BENALAPRIL

Benalapril 10

Każda tabletka zawiera 10 mg enalaprylu maleinianu ( Enalaprili maleas ).

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: każda tabletka zawiera 166 mg laktozy jednowodnej.

−  Nadwrażliwość na enalapryl lub na którąkolwiek substancję pomocniczą albo na inne inhibitory ACE.

−  Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie związany z uprzednim podawaniem inhibitora ACE.

−  Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy.

- Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Benalapril z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej, GFR< 60 ml/min/1,73 m ² ).

−  Drugi i trzeci trymestr ciąży.

Następująca konwencja została wykorzystana do klasyfikacji działań niepożądanych:

Bardzo często: ≥ 1/10

Często:  ≥ 1/100 do < 1/10

Niezbyt często: ≥ 1/1 000 do < 1/100

Rzadko:  ≥ 1/10 000 do < 1/1 000

Bardzo rzadko: < 1/10 000

Częstość nieznana: nie może być określona na podstawie dostępnych danych

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

niezbyt często: niedokrwistość (w tym aplastyczna i hemolityczna)

rzadko: neutropenia, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie hematokrytu, trombocytopenia, agranulocytoza, zahamowanie czynności szpiku kostnego, pancytopenia, limfadenopatia, choroby autoimmunologiczne.

Zaburzenia endokrynologiczne

częstość nieznana: zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH)

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

niezbyt często: hipoglikemia

Zaburzenia układu nerwowego i zaburzenia psychiczne często: ból głowy, depresja,

niezbyt często: dezorientacja, senność, bezsenność, nerwowość, parestezja, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego,

rzadko: nieprawidłowości snu, zaburzenia snu.

Zaburzenia oka

bardzo często: niewyraźne widzenie.

Zaburzenia serca i zaburzenia naczyniowe

bardzo często: zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego,

często: niedociśnienie (w tym niedociśnienie ortostatyczne), omdlenia, ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, dusznica bolesna, tachykardia,

niezbyt często: niedociśnienie ortostatyczne, kołatanie serca, zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy^[2] , prawdopodobnie wtórne do nasilonego niedociśnienia u pacjentów z grupy dużego ryzyka

rzadko: objaw Raynauda.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia

bardzo często: kaszel,

często: duszność,

niezbyt często: wyciek wodnisty z nosa, ból gardła i chrypka, skurcz oskrzeli/napad astmy, rzadko: nacieki w płucach, nieżyt błony śluzowej nosa, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych/ eozynofilowe zapalenie płuc.

Zaburzenia żołądka i jelit bardzo często: nudności,

często: biegunka, ból brzucha, zaburzenia smaku,

niezbyt często: niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, niestrawność, zaparcie, brak łaknienia, podrażnienie żołądka, suchość błony śluzowej jamy ustnej, wrzód trawienny,

rzadko: zapalenie jamy ustnej/owrzodzenia aftowe, zapalenie języka, bardzo rzadko: obrzęk naczynioruchowy jelit.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

rzadko: niewydolność wątroby, zapalenie wątroby – wątrobowokomórkowe lub cholestatyczne, zapalenie wątroby z martwicą, cholestaza (w tym żółtaczka)

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

często: wysypka, nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy: zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani.

niezbyt często: nadmierne pocenie się, świąd, pokrzywka, łysienie

rzadko: rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie skóry, toksyczne martwicze oddzielenie się naskórka, pęcherzyca, erytrodermia.

Obserwowano zespół, który może obejmować kilka lub wszystkie z następujących objawów: gorączka, zapalenie błon surowiczych, zapalenie naczyń krwionośnych, ból/zapalenie mięśni, ból/zapalenie stawów, dodatnie miano przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), przyspieszone OB, eozynofilia i leukocytoza. Może też wystąpić wysypka, nadwrażliwość na światło i inne objawy dermatologiczne.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

niezbyt często: zaburzenia czynności nerek, niewydolność nerek, białkomocz,

rzadko: skąpomocz.

