KLABION UNO

Skład i postać: 1 tabletka powlekana o przedłużonym uwalnianiu zawiera 638,8 mg klarytromycyny cytrynianu, co odpowiada 500 mg klarytromycyny, 1 tabletka powlekana o przedłużonym uwalnianiu zawiera 293,2 mg laktozy. Żółta, podłużna, obustronnie wypukła tabletka powlekana o przedłużonym uwalnianiu.

Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancję czynną, na antybiotyki makrolidowe lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Ponieważ nie można zmniejszyć dawki poniżej 500 mg na dobę, Klabion UNO w tabletkach o przedłużonym uwalnianiu jest przeciwwskazany u pacjentów z klirensem kreatyniny mniejszym niż 30 ml/min. Przeciwwskazane jest jednoczesne podawanie klarytromycyny z którymkolwiek z następujących leków: astemizol, cyzapryd, pimozyd lub terfenadyna, ponieważ może to spowodować wydłużenie odstępu QT i zaburzenie rytmu serca, w tym częstoskurcz komorowy, migotanie komór lub zaburzenia typu torsades de pointes. Przeciwwskazane jest jednoczesne podawanie klarytromycyny i ergotaminy lub dihydroergotaminy, ponieważ może to ponieważ może to wywołać objawy zatrucia alkaloidami sporyszu. Jednoczesne podawanie klarytromycyny z tikagrelorem lub ranolazyną jest przeciwwskazane. Nie należy stosować klarytromycyny u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT (wrodzonym lub nabytym i potwierdzonym wydłużeniem odstępu QT) lub arytmią komorową, w tym zaburzeniami typu torsades de pointes w wywiadzie.Nie należy stosować klarytromycyny jednocześnie z inhibitorami reduktazy HMG-CoA (statynami), które są w znacznym stopniu metabolizowane przez cytochrom CYP3A4 (lowastatyna lub symwastatyna), z powodu zwiększonego ryzyka miopatii, w tym rabdomiolizy. Nie należy stosować klarytromycyny u pacjentów z hipokaliemią (ryzyko wydłużenia odstępu QT). Nie należy stosować klarytromycyny u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby współistniejącą z zaburzeniem czynności nerek. Klarytromycyny (podobnie jak innych silnych inhibitorów CYP3A4) nie należy stosować u pacjentów przyjmujących kolchicynę.

Działania niepożądane: Najczęstsze i najpowszechniejsze działania niepożądane związane z leczeniem klarytromycyną zarówno wśród pacjentów dorosłych, jak i dzieci, obejmują ból w jamie brzusznej, biegunkę, nudności, wymioty i zaburzenia smaku. Te działania niepożądane mają zwykle łagodne nasilenie i są zgodne ze znamy profilem bezpieczeństwa antybiotyków makrolidowych. W badaniach klinicznych nie stwierdzono znamiennej różnicy w częstości występowania tych działań niepożądanych żołądkowo-jelitowych pomiędzy pacjentami z istniejącym uprzednio zakażeniem prątkowym, a pacjentami bez takiego zakażenia. Działania uznane za co najmniej prawdopodobnie związane z klarytromycyną podzielone są według klasyfikacji układów i narządów MedDRA oraz częstości występowania wg następującej konwencji: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥ 1/1000 do < 1/100) oraz nieznana (działania niepożądane z obserwacji po wprowadzeniu produktu do obrotu; częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania działania niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem, jeżeli nasilenie mogło być oszacowane. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze. Niezbyt często: zapalenie żołądka i jelit, kandydoza, zakażenie pochwy; częstość nieznana: rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, róża. Zaburzenia krwi i układu chłonnego. Niezbyt często: leukopenia; częstość nieznana: agranulocytoza, trombocytopenia. Zaburzenia układu immunologicznego. Niezbyt często: nadwrażliwość; częstość nieznana: reakcja anafilaktyczna,obrzęk naczynioruchowy. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania. Niezbyt często: jadłowstręt, zmniejszenie apetytu. Zaburzenia psychiczne. Często: bezsenność; niezbyt często: lęk; częstość nieznana: zaburzenie psychotyczne, stan splątania, depersonalizacja, depresja, dezorientacja, omamy, nieprawidłowe sny. Zaburzenia układu nerwowego. Często: zaburzenia smaku, ból głowy, zmiany odczuwania smaku; niezbyt często: zawroty głowy, drżenie mięśniowe, senność; częstość nieznana: drgawki, brak smaku, zaburzenia węchu, brak węchu, parestezje. Zaburzenia ucha i błędnika. Niezbyt często: zaburzenie słuchu, dzwonienie w uszach, zawroty głowy z uczuciem wirowania (vertigo); częstość nieznana: głuchota. Zaburzenia serca. Niezbyt często: wydłużenie odstępu QT w EKG, kołatanie serca; częstość nieznana: zaburzenia typu torsade de pointes, częstoskurcz komorowy, migotanie komór. Zaburzenia naczyniowe. Częstość nieznana: krwotok. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia. Niezbyt często: krwawienie z nosa. Zaburzenia żołądka i jelit. Często: ból w jamie brzusznej, biegunka, niestrawność, nudności, wymioty. Niezbyt często: zaparcie, suchość w ustach, odbijanie ze zwracaniem treści, wzdęcia, zapalenie jamy ustnej, zapalenie języka, refluks żołądkowo-przełykowy, zapalenie żołądka, ból odbytu; częstość nieznana: ostre zapalenie trzustki, przebarwienie języka, przebarwienie zębów. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych. Często: nieprawidłowe wyniki testów czynności wątroby; niezbyt często: zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej, zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginowej; częstość nieznana: niewydolność wątroby, żółtaczka wątrobowokomórkowa. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej. Często: wysypka, nadmierna potliwość; niezbyt często: świąd, pokrzywka; częstość nieznana: zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS), ostra uogólniona osutka krostkowa (ang.AGEP), trądzik. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej. Niezbyt często: ból mięśni; częstość nieznana: rozpad mięśni prążkowanych (rabdomioliza), miopatia. Zaburzenia nerek i dróg moczowych. Częstość nieznana: niewydolność nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania. Niezbyt często: astenia. Badania diagnostyczne. Częstość nieznana: zwiększenie wartości INR (międzynarodowego współczynnika znormalizowanego), wydłużenie czasu protrombinowego, nieprawidłowy kolor moczu. Opis wybranych działań niepożądanych. W niektórych doniesieniach dotyczących rabdomiolizy klarytromycyna była podawana jednocześnie ze statynami, fibratami, kolchicyną lub allopurynolem. Istnieją doniesienia po wprowadzeniu produktu do obrotu o interakcjach pomiędzy lekami i objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN) (np. senność i splątanie), podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolamu. Sugeruje się obserwację pacjenta w kierunku wystąpienia objawów nasilonego działania farmakologicznego na OUN. Istnieją rzadkie doniesienia na temat występowania tabletek klarytromycyny ER (o przedłużonym uwalnianiu) w stolcu; wiele z tych przypadków wystąpiło u pacjentów z anatomicznymi (np. ileostomia czy kolostomia) lub czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego, skracającymi czas pasażu jelitowego. W kilku doniesieniach resztki tabletek znaleziono w stolcu u pacjentów z biegunką. Zaleca się, by w przypadku pacjentów, u których w stolcu występują pozostałości tabletek i nie ma żadnej poprawy stanu chorobowego, zmienić leczenie na inną postać klarytromycyny (np. zawiesinę) lub inny antybiotyk. Specjalne populacje: Reakcje niepożądane u pacjentów z zaburzeniem odporności. Dzieci i młodzież. Przeprowadzono badania kliniczne z klarytromycyną w postaci zawiesiny dla dzieci, podawaną dzieciom w wieku od 6 miesięcy do 12 lat. Dlatego dzieci w wieku poniżej 12 lat powinny przyjmować klarytromycynę w postaci zawiesiny. Brak jest wystarczających danych pozwalających na zalecenie schematu dawkowania klarytromycyny w postaci dożylnej u pacjentów w wieku poniżej 18 lat. Oczekuje się, że częstości występowania, rodzaj i nasilenie działań niepożądanych u dzieci będą takie same jak u dorosłych. U pacjentów z AIDS lub zaburzeniem odporności z innych przyczyn, leczonych dużymi dawkami klarytromycyny przez długi okres z powodu zakażeń prątkami, często trudno było odróżnić zdarzenia niepożądane o możliwym związku z podawaniem klarytromycyny od objawów zespołu nabytego braku odporności wywołanego przez wirusa (HIV) lub chorób