CO-PRENESSA

Każda tabletka zawiera 2 mg peryndoprylu z tert-butyloaminą (tert-Butylamini perindoprilum), co odpowiada 1,67 mg peryndoprylu oraz 0,625 mg indapamidu (Indapamidum).

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: Każda tabletka zawiera 33,74 mg laktozy.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Przeciwwskazania związane z peryndoprylem:

• Nadwrażliwość na peryndopryl oraz na inne inhibitory ACE;

• Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie (obrzęk Quinckego) związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorami ACE;

• Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy;

• Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrzpunkty 4.4 i 4.6).

Przeciwwskazania związane z indapamidem:

• Nadwrażliwość na indapamid lub sulfonamidy;

• Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min);

• Encefalopatia wątrobowa;

• Ciężkie uszkodzenie wątroby;

• Hipokaliemia;

• Okres karmienia piersią (patrz punkt 4.6)

Przeciwwskazania związane z peryndoprylem i indapamidem:

• Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Ze względu niedostateczne doświadczenie terapeutyczne, nie należy stosować produktu leczniczego Co-Prenessa u:

• pacjentów poddawanych dializoterapii,

• pacjentów z nieleczoną, niewyrównaną niewydolnością serca.

Peryndopryl hamuje układ renina-angiotensyna-aldosteron i zmniejsza utratę potasu zależną od indapamidu. W badaniach klinicznych hipokaliemię (stężenie potasu w surowicy krwi < 3,4 mmol/l) obserwowano u 2% i 4% pacjentów przyjmujących, odpowiednio, skojarzenie 2 mg+0,625 mg oraz 4 mg+1,25 mg peryndoprylu z indapamidem.

Działania niepożądane, które mogą wystąpić podczas leczenia skojarzonego peryndoprylem z indapamidem, podzielono na grupy, w zależności od częstości występowania:

- Bardzo często: ≥1/10.

- Często: ≥1/100 do < 1/10.

- Niezbyt często: ≥1/1,000 do < 1/100. - Rzadko: ≥1/10, 000 do < 1/1,000.

- Bardzo rzadko: < 1/10,000 włączając w to pojedyncze doniesienia.

Badania diagnostyczne:

• Zmniejszenie stężenia potasu ze szczególnie nasiloną hipokaliemią u osób z pewnych grup ryzyka (patrz punkt 4.4).

• Hiponatremia z hipowolemią, odwodnienie, niedociśnienie ortostatyczne.

• Zwiększenie stężenia kwasu moczowego i glukozy.

• Niewielkie zwiększenie stężenia kwasu moczowego i kreatyniny w surowicy, odwracalne po przerwaniu podawania produktu. Wzrost ten obserwuje się częściej u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej i z nadciśnieniem tętniczym leczonych diuretykami.

• Hiperkaliemia (najczęściej o charakterze przemijającym).

Rzadko:

• Hiperkalcemia

Zaburzenia krwi i układu chłonnego: Bardzo rzadko:

• Trombocytopenia, leukopenia, agranulocytoza, anemia aplastyczna, niedokrwistość hemolityczna.

• Niedokrwistość podczas stosowania inhibitorów ACE (patrz punkt 4.4) (częściej wśród pacjentów leczonych za pomoc_ą hemodializ i pacjentów po transplantacji nerki).

Zaburzenia układu nerwowego: Niezbyt często:

• Bóle głowy, astenia, zawroty głowy, zmienność nastrojów i (lub) zaburzenia snu, parestezje.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia:

Często:

• Suchy, nieproduktywny kaszel, zwykle towarzyszący leczeniu inhibitorami ACE i ustępujący samoistnie po odstawieniu leku. W razie wystąpienia kaszlu należy zawsze brać pod uwagę możliwość jego jatrogennego pochodzenia.

Zaburzenia żołądka i jelit:

Często

• Zaparcia, suchość w ustach, nudności, pobolewania w nadbrzuszu, utrata łaknienia, bóle brzucha, zaburzenia smaku.

Bardzo rzadko:

• Zapalenie trzustki.

• Encefalopatia wątrobowa u pacjentów z poważnym uszkodzeniem wątroby (patrz punkt 4.3 i

4.4).

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:

Niezbyt często:

• Reakcje nadwrażliwości u pacjentów ze skłonnością do reakcji uczuleniowych oraz objawami astmatycznymi.

• Wysypka grudkowo-plamkowa, plamica, możliwe zaostrzenie objawów istniejącego tocznia rumieniowatego układowego.

• Wysypka skórna.

Bardzo rzadko:

• Obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego) (patrz punkt4.4).

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: Niezbyt często:

• Kurcze mięśni.

Zaburzenia naczyniowe: Niezbyt często:

• Niedociśnienie (ortostatyczne lub niezwiązane z pozycją ciała) (patrz punkt 4.4).

Produkt leczniczy przeznaczony do podawania drogą doustną.

Jeżeli to możliwe, należy dostosować dawkę poszczególnych substancji czynnych podawanych w oddzielnych produktach, aby określić dawki skuteczne dla danego pacjenta.

Zazwyczaj stosowana dawka produktu leczniczego Co-Prenessa to jedna tabletka o mocy 2 mg + 0,625 mg raz na dobę, przyjmowana najlepiej rano, przed posiłkiem. Jeśli nie zapewnia to pożądanych wartości ciśnienia tętniczego, dawkę można podwoić po miesiącu leczenia (to jest podać dwie tabletki produktu Co-Prenessa o mocy 2 mg + 0,625 mg lub jedn_ą tabletk_ę produktu Co-Prenessa o mocy 4 mg + 1,25 mg, rano).

