ENARENAL

Każda tabletka 5 mg zawiera 5 mg enalaprylu maleinianu (Enalaprili maleas).
Każda tabletka 10 mg zawiera 10 mg enalaprylu maleinianu (Enalaprili maleas).
Każda tabletka 20 mg zawiera 20 mg enalaprylu maleinianu (Enalaprili maleas).

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: laktoza jednowodna.
Każda tabletka 5 mg zawiera 42,81 mg laktozy jednowodnej.
Każda tabletka 10 mg zawiera 85,62 mg laktozy jednowodnej.
Każda tabletka 20 mg zawiera 171,25 mg laktozy jednowodnej.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

- Nadwrażliwość na enalapryl, na którąkolwiek substancję pomocniczą lub na inny inhibitor
konwertazy angiotensyny (ACE).

- Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie, związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorem ACE.

- Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy.

- Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6).

Następujące działania niepożądane obserwowano podczas stosowania enalaprylu z przedstawioną
poniżej częstością:

Bardzo często (> 1/10); często (> 1/100 do < 1/10); niezbyt często (> 1/1000 do < 1/100); rzadko
(> 1/10 000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000), nie znana (częstość nie może być określona na
podstawie dostępnych danych).

Zaburzenia krwi i układu chłonnego:

Niezbyt często: niedokrwistość (w tym niedokrwistość aplastyczna i hemolityczna)
Rzadko: neutropenia, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie wartości hematokrytu,
małopłytkowość, agranulocytoza, zahamowanie czynności szpiku kostnego, pancytopenia, uogólnione
powiększenie węzłów chłonnych, choroby autoimmunologiczne

Zaburzenia endokrynologiczne

Nie znana: zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH)

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania:
Niezbyt często: hipoglikemia (patrz punkt 4.4)

Zaburzenia układu nerwowego i zaburzenia psychiczne:
Często: bóle głowy, depresja

Niezbyt często: dezorientacja, senność, bezsenność, nerwowość, parestezje, zawroty głowy
pochodzenia obwodowego

Rzadko: niezwykłe marzenia senne, zaburzenia snu
Zaburzenia oka:

Bardzo często: nieostre widzenie

Zaburzenia serca i zaburzenia naczyniowe:

Bardzo często: zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego

Często: niedociśnienie (w tym niedociśnienie ortostatyczne), omdlenie, ból w klatce piersiowej,
zaburzenia rytmu serca, dławica piersiowa, tachykardia

Niezbyt często: niedociśnienie ortostatyczne, kołatanie serca, zawał mięśnia sercowego lub incydent
naczyniowo-mózgowy*, prawdopodobnie wtórny do nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego u
pacjentów z grupy dużego ryzyka (patrz punkt 4.4)
Rzadko: objaw Raynauda

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia:
Bardzo często: kaszel
Często: duszność

Niezbyt często: wydzielina z nosa, ból gardła i chrypka, skurcz oskrzeli / astma

Rzadko: nacieki w płucach, zapalenie błony śluzowej nosa, alergiczne zapalenie pęcherzyków

płucnych / eozynofilowe zapalenie płuc

Zaburzenia żołądka i jelit:
Bardzo często: nudności

Często: biegunka, ból brzucha, zaburzenia smaku

Niezbyt często: niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, niestrawność, zaparcie, brak łaknienia,
podrażnienie żołądka, suchość błony śluzowej jamy ustnej, wrzód trawienny
Rzadko: zapalenie / owrzodzenie (afty) jamy ustnej, zapalenie języka
Bardzo rzadko: obrzęk naczynioruchowy jelit

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych:

Rzadko: niewydolność wątroby, zapalenie wątroby (wątrobowokomórkowe lub cholestatyczne),
zapalenie wątroby, w tym martwica, zastój żółci (w tym żółtaczka)

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:

Często: wysypka, nadwrażliwość / obrzęk naczynioruchowy: obserwowano obrzęk naczynioruchowy

twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani (patrz punkt 4.4)