współistniejących. Najczęściej zgłaszane działania niepożądane występujące u dorosłych pacjentów przyjmujących klarytromycynę w dawce dobowej 1000 i 2000 mg obejmowały: nudności, wymioty, zaburzenia smaku, ból w jamie brzusznej, biegunkę, wysypkę, wzdęcia, ból głowy, zaparcie, zaburzenia słuchu oraz zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) i alaninowej (AlAT). Dodatkowe, rzadko występujące zdarzenia obejmowały duszność, bezsenność i suchość w jamie ustnej. Częstość występowania tych zdarzeń u pacjentów przyjmujących klarytromycynę w dawce 1000 mg i 2000 mg była podobna, jednakże zdarzenia te występowały zazwyczaj 3 do 4 razy częściej u pacjentów przyjmujących klarytromycynę w całkowitej dawce dobowej 4000 mg. U takich pacjentów z zaburzeniem odporności ocena parametrów laboratoryjnych została przeprowadzona przez analizę wyników znacznie wykraczających poza wartości prawidłowe (tzn. skrajnie wysoki lub niski limit) dla danego testu. Przy stosowaniu tych kryteriów u około 2% do 3% z pacjentów przyjmujących 1000 lub 2000 mg klarytromycyny na dobę stwierdzono znaczące zwiększenie aktywności AspAT i AlAT powyżej normy oraz nieprawidłowo małą liczbę białych krwinek i płytek krwi. U mniejszego odsetka pacjentów z tych dwóch grup dawkowania stwierdzono także zwiększone stężenie azotu mocznikowego we krwi. U pacjentów przyjmujących 4000 mg na dobę stwierdzono nieznacznie większą częstość występowania nieprawidłowych wartości wszystkich parametrów z wyjątkiem liczby białych krwinek. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych; Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa; tel.: +48 22 49 21 301, faks: +48 22 49 21 309; e-mail: ndl@urpl.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Dawkowanie i sposób podawania: Dorośli: Zwykle zalecana dawka produktu Klabion UNO u dorosłych pacjentów to jedna tabletka powlekana o przedłużonym uwalnianiu 500 mg raz na dobę, przyjmowana z posiłkiem. W cięższych zakażeniach dawkowanie można zwiększyć do dwóch tabletek o przedłużonym uwalnianiu 500 mg przyjmowanych jednorazowo raz na dobę. Dawka musi być przyjmowana codziennie o tej samej porze. Tabletki muszą być połykane w całości. Młodzież (w wieku 12 lat i starsza): Tak jak u dorosłych. Pacjenci w podeszłym wieku Tak jak u dorosłych. (W przypadku zaburzenia czynności nerek, patrz poniżej i punk-"Przeciwwskazania". Dzieci w wieku poniżej 12 lat: Produkt Klabion UNO w postaci tabletek nie jest zalecany dla dzieci w wieku poniżej 12 lat lub o masie ciała poniżej 30 kg. Przeprowadzono badania kliniczne z zastosowaniem klarytromycyny w postaci zawiesiny dla dzieci, u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 12 lat. Dlatego u dzieci w wieku poniżej 12 lat należy stosować klarytromycynę w postaci zawiesiny (granulat do sporządzania zawiesiny doustnej). U dzieci o masie ciała większej niż 30 kg stosuje się dawkowanie przewidziane dla młodzieży i dorosłych. Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek: Produkt Klabion UNO nie powinien być stosowany u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) dawkę należy zmniejszyć o połowę, tzn. podawać 250 mg raz na dobę lub w ciężkich zakażeniach 250 mg dwa razy na dobę. U tych pacjentów czas trwania leczenia nie powinien przekraczać 14 dni. W tej populacji pacjentów nie należy stosować klarytromycyny w postaci tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu, ze względu na brak możliwości podziału tabletki i zmniejszenia dawki 500 mg na dobę (patrz punkt Przeciwskazania). Pacjenci z zaburzeniem czynności wątroby: Nie zaleca się stosowania produktu Klabion UNO u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby. Czas trwania leczenia: Czas trwania leczenia klarytromycyną zależy od stanu klinicznego pacjenta i w każdym przypadku musi być określony przez lekarza. Czas trwania leczenia wynosi zwykle 6 do 14 dni. Leczenie należy kontynuować przez co najmniej 2 dni po ustąpieniu objawów.W zakażeniach wywołanych przez Streptococcus pyogenes (paciorkowiec beta hemolizujący z grupy A) leczenie powinno trwać co najmniej 10 dni.