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.4):

Produkt leczniczy Co-Prenessa jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min).

U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny od 30 do 60 ml/min) zaleca się rozpoczęcie leczenia od odpowiednio małej dawki dwóch leków zawierających każdą z substancji czynnych oddzielnie. Maksymalna dawka produktu leczniczego Co-Prenessa to 1 tabletka o mocy 2 mg + 0,625 mg na dobę.

Jeżeli wartość klirensu kreatyniny jest większa niż 60 ml/min, dostosowanie dawki nie jest konieczne.

Ocena stanu pacjenta powinna obejmować częste oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny we krwi (np. co drugi miesiąc).

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.3, 4.4 i 5.2)

Stosowanie produktu leczniczego Co-Prenessa u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby jest przeciwwskazane.

W przypadku umiarkowanych zaburzeń czynności wątroby dostosowywanie dawki nie jest konieczne.

Dzieci i młodzież w wieku poniżej 18 lat

Nie określono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego Co-Prenessa u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat, dlatego nie zaleca się jego stosowania w tej grupie wiekowej.

Pacjenci w podeszłym wieku

Leczenie należy rozpoczynać od małej dawki poszczególnych substancji czynnych w oddzielnych produktach lub, jeżeli to możliwe, od jednej tabletki produktu leczniczego Co-Prenessa o mocy

2 mg + 0,625 mg, raz na dobę, najlepiej rano, przed śniadaniem. W razie konieczności dawkę peryndoprylu można ostrożnie zwiększyć do 4 mg na dobę, po miesiącu podawania produktu (patrz punkt4.4).

Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania produktu leczniczego Co-Prenessa W porównaniu do najmniejszych akceptowanych dawek poszczególnych substancji czynnych produktu leczniczego stosowanych oddzielnie nie obserwowano znaczącego zmniejszenia częstości działań niepożądanych podczas leczenia produktem leczniczym Co-Prenessa w małej dawce (2 mg+0,625 mg), z wyjątkiem hipokaliemii (patrzpunkt 4.8).

Nie można wykluczyć częstszego występowania reakcji typu idiosynkrazji w wyniku ekspozycji pacjenta na dwa różne, nowe dla niego środki przeciwnadciśnieniowe. W celu maksymalnego zmniejszenia ryzyka polecane jest wnikliwe monitorowanie pacjenta.

Lit

Nie zaleca się stosowania litu w skojarzeniu z perydnoprylem i indapamidem (patrz punkt 4.5).

Specjalne ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Neutropenia / agranulocytoza / małopłytkowość / niedokrwistość

Występowanie neutropenii wydaje się związane z rodzajem i dawką stosowanego inhibitora ACE oraz ze stanem klinicznym pacjenta. Zjawisko to jest rzadko obserwowane w przypadkach niepowikłanych, ale może dotyczyć pacjentów z chorobami tkanki łącznej obejmującymi naczynia (jak np. toczniem rumieniowatym układowym czy sklerodermią), z towarzyszącymi zaburzeniami czynności nerek lub poddawanych leczeniu środkami immunosupresyjnymi. Przerwanie podawania inhibitorów ACE powoduje ustąpienie objawów.

Najlepszym sposobem zapobiegania takim zdarzeniom niepożądanym jest ścisłe przestrzeganie ustalonego dawkowania leku. Niemniej jednak, zamierzając zastosować inhibitor ACE u pacjenta z tej grupy, należy dokładnie rozważyć korzyści z leczenia i jego potencjalne ryzyko.

U pacjentów z wrodzonym niedoborem G6-PD opisywano pojedyncze przypadki niedokrwistości hemolitycznej.

Obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego)

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym również peryndopryl, opisywano rzadko obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani. W razie wystąpienia takich objawów leczenie należy natychmiast przerwać, a pacjenta pozostawić pod obserwacją (z wdrożeniem odpowiedniego leczenia, w razie potrzeby), aż do całkowitego ustąpienia objawów. Obrzęk ograniczony do twarzy i warg ustępuje zwykle samoistnie, choć można podawać leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może prowadzić do zgonu pacjenta, gdyż zajęcie języka, głośni lub krtani może spowodować niedrożność dróg oddechowych. Dlatego należy wówczas jak najszybciej podać podskórnie 0,3 do 0,5 ml roztworu adrenaliny (1:1000) oraz wdrożyć odpowiednie postępowanie. W takich przypadkach należy przerwać terapię inhibitorem ACE (patrzpunkt 4.3). Pacjenci z obrzękiem Quinckego niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE w wywiadzie stanowią grupę zwiększonego ryzyka w przypadku stosowania produktów leczniczych należących do tej grupy.

Obrzęk naczynioruchowy wywołany przez inhibitory konwertazy angiotensyny częściej występuje u pacjentów rasy czarnej niż u innych ras.

Przebyty obrzęk naczynioruchowy o innej etiologii (niezwiązany z przyjmowaniem inhibitorów ACE) potencjalnie zwiększa ryzyko wystąpienia tej reakcji po zastosowaniu produktów leczniczych z tej grupy.

