CARVEDILOLOLUM 123RATIO

Jedna tabletka zawiera 6,25 mg Carvedilolum (karwedylolu) Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. Substancje pomocnicze: każda tabletka zawiera 86,25 mg laktozy jednowodnej.

? Niewydolność serca klasy IV wg. klasyfikacji NYHA, wymagająca stosowania dożylnych leków inotropowych. ? Klinicznie istotne zaburzenia czynności wątroby. ? Skurcz oskrzeli lub astma w wywiadzie. ? Blok przedsionkowo ? komorowy II lub III stopnia (chyba, że założony jest na stałe stymulator serca). ? Ciężka bradykardia (< 50 skurczów na minutę). ? Zespół chorej zatoki (w tym blok zatokowo-przedsionkowy). ? Wstrząs kardiogenny. ? Ciężkie niedociśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe poniżej 85 mm Hg). ? Nadwrażliwość na karwedylol lub substancje pomocnicze produktu. ? Kwasica metaboliczna. ? Jednoczesne stosowanie dożylnewerapamilu lub diltiazemu (patrz punkt 4.5)

(a) Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Częstość występowania działań niepożądanych nie jest zależna od dawki, z wyjątkiem zawrotów głowy, zaburzenia widzenia i bradykardii. (b) Tabelaryczny wykaz działań niepożądanych Ryzyko wystąpienia większości działań niepożądanych związanych z karwedylolem jest podobne we wszystkich wskazaniach. Wyjątki opisane są w podrozdziale (c). Kategorie częstości są następujące: Bardzo często ?1/10 Często ?1/100 i < 1/10 Niezbyt często ?1/1 000 i < 1/100 Rzadko ?1/10 000 i < 1/1 000 Bardzo rzadko < 1/10 000 Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Często: Zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, zakażenie górnych dróg oddechowych, zakażenia układu moczowego Zaburzenia krwi i układu chłonnego Często: niedokrwistość Rzadko: małopłytkowość Bardzo rzadko: leukopenia Zaburzenia układu immunologicznego Bardzo rzadko: nadwrażliwość (reakcja alergiczna) Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Często: zwiększenie masy ciała, hipercholesterolemia, upośledzenie kontroli stężenia glukozy we krwi (hiperglikemia, hipoglikemia) u pacjentów ze stwierdzoną cukrzycą Zaburzenia psychiczne Często: depresja, obniżenie nastroju Niezbyt często: zaburzenia snu Zaburzenia układu nerwowego Bardzo często: zawroty głowy, ból głowy Niezbyt często: stan przedomdleniowy, omdlenie, parastezje Zaburzenia oka Często: zaburzenia widzenia, zmniejszone wydzielanie łez (suchość oka), podrażnienie oka Zaburzenia serca Bardzo często: niewydolność serca Często: bradykardia, obrzęk, hiperwolemia, nadmiar płynów Niezbyt często: blok przedsionkowo-komorowy, dławica piersiowa Zaburzenia naczyniowe Bardzo często: Niedociśnienie Często: niedociśnienie ortostatyczne, zaburzenia krążenia obwodowego (zimne kończyny, choroby naczyń obwodowych, nasilenie chromania przestankowego i zespół Raynaud?a) Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Często: duszność, obrzęk płuc, astma u predysponowanych pacjentów Rzadko: niedrożność nosa Zaburzenia żołądka i jelit Często: nudności, biegunka, wymioty, niestrawność, bóle brzucha Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Bardzo rzadko: wzrost aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT), aminotransferazy asparaginianowej (AST) oraz gammaglutamylotransferazy (GGT) Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Niezbyt często: reakcje skórne (np. wysypka alergiczna, zapalenie skóry, pokrzywka, świąd, zmiany skóry łuszczycowe i o typie liszaja płaskiego), łysienie Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Często: ból kończyn Zaburzenia nerek i dróg moczowych Często: niewydolność nerek i zaburzenia czynności nerek u pacjentów z chorobą naczyń rozproszonych i / lub w przebiegu niewydolności nerek, zaburzenia w oddawaniu moczu Bardzo rzadko: nietrzymanie moczu u kobiet Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Niezbyt często: impotencja Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Bardzo często: osłabienie (zmęczenie) Często: ból (c) Opis wybranych działań niepożądanych Zawroty głowy, omdlenia, bóle głowy i osłabienie są zwykle łagodne i są bardziej prawdopodobne na początku leczenia. U chorych z zastoinową niewydolnością serca, nasilenie niewydolności serca i retencji płynów mogą wystąpić podczas zwiększania dawki karwedylolu (patrz punkt 4.4). Niewydolność serca jest często zgłaszanym działaniem niepożądanym u pacjentów leczonych zarówno placebo, jak i karwedylolem (14,5% i 15,4%, odpowiednio, u pacjentów z dysfunkcją lewej komory po zawale serca). Odwracalne pogorszenie czynności nerek zaobserwowano w trakcie leczenia karwedylolem u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca z niskim ciśnieniem krwi, chorobą niedokrwienną serca i uogólnioną chorobą naczyniową i/lub w przebiegu niewydolności nerek (patrz punkt Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania). Leki blokujące receptory adrenergiczne typu beta mogą powodować ujawnienie cukrzycy utajonej, nasilenie objawów cukrzycy oraz upośledzenie kontroli stężenia glukozy we krwi. Karwedylol może powodować nietrzymanie moczu u kobiet, które ustępuje po odstawieniu leku.