Niezbyt często: nadmierne pocenie się, świąd, pokrzywka, wypadanie włosów

Rzadko: rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie skóry, toksyczne

martwicze oddzielanie się naskórka, pęcherzyca, erytrodermia

Opisano również zespół, który może obejmować niektóre lub wszystkie spośród następujących
objawów: gorączka, zapalenie błon surowiczych, zapalenie naczyń, ból / zapalenie mięśni,
ból / zapalenie stawów, dodatnie miano przeciwciał przeciwjądrowych, przyspieszone OB, eozynofilia
i leukocytoza. Może wystąpić wysypka, nadwrażliwość na światło i inne objawy skórne.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych:

Niezbyt często: zaburzenia nerek, niewydolność nerek, białkomocz
Rzadko: skąpomocz

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi:
Niezbyt często: impotencja
Rzadko: ginekomastia

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania:
Bardzo często: osłabienie
Często: uczucie zmęczenia

Niezbyt często: kurcze mięśni, zaczerwienienie twarzy, szum uszny, złe samopoczucie, gorączka
Badania diagnostyczne:

Często: hiperkaliemia, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy
Niezbyt często: zwiększenie stężenia mocznika we krwi, hiponatremia
Rzadko: zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zwiększenie stężenia bilirubiny
w surowicy.

* Częstości występowania w badaniach klinicznych były porównywalne zarówno w grupie placebo
jak i grupie otrzymującej substancję czynną.

Pokarm nie wpływa na wchłanianie enalaprylu.

Dawkę produktu leczniczego należy dostosować indywidualnie do potrzeb pacjenta (patrz punkt 4.4)
oraz zależnie od uzyskanych wartości ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze

W zależności od stopnia nadciśnienia tętniczego oraz stanu pacjenta (patrz poniżej) dawka
początkowa produktu leczniczego wynosi od 5 do maksymalnie 20 mg. Produkt podaje się raz na

dobę. W nadciśnieniu tętniczym łagodnym, zalecana dawka początkowa wynosi od 5 do 10 mg. U
pacjentów ze zwiększoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z
nadciśnieniem tętniczym naczyniowo-nerkowym, niedoborem soli i (lub) płynów, niewyrównaną
niewydolnością serca lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym) może wystąpić nasilone obniżenie
ciśnienia tętniczego po podaniu dawki początkowej. U tych pacjentów zaleca się zastosowanie dawki
początkowej 5 mg lub mniejszej, a leczenie należy rozpoczynać pod nadzorem lekarza.

Wcześniejsze stosowanie dużych dawek leków moczopędnych może powodować niedobór płynów
i ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego na początku leczenia enalaprylem. U tych pacjentów
zaleca się dawkę początkową 5 mg lub mniejszą. Jeżeli jest to możliwe należy przerwać stosowanie
leku moczopędnego 2 - 3 dni przed rozpoczęciem leczenia produktem Enarenal. Należy kontrolować
czynność nerek i stężenie potasu w surowicy.

Zazwyczaj stosowana dawka podtrzymująca wynosi 20 mg na dobę. Maksymalna dawka
podtrzymująca wynosi 40 mg na dobę.

Niewydolność serca/ bezobjawowe zaburzenia czynności (dysfunkcja) lewej komory serca
W leczeniu objawowej niewydolności serca, Enarenal stosuje się w skojarzeniu z lekami
moczopędnymi oraz, w razie potrzeby, z glikozydami naparstnicy lub beta-adrenolitykami.
Dawka początkowa produktu Enarenal u pacjentów z objawową niewydolnością serca lub
bezobjawowymi zaburzeniami czynności lewej komory serca wynosi 2,5 mg; należy ją podawać pod
ścisłym nadzorem lekarza w celu ustalenia wpływu na ciśnienie tętnicze na początku leczenia. Jeśli po
rozpoczęciu leczenia niewydolności serca produktem Enarenal nie występuje objawowe
niedociśnienie lub gdy zostało ono wyrównane, dawkę enalaprylu należy zwiększać stopniowo do
zazwyczaj stosowanej dawki podtrzymującej 20 mg, podawanej w dawce pojedynczej lub w dwóch
dawkach podzielonych, w zależności od tolerancji produktu przez pacjenta. Zaleca się, aby
dostosowywanie dawki odbywało się w okresie 2 do 4 tygodni. Maksymalna dawka wynosi 40 mg na
dobę, podawana w dwóch dawkach podzielonych.