Reakcje rzekomoanfilaktyczne podczas odczulania

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE i odczulanych na jad owadów błonkoskrzydłych (pszczół, os) opisywano pojedyncze przypadki zagrażających życiu, przedłużonych reakcji

rzekomoanafilaktycznych. Dlatego u pacjentów z alergiami, poddawanych odczulaniu, inhibitory ACE należy stosować ostrożnie i unikać ich podawania podczas immunoterapii jadami. Można zapobiec reakcji rzekomoanfilaktycznej, przerywając podawanie inhibitorów ACE 24 godziny przed planowanym odczulaniem.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas kontaktu z błonami o dużej przepuszczalności U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE i poddawanych dializie z użyciem błon wysoko przepuszczalnych (high-flux) lub aferezie LDL z zastosowaniem siarczanu dekstranu opisywano zagrażające życiu, przedłużone reakcje rzekomoanafilaktyczne. U pacjentów poddawanych tego rodzaju zabiegom należy unikać podawania inhibitorów ACE. Jeżeli jednak zahamowanie aktywności ACE jest niezbędne u pacjenta wymagającego wykonania aferezy LDL, leczenie inhibitorem ACE należy czasowo przerwać na 24 godziny przed zabiegiem aferezy, co zapobiega wystąpieniu reakcji rzekomoanafilaktycznej.

Leki moczopędne oszczędzające potas, sole potasowe

Stosowanie peryndoprylu w skojarzeniu z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, solami potasowymi nie jest zalecane (patrz punkt 4.5).

Ciąża Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. O ile kontynuacja leczenia inhibitorami ACE nie jest uznana za niezbędną, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać i, jeżeli jest to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Specjalne ostrzeżenia związane z indapamidem

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby tiazydy i podobne do nich leki moczopędne mogą przyspieszać wystąpienie encefalopatii wątrobowej. W takich przypadkach podawanie leku diuretycznego należy natychmiast przerwać.

Sultopryd

Stosowanie indapamidu w skojarzeniu z sultoprydem nie jest zazwyczaj zalecane (patrz punkt 4.5).

Środki ostrożności

Dotyczące produktu leczniczego Co-Prenessa o mocy 2 mg+0,625 mg

Niewydolność nerek

Produkt leczniczy Co-Prenessa jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30ml/min). Jeżeli u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym bez choroby nerek w wywiadzie wyniki badań czynnościowych wskazują na rozwijającą się niewydolność nerek, leczenie należy przerwać. Po ustąpieniu objawów zaburzenia czynności nerek, leczenie można rozpocząć na nowo, ale z zastosowaniem mniejszej dawki lub podając tylko jedną z substancji czynnych produktu. W tych przypadkach po 2 tygodniach leczenia należy oznaczyć stężenie kreatyniny i potasu w surowicy, a następnie regularnie monitorować w odstępach 2-miesięcznych. Opisywane przypadki niewydolności nerek dotyczyły przede wszystkim pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca lub już zaburzoną czynnością nerek na skutek współistniejącej choroby (jak np. zwężenia tętnicy nerkowej).

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Co-Prenessa u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki.

Niedociśnienie, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

Niedociśnienie może występować nagle u pacjentów z niedoborami elektrolitowymi i (lub) objętości płynów ustrojowych (szczególnie u osób ze zwężeniem tętnicy nerkowej). Z tego powodu należy być wyczulonym na objawy sugerujące odwodnienie lub niedobory elektrolitów (np. spowodowane wymiotami lub biegunką) i monitorować ich stężenie w surowicy.

W razie znacznego niedociśnienia należy podać pacjentowi dożylnie sól fizjologiczną.

Przejściowe niedociśnienie nie wyklucza kontynuowania leczenia. Po unormowaniu wartości ciśnienia tętniczego oraz uzupełnieniu niedoborów płynów terapię można podjąć na nowo, stosując mniejsze dawki lub podając tylko jedną z substancji czynnych produktu.

Hipokaliemia

Peryndopryl, jako składnik leku złożonego, nie zapobiega hipokaliemii wywoływanej przez indapamid (ryzyko hipokaliemii jest szczególnie duże u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością nerek). Dlatego też, podobnie jak w przypadku wszystkich złożonych leków przeciwnadciśnieniowych zawierających diuretyk, podczas leczenia produktem leczniczym Co-Prenessa należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Laktoza

Produkt leczniczy Co-Prenessa zawiera laktozę jednowodną. Nie należy go stosować u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Środki ostrożności związane z peryndoprylem

Kaszel Suchy, nieproduktywny kaszel stosunkowo często towarzyszy leczeniu inhibitorami ACE; ustępuje on po zaprzestaniu stosowania produktu. Gdy wystąpi kaszel, trzeba też wziąć pod uwagę możliwość jego jatrogennej etiologii. Jeśli jednak leczenie inhibitorami ACE jest konieczne, należy rozważyć możliwość jego kontynuacji, mimo kaszlu.

Ryzyko nagłego niedociśnienia i (lub) ostrej niewydolności nerek (w niewydolności serca oraz u pacjentów z niedoborami wodno- elektrolitowymi)

Nasiloną stymulację układu renina-angiotensyna-aldosteron opisywano u pacjentów z niedoborami wodno-elektrolitowymi (spowodowanymi np. dietą z ograniczeniem soli, przebytym leczeniem diuretycznym, silnymi wymiotami lub biegunką), ze zwężeniem tętnicy nerkowej, u pacjentów z wyjściowo niskimi wartościami ciśnienia tętniczego, w zastoinowej niewydolności serca oraz w marskości wątroby z obrzękami obwodowymi i wodobrzuszem. W tych sytuacjach podanie inhibitorów ACE może prowadzić do nagłego spadku wartości ciśnienia tętniczego, zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy oraz czynnościowej niewydolności nerek - szczególnie po pierwszej dawce leku i podczas początkowych dwóch tygodni leczenia. Niewydolność nerek może wystąpić nagle (aczkolwiek jest to rzadkie) albo rozwijać się stopniowo. W tych przypadkach celowe jest rozpoczynanie leczenia od małych dawek peryndoprylu i ich stopniowe zwiększanie.