Do stosowania doustnego. Nadciśnienie samoistne: Karwedylol może być stosowany w leczeniu nadciśnienia jako jedyny produkt leczniczy lub w leczeniu skojarzonym z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi, szczególnie z tiazydowymi lekami moczopędnymi. Zaleca się podawanie raz na dobę, jednak maksymalna zalecana dawka pojedyncza wynosi 25 mg, a maksymalną dawką dobową jest 50 mg. Dorośli Zalecana dawka początkowa wynosi 12,5 mg, raz na dobę przez pierwsze dwa dni. Następnie leczenie jest kontynuowane dawką 25 mg/dobę. Jeśli zachodzi potrzeba, dawkę można dalej stopniowo zwiększać w odstępach dwutygodniowych lub rzadziej. Pacjenci w podeszłym wieku Zalecana dawka początkowa w leczeniu nadciśnienia wynosi 12,5 mg raz na dobę, co może być także wystarczająca podczas kontynuacji leczenia. Jeśli jednak po zastosowaniu tej dawki odpowiedź kliniczna jest niezadowalająca, dawkę można stopniowo zwiększać w odstępach dwutygodniowych lub rzadziej. Przewlekła stabilna dławica piersiowa: Zaleca się podawanie produktu leczniczego dwa razy na dobę. Dorośli Zalecana dawka początkowa wynosi 12,5 mg, dwa razy na dobę przez pierwsze dwa dni. Następnie leczenie jest kontynuowane dawką 25 mg dwa razy na dobę. Jeśli zachodzi potrzeba, dawkę można stopniowo zwiększać w odstępach dwutygodniowych lub rzadziej, do maksymalnej zalecanej dawki 100 mg/dobę w dwóch dawkach podzielonych (dwa razy na dobę). Chorzy w podeszłym wieku Zalecana dawka początkowa wynosi 12,5 mg dwa razy na dobę przez dwa dni. Następnie leczenie jest kontynuowane dawką 25 mg dwa razy na dobę, co jest maksymalną zalecaną dawką dobową. Niewydolność serca: U pacjentów z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością serca karwedylol jest stosowany w skojarzeniu z konwencjonalnym leczeniem produktami moczopędnymi, inhibitorami konwertazy angiotensyny (IKA), naparstnicą i (lub) lekami rozszerzającymi naczynia. Stan pacjenta musi być stabilny klinicznie [bez zmian w klasyfikacji NYHA (ang. New York Heart Association), bez hospitalizacji w wywiadzie spowodowanej niewydolnością serca], a leczenie podstawowe ustabilizowane przez co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia karwedylolem. Dodatkowo, frakcja wyrzutowa lewej komory serca powinna być zmniejszona, częstość akcji serca wynosić > 50 skurczów/minutę, a skurczowe ciśnienie tętnicze > 85 mm Hg (patrz punkt 4.3 Przeciwwskazania). Dawka początkowa wynosi 3,125 mg dwa razy na dobę, przez 2 tygodnie. Jeśli ta dawka jest dobrze tolerowana, można ją stopniowo zwiększać w odstępach nie krótszych niż 2 tygodnie do dawki 6,25 mg dwa razy na dobę, następnie do dawki 12,5 mg dwa razy na dobę i na koniec do dawki 25 mg dwa razy na dobę. Dawkę należy zwiększać do najwyższej dawki tolerowanej przez pacjenta. Maksymalna zalecana dawka u pacjentów o masie ciała mniejszej niż 85 kg wynosi 25 mg dwa razy na dobę, zaś u pacjentów o masie ciała powyżej 85 kg - 50 mg dwa razy na dobę, pod warunkiem, że niewydolność serca nie jest