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi

niezbyt często: impotencja,

rzadko: ginekomastia

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

bardzo często: osłabienie,

często: zmęczenie

niezbyt często: kurcze mięśni, nagłe zaczerwienienie (zwłaszcza twarzy), szum w uszach, złe samopoczucie, gorączka

Badania diagnostyczne:

często: hiperkaliemia, zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy krwi niezbyt

często: zwiększone stężenie mocznika we krwi, hiponatremia

rzadko: zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zwiększone stężenie bilirubiny w surowicy krwi.

Dawkowanie

Dawkę należy ustalić indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta i wartości ciśnienia tętniczego.

Pokarm nie ma wpływu na wchłanianie enalaprylu maleinianu.

Nadciśnienie tętnicze

Dawka początkowa wynosi od 5 mg do maksymalnie 20 mg, w zależności od stopnia nadciśnienia i stanu ogólnego pacjenta (patrz poniżej). Produkt leczniczy Benalapril ^[1]  podaje się raz na dobę. W łagodnym nadciśnieniu tętniczym zalecana dawka początkowa wynosi 5 do 10 mg. U pacjentów z dużą aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron (np.: nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, niedobór soli i (lub) zmniejszona objętość wewnątrznaczyniowa krwi, niewyrównana niewydolność serca lub ciężkie nadciśnienie) po przyjęciu dawki początkowej może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia krwi. W przypadku takich pacjentów zaleca się dawkę początkową 5 mg lub mniejszą, a rozpoczęcie leczenia powinno odbywać się pod kontrolą lekarza.

Rozpoczęcie leczenia enalaprylem po uprzedniej terapii dużymi dawkami leków moczopędnych może powodować zmniejszoną objętość wewnątrznaczyniową i ryzyko niedociśnienia. U takich pacjentów zalecana dawka początkowa wynosi 5 mg lub mniej. Jeśli to możliwe, należy odstawić leki moczopędne na 2 do 3 dni przed rozpoczęciem podawania produktu leczniczego Benalapril. Konieczne jest monitorowanie czynności nerek i stężenia potasu w surowicy krwi.

Zazwyczaj stosowana dawka podtrzymująca wynosi 20 mg na dobę. Maksymalna dobowa dawka podtrzymująca wynosi 40 mg.

Niewydolność serca/bezobjawowa dysfunkcja lewej komory

W leczeniu objawowej niewydolności serca produkt leczniczy Benalapril stosuje się w skojarzeniu z lekami moczopędnymi oraz, w razie potrzeby - z glikozydami naparstnicy lub beta-adrenolitykami. Dawka początkowa produktu leczniczego Benalapril dla pacjentów z objawową niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją lewej komory wynosi 2,5 mg i należy podawać ją pod ścisłą kontrolą lekarza w celu ustalenia wpływu rozpoczęcia leczenia na ciśnienie tętnicze krwi. W przypadku niewystąpienia objawowego niedociśnienia po rozpoczęciu podawania produktu leczniczego Benalapril w niewydolności serca, bądź po wyrównaniu objawowego niedociśnienia, dawkę należy stopniowo zwiększać, aż do uzyskania zazwyczaj stosowanej dawki podtrzymującej 20 mg, podawanej w pojedynczej dawce dobowej lub dwóch dawkach podzielonych, zależnie od tolerancji leku przez pacjenta. Zaleca się zwiększanie dawki w ciągu 2 do 4 tygodni. Maksymalna dawka dobowa wynosi 40 mg, podawana w dwóch dawkach podzielonych.

Proponowane zwiększanie dawki produktu leczniczego Benalapril u pacjentów z niewydolnością serca/ bezobjawową dysfunkcją lewej komory

*Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub przyjmujących leki moczopędne.

Należy uważnie kontrolować ciśnienie tętnicze krwi i czynność nerek, zarówno przed, jak i po rozpoczęciu leczenia produktem leczniczym Benalapril, ponieważ obserwowano niedociśnienie tętnicze i (rzadziej) niewydolność nerek. Jeśli jest to możliwe, u pacjentów otrzymujących leki moczopędne, dawkę tych leków należy zmniejszyć przed rozpoczęciem podawania produktu leczniczego Benalapril. Wystąpienie niedociśnienia tętniczego po podaniu dawki początkowej produktu leczniczego Benalapril nie oznacza, że niedociśnienie wystąpi ponownie w trakcie dalszego leczenia produktem leczniczym Benalapril i nie wyklucza możliwości jego długotrwałego stosowania. Należy monitorować stężenie potasu w surowicy krwi i czynność nerek.

Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością nerek

Należy wydłużyć odstęp między podaniem kolejnych dawek leku i (lub) zmniejszyć dawkę.

Enalaprylat podlega dializie. Dawkowanie w dniach bez dializ należy dostosować w zależności od uzyskanej zmiany ciśnienia tętniczego krwi.

Jednoczesne stosowanie enalaprylu z inhibitorem reniny, aliskirenem, jest przeciwskazane u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min).

Osoby w podeszłym wieku

Dawkę należy dostosować odpowiednio do czynności nerek pacjenta w podeszłym wieku.

Dzieci i młodzież

Doświadczenie pochodzące z badań klinicznych nad stosowaniem produktu leczniczego Benalapril u dzieci z nadciśnieniem tętniczym jest niewielkie.

U dzieci, które są w stanie połknąć tabletkę, dawkę należy ustalić indywidualnie w zależności od stanu pacjenta i tętniczego ciśnienia krwi. Zalecana dawka początkowa wynosi 2,5 mg dla pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg oraz 5 mg dla pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg. Produkt leczniczy Benalapril podaje się raz na dobę. Dawkę należy dostosować odpowiednio do potrzeb pacjenta, maksymalnie do 20 mg na dobę u pacjentów o masie ciała od 20 do 50 kg oraz 40 mg u pacjentów o masie ciała ≥ 50 kg.

Ze względu na brak danych, produkt leczniczy Benalapril nie jest zalecany u noworodków oraz u dzieci z przesączeniem kłębuszkowym < 30 ml/min/1,73 m² .

Sposób podawania

Podanie doustne.

Objawowe niedociśnienie

U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym rzadko występuje objawowe niedociśnienie tętnicze. Wystąpienie niedociśnienia objawowego, u pacjentów z nadciśnieniem otrzymujących Benalapril,jest bardziej prawdopodobne w przypadku zmniejszonej objętości wewnątrznaczyniowej, np.: wskutek podawania leków moczopędnych, stosowania diety z ograniczeniem soli, dializy, biegunki lub wymiotów. Obserwowano niedociśnienie objawowe u pacjentów z niewydolnością serca z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez. Jego wystąpienie jest najbardziej prawdopodobne u osób z bardziej nasiloną niewydolnością serca, która wymaga stosowania dużych dawek diuretyków pętlowych, i której towarzyszy hiponatremia lub zaburzenie czynności nerek. U takich pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod kontrolą lekarza, konieczna jest też ścisła obserwacja podczas zmiany dawki produktu leczniczego Benalapril i (lub) leku moczopędnego. Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub z chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia krwi może spowodować zawał serca lub incydent naczyniowo-mózgowy. W przypadku wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy położyć na plecach oraz, jeśli potrzeba, podać dożylnie fizjologiczny roztwór soli. Przejściowe niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do dalszego stosowania produktu leczniczego, kolejne dawki można zwykle podawać bez problemów po zwiększeniu się ciśnienia tętniczego w wyniku uzupełnienia objętości wewnątrznaczyniowej.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, podanie produktu leczniczego Benalapril może spowodować dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi. Jest to działanie spodziewane i nie stanowi zazwyczaj powodu do przerwania leczenia. Jeśli niedociśnienie staje się objawowe, konieczne może być zmniejszenie dawki i (lub) odstawienie leku moczopędnego i (lub) produktu leczniczego Benalapril.

Zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków rozszerzających naczynia, należy ostrożnie stosować inhibitory konwertazy u pacjentów ze zwężeniem zastawki lub drogi odpływu z lewej komory oraz unikać ich stosowania w przypadkach wstrząsu kardiogennego i zwężenia istotnego hemodynamicznie.

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) dawkę początkową enalaprylu należy dostosować do wartości klirensu kreatyniny u danego pacjenta, a następnie korygować w zależności od odpowiedzi pacjenta na leczenie. Należy rutynowo kontrolować stężenie potasu i kreatyniny w osoczu.