Tydzień	Dawka mg/dobę
Tydzień 1	1 - 3 dzień: 2,5 mg / dobę* w dawce pojedynczej 4 - 7 dzień: 5 mg / dobę w dwóch dawkach podzielonych
Tydzień 2	10 mg / dobę w dawce pojedynczej lub w dwóch dawkach podzielonych
Tydzień 3 i 4	20 mg / dobę w dawce pojedynczej lub w dwóch dawkach podzielonych

* Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub przyjmujących leki
moczopędne (patrz punkt 4.4).

Ponieważ opisywano występowanie niedociśnienia oraz (rzadziej) niewydolności nerek w jego
następstwie, przed rozpoczęciem jak i w trakcie leczenia produktem Enarenal, należy monitorować
ciśnienie tętnicze oraz czynność nerek (patrz punkt 4.4). O ile to możliwe, przed rozpoczęciem
leczenia produktem Enarenal należy zmniejszyć dawkę stosowanych leków moczopędnych.
Wystąpienie niedociśnienia po podaniu pierwszej dawki produktu Enarenal nie przesądza, że wystąpi
ono ponownie podczas przewlekłego stosowania i nie wyklucza dalszego stosowania produktu. W tym
przypadku również należy kontrolować stężenie potasu w surowicy oraz czynność nerek.

Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością nerek

Zazwyczaj należy wydłużyć odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami i (lub) zmniejszyć dawkę.

Klirens kreatyniny (KK) ml/min	Dawka początkowa mg/dobę
30< KK< 80 ml/min	5 - 10 mg
10< KK< 30 ml/min	2,5 mg
KK< 10 ml/min	2,5 mg w dniach dializy*

* patrz punkt 4.4

Enalaprylat jest usuwany podczas dializy. Dawkę produktu w dniach pomiędzy zabiegami dializy
należy dostosować do wartości ciśnienia tętniczego.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Dawkę należy dostosować w zależności od stopnia wydolności nerek pacjenta (patrz punkt 4.4).
Dzieci i młodzież

Doświadczenie z badań klinicznych dotyczących stosowania enalaprylu u dzieci z nadciśnieniem
tętniczym jest ograniczone (patrz punkt 4.4).

W przypadku dzieci, które mogą połykać tabletki, dawkę należy określić indywidualnie w zależności
od stanu pacjenta oraz uzyskanych wartości ciśnienia tętniczego. Zalecana dawka początkowa u dzieci
o masie ciała od 20 kg do < 50 kg wynosi 2,5 mg, a u pacjentów z masą ciała > 50 kg - 5 mg. Enarenal
stosuje się raz na dobę. W zależności od potrzeb można zwiększyć stosowaną dawkę maksymalnie do
20 mg na dobę u pacjentów o masie ciała od 20 kg do < 50 kg oraz 40 mg u pacjentów o masie ciała
> 50 kg (patrz punkt 4.4).

Ze względu na brak odpowiednich danych nie zaleca się podawania enalaprylu noworodkom oraz
dzieciom i młodzieży z współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR) < 30 ml/min/1,73 m2.

Niedociśnienie tętnicze objawowe

U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym objawowe niedociśnienie występuje rzadko.
U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, otrzymujących produkt leczniczy Enarenal, ryzyko
wystąpienia niedociśnienia objawowego jest większe w przypadku niedoboru płynów, np. na skutek
stosowania leków moczopędnych, diety z ograniczeniem soli, dializoterapii, występowania biegunki
lub wymiotów (patrz punkty 4.5 i 4.8).

Objawowe niedociśnienie obserwowano również u pacjentów z niewydolnością serca, z lub bez
współistniejącej niewydolności nerek. Jego wystąpienie jest najbardziej prawdopodobne u
pacjentów z bardziej nasiloną niewydolnością serca, stosujących duże dawki diuretyków
pętlowych, w przypadku hiponatremii lub zaburzeń czynności nerek. U tych pacjentów leczenie
należy rozpoczynać pod nadzorem oraz zapewnić ścisłą kontrolę podczas każdej zmiany dawki
enalaprylu i (lub) leku moczopędnego. Jeżeli to możliwe zaleca się tymczasowe przerwanie
stosowania leku moczopędnego. Powyższe uwagi dotyczą również pacjentów z chorobą
niedokrwienną serca lub chorobami naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia
tętniczego może spowodować wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

