawanie klarytromycyny i natychmiast zastosować odpowiednie leczenie.

Leki indukujące cytochrom CYP3A4:

Klarytromycynę należy stosować ostrożnie w przypadku jednoczesnego stosowania leków powodujących indukcję cytochromu CYP3A4 (patrz punkt 4.5).

Inhibitory reduktazy HMG-CoA: Równoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu klarytromycyny z innymi statynami. Zgłaszano przypadki rabdomiolizy u pacjentów przyjmujących klarytromycynę i statyny. Pacjenci powinni być monitorowani pod kątem wystąpienia objawów podmiotowych i przedmiotowych miopatii.

W sytuacjach, gdy nie można uniknąć jednoczesnego stosowania klarytromycyny ze statynami, zaleca się przepisywanie najmniejszej zarejestrowanej dawki statyny. Można rozważyć zastosowanie statyny niezależnej od metabolizmu CYP3A (np. fluwastatyna ) (patrz punkt 4.5).

Doustne leki przeciwcukrzycowe i insulina: Równoczesne stosowanie klarytromycyny i doustnych leków przeciwcukrzycowych (np. pochodne sulfonylomocznika ) i (lub) insuliny może powodować znaczną hipoglikemię. Zalecana jest staranna kontrola stężenia glukozy (patrz punkt 4.5).

Doustne leki przeciwzakrzepowe: Istnieje ryzyko ciężkiego krwotoku lub znacznego zwiększenia wartości INR (międzynarodowy współczynnik znormalizowany) oraz czasu protrombinowego w przypadku równoczesnego podawania klarytromycyny i warfaryny (patrz punkt 4.5). 

W przypadku równoczesnego stosowania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych należy często kontrolować INR i czas protrombinowy . 

Stosowanie wszelkich antybiotyków, w tym klarytromycyny , w leczeniu zakażenia H . pylori może powodować selekcję organizmów opornych na lek. 

Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków, długotrwałe stosowanie może doprowadzić do kolonizacji przez znaczną liczbę niewrażliwych bakterii i grzybów. W przypadku nadkażenia należy zastosować odpowiednie leczenie. 

Należy również zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia oporności krzyżowej między klarytromycyną a innymi antybiotykami makrolidowymi , a także linkomycyną i klindamycyną.