Dzieci i młodzież w wieku poniżej 18lat

Doświadczenia kliniczne dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania peryndoprylu (w monoterapii, jak i w preparatach złożonych) u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat są niewystarczające.

Pacjenci w podeszłym wieku

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność nerek i oznaczyć stężenie potasu w surowicy. Aby uniknąć niedociśnienia wywołanego leczeniem, dawkę peryndoprylu należy modyfikować w zależności od zmian wartości ciśnienia tętniczego. Zaleca się rozpoczynanie leczenia od małych dawek, szczególnie u pacjentów z niedoborami wodno-elektrolitowymi.

Pacjenci z miażdżycą

Chociaż ryzyko niedociśnienia dotyczy wszystkich pacjentów, szczególną uwagę należy zwrócić na osoby z chorobą niedokrwienną serca i zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi. W tym przypadku leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej możliwej dawki leku skojarzonego lub dostosować dawki leków zawierających każdą z substancji czynnych oddzielnie do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe leczy się za pomocą rewaskularyzacji. U pacjentów z nadciśnieniem nerkowym czekających na operację lub tych, u których operacja nie jest możliwa, korzystne może być też zastosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny. W przypadku rozpoznanego lub podejrzewanego zwężenia tętnicy nerkowej leczenie powinno rozpoczynać się w warunkach szpitalnych od małej dawki leku i wymaga ciągłego monitorowania czynności nerek i stężenia potasu. U części z tych pacjentów może bowiem rozwinąć się czynnościowa niewydolność nerek, która jest zwykle odwracalna (pod warunkiem przerwania podawania leku).

Inni pacjenci o zwiększonym ryzyku

Leczenie pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (IV stopień wg NYHA) lub z cukrzycą insulinozależną (związaną z tendencją do samoistnej hiperkaliemii) powinno rozpoczynać się pod ścisłym nadzorem lekarza i z zastosowaniem małych dawek produktu. U pacjentów z nadciśnieniem oraz u osób z niewydolnością wieńcową (chorobą niedokrwienną serca) rozpoczynając leczenie inhibitorami ACE, nie trzeba odstawiać leków blokujących receptory beta.

Niedokrwistość

Niedokrwistość może wystąpić u pacjentów po przeszczepieniu nerki lub hemodializowanych. Zmniejszenie stężenia hemoglobiny jest bardziej widoczne u osób z dużymi jej stężeniami wyjściowymi. Działanie to nie jest zależne od dawki produktu, ale niewątpliwie u jego podłoża leży mechanizm inhibicji ACE.

Do łagodnego zmniejszenia stężenia hemoglobiny dochodzi podczas pierwszych 6 miesięcy leczenia inhibitorem ACE. Potem stężenie to się stabilizuje, a po zaprzestaniu leczenia powraca do wartości prawidłowych. Z reguły leczenie może być kontynuowane, ale zaleca się regularne oznaczanie parametrów hematologicznych.

Zabiegi chirurgiczne

Inhibitory ACE mogą wywoływać niedociśnienie podczas znieczulenia ogólnego - szczególnie, gdy są podawane jednocześnie ze środkami anestetycznymi działającymi hipotensyjnie. Gdy to możliwe, zaleca się przerwanie podawania peryndoprylu i innych inhibitorów ACE 2 dni przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.

Zwężenie aorty/ kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej oraz z kardiomiopatią przerostową z małą objętością wyrzutową serca (zwężenie drogi odpływu z lewej komory serca).

Niewydolność wątroby

Rzadko, podczas stosowania inhibitorów ACE, występuje zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej i postępujący do piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Mechanizm tego zjawiska nie jest jeszcze poznany. Jeśli u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i wdrożyć odpowiednie postępowanie lecznicze (patrz punkt 4.8).

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Ryzyko hiperkaliemii dotyczy pacjentów z niewydolnością nerek, niekontrolowaną cukrzycą, stosujących leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas lub inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu (np. heparyna). Jeżeli stosowanie wymienionych środków jest konieczne, wskazane jest regularnie monitorowanie stężenia potasu. Produkt leczniczy nie jest zazwyczaj wskazany, gdy stężenie potasu w osoczu jest zwiększone.

Środki ostrożności związane z indapamidem

Równowaga wodno-elektrolitowa Stężenie sodu w surowicy

Stężenie sodu w surowicy należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia, a następnie regularnie kontrolować. Wszystkie leki moczopędne mogą wywoływać hiponatremię, czasami dającą poważne następstwa. Zmniejszenie stężenia sodu w surowicy początkowo może nie dawać objawów klinicznych i z tego powodu jego monitorowanie ma podstawowe znaczenie i powinno być prowadzone częściej u osób w wieku podeszłym i pacjentów z marskością wątroby (patrzpunkt 4.8 i 4.9).