W przypadku wystąpienia niedociśnienia, należy ułożyć pacjenta w pozycji poziomej z uniesionymi
nogami i w razie konieczności podać dożylnie sól fizjologiczną. Przemijające niedociśnienie nie jest
przeciwwskazaniem do podawania kolejnych dawek produktu po uzyskaniu normalizacji ciśnienia
tętniczego poprzez zwiększenie objętości płynów.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca i prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym,
Enarenal może nadmiernie obniżyć ciśnienie tętnicze. Działanie to można przewidzieć i zazwyczaj nie

stanowi przeciwwskazania do kontynuowania leczenia. Jeżeli wystąpią objawy niedociśnienia
tętniczego, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku moczopędnego i (lub)
produktu Enarenal.

Zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej / kardiomiopatia przerostowa
Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować
ostrożność podczas stosowania enalaprylu u pacjentów ze zwężeniem zastawki aorty lub innym
zwężeniem drogi odpływu krwi z lewej komory. Nie należy stosować enalaprylu w przypadku
wstrząsu kardiogennego oraz zwężenia istotnego pod względem hemodynamicznym.

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) dawkę początkową należy
dostosować według klirensu kreatyniny (patrz punkt 4.2), a następnie w zależności od reakcji pacjenta
na lek. U tych pacjentów należy rutynowo oznaczać stężenie potasu oraz kreatyniny w osoczu.

Podczas stosowania enalaprylu zgłaszano występowanie niewydolności nerek, zwłaszcza u pacjentów
z ciężką niewydolnością serca lub wcześniej występującą chorobą nerek, w tym zwężeniem tętnicy
nerkowej. W przypadku szybkiego rozpoznania i odpowiedniego leczenia, niewydolność nerek
związana ze stosowaniem enalaprylu jest zazwyczaj przemijająca.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, bez uprzednio rozpoznanej choroby nerek,
obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi, jeśli enalapryl był stosowany
jednocześnie z lekiem moczopędnym. Może być konieczne zmniejszenie dawki preparatu Enarenal
i (lub) przerwanie stosowania leku moczopędnego. W takim przypadku istnieje zwiększone
prawdopodobieństwo występowania zwężenia tętnicy nerkowej (patrz punkt 4.4 - Nadciśnienie
naczyniowo-nerkowe).

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej
czynnej nerki, leczonych inhibitorami ACE, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia niedociśnienia
tętniczego i niewydolności nerek.

Zaburzenia czynności nerek mogą wyrażać się tylko niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w
surowicy. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską, od bardzo
małych dawek, bardzo ostrożnie zwiększać dawki i kontrolować czynność nerek.

Przeszczepienie nerki

Brak doświadczenia dotyczącego stosowania enalaprylu u pacjentów po niedawno przebytym
przeszczepieniu nerki, dlatego u tych pacjentów nie zaleca się stosowania enalaprylu.

Niewydolność wątroby

W rzadkich przypadkach stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z występowaniem zespołu, który
rozpoczyna się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby i postępuje do piorunującej
martwicy wątroby i (niekiedy) do zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. U pacjentów
leczonych inhibitorami ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znacznie zwiększona aktywność
enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitorów ACE oraz rozpocząć odpowiednie
leczenie.

Neutropenia / agranulocytoza

Neutropenia lub agranulocytoza, małopłytkowość i niedokrwistość były obserwowane u pacjentów
leczonych inhibitorami ACE. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników
ryzyka, neutropenia występowała rzadko. Enalapryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u
pacjentów z kolagenozami, otrzymujących leki immunosupresyjne, allopurynol lub prokainamid bądź
w przypadku współistnienia tych czynników, szczególnie, gdy wcześniej występowało zaburzenie
czynności nerek. U niektórych pacjentów z tej grupy rozwijały się ciężkie zakażenia, które w
nielicznych przypadkach nie reagowały na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli enalapryl jest

stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresową kontrolę liczby krwinek białych, a pacjentów należy
poinformować, aby zgłaszali wszelkie objawy zakażenia.