Zgłaszano przypadki niewydolności nerek w związku ze stosowaniem enalaprylu, zwłaszcza u pacjentów z ciężką niewydolnością serca bądź ze współistniejącą chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnic nerkowych. Niewydolność nerek związana z podawaniem enalaprylu maleinianu jest zazwyczaj odwracalna, pod warunkiem szybkiego rozpoznania i zastosowania odpowiedniego leczenia.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem, u których nie stwierdzono wcześniej choroby nerek, wystąpiło zwiększenie stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy krwi podczas jednoczesnego podawania enalaprylu i leku moczopędnego. Może być konieczne zmniejszenie dawki maleinianu enalaprylu i (lub) odstawienie leku moczopędnego. Takie objawy mogą wskazywać na istniejące zwężenie tętnicy nerkowej.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

W przypadku stosowania inhibitorów ACE u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki zwiększa się ryzyko wystąpienia niedociśnienia i niewydolności nerek.

Pogorszenie czynności nerek może występować nawet w przypadku niewielkich zmian stężenia kreatyniny w surowicy krwi. U takich pacjentów leczenie należy rozpoczynać od małych dawek i pod ścisłą kontrolą lekarza, należy też ostrożnie zwiększać dawkę i monitorować czynność nerek.

Stan po przeszczepieniu nerki

Brak jest doświadczeń w zakresie stosowania produktu leczniczego Benalapril u pacjentów po niedawnym przeszczepieniu nerki. Dlatego w takich przypadkach nie zaleca się podawania produktu leczniczego Benalapril.

Niewydolność wątroby

W rzadkich przypadkach podawanie inhibitorów ACE wiązało się z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby prowadząc do piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. Jeśli u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE wystąpi żółtaczka lub zwiększenie stężenia enzymów wątrobowych w surowicy, należy odstawić inhibitor ACE i wprowadzić odpowiednie postępowanie lecznicze.

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE zgłaszano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Enalapryl należy stosować szczególnie ostrożnie u pacjentów z kolagenozami naczyń przyjmujących leki immunosupresyjne, allopurynol, prokainamid lub w przypadku jednoczesnego występowania tych czynników, zwłaszcza w przypadku wcześniejszych zaburzeń czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwijały się poważne infekcje, które w kilku przypadkach nie odpowiadały na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli enalaprylu maleinian jest stosowany u takich pacjentów, należy okresowo kontrolować ilość białych krwinek, a także należy pouczyć pacjentów o konieczności zgłaszania jakichkolwiek objawów infekcji.

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym produktem leczniczym Benalaprilobserwowano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani. Może on wystąpić w dowolnym momencie leczenia. W takich przypadkach należy niezwłocznie odstawić Benalapril i wdrożyć odpowiednie monitorowanie pacjenta, aż do całkowitego ustąpienia objawów. Nawet w przypadkach, w których występuje jedynie obrzęk języka bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, gdyż leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające.

Bardzo rzadko obserwowano przypadki zgonów spowodowanych obrzękiem naczynioruchowym krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani może wystąpić zwężenie dróg oddechowych, szczególnie u osób po zabiegu chirurgicznym na drogach oddechowych. W przypadku obrzęku języka, głośni lub krtani, co może powodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast zastosować odpowiednie leczenie, które może obejmować podskórne podanie roztworu epinefryny 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) i (lub) utrzymanie drożności dróg oddechowych.

W porównaniu z innymi rasami, u pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE stwierdza się częstsze występowanie obrzęku naczynioruchowego.

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitora ACE może występować u pacjentów, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioruchowy bez związku z leczeniem inhibitorami ACE.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych

W rzadkich przypadkach, u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcjom tym można zapobiec przez czasowe przerwanie leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny przed każdym odczulaniem.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL

W rzadkich przypadkach, u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu, występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilatyczne. Reakcji tych można uniknąć przez czasowe przerwanie podawania inhibitora ACE przed każdym odczulaniem oraz zastąpieniu go innym lekiem przeciwnadciśnieniowym lub przeciw niewydolności serca.