Stężenie potasu w surowicy

Utrata potasu prowadząca do hipokaliemii jest najistotniejszym klinicznie działaniem niepożądanym tiazydów i podobnych do nich leków. Należy zapobiegać wystąpieniu hipokaliemii (≤ 3,4 mmol/l) u osób o zwiększonym ryzyku, takich jak pacjenci w podeszłym wieku i (lub) osoby niedożywione, pacjenci z marskością wątroby z wodobrzuszem i obrzękami obwodowymi, pacjenci z chorobą wieńcową i z niewydolnością serca - niezależnie od tego czy i jakie inne leki przyjmują. U takich pacjentów hipokaliemia zwiększa kardiotoksyczność glikozydów naparstnicy i ryzyko zaburzeń rytmu serca.

Pacjenci z wydłużonym odstępem QT są również zagrożeni zaburzeniami rytmu serca, niezależnie od ich przyczyny (np. wrodzonej lub jatrogennej). Hipokaliemia i bradykardia są czynnikami predysponującymi do wystąpienia ciężkich, potencjalnie śmiertelnych zaburzeń rytmu serca, szczególnie częstoskurczu komorowego (torsades de pointes).

Podczas pierwszych 2 tygodni leczenia należy często oznaczać stężenie potasu (podobnie jak i w dalszym okresie terapii) i korygować hipokaliemię, gdy się pojawi.

Stężenie wapnia w surowicy

Tiazydy i pokrewne im leki moczopędne mogą zmniejszać nerkowe wydalanie wapnia, co może prowadzić do niewielkiego i przejściowego wzrostu jego stężenia w osoczu. Znacznego stopnia hiperkalcemia może wskazywać na nierozpoznaną nadczynność przytarczyc. U tych pacjentów leczenie należy przerwać i ocenić czynność przytarczyc.

Stężenie glukozy we krwi

Monitorowanie stężenia glukozy jest bardzo istotne u pacjentów z cukrzycą, zwłaszcza przy współistniejącej hipokaliemii.

Kwas moczowy

U pacjentów z hiperurykemią zwiększa się ryzyko wystąpienia napadów dny moczanowej.

Czynność nerek i leki moczopędne

Tiazydy i pokrewne im leki moczopędne są w pełni skuteczne, jeżeli czynność nerek jest prawidłowa lub co najwyżej minimalnie zaburzona (stężenie kreatyniny w osoczu jest niższe niż około 25 mg/l, to jest < 220 µmol/l u dorosłej osoby). U osób w podeszłym wieku wartości kreatyniny należy skorygować, uwzględniając wiek, masę ciała i płeć, zgodnie ze wzorem Cockrofta:

Cl_cr = (140 - wiek) × masa ciała / 0,814 × stężenie kreatyniny w surowicy (w którym wiek wyraża się w latach, masę ciała w kilogramach, a stężenie kreatyniny w µmol/l).

Powyższy wzór ma zastosowanie do mężczyzn w podeszłym wieku. W przypadku kobiet wynik należy pomnożyć przez współczynnik 0,85.

Wraz z rozpoczęciem leczenia diuretycznego następuje utrata wody i sodu prowadzącą do wtórnej hipowolemii i zmniejszenia filtracji kłębuszkowej w nerkach. W rezultacie wzrasta stężenie mocznika i kreatyniny we krwi. To przemijające zaburzenie czynnościowe u pacjentów z prawidłową czynnością nerek nie ma niekorzystnych następstw, ale może pogorszyć już występującą niewydolność narządu.

Sportowcy

Sportowców startujących w zawodach należy ostrzec, że produkt leczniczy zawiera substancję czynną, która może dawać dodatnie wyniki w testach antydopingowych.

Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania produktu leczniczego Co-Prenessa W porównaniu do najmniejszych akceptowanych dawek poszczególnych substancji czynnych produktu leczniczego stosowanych oddzielnie nie obserwowano znaczącego zmniejszenia częstości działań niepożądanych podczas leczenia produktem leczniczym Co-Prenessa w małej dawce (2 mg+0,625 mg), z wyjątkiem hipokaliemii (patrzpunkt 4.8).

Nie można wykluczyć częstszego występowania reakcji typu idiosynkrazji w wyniku ekspozycji pacjenta na dwa różne, nowe dla niego środki przeciwnadciśnieniowe. W celu maksymalnego zmniejszenia ryzyka polecane jest wnikliwe monitorowanie pacjenta.

Lit

Nie zaleca się stosowania litu w skojarzeniu z perydnoprylem i indapamidem (patrz punkt 4.5).

Specjalne ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Neutropenia / agranulocytoza / małopłytkowość / niedokrwistość

Występowanie neutropenii wydaje się związane z rodzajem i dawką stosowanego inhibitora ACE oraz ze stanem klinicznym pacjenta. Zjawisko to jest rzadko obserwowane w przypadkach niepowikłanych, ale może dotyczyć pacjentów z chorobami tkanki łącznej obejmującymi naczynia (jak np. toczniem rumieniowatym układowym czy sklerodermią), z towarzyszącymi zaburzeniami czynności nerek lub poddawanych leczeniu środkami immunosupresyjnymi. Przerwanie podawania inhibitorów ACE powoduje ustąpienie objawów.

Najlepszym sposobem zapobiegania takim zdarzeniom niepożądanym jest ścisłe przestrzeganie ustalonego dawkowania leku. Niemniej jednak, zamierzając zastosować inhibitor ACE u pacjenta z tej grupy, należy dokładnie rozważyć korzyści z leczenia i jego potencjalne ryzyko.