Nadwrażliwość / obrzęk naczynioruchowy

Obserwowano przypadki występowania obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka,
głośni i (lub) krtani u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem. Obrzęk
naczynioruchowy może wystąpić w dowolnym momencie leczenia. W razie wystąpienia powyższych
objawów należy natychmiast przerwać stosowanie enalaprylu i odpowiednio monitorować pacjenta, aż
do całkowitego ustąpienia objawów.

Nawet w przypadkach, gdy obrzęk dotyczy jedynie języka, bez towarzyszących zaburzeń oddychania,
konieczna może być dłuższa obserwacja, ponieważ podanie leków przeciwhistaminowych i
kortykosteroidów może nie być wystarczające.

Bardzo rzadko opisywano zgony spowodowane obrzękiem naczynioruchowym krtani lub języka. U
pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani częściej stwierdza się niedrożność dróg
oddechowych, szczególnie, gdy wcześniej przebyli zabieg chirurgiczny w obrębie dróg oddechowych.
Jeśli wystąpi obrzęk języka, głośni lub krtani, mogący spowodować niedrożność dróg oddechowych,
należy niezwłocznie rozpocząć właściwe leczenie, polegające m.in. na podskórnym podaniu roztworu
adrenaliny 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) i (lub) utrzymaniu drożności dróg oddechowych.

Obrzęk naczynioruchowy częściej występuje u pacjentów rasy czarnej stosujących inhibitory ACE niż
u przedstawicieli innych ras.

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorem
ACE, występuje zwiększone ryzyko pojawienia się obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania
inhibitora ACE. (Patrz także punkt 4.3)

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych
W rzadkich przypadkach u pacjentów leczonych inhibitorami ACE dochodziło do groźnych dla życia
reakcji rzekomoanafilaktycznych podczas odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych (np. jad
pszczół i os). Reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe przerwanie stosowania inhibitora ACE
przed każdym odczulaniem.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL

W rzadkich przypadkach u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE dochodziło do groźnych dla
życia reakcji rzekomoanafilaktycznych podczas aferezy LDL (lipoprotein o małej gęstości) z
zastosowaniem siarczanu dekstranu. Reakcji tych można uniknąć, poprzez czasowe przerwanie
stosowania inhibitorów ACE przed każdą aferezą.

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, poddawanych dializoterapii z zastosowaniem błon o dużej
przepuszczalności (np. AN 69), występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów
należy rozważyć użycie błon dializacyjnych innego typu lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej
grupy.

Hipoglikemia

Należy poinformować pacjentów z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub
insuliną, u których rozpoczyna się podawanie inhibitora ACE, o konieczności ścisłej kontroli stężenia
glukozy we krwi, zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia skojarzonego (patrz punkt 4.5).

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po
zaprzestaniu leczenia. W rozpoznaniu różnicowym kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany
stosowaniem inhibitorów ACE.

Zabiegi chirurgiczne / znieczulenie

U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu za pomocą preparatów
powodujących niedociśnienie tętnicze, enalapryl hamuje wytwarzanie angiotensyny II, w odpowiedzi
na kompensacyjne uwalnianie reniny. Niedociśnienie tętnicze spowodowane tym mechanizmem
można skorygować przez zwiększenie objętości krwi krążącej.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, obserwowano zwiększenie
stężenia potasu w surowicy. Czynniki ryzyka wystąpienia hiperkaliemii to: niewydolność nerek,
pogorszenie czynności nerek, wiek powyżej 70 lat, cukrzyca, współistniejące zaburzenia, zwłaszcza
odwodnienie, ostre niewyrównanie niewydolności serca, kwasica metaboliczna, jednoczesne
stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub
amiloryd), suplementów potasu lub zamienników soli zawierających potas, a także przyjmowanie
innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyny).
Stosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub zamienników soli
zawierających potas, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek może prowadzić do
znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy.

Hiperkaliemia może powodować ciężkie, czasem zakończone zgonem, zaburzenia rytmu serca.
Jeżeli zachodzi konieczność jednoczesnego stosowania enalaprylu z którymkolwiek z powyżej
wymienionych produktów, należy zachować ostrożność i często oznaczać stężenie potasu w surowicy
(patrz punkt 4.5).