Pacjenci hemodializowani

Reakcje rzekomoanafilaktyczne obserwowano u pacjentów dializowanych z zastosowaniem błon wysokoprzepuszczalnych (np. AN 69^®) otrzymujących jednocześnie inhibitor ACE. W przypadku takich pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.

Pacjenci z cukrzycą

Pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, którzy rozpoczynają leczenie inhibitorem ACE, należy poinformować o konieczności częstej kontroli stężenia glukozy z powodu możliwości wystąpienia hipoglikemii, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia skojarzonego.

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano kaszel. Charakterystyczny jest kaszel suchy i uporczywy, który ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel indukowany przez inhibitor ACE należy wziąć pod uwagę podczas rozpoznania różnicowego kaszlu.

Zabieg operacyjny/znieczulenie

U pacjentów poddawanych operacjom chirurgicznym lub w trakcie znieczulenia środkami powodującymi obniżenie ciśnienia krwi, enalapryl blokuje wytwarzanie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. W razie wystąpienia niedociśnienia przypuszczalnie spowodowanego przez ten mechanizm, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Czynniki ryzyka rozwoju hiperkaliemii obejmują niewydolność nerek, zaburzenia czynności nerek, wiek powyżej 70 lat, cukrzycę, współistniejące zaburzenia, w szczególności odwodnienie, ostrą niewydolność serca, kwasicę metaboliczną i jednoczesne przyjmowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolokton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementów potasu lub substytutów soli zawierających potas bądź innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyny). Stosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub substytutów soli zawierających potas, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować ciężkie, w niektórych przypadkach zakończone zgonem zaburzenia rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z wyżej wymienionych produktów jest konieczne, należy je stosować ostrożnie oraz regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.

Lit

Z reguły nie zaleca się jednoczesnego leczenia litem i enalaprylem.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.

Laktoza

Benalapril zawiera laktozę, dlatego nie może być stosowany przez pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Benalapril zawiera mniej niż 200 mg laktozy w tabletce.

Stosowanie leku u dzieci

Istnieją ograniczone dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku u dzieci z nadciśnieniem w wieku > 6 lat, brak natomiast danych na temat innych wskazań. Dostępne są ograniczone dane farmakokinetyczne odnośnie dzieci w wieku powyżej 2 miesięcy. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Benalapril u dzieci w przypadku innych wskazań niż nadciśnienie.

Nie zaleca się stosowania enalaprylu u noworodków i u dzieci ze współczynnikiem przesączania kłębuszkowego < 30 ml/min/1,73 m², ze względu na brak dostatecznych danych.

Ciąża

Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE podczas ciąży.

Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia inhibitorem ACE, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży.

W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i, jeśli jest to wskazane, należy rozpocząć leczenie alternatywne.

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angiotensyny, enalapryl obniża ciśnienie tętnicze mniej skutecznie u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie ze względu na częstsze występowanie stanów niskoreninowych w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem.

Objawowe niedociśnienie

U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym rzadko występuje objawowe niedociśnienie tętnicze. Wystąpienie niedociśnienia objawowego, u pacjentów z nadciśnieniem otrzymujących Benalapril,jest bardziej prawdopodobne w przypadku zmniejszonej objętości wewnątrznaczyniowej, np.: wskutek podawania leków moczopędnych, stosowania diety z ograniczeniem soli, dializy, biegunki lub wymiotów. Obserwowano niedociśnienie objawowe u pacjentów z niewydolnością serca z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez. Jego wystąpienie jest najbardziej prawdopodobne u osób z bardziej nasiloną niewydolnością serca, która wymaga stosowania dużych dawek diuretyków pętlowych, i której towarzyszy hiponatremia lub zaburzenie czynności nerek. U takich pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod kontrolą lekarza, konieczna jest też ścisła obserwacja podczas zmiany dawki produktu leczniczego Benalapril i (lub) leku moczopędnego. Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub z chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia krwi może spowodować zawał serca lub incydent naczyniowo-mózgowy. W przypadku wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy położyć na plecach oraz, jeśli potrzeba, podać dożylnie fizjologiczny roztwór soli. Przejściowe niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do dalszego stosowania produktu leczniczego, kolejne dawki można zwykle podawać bez problemów po zwiększeniu się ciśnienia tętniczego w wyniku uzupełnienia objętości wewnątrznaczyniowej.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, podanie produktu leczniczego Benalapril może spowodować dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi. Jest to działanie spodziewane i nie stanowi zazwyczaj powodu do przerwania leczenia. Jeśli niedociśnienie staje się objawowe, konieczne może być zmniejszenie dawki i (lub) odstawienie leku moczopędnego i (lub) produktu leczniczego Benalapril.

Zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków rozszerzających naczynia, należy ostrożnie stosować inhibitory konwertazy u pacjentów ze zwężeniem zastawki lub drogi odpływu z lewej komory oraz unikać ich stosowania w przypadkach wstrząsu kardiogennego i zwężenia istotnego hemodynamicznie.

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) dawkę początkową enalaprylu należy dostosować do wartości klirensu kreatyniny u danego pacjenta, a następnie korygować w zależności od odpowiedzi pacjenta na leczenie. Należy rutynowo kontrolować stężenie potasu i kreatyniny w osoczu.

Zgłaszano przypadki niewydolności nerek w związku ze stosowaniem enalaprylu, zwłaszcza u pacjentów z ciężką niewydolnością serca bądź ze współistniejącą chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnic nerkowych. Niewydolność nerek związana z podawaniem enalaprylu maleinianu jest zazwyczaj odwracalna, pod warunkiem szybkiego rozpoznania i zastosowania odpowiedniego leczenia.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem, u których nie stwierdzono wcześniej choroby nerek, wystąpiło zwiększenie stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy krwi podczas jednoczesnego podawania enalaprylu i leku moczopędnego. Może być konieczne zmniejszenie dawki maleinianu enalaprylu i (lub) odstawienie leku moczopędnego. Takie objawy mogą wskazywać na istniejące zwężenie tętnicy nerkowej.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

W przypadku stosowania inhibitorów ACE u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki zwiększa się ryzyko wystąpienia niedociśnienia i niewydolności nerek.

Pogorszenie czynności nerek może występować nawet w przypadku niewielkich zmian stężenia kreatyniny w surowicy krwi. U takich pacjentów leczenie należy rozpoczynać od małych dawek i pod ścisłą kontrolą lekarza, należy też ostrożnie zwiększać dawkę i monitorować czynność nerek.

Stan po przeszczepieniu nerki

Brak jest doświadczeń w zakresie stosowania produktu leczniczego Benalapril u pacjentów po niedawnym przeszczepieniu nerki. Dlatego w takich przypadkach nie zaleca się podawania produktu leczniczego Benalapril.

Niewydolność wątroby

W rzadkich przypadkach podawanie inhibitorów ACE wiązało się z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby prowadząc do piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. Jeśli u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE wystąpi żółtaczka lub zwiększenie stężenia enzymów wątrobowych w surowicy, należy odstawić inhibitor ACE i wprowadzić odpowiednie postępowanie lecznicze.

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE zgłaszano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Enalapryl należy stosować szczególnie ostrożnie u pacjentów z kolagenozami naczyń przyjmujących leki immunosupresyjne, allopurynol, prokainamid lub w przypadku jednoczesnego występowania tych czynników, zwłaszcza w przypadku wcześniejszych zaburzeń czynności nerek. U niektórych z tych pacjentów rozwijały się poważne infekcje, które w kilku przypadkach nie odpowiadały na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli enalaprylu maleinian jest stosowany u takich pacjentów, należy okresowo kontrolować ilość białych krwinek, a także należy pouczyć pacjentów o konieczności zgłaszania jakichkolwiek objawów infekcji.

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym produktem leczniczym Benalaprilobserwowano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani. Może on wystąpić w dowolnym momencie leczenia. W takich przypadkach należy niezwłocznie odstawić Benalapril i wdrożyć odpowiednie monitorowanie pacjenta, aż do całkowitego ustąpienia objawów. Nawet w przypadkach, w których występuje jedynie obrzęk języka bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, gdyż leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające.