U pacjentów z wrodzonym niedoborem G6-PD opisywano pojedyncze przypadki niedokrwistości hemolitycznej.

Obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego)

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym również peryndopryl, opisywano rzadko obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani. W razie wystąpienia takich objawów leczenie należy natychmiast przerwać, a pacjenta pozostawić pod obserwacją (z wdrożeniem odpowiedniego leczenia, w razie potrzeby), aż do całkowitego ustąpienia objawów. Obrzęk ograniczony do twarzy i warg ustępuje zwykle samoistnie, choć można podawać leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może prowadzić do zgonu pacjenta, gdyż zajęcie języka, głośni lub krtani może spowodować niedrożność dróg oddechowych. Dlatego należy wówczas jak najszybciej podać podskórnie 0,3 do 0,5 ml roztworu adrenaliny (1:1000) oraz wdrożyć odpowiednie postępowanie. W takich przypadkach należy przerwać terapię inhibitorem ACE (patrzpunkt 4.3). Pacjenci z obrzękiem Quinckego niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE w wywiadzie stanowią grupę zwiększonego ryzyka w przypadku stosowania produktów leczniczych należących do tej grupy.

Obrzęk naczynioruchowy wywołany przez inhibitory konwertazy angiotensyny częściej występuje u pacjentów rasy czarnej niż u innych ras.

Przebyty obrzęk naczynioruchowy o innej etiologii (niezwiązany z przyjmowaniem inhibitorów ACE) potencjalnie zwiększa ryzyko wystąpienia tej reakcji po zastosowaniu produktów leczniczych z tej grupy.

Reakcje rzekomoanfilaktyczne podczas odczulania

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE i odczulanych na jad owadów błonkoskrzydłych (pszczół, os) opisywano pojedyncze przypadki zagrażających życiu, przedłużonych reakcji

rzekomoanafilaktycznych. Dlatego u pacjentów z alergiami, poddawanych odczulaniu, inhibitory ACE należy stosować ostrożnie i unikać ich podawania podczas immunoterapii jadami. Można zapobiec reakcji rzekomoanfilaktycznej, przerywając podawanie inhibitorów ACE 24 godziny przed planowanym odczulaniem.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas kontaktu z błonami o dużej przepuszczalności U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE i poddawanych dializie z użyciem błon wysoko przepuszczalnych (high-flux) lub aferezie LDL z zastosowaniem siarczanu dekstranu opisywano zagrażające życiu, przedłużone reakcje rzekomoanafilaktyczne. U pacjentów poddawanych tego rodzaju zabiegom należy unikać podawania inhibitorów ACE. Jeżeli jednak zahamowanie aktywności ACE jest niezbędne u pacjenta wymagającego wykonania aferezy LDL, leczenie inhibitorem ACE należy czasowo przerwać na 24 godziny przed zabiegiem aferezy, co zapobiega wystąpieniu reakcji rzekomoanafilaktycznej.

Leki moczopędne oszczędzające potas, sole potasowe

Stosowanie peryndoprylu w skojarzeniu z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, solami potasowymi nie jest zalecane (patrz punkt 4.5).

Ciąża Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. O ile kontynuacja leczenia inhibitorami ACE nie jest uznana za niezbędną, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać i, jeżeli jest to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Specjalne ostrzeżenia związane z indapamidem

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby tiazydy i podobne do nich leki moczopędne mogą przyspieszać wystąpienie encefalopatii wątrobowej. W takich przypadkach podawanie leku diuretycznego należy natychmiast przerwać.

Sultopryd

Stosowanie indapamidu w skojarzeniu z sultoprydem nie jest zazwyczaj zalecane (patrz punkt 4.5).

Środki ostrożności

Dotyczące produktu leczniczego Co-Prenessa o mocy 2 mg+0,625 mg

Niewydolność nerek

Produkt leczniczy Co-Prenessa jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30ml/min). Jeżeli u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym bez choroby nerek w wywiadzie wyniki badań czynnościowych wskazują na rozwijającą się niewydolność nerek, leczenie należy przerwać. Po ustąpieniu objawów zaburzenia czynności nerek, leczenie można rozpocząć na nowo, ale z zastosowaniem mniejszej dawki lub podając tylko jedną z substancji czynnych produktu. W tych przypadkach po 2 tygodniach leczenia należy oznaczyć stężenie kreatyniny i potasu w surowicy, a następnie regularnie monitorować w odstępach 2-miesięcznych. Opisywane przypadki niewydolności nerek dotyczyły przede wszystkim pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca lub już zaburzoną czynnością nerek na skutek współistniejącej choroby (jak np. zwężenia tętnicy nerkowej).

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Co-Prenessa u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki.

Niedociśnienie, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

Niedociśnienie może występować nagle u pacjentów z niedoborami elektrolitowymi i (lub) objętości płynów ustrojowych (szczególnie u osób ze zwężeniem tętnicy nerkowej). Z tego powodu należy być wyczulonym na objawy sugerujące odwodnienie lub niedobory elektrolitów (np. spowodowane wymiotami lub biegunką) i monitorować ich stężenie w surowicy.

W razie znacznego niedociśnienia należy podać pacjentowi dożylnie sól fizjologiczną.