Lit

Stosowanie soli litu jednocześnie z enalaprylem nie jest zalecane (patrz punkt 4.5).
Laktoza

Produkt leczniczy Enarenal zawiera laktozę jednowodną. Nie należy go stosować u pacjentów z
rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem
złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Dzieci i młodzież

Doświadczenie dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u dzieci w wieku powyżej 6 lat
z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone, natomiast brak doświadczenia ze stosowaniem leku w
innych wskazaniach. Są dostępne nieliczne dane dotyczące farmakokinetyki u dzieci w wieku powyżej
2 miesięcy (patrz także punkt 4.2). Nie zaleca się stosowania produktu Enarenal u dzieci w innych
wskazaniach niż nadciśnienie tętnicze.

Ze względu na brak odpowiednich danych nie zaleca się podawania produktu Enarenal noworodkom
oraz dzieciom i młodzieży ze wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR) < 30 ml/min/1,73 m2
(patrz punkt 4.2).

Ciąża i laktacja

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. Jeżeli kontynuacja leczenia
inhibitorami ACE nie jest konieczna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne
leczenie nadciśnienia tętniczego o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży. W
przypadku stwierdzenia ciąży należy jak najszybciej przerwać stosowanie inhibitorów ACE i, jeśli jest
to właściwe, rozpocząć alternatywną terapię (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Nie zaleca się podawania enalaprylu w czasie karmienia piersią (patrz punkt 4.6).

Różnice etniczne

Podobnie jak inne inhibitory ACE, enalapryl jest wyraźnie mniej skuteczny w obniżeniu ciśnienia
tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego
występowania małej aktywności reniny w osoczu w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem
tętniczym.

Niedociśnienie tętnicze objawowe

U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym objawowe niedociśnienie występuje rzadko.
U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, otrzymujących produkt leczniczy Enarenal, ryzyko
wystąpienia niedociśnienia objawowego jest większe w przypadku niedoboru płynów, np. na skutek
stosowania leków moczopędnych, diety z ograniczeniem soli, dializoterapii, występowania biegunki
lub wymiotów (patrz punkty 4.5 i 4.8).

Objawowe niedociśnienie obserwowano również u pacjentów z niewydolnością serca, z lub bez
współistniejącej niewydolności nerek. Jego wystąpienie jest najbardziej prawdopodobne u
pacjentów z bardziej nasiloną niewydolnością serca, stosujących duże dawki diuretyków
pętlowych, w przypadku hiponatremii lub zaburzeń czynności nerek. U tych pacjentów leczenie
należy rozpoczynać pod nadzorem oraz zapewnić ścisłą kontrolę podczas każdej zmiany dawki
enalaprylu i (lub) leku moczopędnego. Jeżeli to możliwe zaleca się tymczasowe przerwanie
stosowania leku moczopędnego. Powyższe uwagi dotyczą również pacjentów z chorobą
niedokrwienną serca lub chorobami naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia
tętniczego może spowodować wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

W przypadku wystąpienia niedociśnienia, należy ułożyć pacjenta w pozycji poziomej z uniesionymi
nogami i w razie konieczności podać dożylnie sól fizjologiczną. Przemijające niedociśnienie nie jest
przeciwwskazaniem do podawania kolejnych dawek produktu po uzyskaniu normalizacji ciśnienia
tętniczego poprzez zwiększenie objętości płynów.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca i prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym,
Enarenal może nadmiernie obniżyć ciśnienie tętnicze. Działanie to można przewidzieć i zazwyczaj nie

stanowi przeciwwskazania do kontynuowania leczenia. Jeżeli wystąpią objawy niedociśnienia
tętniczego, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku moczopędnego i (lub)
produktu Enarenal.

Zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej / kardiomiopatia przerostowa
Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować
ostrożność podczas stosowania enalaprylu u pacjentów ze zwężeniem zastawki aorty lub innym
zwężeniem drogi odpływu krwi z lewej komory. Nie należy stosować enalaprylu w przypadku
wstrząsu kardiogennego oraz zwężenia istotnego pod względem hemodynamicznym.

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) dawkę początkową należy
dostosować według klirensu kreatyniny (patrz punkt 4.2), a następnie w zależności od reakcji pacjenta
na lek. U tych pacjentów należy rutynowo oznaczać stężenie potasu oraz kreatyniny w osoczu.