Bardzo rzadko obserwowano przypadki zgonów spowodowanych obrzękiem naczynioruchowym krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani może wystąpić zwężenie dróg oddechowych, szczególnie u osób po zabiegu chirurgicznym na drogach oddechowych. W przypadku obrzęku języka, głośni lub krtani, co może powodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast zastosować odpowiednie leczenie, które może obejmować podskórne podanie roztworu epinefryny 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) i (lub) utrzymanie drożności dróg oddechowych.

W porównaniu z innymi rasami, u pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE stwierdza się częstsze występowanie obrzęku naczynioruchowego.

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitora ACE może występować u pacjentów, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioruchowy bez związku z leczeniem inhibitorami ACE.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych

W rzadkich przypadkach, u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcjom tym można zapobiec przez czasowe przerwanie leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny przed każdym odczulaniem.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL

W rzadkich przypadkach, u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu, występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilatyczne. Reakcji tych można uniknąć przez czasowe przerwanie podawania inhibitora ACE przed każdym odczulaniem oraz zastąpieniu go innym lekiem przeciwnadciśnieniowym lub przeciw niewydolności serca.

Pacjenci hemodializowani

Reakcje rzekomoanafilaktyczne obserwowano u pacjentów dializowanych z zastosowaniem błon wysokoprzepuszczalnych (np. AN 69^®) otrzymujących jednocześnie inhibitor ACE. W przypadku takich pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.

Pacjenci z cukrzycą

Pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, którzy rozpoczynają leczenie inhibitorem ACE, należy poinformować o konieczności częstej kontroli stężenia glukozy z powodu możliwości wystąpienia hipoglikemii, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia skojarzonego.

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano kaszel. Charakterystyczny jest kaszel suchy i uporczywy, który ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel indukowany przez inhibitor ACE należy wziąć pod uwagę podczas rozpoznania różnicowego kaszlu.

Zabieg operacyjny/znieczulenie

U pacjentów poddawanych operacjom chirurgicznym lub w trakcie znieczulenia środkami powodującymi obniżenie ciśnienia krwi, enalapryl blokuje wytwarzanie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. W razie wystąpienia niedociśnienia przypuszczalnie spowodowanego przez ten mechanizm, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Czynniki ryzyka rozwoju hiperkaliemii obejmują niewydolność nerek, zaburzenia czynności nerek, wiek powyżej 70 lat, cukrzycę, współistniejące zaburzenia, w szczególności odwodnienie, ostrą niewydolność serca, kwasicę metaboliczną i jednoczesne przyjmowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolokton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementów potasu lub substytutów soli zawierających potas bądź innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyny). Stosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub substytutów soli zawierających potas, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować ciężkie, w niektórych przypadkach zakończone zgonem zaburzenia rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z wyżej wymienionych produktów jest konieczne, należy je stosować ostrożnie oraz regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.

Lit

Z reguły nie zaleca się jednoczesnego leczenia litem i enalaprylem.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.

Laktoza

Benalapril zawiera laktozę, dlatego nie może być stosowany przez pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Benalapril zawiera mniej niż 200 mg laktozy w tabletce.

Stosowanie leku u dzieci

Istnieją ograniczone dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku u dzieci z nadciśnieniem w wieku > 6 lat, brak natomiast danych na temat innych wskazań. Dostępne są ograniczone dane farmakokinetyczne odnośnie dzieci w wieku powyżej 2 miesięcy. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Benalapril u dzieci w przypadku innych wskazań niż nadciśnienie.

Nie zaleca się stosowania enalaprylu u noworodków i u dzieci ze współczynnikiem przesączania kłębuszkowego < 30 ml/min/1,73 m², ze względu na brak dostatecznych danych.

Ciąża

Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE podczas ciąży.

Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia inhibitorem ACE, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży.

W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i, jeśli jest to wskazane, należy rozpocząć leczenie alternatywne.

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angiotensyny, enalapryl obniża ciśnienie tętnicze mniej skutecznie u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie ze względu na częstsze występowanie stanów niskoreninowych w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem.