CO-PRENESSA

1 tabletka zawiera 4 mg soli tert-butyloaminowej peryndoprylu (tert-Butylamini perindoprilum), co
odpowiada 3,34 mg peryndoprylu,, oraz 1,25 mg indapamidu (Indapamidum) .

Substancja pomocnicza: laktoza, 67,48 mg.

Przeciwwskazania związane z peryndoprylem:

• Nadwrażliwość na peryndopryl oraz na inne inhibitory ACE;

• Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie (obrzęk Quinckego) związany z wcześniejszym leczeniem
inhibitorami ACE;

• Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy;

• Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6).

Przeciwwskazania związane z indapamidem:

• Nadwrażliwość na indapamid lub sulfonamidy;

• Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min);

• Encefalopatia wątrobowa;

• Ciężkie uszkodzenie wątroby;

• Hipokaliemia;

• Okres karmienia piersią (patrz punkt 4.6)

Przeciwwskazania związane z peryndoprylem i indapamidem:

• Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję pomocniczą

Ze względu na brak doświadczenia terapeutycznego, produkt leczniczy Co-Prenessa nie powinien byś
stosowany u:

• Pacjentów poddawanych dializie

Peryndopryl hamuje układ renina-angiotensyna-aldosteron i zmniejsza utratę potasu zależną od
indapamidu. W badaniach klinicznych hipokaliemię (stężenie potasu w surowicy krwi < 3,4 mmol/l)
obserwowano u 2% i 4% pacjentów przyjmujących, odpowiednio, skojarzenie 2 mg / 0,625 mg oraz
4 mg / 1,25 mg peryndoprylu z indapamidem.

Działania niepożądane, które mogą wystąpić podczas leczenia skojarzonego peryndoprylem z
indapamidem, podzielono na grupy, w zależności od częstości występowania:

- Bardzo często: > 1/10.

- Często: > 1/100 do < 1/10.

- Niezbyt często: > 1/1,000 do < 1/100.

- Rzadko: > 1/10, 000 do < 1/1,000.

- Bardzo rzadko: < 1/10,000 włączając w to pojedyncze doniesienia.

Badania diagnostyczne:

• Zmniejszenie stężenia potasu ze szczególnie nasiloną hipokaliemią u osób z pewnych grup
ryzyka (patrz punkt 4.4).

• Hiponatremia z hipowolemią, odwodnienie, niedociśnienie ortostatyczne.

• Wzrost stężenia kwasu moczowego i glukozy.

• Niewielki wzrost stężenia kwasu moczowego i kreatyniny w surowicy, odwracalne po
przerwaniu podawania leku. Wzrost ten obserwuje się częściej u pacjentów ze zwężeniem tętnicy
nerkowej i z nadciśnieniem tętniczym leczonych diuretykami.

• Hiperkaliemia (najczęściej o charakterze przemijającym).

Rzadko:

• Hiperkalcemia

Zaburzenia krwi i układu chłonnego:
Bardzo rzadko:

• Trombocytopenia, leukopenia, agranulocytoza, anemia aplastyczna, niedokrwistość
hemolityczna.

• Niedokrwistość podczas stosowania inhibitorów ACE (patrz punkt 4.4) (częściej wśród
pacjentów leczonych za pomocą hemodializ i pacjentów po transplantacji nerki).

Zaburzenia układu nerwowego:
Niezbyt często:

• Bóle głowy, astenia, zawroty głowy, zmienność nastrojów i (lub) zaburzenia snu, parestezje.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia:
Często:

• Suchy, nieproduktywny kaszel, zwykle towarzyszący leczeniu inhibitorami ACE i ustępujący
samoistnie po odstawieniu leku. W razie kaszlu należy zawsze brać pod uwagę możliwość jego
jatrogennego pochodzenia.

Zaburzenia żołądka i jelit:
Często

• Zaparcia, suchość w ustach, nudności, pobolewania w nadbrzuszu, utrata łaknienia, bóle
brzucha, zaburzenia smaku.

Bardzo rzadko:

• Zapalenie trzustki.

• Encefalopatia wątrobowa u pacjentów z poważnym uszkodzeniem wątroby (patrz punkt 4.3 i
4.4).

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:
Niezbyt często:

• Reakcje nadwrażliwości u pacjentów ze skłonnością do reakcji uczuleniowych oraz objawami
astmatycznymi.

• Wysypka grudkowo-plamkowa, plamica, możliwe zaostrzenie objawów istniejącego tocznia
rumieniowatego układowego.

• Wysypka skórna.
Bardzo rzadko:

• Obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego) (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej:
Niezbyt często:

• Skurcze mięśni.

Zaburzenia naczyniowe:
Niezbyt często:

Produkt leczniczy przeznaczony do podawania drogą doustną.

Jeżeli to możliwe, powinno się indywidualnie dobrać dawkę do potrzeb pacjenta, stosując każdą z
substancji czynnych oddzielnie (w oddzielnym leku przeciwnadciśnieniowym) i wybierając
najskuteczniejszą ich kombinację.

Produkt leczniczy Co-Prenessa stosuje się zwykle w dawce jedna tabletka 4 mg/1,25 mg na dobę,
przyjmowana najlepiej rano i przed posiłkiem.

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.4):

Produkt leczniczy Co-Prenessa jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności
nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min).

U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny od 30 do 60 ml/min)
maksymalna dawka dobowa peryndoprylu nie powinna przekraczać 2 mg. Zatem, zaleca się
rozpoczęcie leczenia od odpowiednio małej dawki dwóch leków zawierających każdą z substancji
czynnych oddzielnie.

Jeżeli wartość klirensu kreatyniny przekracza 60 ml/min, dostosowywanie dawki leku nie jest
konieczne.

Ocena stanu pacjenta powinna obejmować częste oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny we krwi (np.
co drugi miesiąc).

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.3, 4.4 i 5.2)

Stosowanie produktu Co-Prenessa u pacjentów z ostrymi zaburzeniami czynności wątroby jest
przeciwwskazane.

W przypadku umiarkowanych zaburzeń czynności wątroby dostosowywanie dawki nie jest konieczne.
Dzieci i młodzież poniżej 18 roku życia

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania produktu Co-Prenessa u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku
życia nie zostało określone, z tego względu produkt leczniczy nie jest zalecany do stosowania w tej
grupie wiekowej.

Pacjenci w wieku podeszłym

Leczenie należy rozpoczynać od małej dawki dwóch leków zawierających każdą z substancji
czynnych oddzielnie lub, jeżeli to możliwe, od jednej tabletki Co-Prenessa 2 mg/0,625 mg podawanej
raz na dobę, najlepiej rano, przed śniadaniem. W razie konieczności dawkę peryndoprylu można
ostrożnie zwiększyć do 4 mg na dobę, po miesiącu podawania leku (patrz punkt 4.4).

Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania produktu Co-Prenessa

W porównaniu do najmniejszych akceptowanych dawek poszczególnych substancji czynnych
produktu leczniczego stosowanych oddzielnie nie obserwowano znaczącego zmniejszenia częstości
działań niepożądanych podczas leczenia produktem Co-Prenessa w małej dawce (2 mg/0,625 mg), z
wyjątkiem hipokaliemii (patrz punkt 4.8).

Nie można wykluczyć częstszego występowania reakcji typu idiosynkrazji w wyniku ekspozycji
pacjenta na dwa różne, nowe dla niego środki przeciwnadciśnieniowe. W celu maksymalnego
zmniejszenia ryzyka polecane jest wnikliwe monitorowanie pacjenta.

Lit:

Nie zaleca się stosowania litu w skojarzeniu z peryndoprylem i indapamidem (patrz punkt 4.5).

Specjalne ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Neutropenia / agranulocytoza / trombocytopenia / niedokrwistość

Występowanie neutropenii wydaje się związane z rodzajem i dawką stosowanego inhibitora ACE oraz
ze stanem klinicznym pacjenta. Zjawisko to jest rzadko obserwowane w przypadkach niepowikłanych,
ale może dotyczyć pacjentów z chorobami tkanki łącznej obejmującymi naczynia (jak np. toczniem
rumieniowatym układowym czy sklerodermią), z towarzyszącymi zaburzeniami czynności nerek lub
poddawanych leczeniu środkami immunosupresyjnymi. Przerwanie podawania inhibitorów ACE
powoduje ustąpienie objawów.

Najlepszym sposobem zapobiegania takim zdarzeniom niepożądanym jest ścisłe przestrzeganie
ustalonego dawkowania leku. Niemniej jednak, zamierzając zastosować inhibitor ACE u pacjenta z tej
grupy, należy dokładnie rozważyć korzyści z leczenia i jego potencjalne ryzyko.
U pacjentów z wrodzonym niedoborem G6-PD opisywano pojedyncze przypadki niedokrwistości
hemolitycznej.

Obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego)

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym również peryndopryl, opisywano rzadko obrzęk
naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani. W razie
wystąpienia takich objawów leczenie należy natychmiast przerwać, a pacjenta pozostawić pod
obserwacją (z wdrożeniem odpowiedniego leczenia, w razie potrzeby), aż do całkowitego ustąpienia
objawów. Obrzęk ograniczony do twarzy i warg ustępuje zwykle samoistnie, choć można podawać
leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może prowadzić do zgonu pacjenta, gdyż
zajęcie języka, głośni lub krtani może spowodować niedrożność dróg oddechowych. Dlatego należy
wówczas jak najszybciej podać podskórnie 0,3 do 0,5 ml roztworu adrenaliny (1:1,000) oraz wdrożyć
odpowiednie postępowanie. W takich przypadkach należy przerwać terapię inhibitorem ACE (patrz
punkt 4.3).

Pacjenci z obrzękiem Quinckego niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE w wywiadzie
stanowią grupę podwyższonego ryzyka przy stosowaniu leków należących do tej grupy.
Obrzęk naczynioruchowy wywołany przez inhibitory konwertazy angiotensyny częściej występuje u
pacjentów rasy czarnej, niż u innych.

Przebyty obrzęk naczynioruchowy o innej etiologii (niezwiązany z przyjmowaniem inhibitorów ACE)
potencjalnie zwiększa ryzyko wystąpienia tej reakcji po zastosowaniu leków z tej grupy.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE i odczulanych na jad owadów błonkoskrzydłych (pszczół,
os) opisywano pojedyncze przypadki zagrażających życiu, przedłużonych reakcji
rzekomoanafilaktycznych. Dlatego u pacjentów z alergiami poddawanych odczulaniu inhibitory ACE
należy stosować ostrożnie i unikać ich podawania podczas immunoterapii jadami. Można zapobiec
reakcji rzekomo anafilaktycznej, przerywając podawanie inhibitorów ACE 24 godziny przed
planowanym odczulaniem.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas kontaktu z błonami wysoko przepuszczalnymi
U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE i poddawanych dializie z użyciem błon wysoko
przepuszczalnych (high-flux) lub aferezie LDL z zastosowaniem siarczanu dekstranu opisywano
zagrażające życiu, przedłużone reakcje rzekomoanafilaktyczne. U pacjentów poddawanych tego
rodzaju zabiegom należy unikać podawania inhibitorów ACE. Jeżeli jednak zahamowanie aktywności
ACE jest niezbędne u pacjenta wymagającego wykonania aferezy LDL, leczenie inhibitorem ACE
należy czasowo przerwać na 24 godziny przed zabiegiem aferezy, co zapobiega wystąpieniu reakcji rzekomo anafilaktycznej.

Leki moczopędne oszczędzające potas, sole potasowe

Stosowanie peryndoprylu w skojarzeniu z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, solami
potasowymi nie jest zalecane (patrz punkt 4.5).

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. O ile kontynuacja leczenia
inhibitorami ACE nie jest uznana za niezbędną, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie
na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w
czasie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie
przerwać i, jeżeli jest to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Specjalne ostrzeżenia związane z indapamidem

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby tiazydy i podobne do nich leki moczopędne mogą
przyspieszać wystąpienie encefalopatii wątrobowej. W takich przypadkach podawanie leku
diuretycznego należy natychmiast przerwać.

Sultopryd

Stosowanie indapamidu w skojarzeniu z sultoprydem nie jest zalecane (patrz punkt 4.5).
Środki ostrożności

Dotyczące tabletek Co-Prenessa 4 mg/1,25 mg

Niewydolność nerek

Co-Prenessa jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny
< 30ml/min). Jeżeli u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym bez choroby nerek w wywiadzie wyniki
badań czynnościowych wskazuj ą na rozwijającą się niewydolność nerek, leczenie należy przerwać. Po
ustąpieniu objawów zaburzenia czynności nerek, leczenie można rozpocząć na nowo, ale z
zastosowaniem mniejszej dawki lub podając tylko jedną z substancji czynnych produktu.
W tych przypadkach po 2 tygodniach leczenia należy oznaczyć stężenie kreatyniny i potasu w
surowicy, a następnie regularnie monitorować w odstępach 2-miesięcznych. Opisywane przypadki
niewydolności nerek dotyczyły przede wszystkim pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca
lub już zaburzoną czynnością nerek na skutek współistniejącej choroby (jak np. zwężenia tętnicy
nerkowej).

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Co-Prenessa u pacjentów z obustronnym zwężeniem
tętnicy nerkowej lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki.

Niedociśnienie, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

Niedociśnienie może występować nagle u pacjentów z niedoborami elektrolitowymi i (lub) objętości
płynów ustrojowych (szczególnie u osób ze zwężeniem tętnicy nerkowej). Z tego powodu należy być
wyczulonym na objawy sugerujące odwodnienie lub niedobory elektrolitów (np. spowodowane
wymiotami lub biegunką) i monitorować ich stężenie w surowicy.
W razie znacznego niedociśnienia należy podać pacjentowi dożylnie sól fizjologiczną.
Przejściowe niedociśnienie nie wyklucza kontynuowania leczenia. Po unormowaniu wartości ciśnienia
tętniczego oraz uzupełnieniu niedoborów płynów terapię można podjąć na nowo, stosując mniejsze
dawki lub podając tylko jedną z substancji czynnych produktu.

Hipokaliemia

Peryndopryl, jako składnik leku złożonego, nie zapobiega hipokaliemii wywoływanej przez indapamid
(ryzyko hipokaliemii jest szczególnie duże u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością nerek). Dlatego
też, podobnie jak w przypadku wszystkich złożonych leków przeciwnadciśnieniowych zawierających
diuretyk, podczas leczenia produktem Co-Prenessa należy regularnie kontrolować stężenie potasu w
surowicy.

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Laktoza

Produkt Co-Prenessa zawiera laktozę jednowodną. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u
pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp, lub
zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Środki ostrożności związane z peryndoprylem

Kaszel

Suchy, nieproduktywny kaszel stosunkowo często towarzyszy leczeniu inhibitorami ACE; ustępuje on
po zaprzestaniu stosowania leku. Gdy wystąpi kaszel, trzeba też wziąć pod uwagę możliwość jego
jatrogennej etiologii. Jeśli jednak leczenie inhibitorami ACE jest konieczne, należy rozważyć
możliwość jego kontynuacji, mimo kaszlu.

Ryzyko nagłego niedociśnienia i (lub) ostrej niewydolności nerek (w niewydolności serca oraz u
pacjentów z niedoborami wodno- elektrolitowymi)

Nasiloną stymulację układu renina-angiotensyna-aldosteron opisywano u pacjentów z niedoborami
wodno-elektrolitowymi (spowodowanymi np. dietą niskosolną, przebytym leczeniem diuretycznym,
silnymi wymiotami lub biegunką), ze zwężeniem tętnicy nerkowej, u pacjentów z wyjściowo niskimi
wartościami ciśnienia tętniczego, w zastoinowej niewydolności serca oraz w marskości wątroby z
obrzękami obwodowymi i wodobrzuszem. W tych sytuacjach podanie inhibitorów ACE może
prowadzić do nagłego spadku wartości ciśnienia tętniczego, zwiększenia stężenia kreatyniny w
surowicy oraz czynnościowej niewydolności nerek - szczególnie po pierwszej dawce leku i podczas
początkowych dwóch tygodni leczenia. Niewydolność nerek może wystąpić nagle (aczkolwiek jest to
rzadkie) albo rozwijać się stopniowo. W tych przypadkach celowe jest rozpoczynanie leczenia od
małych dawek peryndoprylu i ich stopniowe zwiększanie.

Dzieci i młodzież w wieku poniżej 18 roku życia

Doświadczenia kliniczne dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania peryndoprylu (w
monoterapii, jak i w preparatach złożonych) u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia są
niewystarczające.

Pacjenci w podeszłym wieku

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność nerek i oznaczyć stężenie potasu w surowicy.
Aby uniknąć niedociśnienia wywołanego leczeniem, dawkę peryndoprylu należy modyfikować w
zależności od zmian wartości ciśnienia tętniczego. Zaleca się rozpoczynanie leczenia od małych
dawek, szczególnie u pacjentów z niedoborami wodno-elektrolitowymi.

Pacjenci z miażdżycą

Chociaż ryzyko niedociśnienia dotyczy wszystkich pacjentów, szczególną uwagę należy zwrócić na
osoby z chorobą niedokrwienną serca i zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi. W tym przypadku
leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej możliwej dawki leku skojarzonego lub dostosować
dawki leków zawierających każdą z substancji czynnych oddzielnie do indywidualnych potrzeb
pacjenta.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe leczy się za pomocą rewaskularyzacji. U pacjentów z
nadciśnieniem nerkowym czekających na operację lub tych, u których operacja nie jest możliwa,
korzystne może być też zastosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny. W przypadku
rozpoznanego lub podejrzewanego zwężenia tętnicy nerkowej leczenie powinno rozpoczynać się w
warunkach szpitalnych od małej dawki leku i wymaga ciągłego monitorowania czynności nerek i
stężenia potasu. U części z tych pacjentów może bowiem rozwinąć się czynnościowa niewydolność
nerek, która jest zwykle odwracalna (pod warunkiem przerwania podawania leku).

Inni pacjenci o zwiększonym ryzyku

Leczenie pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (IV stopień wg NYHA) lub z cukrzycą
insulinozależną (związaną z tendencją do samoistnej hiperkaliemii) powinno rozpoczynać się pod
ścisłym nadzorem lekarza i z zastosowaniem małych dawek leku. U pacjentów z nadciśnieniem oraz u
osób z niewydolnością wieńcową (chorobą niedokrwienną serca) rozpoczynając leczenie inhibitorami
ACE, nie trzeba odstawiać leków blokujących receptory beta.

Niedokrwistość

Niedokrwistość może wystąpić u pacjentów po transplantacji nerki i hemodializowanych.
Zmniejszenie stężenia hemoglobiny jest bardziej widoczne u osób z dużymi jej stężeniami
wyjściowymi. Działanie to nie jest zależne od dawki leku, ale niewątpliwie u jego podłoża leży
mechanizm inhibicji ACE.

Do tego łagodnego obniżenia stężenia hemoglobiny dochodzi podczas pierwszych 6 miesięcy leczenia
inhibitorem ACE. Potem stężenie to się stabilizuje, a po zaprzestaniu leczenia powraca do wartości
prawidłowych. Z reguły leczenie kontynuuje się mimo niewielkiej niedokrwistości, zalecając regularne sprawdzanie obrazu krwi obwodowej.

Zabiegi chirurgiczne

Inhibitory ACE mogą wywoływać niedociśnienie podczas znieczulenia ogólnego - szczególnie, gdy są
podawane jednocześnie ze środkami anestetycznymi działającymi hipotensyjnie. Gdy to możliwe,
zaleca się zawieszenie podawania peryndoprylu i innych inhibitorów ACE na 2 dni przed planowanym
zabiegiem chirurgicznym.

Zwężenie aorty/ kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej oraz z
kardiomiopatią przerostową z niską objętością wyrzutową serca (zwężenie drogi odpływu z lewej
komory serca).

Niewydolność wątroby

Rzadko, podczas stosowania inhibitorów ACE pojawia się żółtaczka cholestatyczna rozwijająca się w
piorunującą martwicę wątroby, prowadzącą (czasami) nawet do zgonu. Mechanizm tego zjawiska nie
jest jeszcze poznany. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których rozwinęła się żółtaczka lub
mających znacząco podwyższony poziom enzymów wątrobowych powinni natychmiast przerwać
stosowanie inhibitorów ACE i uzyskać odpowiednią pomoc medyczną (patrz punkt 4.8).

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano
zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Ryzyko hiperkaliemii dotyczy pacjentów z niewydolnością
nerek, niekontrolowaną cukrzycą, stosujących leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy
potasu, substytuty soli zawierające potas lub inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu (np.
heparyna). Jeżeli stosowanie wymienionych środków jest konieczne, wskazane jest regularnie
monitorowanie stężenia potasu. Produkt leczniczy nie jest zazwyczaj wskazany, gdy stężenie potasu w
osoczu jest zwiększone.

Środki ostrożności związane z indapamidem

Równowaga wodno-elektrolitowa
Stężenie sodu w surowicy:

Stężenie sodu w surowicy należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia, a następnie regularnie
kontrolować. Wszystkie leki moczopędne mogą wywoływać hiponatremię, czasami dającą poważne
następstwa. Obniżenie stężenia sodu w surowicy początkowo może nie dawać objawów klinicznych i
z tego też względu jego monitorowanie ma podstawowe znaczenie i powinno być prowadzone częściej
u osób w wieku podeszłym i pacjentów z marskością wątroby (patrz punkt 4.8 i 4.9).