Podczas stosowania enalaprylu zgłaszano występowanie niewydolności nerek, zwłaszcza u pacjentów
z ciężką niewydolnością serca lub wcześniej występującą chorobą nerek, w tym zwężeniem tętnicy
nerkowej. W przypadku szybkiego rozpoznania i odpowiedniego leczenia, niewydolność nerek
związana ze stosowaniem enalaprylu jest zazwyczaj przemijająca.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, bez uprzednio rozpoznanej choroby nerek,
obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi, jeśli enalapryl był stosowany
jednocześnie z lekiem moczopędnym. Może być konieczne zmniejszenie dawki preparatu Enarenal
i (lub) przerwanie stosowania leku moczopędnego. W takim przypadku istnieje zwiększone
prawdopodobieństwo występowania zwężenia tętnicy nerkowej (patrz punkt 4.4 - Nadciśnienie
naczyniowo-nerkowe).

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej
czynnej nerki, leczonych inhibitorami ACE, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia niedociśnienia
tętniczego i niewydolności nerek.

Zaburzenia czynności nerek mogą wyrażać się tylko niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w
surowicy. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską, od bardzo
małych dawek, bardzo ostrożnie zwiększać dawki i kontrolować czynność nerek.

Przeszczepienie nerki

Brak doświadczenia dotyczącego stosowania enalaprylu u pacjentów po niedawno przebytym
przeszczepieniu nerki, dlatego u tych pacjentów nie zaleca się stosowania enalaprylu.

Niewydolność wątroby

W rzadkich przypadkach stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z występowaniem zespołu, który
rozpoczyna się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby i postępuje do piorunującej
martwicy wątroby i (niekiedy) do zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. U pacjentów
leczonych inhibitorami ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znacznie zwiększona aktywność
enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitorów ACE oraz rozpocząć odpowiednie
leczenie.

Neutropenia / agranulocytoza

Neutropenia lub agranulocytoza, małopłytkowość i niedokrwistość były obserwowane u pacjentów
leczonych inhibitorami ACE. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników
ryzyka, neutropenia występowała rzadko. Enalapryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u
pacjentów z kolagenozami, otrzymujących leki immunosupresyjne, allopurynol lub prokainamid bądź
w przypadku współistnienia tych czynników, szczególnie, gdy wcześniej występowało zaburzenie
czynności nerek. U niektórych pacjentów z tej grupy rozwijały się ciężkie zakażenia, które w
nielicznych przypadkach nie reagowały na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli enalapryl jest

stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresową kontrolę liczby krwinek białych, a pacjentów należy
poinformować, aby zgłaszali wszelkie objawy zakażenia.

Nadwrażliwość / obrzęk naczynioruchowy

Obserwowano przypadki występowania obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka,
głośni i (lub) krtani u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem. Obrzęk
naczynioruchowy może wystąpić w dowolnym momencie leczenia. W razie wystąpienia powyższych
objawów należy natychmiast przerwać stosowanie enalaprylu i odpowiednio monitorować pacjenta, aż
do całkowitego ustąpienia objawów.

Nawet w przypadkach, gdy obrzęk dotyczy jedynie języka, bez towarzyszących zaburzeń oddychania,
konieczna może być dłuższa obserwacja, ponieważ podanie leków przeciwhistaminowych i
kortykosteroidów może nie być wystarczające.

Bardzo rzadko opisywano zgony spowodowane obrzękiem naczynioruchowym krtani lub języka. U
pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani częściej stwierdza się niedrożność dróg
oddechowych, szczególnie, gdy wcześniej przebyli zabieg chirurgiczny w obrębie dróg oddechowych.
Jeśli wystąpi obrzęk języka, głośni lub krtani, mogący spowodować niedrożność dróg oddechowych,
należy niezwłocznie rozpocząć właściwe leczenie, polegające m.in. na podskórnym podaniu roztworu
adrenaliny 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) i (lub) utrzymaniu drożności dróg oddechowych.

Obrzęk naczynioruchowy częściej występuje u pacjentów rasy czarnej stosujących inhibitory ACE niż
u przedstawicieli innych ras.