ciężka. Podczas zwiększania dawki do 50 mg dwa razy na dobę należy zachować ostrożność i uważnie obserwować pacjenta. W początkowym okresie leczenia lub podczas zwiększania dawki produktu leczniczego, szczególnie u pacjentów z ciężką niewydolnością krążenia lub otrzymujących duże dawki leków moczopędnych, może wystąpić przejściowe pogorszenie objawów niewydolności serca. Zwykle nie wymaga to odstawienia leczenia, jednak nie należy zwiększać dawki produktu leczniczego. Przez 2 godziny po rozpoczęciu leczenia lub zwiększeniu dawki, pacjent powinien pozostawać pod obserwacją internisty lub kardiologa. Przed każdym zwiększeniem dawki należy zbadać pacjenta i ocenić, czy nie występują objawy pogorszenia wydolności serca lub nasilonego rozszerzenia naczyń (np. czynność nerek, masa ciała, ciśnienie tętnicze, częstość i miarowość akcji serca). Nasilenie niewydolności serca lub zatrzymanie płynów należy leczyć poprzez zwiększenie dawki leku moczopędnego, natomiast nie należy zwiększać dawki karwedylolu do ustabilizowania stanu pacjenta. Jeśli wystąpi bradykardia lub wydłużenie czasu przewodzenia przedsionkowo-komorowego, należy przede wszystkim oznaczyć stężenie digoksyny. Czasem może być konieczne zmniejszenie dawki karwedylolu lub okresowe przerwanie leczenia. Nawet w takich przypadkach, często można później z powodzeniem kontynuować zwiększanie dawki karwedylolu. Podczas zwiększania dawki karwedylolu należy regularnie kontrolować czynność nerek, liczbę płytek krwi oraz stężenie glukozy (u chorych na cukrzycę insulinoniezależną i (lub) insulinozależną). Po zakończeniu zwiększania dawki karwedylolu można zmniejszyć częstość kontroli. Jeśli przerwa w leczeniu karwedylolem była dłuższa niż 2 tygodnie, należy ponownie rozpocząć leczenie od dawki 3,125 mg dwa razy na dobę i zwiększać dawkę zgodnie z zaleceniami podanymi powyżej. Niewydolność nerek Dawkę produktu leczniczego należy dobrać u każdego pacjenta indywidualnie, jednak parametry farmakokinetyczne nie wskazują, by u pacjentów z niewydolnością serca było konieczne dostosowanie dawki. Umiarkowane zaburzenia czynności wątroby Może być konieczne dostosowanie dawki produktu leczniczego. Dzieci i młodzież (< 18 lat) Brak wystarczających danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania karwedylolu. Pacjenci w podeszłym wieku Pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej wrażliwi na działanie karwedylolu i powinni być szczególnie starannie monitorowani. Tak jak w przypadku innych leków ß-adrenolitycznych, a szczególnie u pacjentów z chorobą naczyń wieńcowych, karwedylol należy odstawiać stopniowo (patrz punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania). Sposób podawania Tabletkę należy popić odpowiednią ilością płynu. Nie jest konieczne przyjmowanie tabletek wraz z posiłkiem. Jednak u pacjentów z niewydolnością serca zaleca się przyjmowanie carvedilolu podczas posiłku, by zmniejszyć szybkość wchłaniania i ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego.