Stężenie potasu w surowicy:

Utrata potasu prowadząca do hipokaliemii jest najistotniejszym klinicznie działaniem niepożądanym
tiazydów i podobnych do nich leków. Należy zapobiegać wystąpieniu hipokaliemii (D3,4 mmol/l) u
osób o zwiększonym ryzyku, takich jak pacjenci w podeszłym wieku i (lub) osoby niedożywione,
chorzy z marskością wątroby z wodobrzuszem i obrzękami obwodowymi, pacjenci z chorobą
wieńcową i z niewydolnością serca - niezależnie od tego czy i jakie inne leki przyjmuj ą.
U takich pacjentów hipokaliemia zwiększa kardiotoksyczność glikozydów naparstnicy i ryzyko
zaburzeń rytmu serca.

Pacjenci z wydłużonym odcinkiem QT są również zagrożeni zaburzeniami rytmu serca, niezależnie od
ich przyczyny (np. wrodzonej lub jatrogennej). Hipokaliemia i bradykardia są czynnikami
predysponującymi do wystąpienia ciężkich, potencjalnie śmiertelnych zaburzeń rytmu serca,
szczególnie częstoskurczu komorowego (torsades depointes).

Podczas pierwszych 2 tygodni leczenia należy często oznaczać stężenie potasu (podobnie jak i w
dalszym okresie terapii) i korygować hipokaliemię, gdy się pojawi.

Stężenie wapnia w surowicy:

Tiazydy i pokrewne im leki moczopędne mogą zmniejszać nerkowe wydalanie wapnia, co może
prowadzić do niewielkiego i przejściowego wzrostu jego stężenia w osoczu. Znacznego stopnia
hiperkalcemia może wskazywać na nierozpoznaną nadczynność przytarczyc. U tych pacjentów
leczenie należy przerwać i ocenić czynność przytarczyc.

Stężenie glukozy we krwi:

Monitorowanie stężenia glukozy jest bardzo istotne u pacjentów z cukrzycą, zwłaszcza przy
współistniejącej hipokaliemii.

Kwas moczowy:

U pacjentów z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego zwiększa się skłonność do występowania
ataków dny moczanowej.

Czynność nerek i leki moczopędne:

Tiazydy i pokrewne im leki moczopędne są w pełni skuteczne, jeżeli czynność nerek jest prawidłowa
lub co najwyżej minimalnie zaburzona (stężenie kreatyniny w osoczu jest niższe niż około 25 mg/l, to
jest < 220 ^mol/l u dorosłej osoby). U osób w podeszłym wieku wartości kreatyniny należy
skorygować, uwzględniając wiek, masę ciała i płeć, zgodnie ze wzorem Cockrofta:

Clcr = (140 - wiek) * masa ciała / 0,814 * stężenie kreatyniny w surowicy
(w którym wiek wyraża się w latach, masę ciała w kilogramach, a stężenie kreatyniny w ^mol/l).

Powyższy wzór ma zastosowanie do mężczyzn w podeszłym wieku. W przypadku kobiet wynik
należy pomnożyć przez współczynnik 0,85.

Wraz z rozpoczęciem leczenia diuretycznego następuje utrata wody i sodu prowadzącą do wtórnej
hipowolemii i zmniejszenia filtracji kłębuszkowej w nerkach. W rezultacie wzrasta stężenie mocznika
i kreatyniny we krwi. To przemijające zaburzenie czynnościowe u pacjentów z prawidłową czynnością
nerek nie ma niekorzystnych następstw, ale może pogorszyć już występującą niewydolność narządu.

Sportowcy:

Sportowców startujących w zawodach należy ostrzec, że produkt leczniczy zawiera substancję czynną,
która może dawać dodatnie wyniki w testach antydopingowych.

Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania produktu Co-Prenessa

W porównaniu do najmniejszych akceptowanych dawek poszczególnych substancji czynnych
produktu leczniczego stosowanych oddzielnie nie obserwowano znaczącego zmniejszenia częstości
działań niepożądanych podczas leczenia produktem Co-Prenessa w małej dawce (2 mg/0,625 mg), z
wyjątkiem hipokaliemii (patrz punkt 4.8).

Nie można wykluczyć częstszego występowania reakcji typu idiosynkrazji w wyniku ekspozycji
pacjenta na dwa różne, nowe dla niego środki przeciwnadciśnieniowe. W celu maksymalnego
zmniejszenia ryzyka polecane jest wnikliwe monitorowanie pacjenta.

Lit:

Nie zaleca się stosowania litu w skojarzeniu z peryndoprylem i indapamidem (patrz punkt 4.5).

Specjalne ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Neutropenia / agranulocytoza / trombocytopenia / niedokrwistość

Występowanie neutropenii wydaje się związane z rodzajem i dawką stosowanego inhibitora ACE oraz
ze stanem klinicznym pacjenta. Zjawisko to jest rzadko obserwowane w przypadkach niepowikłanych,
ale może dotyczyć pacjentów z chorobami tkanki łącznej obejmującymi naczynia (jak np. toczniem
rumieniowatym układowym czy sklerodermią), z towarzyszącymi zaburzeniami czynności nerek lub
poddawanych leczeniu środkami immunosupresyjnymi. Przerwanie podawania inhibitorów ACE
powoduje ustąpienie objawów.

Najlepszym sposobem zapobiegania takim zdarzeniom niepożądanym jest ścisłe przestrzeganie
ustalonego dawkowania leku. Niemniej jednak, zamierzając zastosować inhibitor ACE u pacjenta z tej
grupy, należy dokładnie rozważyć korzyści z leczenia i jego potencjalne ryzyko.
U pacjentów z wrodzonym niedoborem G6-PD opisywano pojedyncze przypadki niedokrwistości
hemolitycznej.

Obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego)

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym również peryndopryl, opisywano rzadko obrzęk
naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani. W razie
wystąpienia takich objawów leczenie należy natychmiast przerwać, a pacjenta pozostawić pod
obserwacją (z wdrożeniem odpowiedniego leczenia, w razie potrzeby), aż do całkowitego ustąpienia
objawów. Obrzęk ograniczony do twarzy i warg ustępuje zwykle samoistnie, choć można podawać
leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może prowadzić do zgonu pacjenta, gdyż
zajęcie języka, głośni lub krtani może spowodować niedrożność dróg oddechowych. Dlatego należy
wówczas jak najszybciej podać podskórnie 0,3 do 0,5 ml roztworu adrenaliny (1:1,000) oraz wdrożyć
odpowiednie postępowanie. W takich przypadkach należy przerwać terapię inhibitorem ACE (patrz
punkt 4.3).

Pacjenci z obrzękiem Quinckego niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE w wywiadzie
stanowią grupę podwyższonego ryzyka przy stosowaniu leków należących do tej grupy.
Obrzęk naczynioruchowy wywołany przez inhibitory konwertazy angiotensyny częściej występuje u
pacjentów rasy czarnej, niż u innych.

Przebyty obrzęk naczynioruchowy o innej etiologii (niezwiązany z przyjmowaniem inhibitorów ACE)
potencjalnie zwiększa ryzyko wystąpienia tej reakcji po zastosowaniu leków z tej grupy.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE i odczulanych na jad owadów błonkoskrzydłych (pszczół,
os) opisywano pojedyncze przypadki zagrażających życiu, przedłużonych reakcji
rzekomoanafilaktycznych. Dlatego u pacjentów z alergiami poddawanych odczulaniu inhibitory ACE
należy stosować ostrożnie i unikać ich podawania podczas immunoterapii jadami. Można zapobiec
reakcji rzekomo anafilaktycznej, przerywając podawanie inhibitorów ACE 24 godziny przed
planowanym odczulaniem.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas kontaktu z błonami wysoko przepuszczalnymi
U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE i poddawanych dializie z użyciem błon wysoko
przepuszczalnych (high-flux) lub aferezie LDL z zastosowaniem siarczanu dekstranu opisywano
zagrażające życiu, przedłużone reakcje rzekomoanafilaktyczne. U pacjentów poddawanych tego
rodzaju zabiegom należy unikać podawania inhibitorów ACE. Jeżeli jednak zahamowanie aktywności
ACE jest niezbędne u pacjenta wymagającego wykonania aferezy LDL, leczenie inhibitorem ACE
należy czasowo przerwać na 24 godziny przed zabiegiem aferezy, co zapobiega wystąpieniu reakcji rzekomo anafilaktycznej.

Leki moczopędne oszczędzające potas, sole potasowe

Stosowanie peryndoprylu w skojarzeniu z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, solami
potasowymi nie jest zalecane (patrz punkt 4.5).

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. O ile kontynuacja leczenia
inhibitorami ACE nie jest uznana za niezbędną, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie
na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w
czasie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie
przerwać i, jeżeli jest to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Specjalne ostrzeżenia związane z indapamidem

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby tiazydy i podobne do nich leki moczopędne mogą
przyspieszać wystąpienie encefalopatii wątrobowej. W takich przypadkach podawanie leku
diuretycznego należy natychmiast przerwać.

Sultopryd

Stosowanie indapamidu w skojarzeniu z sultoprydem nie jest zalecane (patrz punkt 4.5).
Środki ostrożności

Dotyczące tabletek Co-Prenessa 4 mg/1,25 mg

Niewydolność nerek

Co-Prenessa jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny
< 30ml/min). Jeżeli u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym bez choroby nerek w wywiadzie wyniki
badań czynnościowych wskazuj ą na rozwijającą się niewydolność nerek, leczenie należy przerwać. Po
ustąpieniu objawów zaburzenia czynności nerek, leczenie można rozpocząć na nowo, ale z
zastosowaniem mniejszej dawki lub podając tylko jedną z substancji czynnych produktu.
W tych przypadkach po 2 tygodniach leczenia należy oznaczyć stężenie kreatyniny i potasu w
surowicy, a następnie regularnie monitorować w odstępach 2-miesięcznych. Opisywane przypadki
niewydolności nerek dotyczyły przede wszystkim pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca
lub już zaburzoną czynnością nerek na skutek współistniejącej choroby (jak np. zwężenia tętnicy
nerkowej).

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Co-Prenessa u pacjentów z obustronnym zwężeniem
tętnicy nerkowej lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki.

Niedociśnienie, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

Niedociśnienie może występować nagle u pacjentów z niedoborami elektrolitowymi i (lub) objętości
płynów ustrojowych (szczególnie u osób ze zwężeniem tętnicy nerkowej). Z tego powodu należy być
wyczulonym na objawy sugerujące odwodnienie lub niedobory elektrolitów (np. spowodowane
wymiotami lub biegunką) i monitorować ich stężenie w surowicy.
W razie znacznego niedociśnienia należy podać pacjentowi dożylnie sól fizjologiczną.
Przejściowe niedociśnienie nie wyklucza kontynuowania leczenia. Po unormowaniu wartości ciśnienia
tętniczego oraz uzupełnieniu niedoborów płynów terapię można podjąć na nowo, stosując mniejsze
dawki lub podając tylko jedną z substancji czynnych produktu.

Hipokaliemia

Peryndopryl, jako składnik leku złożonego, nie zapobiega hipokaliemii wywoływanej przez indapamid
(ryzyko hipokaliemii jest szczególnie duże u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością nerek). Dlatego
też, podobnie jak w przypadku wszystkich złożonych leków przeciwnadciśnieniowych zawierających
diuretyk, podczas leczenia produktem Co-Prenessa należy regularnie kontrolować stężenie potasu w
surowicy.

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Laktoza

Produkt Co-Prenessa zawiera laktozę jednowodną. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u
pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp, lub
zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Środki ostrożności związane z peryndoprylem

Kaszel

Suchy, nieproduktywny kaszel stosunkowo często towarzyszy leczeniu inhibitorami ACE; ustępuje on
po zaprzestaniu stosowania leku. Gdy wystąpi kaszel, trzeba też wziąć pod uwagę możliwość jego
jatrogennej etiologii. Jeśli jednak leczenie inhibitorami ACE jest konieczne, należy rozważyć
możliwość jego kontynuacji, mimo kaszlu.

Ryzyko nagłego niedociśnienia i (lub) ostrej niewydolności nerek (w niewydolności serca oraz u
pacjentów z niedoborami wodno- elektrolitowymi)

Nasiloną stymulację układu renina-angiotensyna-aldosteron opisywano u pacjentów z niedoborami
wodno-elektrolitowymi (spowodowanymi np. dietą niskosolną, przebytym leczeniem diuretycznym,
silnymi wymiotami lub biegunką), ze zwężeniem tętnicy nerkowej, u pacjentów z wyjściowo niskimi
wartościami ciśnienia tętniczego, w zastoinowej niewydolności serca oraz w marskości wątroby z
obrzękami obwodowymi i wodobrzuszem. W tych sytuacjach podanie inhibitorów ACE może
prowadzić do nagłego spadku wartości ciśnienia tętniczego, zwiększenia stężenia kreatyniny w
surowicy oraz czynnościowej niewydolności nerek - szczególnie po pierwszej dawce leku i podczas
początkowych dwóch tygodni leczenia. Niewydolność nerek może wystąpić nagle (aczkolwiek jest to
rzadkie) albo rozwijać się stopniowo. W tych przypadkach celowe jest rozpoczynanie leczenia od
małych dawek peryndoprylu i ich stopniowe zwiększanie.

Dzieci i młodzież w wieku poniżej 18 roku życia

Doświadczenia kliniczne dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania peryndoprylu (w
monoterapii, jak i w preparatach złożonych) u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia są
niewystarczające.

Pacjenci w podeszłym wieku

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność nerek i oznaczyć stężenie potasu w surowicy.
Aby uniknąć niedociśnienia wywołanego leczeniem, dawkę peryndoprylu należy modyfikować w
zależności od zmian wartości ciśnienia tętniczego. Zaleca się rozpoczynanie leczenia od małych
dawek, szczególnie u pacjentów z niedoborami wodno-elektrolitowymi.

Pacjenci z miażdżycą

Chociaż ryzyko niedociśnienia dotyczy wszystkich pacjentów, szczególną uwagę należy zwrócić na
osoby z chorobą niedokrwienną serca i zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi. W tym przypadku
leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej możliwej dawki leku skojarzonego lub dostosować
dawki leków zawierających każdą z substancji czynnych oddzielnie do indywidualnych potrzeb
pacjenta.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe leczy się za pomocą rewaskularyzacji. U pacjentów z
nadciśnieniem nerkowym czekających na operację lub tych, u których operacja nie jest możliwa,
korzystne może być też zastosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny. W przypadku
rozpoznanego lub podejrzewanego zwężenia tętnicy nerkowej leczenie powinno rozpoczynać się w
warunkach szpitalnych od małej dawki leku i wymaga ciągłego monitorowania czynności nerek i
stężenia potasu. U części z tych pacjentów może bowiem rozwinąć się czynnościowa niewydolność
nerek, która jest zwykle odwracalna (pod warunkiem przerwania podawania leku).

Inni pacjenci o zwiększonym ryzyku

Leczenie pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (IV stopień wg NYHA) lub z cukrzycą
insulinozależną (związaną z tendencją do samoistnej hiperkaliemii) powinno rozpoczynać się pod
ścisłym nadzorem lekarza i z zastosowaniem małych dawek leku. U pacjentów z nadciśnieniem oraz u
osób z niewydolnością wieńcową (chorobą niedokrwienną serca) rozpoczynając leczenie inhibitorami
ACE, nie trzeba odstawiać leków blokujących receptory beta.

Niedokrwistość

Niedokrwistość może wystąpić u pacjentów po transplantacji nerki i hemodializowanych.
Zmniejszenie stężenia hemoglobiny jest bardziej widoczne u osób z dużymi jej stężeniami
wyjściowymi. Działanie to nie jest zależne od dawki leku, ale niewątpliwie u jego podłoża leży
mechanizm inhibicji ACE.

Do tego łagodnego obniżenia stężenia hemoglobiny dochodzi podczas pierwszych 6 miesięcy leczenia
inhibitorem ACE. Potem stężenie to się stabilizuje, a po zaprzestaniu leczenia powraca do wartości
prawidłowych. Z reguły leczenie kontynuuje się mimo niewielkiej niedokrwistości, zalecając regularne sprawdzanie obrazu krwi obwodowej.

Zabiegi chirurgiczne

Inhibitory ACE mogą wywoływać niedociśnienie podczas znieczulenia ogólnego - szczególnie, gdy są
podawane jednocześnie ze środkami anestetycznymi działającymi hipotensyjnie. Gdy to możliwe,
zaleca się zawieszenie podawania peryndoprylu i innych inhibitorów ACE na 2 dni przed planowanym
zabiegiem chirurgicznym.

Zwężenie aorty/ kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej oraz z
kardiomiopatią przerostową z niską objętością wyrzutową serca (zwężenie drogi odpływu z lewej
komory serca).

Niewydolność wątroby

Rzadko, podczas stosowania inhibitorów ACE pojawia się żółtaczka cholestatyczna rozwijająca się w
piorunującą martwicę wątroby, prowadzącą (czasami) nawet do zgonu. Mechanizm tego zjawiska nie
jest jeszcze poznany. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których rozwinęła się żółtaczka lub
mających znacząco podwyższony poziom enzymów wątrobowych powinni natychmiast przerwać
stosowanie inhibitorów ACE i uzyskać odpowiednią pomoc medyczną (patrz punkt 4.8).

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano
zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Ryzyko hiperkaliemii dotyczy pacjentów z niewydolnością
nerek, niekontrolowaną cukrzycą, stosujących leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy
potasu, substytuty soli zawierające potas lub inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu (np.
heparyna). Jeżeli stosowanie wymienionych środków jest konieczne, wskazane jest regularnie
monitorowanie stężenia potasu. Produkt leczniczy nie jest zazwyczaj wskazany, gdy stężenie potasu w
osoczu jest zwiększone.

Środki ostrożności związane z indapamidem

Równowaga wodno-elektrolitowa
Stężenie sodu w surowicy:

Stężenie sodu w surowicy należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia, a następnie regularnie
kontrolować. Wszystkie leki moczopędne mogą wywoływać hiponatremię, czasami dającą poważne
następstwa. Obniżenie stężenia sodu w surowicy początkowo może nie dawać objawów klinicznych i
z tego też względu jego monitorowanie ma podstawowe znaczenie i powinno być prowadzone częściej
u osób w wieku podeszłym i pacjentów z marskością wątroby (patrz punkt 4.8 i 4.9).

Stężenie potasu w surowicy:

Utrata potasu prowadząca do hipokaliemii jest najistotniejszym klinicznie działaniem niepożądanym
tiazydów i podobnych do nich leków. Należy zapobiegać wystąpieniu hipokaliemii (D3,4 mmol/l) u
osób o zwiększonym ryzyku, takich jak pacjenci w podeszłym wieku i (lub) osoby niedożywione,
chorzy z marskością wątroby z wodobrzuszem i obrzękami obwodowymi, pacjenci z chorobą
wieńcową i z niewydolnością serca - niezależnie od tego czy i jakie inne leki przyjmuj ą.
U takich pacjentów hipokaliemia zwiększa kardiotoksyczność glikozydów naparstnicy i ryzyko
zaburzeń rytmu serca.

Pacjenci z wydłużonym odcinkiem QT są również zagrożeni zaburzeniami rytmu serca, niezależnie od
ich przyczyny (np. wrodzonej lub jatrogennej). Hipokaliemia i bradykardia są czynnikami
predysponującymi do wystąpienia ciężkich, potencjalnie śmiertelnych zaburzeń rytmu serca,
szczególnie częstoskurczu komorowego (torsades depointes).

Podczas pierwszych 2 tygodni leczenia należy często oznaczać stężenie potasu (podobnie jak i w
dalszym okresie terapii) i korygować hipokaliemię, gdy się pojawi.

Stężenie wapnia w surowicy:

Tiazydy i pokrewne im leki moczopędne mogą zmniejszać nerkowe wydalanie wapnia, co może
prowadzić do niewielkiego i przejściowego wzrostu jego stężenia w osoczu. Znacznego stopnia
hiperkalcemia może wskazywać na nierozpoznaną nadczynność przytarczyc. U tych pacjentów
leczenie należy przerwać i ocenić czynność przytarczyc.

Stężenie glukozy we krwi:

Monitorowanie stężenia glukozy jest bardzo istotne u pacjentów z cukrzycą, zwłaszcza przy
współistniejącej hipokaliemii.

Kwas moczowy:

U pacjentów z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego zwiększa się skłonność do występowania
ataków dny moczanowej.

Czynność nerek i leki moczopędne:

Tiazydy i pokrewne im leki moczopędne są w pełni skuteczne, jeżeli czynność nerek jest prawidłowa
lub co najwyżej minimalnie zaburzona (stężenie kreatyniny w osoczu jest niższe niż około 25 mg/l, to
jest < 220 ^mol/l u dorosłej osoby). U osób w podeszłym wieku wartości kreatyniny należy
skorygować, uwzględniając wiek, masę ciała i płeć, zgodnie ze wzorem Cockrofta:

Clcr = (140 - wiek) * masa ciała / 0,814 * stężenie kreatyniny w surowicy
(w którym wiek wyraża się w latach, masę ciała w kilogramach, a stężenie kreatyniny w ^mol/l).

Powyższy wzór ma zastosowanie do mężczyzn w podeszłym wieku. W przypadku kobiet wynik
należy pomnożyć przez współczynnik 0,85.

Wraz z rozpoczęciem leczenia diuretycznego następuje utrata wody i sodu prowadzącą do wtórnej
hipowolemii i zmniejszenia filtracji kłębuszkowej w nerkach. W rezultacie wzrasta stężenie mocznika
i kreatyniny we krwi. To przemijające zaburzenie czynnościowe u pacjentów z prawidłową czynnością
nerek nie ma niekorzystnych następstw, ale może pogorszyć już występującą niewydolność narządu.

Sportowcy:

Sportowców startujących w zawodach należy ostrzec, że produkt leczniczy zawiera substancję czynną,
która może dawać dodatnie wyniki w testach antydopingowych.