Przejściowe niedociśnienie nie wyklucza kontynuowania leczenia. Po unormowaniu wartości ciśnienia tętniczego oraz uzupełnieniu niedoborów płynów terapię można podjąć na nowo, stosując mniejsze dawki lub podając tylko jedną z substancji czynnych produktu.

Hipokaliemia

Peryndopryl, jako składnik leku złożonego, nie zapobiega hipokaliemii wywoływanej przez indapamid (ryzyko hipokaliemii jest szczególnie duże u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością nerek). Dlatego też, podobnie jak w przypadku wszystkich złożonych leków przeciwnadciśnieniowych zawierających diuretyk, podczas leczenia produktem leczniczym Co-Prenessa należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Laktoza

Produkt leczniczy Co-Prenessa zawiera laktozę jednowodną. Nie należy go stosować u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Środki ostrożności związane z peryndoprylem

Kaszel Suchy, nieproduktywny kaszel stosunkowo często towarzyszy leczeniu inhibitorami ACE; ustępuje on po zaprzestaniu stosowania produktu. Gdy wystąpi kaszel, trzeba też wziąć pod uwagę możliwość jego jatrogennej etiologii. Jeśli jednak leczenie inhibitorami ACE jest konieczne, należy rozważyć możliwość jego kontynuacji, mimo kaszlu.

Ryzyko nagłego niedociśnienia i (lub) ostrej niewydolności nerek (w niewydolności serca oraz u pacjentów z niedoborami wodno- elektrolitowymi)

Nasiloną stymulację układu renina-angiotensyna-aldosteron opisywano u pacjentów z niedoborami wodno-elektrolitowymi (spowodowanymi np. dietą z ograniczeniem soli, przebytym leczeniem diuretycznym, silnymi wymiotami lub biegunką), ze zwężeniem tętnicy nerkowej, u pacjentów z wyjściowo niskimi wartościami ciśnienia tętniczego, w zastoinowej niewydolności serca oraz w marskości wątroby z obrzękami obwodowymi i wodobrzuszem. W tych sytuacjach podanie inhibitorów ACE może prowadzić do nagłego spadku wartości ciśnienia tętniczego, zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy oraz czynnościowej niewydolności nerek - szczególnie po pierwszej dawce leku i podczas początkowych dwóch tygodni leczenia. Niewydolność nerek może wystąpić nagle (aczkolwiek jest to rzadkie) albo rozwijać się stopniowo. W tych przypadkach celowe jest rozpoczynanie leczenia od małych dawek peryndoprylu i ich stopniowe zwiększanie.

Dzieci i młodzież w wieku poniżej 18lat

Doświadczenia kliniczne dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania peryndoprylu (w monoterapii, jak i w preparatach złożonych) u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat są niewystarczające.

Pacjenci w podeszłym wieku

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność nerek i oznaczyć stężenie potasu w surowicy. Aby uniknąć niedociśnienia wywołanego leczeniem, dawkę peryndoprylu należy modyfikować w zależności od zmian wartości ciśnienia tętniczego. Zaleca się rozpoczynanie leczenia od małych dawek, szczególnie u pacjentów z niedoborami wodno-elektrolitowymi.

Pacjenci z miażdżycą

Chociaż ryzyko niedociśnienia dotyczy wszystkich pacjentów, szczególną uwagę należy zwrócić na osoby z chorobą niedokrwienną serca i zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi. W tym przypadku leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej możliwej dawki leku skojarzonego lub dostosować dawki leków zawierających każdą z substancji czynnych oddzielnie do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe leczy się za pomocą rewaskularyzacji. U pacjentów z nadciśnieniem nerkowym czekających na operację lub tych, u których operacja nie jest możliwa, korzystne może być też zastosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny. W przypadku rozpoznanego lub podejrzewanego zwężenia tętnicy nerkowej leczenie powinno rozpoczynać się w warunkach szpitalnych od małej dawki leku i wymaga ciągłego monitorowania czynności nerek i stężenia potasu. U części z tych pacjentów może bowiem rozwinąć się czynnościowa niewydolność nerek, która jest zwykle odwracalna (pod warunkiem przerwania podawania leku).

Inni pacjenci o zwiększonym ryzyku

Leczenie pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (IV stopień wg NYHA) lub z cukrzycą insulinozależną (związaną z tendencją do samoistnej hiperkaliemii) powinno rozpoczynać się pod ścisłym nadzorem lekarza i z zastosowaniem małych dawek produktu. U pacjentów z nadciśnieniem oraz u osób z niewydolnością wieńcową (chorobą niedokrwienną serca) rozpoczynając leczenie inhibitorami ACE, nie trzeba odstawiać leków blokujących receptory beta.

Niedokrwistość

Niedokrwistość może wystąpić u pacjentów po przeszczepieniu nerki lub hemodializowanych. Zmniejszenie stężenia hemoglobiny jest bardziej widoczne u osób z dużymi jej stężeniami wyjściowymi. Działanie to nie jest zależne od dawki produktu, ale niewątpliwie u jego podłoża leży mechanizm inhibicji ACE.

Do łagodnego zmniejszenia stężenia hemoglobiny dochodzi podczas pierwszych 6 miesięcy leczenia inhibitorem ACE. Potem stężenie to się stabilizuje, a po zaprzestaniu leczenia powraca do wartości prawidłowych. Z reguły leczenie może być kontynuowane, ale zaleca się regularne oznaczanie parametrów hematologicznych.

Zabiegi chirurgiczne

Inhibitory ACE mogą wywoływać niedociśnienie podczas znieczulenia ogólnego - szczególnie, gdy są podawane jednocześnie ze środkami anestetycznymi działającymi hipotensyjnie. Gdy to możliwe, zaleca się przerwanie podawania peryndoprylu i innych inhibitorów ACE 2 dni przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.

Zwężenie aorty/ kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej oraz z kardiomiopatią przerostową z małą objętością wyrzutową serca (zwężenie drogi odpływu z lewej komory serca).

Niewydolność wątroby

Rzadko, podczas stosowania inhibitorów ACE, występuje zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej i postępujący do piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Mechanizm tego zjawiska nie jest jeszcze poznany. Jeśli u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i wdrożyć odpowiednie postępowanie lecznicze (patrz punkt 4.8).

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Ryzyko hiperkaliemii dotyczy pacjentów z niewydolnością nerek, niekontrolowaną cukrzycą, stosujących leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas lub inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu (np. heparyna). Jeżeli stosowanie wymienionych środków jest konieczne, wskazane jest regularnie monitorowanie stężenia potasu. Produkt leczniczy nie jest zazwyczaj wskazany, gdy stężenie potasu w osoczu jest zwiększone.

Środki ostrożności związane z indapamidem

Równowaga wodno-elektrolitowa Stężenie sodu w surowicy

Stężenie sodu w surowicy należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia, a następnie regularnie kontrolować. Wszystkie leki moczopędne mogą wywoływać hiponatremię, czasami dającą poważne następstwa. Zmniejszenie stężenia sodu w surowicy początkowo może nie dawać objawów klinicznych i z tego powodu jego monitorowanie ma podstawowe znaczenie i powinno być prowadzone częściej u osób w wieku podeszłym i pacjentów z marskością wątroby (patrzpunkt 4.8 i 4.9).

Stężenie potasu w surowicy

Utrata potasu prowadząca do hipokaliemii jest najistotniejszym klinicznie działaniem niepożądanym tiazydów i podobnych do nich leków. Należy zapobiegać wystąpieniu hipokaliemii (≤ 3,4 mmol/l) u osób o zwiększonym ryzyku, takich jak pacjenci w podeszłym wieku i (lub) osoby niedożywione, pacjenci z marskością wątroby z wodobrzuszem i obrzękami obwodowymi, pacjenci z chorobą wieńcową i z niewydolnością serca - niezależnie od tego czy i jakie inne leki przyjmują. U takich pacjentów hipokaliemia zwiększa kardiotoksyczność glikozydów naparstnicy i ryzyko zaburzeń rytmu serca.

Pacjenci z wydłużonym odstępem QT są również zagrożeni zaburzeniami rytmu serca, niezależnie od ich przyczyny (np. wrodzonej lub jatrogennej). Hipokaliemia i bradykardia są czynnikami predysponującymi do wystąpienia ciężkich, potencjalnie śmiertelnych zaburzeń rytmu serca, szczególnie częstoskurczu komorowego (torsades de pointes).

Podczas pierwszych 2 tygodni leczenia należy często oznaczać stężenie potasu (podobnie jak i w dalszym okresie terapii) i korygować hipokaliemię, gdy się pojawi.

Stężenie wapnia w surowicy

Tiazydy i pokrewne im leki moczopędne mogą zmniejszać nerkowe wydalanie wapnia, co może prowadzić do niewielkiego i przejściowego wzrostu jego stężenia w osoczu. Znacznego stopnia hiperkalcemia może wskazywać na nierozpoznaną nadczynność przytarczyc. U tych pacjentów leczenie należy przerwać i ocenić czynność przytarczyc.

Stężenie glukozy we krwi

Monitorowanie stężenia glukozy jest bardzo istotne u pacjentów z cukrzycą, zwłaszcza przy współistniejącej hipokaliemii.

Kwas moczowy

U pacjentów z hiperurykemią zwiększa się ryzyko wystąpienia napadów dny moczanowej.

Czynność nerek i leki moczopędne

Tiazydy i pokrewne im leki moczopędne są w pełni skuteczne, jeżeli czynność nerek jest prawidłowa lub co najwyżej minimalnie zaburzona (stężenie kreatyniny w osoczu jest niższe niż około 25 mg/l, to jest < 220 µmol/l u dorosłej osoby). U osób w podeszłym wieku wartości kreatyniny należy skorygować, uwzględniając wiek, masę ciała i płeć, zgodnie ze wzorem Cockrofta:

Cl_cr = (140 - wiek) × masa ciała / 0,814 × stężenie kreatyniny w surowicy (w którym wiek wyraża się w latach, masę ciała w kilogramach, a stężenie kreatyniny w µmol/l).

Powyższy wzór ma zastosowanie do mężczyzn w podeszłym wieku. W przypadku kobiet wynik należy pomnożyć przez współczynnik 0,85.

Wraz z rozpoczęciem leczenia diuretycznego następuje utrata wody i sodu prowadzącą do wtórnej hipowolemii i zmniejszenia filtracji kłębuszkowej w nerkach. W rezultacie wzrasta stężenie mocznika i kreatyniny we krwi. To przemijające zaburzenie czynnościowe u pacjentów z prawidłową czynnością nerek nie ma niekorzystnych następstw, ale może pogorszyć już występującą niewydolność narządu.

Sportowcy

Sportowców startujących w zawodach należy ostrzec, że produkt leczniczy zawiera substancję czynną, która może dawać dodatnie wyniki w testach antydopingowych.