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorem
ACE, występuje zwiększone ryzyko pojawienia się obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania
inhibitora ACE. (Patrz także punkt 4.3)

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych
W rzadkich przypadkach u pacjentów leczonych inhibitorami ACE dochodziło do groźnych dla życia
reakcji rzekomoanafilaktycznych podczas odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych (np. jad
pszczół i os). Reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe przerwanie stosowania inhibitora ACE
przed każdym odczulaniem.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL

W rzadkich przypadkach u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE dochodziło do groźnych dla
życia reakcji rzekomoanafilaktycznych podczas aferezy LDL (lipoprotein o małej gęstości) z
zastosowaniem siarczanu dekstranu. Reakcji tych można uniknąć, poprzez czasowe przerwanie
stosowania inhibitorów ACE przed każdą aferezą.

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, poddawanych dializoterapii z zastosowaniem błon o dużej
przepuszczalności (np. AN 69), występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów
należy rozważyć użycie błon dializacyjnych innego typu lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej
grupy.

Hipoglikemia

Należy poinformować pacjentów z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub
insuliną, u których rozpoczyna się podawanie inhibitora ACE, o konieczności ścisłej kontroli stężenia
glukozy we krwi, zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia skojarzonego (patrz punkt 4.5).

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po
zaprzestaniu leczenia. W rozpoznaniu różnicowym kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany
stosowaniem inhibitorów ACE.

Zabiegi chirurgiczne / znieczulenie

U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu za pomocą preparatów
powodujących niedociśnienie tętnicze, enalapryl hamuje wytwarzanie angiotensyny II, w odpowiedzi
na kompensacyjne uwalnianie reniny. Niedociśnienie tętnicze spowodowane tym mechanizmem
można skorygować przez zwiększenie objętości krwi krążącej.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, obserwowano zwiększenie
stężenia potasu w surowicy. Czynniki ryzyka wystąpienia hiperkaliemii to: niewydolność nerek,
pogorszenie czynności nerek, wiek powyżej 70 lat, cukrzyca, współistniejące zaburzenia, zwłaszcza
odwodnienie, ostre niewyrównanie niewydolności serca, kwasica metaboliczna, jednoczesne
stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub
amiloryd), suplementów potasu lub zamienników soli zawierających potas, a także przyjmowanie
innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyny).
Stosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub zamienników soli
zawierających potas, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek może prowadzić do
znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy.

Hiperkaliemia może powodować ciężkie, czasem zakończone zgonem, zaburzenia rytmu serca.
Jeżeli zachodzi konieczność jednoczesnego stosowania enalaprylu z którymkolwiek z powyżej
wymienionych produktów, należy zachować ostrożność i często oznaczać stężenie potasu w surowicy
(patrz punkt 4.5).

Lit

Stosowanie soli litu jednocześnie z enalaprylem nie jest zalecane (patrz punkt 4.5).
Laktoza

Produkt leczniczy Enarenal zawiera laktozę jednowodną. Nie należy go stosować u pacjentów z
rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem
złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Dzieci i młodzież

Doświadczenie dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u dzieci w wieku powyżej 6 lat
z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone, natomiast brak doświadczenia ze stosowaniem leku w
innych wskazaniach. Są dostępne nieliczne dane dotyczące farmakokinetyki u dzieci w wieku powyżej
2 miesięcy (patrz także punkt 4.2). Nie zaleca się stosowania produktu Enarenal u dzieci w innych
wskazaniach niż nadciśnienie tętnicze.

Ze względu na brak odpowiednich danych nie zaleca się podawania produktu Enarenal noworodkom
oraz dzieciom i młodzieży ze wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR) < 30 ml/min/1,73 m2
(patrz punkt 4.2).

Ciąża i laktacja

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. Jeżeli kontynuacja leczenia
inhibitorami ACE nie jest konieczna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne
leczenie nadciśnienia tętniczego o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży. W
przypadku stwierdzenia ciąży należy jak najszybciej przerwać stosowanie inhibitorów ACE i, jeśli jest
to właściwe, rozpocząć alternatywną terapię (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Nie zaleca się podawania enalaprylu w czasie karmienia piersią (patrz punkt 4.6).

Różnice etniczne

Podobnie jak inne inhibitory ACE, enalapryl jest wyraźnie mniej skuteczny w obniżeniu ciśnienia
tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego
występowania małej aktywności reniny w osoczu w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem
tętniczym.