Ostrzeżenia i zalecane środki ostrożności: Lekarz nie powinien przepisywać klarytromycyny kobiecie w ciąży bez dokładnego rozważenia zagrożenia i korzyści, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży. Zaleca się ostrożność u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. Klarytromycyna jest eliminowana głównie przez wątrobę. W związku z tym należy zachować ostrożność podczas podawania tego antybiotyku pacjentom z zaburzeniem czynności wątroby. Należy także zachować ostrożność podczas podawania klarytromycyny pacjentom z umiarkowanym lub ciężkim zaburzeniem czynności nerek. Zgłoszono przypadki niewydolności wątroby zakończone zgonem. Niektórzy pacjenci mogli mieć istniejącą uprzednio chorobę wątroby lub też mogli przyjmować leki o działaniu hepatotoksycznym. Należy pouczyć pacjentów o konieczności przerwania leczenia i skontaktowania się ze swoim lekarzem w razie pojawienia się objawów choroby wątroby, takich jak jadłowstręt, żółtaczka, ciemny kolor moczu, świąd lub tkliwość brzucha. Zgłaszano przypadki rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego podczas stosowania niemal wszystkich leków przeciwbakteryjnych, w tym makrolidów, a jego nasilenie może się wahać od łagodnego do zagrażającego życiu. Przypadki biegunki związanej z Clostridium difficile (ang. CDAD- Clostridium difficile-associated diarrhoea) zgłaszano podczas stosowania niemal wszystkich leków przeciwbakteryjnych, w tym klarytromycyny, a jej nasilenie może wahać się od łagodnej biegunki do zakończonego zgonem zapalenia jelita grubego. Leczenie lekami przeciwbakteryjnymi zmienia skład prawidłowej flory bakteryjnej okrężnicy, co może prowadzić do nadmiernego wzrostu C. difficile. Należy rozważyć rozpoznanie CDAD u wszystkich pacjentów z biegunką po antybiotykoterapii. Konieczne jest zebranie dokładnego wywiadu, ponieważ według doniesień CDAD może występować nawet po dwóch miesiącach od podawania leków przeciwbakteryjnych. Dlatego też należy rozważyć przerwanie leczenia klarytromycyną, niezależnie od wskazania. Należy przeprowadzić badania mikrobiologiczne i rozpocząć odpowiednie leczenie. Unikać stosowania leków hamujących perystaltykę jelit. Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki toksycznego działania kolchicyny podawanej jednocześnie z klarytromycyną, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku; cześć z tych przypadków wystąpiła u pacjentów z niewydolnością nerek. Zgłaszano przypadki zgonów niektórych takich pacjentów. Jednoczesne stosowanie kolchicyny i klarytromycyny jest przeciwwskazane. Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i pochodnych triazolobenzodiazepiny, takich jak triazolam czy midazolam. Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i innych leków ototoksycznych, zwłaszcza antybiotyków makrolidowych. Należy kontrolować czynność układu przedsionkowego i słuch podczas leczenia oraz po jego zakończeniu. Zdarzenia sercowo-naczyniowe. Podczas leczenia makrolidami, w tym klarytromycyną, obserwowano przedłużony czas repolaryzacji serca oraz wydłużenie odstępu QT, zwiększające ryzyko zaburzeń rytmu serca i torsade de pointes. Poniższe sytuacje mogą więc prowadzić do zwiększenia ryzyka komorowych zaburzeń rytmu serca (w tym torsade de pointes) i dlatego stosując klarytromycynę należy zachować ostrożność u pacjentów: z chorobą niedokrwienną serca, ciężką niewydolnością serca, zaburzeniami przewodnictwa lub istotną klinicznie bradykardią; z zaburzeniami elektrolitowymi, takimi jak hipomagnezemia; nie podawać klarytromycyny pacjentom z hipokaliemią; przyjmujących jednocześnie inne leki powodujące wydłużenie odstępu QT; przyjmujących astemizol, cyzapryd, pimozyd lub terfenadynę - jednoczesne stosowanie klarytromycyny jest przeciwwskazane; z wrodzonym lub nabytym i potwierdzonym wydłużeniem odstępu QT lub arytmią komorową w wywiadzie - nie podawać tym pacjentom klarytromycyny. Wyniki badań oceniających ryzyko działania niepożądanego makrolidów na układ sercowo naczyniowy są zmienne. W niektórych badaniach obserwacyjnych stwierdzono rzadkie, krótkoterminowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, związane ze stosowaniem makrolidów, w tym klarytromycyny. Przepisując klarytromycynę, należy brać pod uwagę zarówno te obserwacje, jak i korzyści terapeutyczne z zastosowania leku. Zapalenie płuc: Ze względu na występującą oporność Streptococcus pneumoniae na makrolidy, ważne jest przeprowadzenie testów antybiotykowrażliwości przed przepisywaniem klarytromycyny do leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc klarytromycyna powinna być stosowana w skojarzeniu z odpowiednimi dodatkowymi antybiotykami. Zakażenia skóry i tkanek miękkich o nasileniu łagodnym do umiarkowanego: Zakażenia takie są najczęściej spowodowane przez Staphylococcus aureus lub Streptococcus pyogenes, a oba te drobnoustroje mogą być oporne na makrolidy. Dlatego ważne jest przeprowadzenie testów antybiotykowrażliwości. W przypadkach, w których niemożliwe jest użycie antybiotyków beta-laktamowych (np. z powodu uczulenia), lekiem pierwszego wyboru mogą być inne antybiotyki, takie jak klindamycyna. Dopiero obecnie uważa się, że antybiotyki makrolidowe odgrywają pewną rolę w leczeniu niektórych zakażeń skóry i tkanek miękkich, takich jak te wywołane przez Corynebacterium minutissimum, trądzik pospolity i róża oraz w sytuacjach, w których niemożliwe jest leczenie penicylinami. W razie wystąpienia ciężkich ostrych reakcji nadwrażliwości, takich jak anafilaksja, ciężkie skórne działania niepożądane (ang. SCAR) [np. ostra uogólniona osutka krostkowa (ang. AGEP), zespół Stevensa Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka i wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (ang. DRESS)], należy natychmiast przerwać leczenie klarytromycyną i pilnie rozpocząć odpowiednie leczenie. Klarytromycynę należy stosować z ostrożnością podczas jednoczesnego podawania z lekami indukującymi enzymy cytochromu CYP3A4. Inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny): Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny z innymi statynami. U pacjentów przyjmujących klarytromycynę jednocześnie ze statynami donoszono o przypadkach rabdomiolizy. Należy obserwować, czy u pacjentów nie występują objawy przedmiotowe i podmiotowe miopatii. Jeśli jednoczesne stosowanie klarytromycyny i statyn jest konieczne, zaleca się przepisanie najmniejszej dopuszczonej do obrotu dawki statyny. Można rozważyć zastosowanie statyny niezależnej od metabolizmu przez CYP3A (np. fluwastatyny). Doustne leki hipoglikemizujące i (lub) insulina: Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z doustnymi środkami hipoglikemizującymi (takimi jak pochodne sulfonylomocznika) i (lub) insuliną może spowodować znaczącą hipoglikemię. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi. Doustne leki przeciwzakrzepowe: Istnieje ryzyko wystąpienia poważnego krwotoku i znaczącego zwiększenia międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) i wydłużenia czasu protrombinowego w przypadku jednoczesnego podawania klarytromycyny i warfaryny. U pacjentów stosujących jednocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe należy często kontrolować wartość INR i czas protrombinowy. Podawanie wszelkich antybiotyków, na przykład klarytromycyny, w leczeniu zakażenia H. pylori może powodować selekcję organizmów opornych na lek. Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków, podawanie przez dłuższy czas może doprowadzić do kolonizacji przez znaczną liczbę niewrażliwych bakterii i grzybów. W przypadku nadkażenia należy zastosować odpowiednie leczenie. Należy również zwrócić uwagę na możliwość istnienia odporności krzyżowej pomiędzy klarytromycyną i innymi makrolidami, jak również linkomycyną i klindamycyną. Każda tabletka zawiera 293,2 mg laktozy. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Ostrzeżenia i zalecane środki ostrożności: Lekarz nie powinien przepisywać klarytromycyny kobiecie w ciąży bez dokładnego rozważenia zagrożenia i korzyści, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży. Zaleca się ostrożność u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. Klarytromycyna jest eliminowana głównie przez wątrobę. W związku z tym należy zachować ostrożność podczas podawania tego antybiotyku pacjentom z zaburzeniem czynności wątroby. Należy także zachować ostrożność podczas podawania klarytromycyny pacjentom z umiarkowanym lub ciężkim zaburzeniem czynności nerek. Zgłoszono przypadki niewydolności wątroby zakończone zgonem. Niektórzy pacjenci mogli mieć istniejącą uprzednio chorobę wątroby lub też mogli przyjmować leki o działaniu hepatotoksycznym. Należy pouczyć pacjentów o konieczności przerwania leczenia i skontaktowania się ze swoim lekarzem w razie pojawienia się objawów choroby wątroby, takich jak jadłowstręt, żółtaczka, ciemny kolor moczu, świąd lub tkliwość brzucha. Zgłaszano przypadki rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego podczas stosowania niemal wszystkich leków przeciwbakteryjnych, w tym makrolidów, a jego nasilenie może się wahać od łagodnego do zagrażającego życiu. Przypadki biegunki związanej z Clostridium difficile (ang. CDAD- Clostridium difficile-associated diarrhoea) zgłaszano podczas stosowania niemal wszystkich leków przeciwbakteryjnych, w tym klarytromycyny, a jej nasilenie może wahać się od łagodnej biegunki do zakończonego zgonem zapalenia jelita grubego. Leczenie lekami przeciwbakteryjnymi zmienia skład prawidłowej flory bakteryjnej okrężnicy, co może prowadzić do nadmiernego wzrostu C. difficile. Należy rozważyć rozpoznanie CDAD u wszystkich pacjentów z biegunką po antybiotykoterapii. Konieczne jest zebranie dokładnego wywiadu, ponieważ według doniesień CDAD może występować nawet po dwóch miesiącach od podawania leków przeciwbakteryjnych. Dlatego też należy rozważyć przerwanie leczenia klarytromycyną, niezależnie od wskazania. Należy przeprowadzić badania mikrobiologiczne i rozpocząć odpowiednie leczenie. Unikać stosowania leków hamujących perystaltykę jelit. Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki toksycznego działania kolchicyny podawanej jednocześnie z klarytromycyną, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku; cześć z tych przypadków wystąpiła u pacjentów z niewydolnością nerek. Zgłaszano przypadki zgonów niektórych takich pacjentów. Jednoczesne stosowanie kolchicyny i klarytromycyny jest przeciwwskazane. Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i pochodnych triazolobenzodiazepiny, takich jak triazolam czy midazolam. Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i innych leków ototoksycznych, zwłaszcza antybiotyków makrolidowych. Należy kontrolować czynność układu przedsionkowego i słuch podczas leczenia oraz po jego zakończeniu. Zdarzenia sercowo-naczyniowe. Podczas leczenia makrolidami, w tym klarytromycyną, obserwowano przedłużony czas repolaryzacji serca oraz wydłużenie odstępu QT, zwiększające ryzyko zaburzeń rytmu serca i torsade de pointes. Poniższe sytuacje mogą więc prowadzić do zwiększenia ryzyka komorowych zaburzeń rytmu serca (w tym torsade de pointes) i dlatego stosując klarytromycynę należy zachować ostrożność u pacjentów: z chorobą niedokrwienną serca, ciężką niewydolnością serca, zaburzeniami przewodnictwa lub istotną klinicznie bradykardią; z zaburzeniami elektrolitowymi, takimi jak hipomagnezemia; nie podawać klarytromycyny pacjentom z hipokaliemią; przyjmujących jednocześnie inne leki powodujące wydłużenie odstępu QT; przyjmujących astemizol, cyzapryd, pimozyd lub terfenadynę - jednoczesne stosowanie klarytromycyny jest przeciwwskazane; z wrodzonym lub nabytym i potwierdzonym wydłużeniem odstępu QT lub arytmią komorową w wywiadzie - nie podawać tym pacjentom klarytromycyny. Wyniki badań oceniających ryzyko działania niepożądanego makrolidów na układ sercowo naczyniowy są zmienne. W niektórych badaniach obserwacyjnych stwierdzono rzadkie, krótkoterminowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, związane ze stosowaniem makrolidów, w tym klarytromycyny. Przepisując klarytromycynę, należy brać pod uwagę zarówno te obserwacje, jak i korzyści terapeutyczne z zastosowania leku. Zapalenie płuc: Ze względu na występującą oporność Streptococcus pneumoniae na makrolidy, ważne jest przeprowadzenie testów antybiotykowrażliwości przed przepisywaniem klarytromycyny do leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc. W przypadku szpitalnego zapalenia płuc klarytromycyna powinna być stosowana w skojarzeniu z odpowiednimi dodatkowymi antybiotykami. Zakażenia skóry i tkanek miękkich o nasileniu łagodnym do umiarkowanego: Zakażenia takie są najczęściej spowodowane przez Staphylococcus aureus lub Streptococcus pyogenes, a oba te drobnoustroje mogą być oporne na makrolidy. Dlatego ważne jest przeprowadzenie testów antybiotykowrażliwości. W przypadkach, w których niemożliwe jest użycie antybiotyków beta-laktamowych (np. z powodu uczulenia), lekiem pierwszego wyboru mogą być inne antybiotyki, takie jak klindamycyna. Dopiero obecnie uważa się, że antybiotyki makrolidowe odgrywają pewną rolę w leczeniu niektórych zakażeń skóry i tkanek miękkich, takich jak te wywołane przez Corynebacterium minutissimum, trądzik pospolity i róża oraz w sytuacjach, w których niemożliwe jest leczenie penicylinami. W razie wystąpienia ciężkich ostrych reakcji nadwrażliwości, takich jak anafilaksja, ciężkie skórne działania niepożądane (ang. SCAR) [np. ostra uogólniona osutka krostkowa (ang. AGEP), zespół Stevensa Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka i wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (ang. DRESS)], należy natychmiast przerwać leczenie klarytromycyną i pilnie rozpocząć odpowiednie leczenie. Klarytromycynę należy stosować z ostrożnością podczas jednoczesnego podawania z lekami indukującymi enzymy cytochromu CYP3A4. Inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny): Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny z innymi statynami. U pacjentów przyjmujących klarytromycynę jednocześnie ze statynami donoszono o przypadkach rabdomiolizy. Należy obserwować, czy u pacjentów nie występują objawy przedmiotowe i podmiotowe miopatii. Jeśli jednoczesne stosowanie klarytromycyny i statyn jest konieczne, zaleca się przepisanie najmniejszej dopuszczonej do obrotu dawki statyny. Można rozważyć zastosowanie statyny niezależnej od metabolizmu przez CYP3A (np. fluwastatyny). Doustne leki hipoglikemizujące i (lub) insulina: Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z doustnymi środkami hipoglikemizującymi (takimi jak pochodne sulfonylomocznika) i (lub) insuliną może spowodować znaczącą hipoglikemię. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi. Doustne leki przeciwzakrzepowe: Istnieje ryzyko wystąpienia poważnego krwotoku i znaczącego zwiększenia międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) i wydłużenia czasu protrombinowego w przypadku jednoczesnego podawania klarytromycyny i warfaryny. U pacjentów stosujących jednocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe należy często kontrolować wartość INR i czas protrombinowy. Podawanie wszelkich antybiotyków, na przykład klarytromycyny, w leczeniu zakażenia H. pylori może powodować selekcję organizmów opornych na lek. Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków, podawanie przez dłuższy czas może doprowadzić do kolonizacji przez znaczną liczbę niewrażliwych bakterii i grzybów. W przypadku nadkażenia należy zastosować odpowiednie leczenie. Należy również zwrócić uwagę na możliwość istnienia odporności krzyżowej pomiędzy klarytromycyną i innymi makrolidami, jak również linkomycyną i klindamycyną. Każda tabletka zawiera 293,2 mg laktozy. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.