Ostrzeżenia dotyczące pacjentów z zastoinową niewydolnością serca U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca karwedylol powinien być stosowany głównie w skojarzeniu z lekami moczopędnymi, inhibitorami konwertazy angiotensyny (IKA), glikozydami naparstnicy i (lub) lekami rozszerzającymi naczynia. Leczenie należy rozpoczynać w szpitalu pod ścisłym nadzorem lekarza. Leczenie można rozpocząć pod warunkiem, że stan pacjenta jest stabilny po zastosowaniu leczenia standardowego przez co najmniej 4 tygodnie. Pacjentów z ciężką niewydolnością serca, niedoborem płynów lub elektrolitów, w podeszłym wieku oraz u pacjentów z niskim wyjściowym ciśnieniem tętniczym należy obserwować przez w przybliżeniu 2 godziny, ze względu na możliwość wystąpienia niedociśnienia tętniczego. Niedociśnienie tętnicze spowodowane nadmiernym rozszerzeniem naczyń należy leczyć początkowo zmniejszeniem dawki leku moczopędnego. Jeśli objawy nie ustępują, można zmniejszyć dawkę inhibitora konwertazy angiotensyny. Na początku leczenia lub podczas zwiększania dawki karwedylolu może wystąpić pogorszenie niewydolności serca lub zatrzymanie płynów. W takich przypadkach należy zwiększyć dawkę leku moczopędnego i nie zwiększać dawki karwedylolu do chwili uzyskania stabilności klinicznej. Sporadycznie, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie karwedylolu.. U chorych z przewlekłą niewydolnością serca leczonych glikozydami naparstnicy, karwedylol należy stosować z zachowaniem ostrożności, ponieważ zarówno glikozydy naparstnicy, jak i karwedylol wydłużają czas przewodzenia przedsionkowo- komorowego (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji). Czynność nerek w zastoinowej niewydolności serca Podczas leczenia karwedylolem u pacjentów z niewydolnością serca i niskim ciśnieniem tętniczym (ciśnienie skurczowe < 100 mm Hg), chorobą niedokrwienną serca i uogólnioną chorobą naczyniową oraz (lub) z istniejącą niewydolnością nerek obserwowano odwracalne pogorszenie czynności nerek. U chorych z niewydolnością serca i powyższymi czynnikami ryzyka należy monitorować czynność nerek podczas zwiększania dawki karwedylolu. Jeśli wystąpi znaczące pogorszenie czynności nerek, należy zmniejszyć dawkę karwedylolu lub przerwać leczenie. Dysfunkcja lewej komory serca po zawale Przed rozpoczęciem leczenia karwedylolem pacjent musi być w stabilnym stanie klinicznym i powinien otrzymywać inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) przez co najmniej ostatnich 48 godzin, a dawka inhibitora ACE powinna być utrzymywana przez co najmniej ostatnie 24 godziny. Przewlekła obturacyjna choroba płuc U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) i skłonnością do zwężenia oskrzeli, nie leczonych produktami doustnymi lub wziewnymi, karwedylol można stosować tylko wtedy, jeśli spodziewane korzyści przewyższają możliwe ryzyko. U pacjentów ze skłonnością do reakcji skurczowych oskrzeli, może wystąpić niewydolność oddechowa w wyniku prawdopodobnego zwiększenia oporu dróg oddechowych. W początkowym okresie leczenia oraz podczas zwiększania dawki karwedylolu należy uważnie obserwować pacjenta, a w przypadku wystąpienia skurczu oskrzeli dawkę należy zmniejszyć. Cukrzyca Karwedylol może maskować lub osłabiać wczesne oznaki lub objawy ostrej hipoglikemii. U chorych na cukrzycę i niewydolność serca stosowanie karwedylolu może powodować pogorszenie kontroli stężenia glukozy we krwi. Dlatego u chorych na cukrzycę, szczególnie podczas zwiększania dawki, zaleca się staranną kontrolę poprzez regularne oznaczanie stężenia glukozy we krwi, i w razie potrzeby dostosowanie dawki leku przeciwcukrzycowego (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji). Nadczynność tarczycy Karwedylol może maskować obraz (objawy przedmiotowe i podmiotowe) tyreotoksykozy. Bradykardia Karwedylol może powodować bradykardię. Jeśli częstość tętna zmniejszy się poniżej 55 uderzeń na minutę, dawkę karwedylolu należy zmniejszyć. Jednoczesne stosowanie leków blokujących kanały wapniowe Jeśli karwedylol jest stosowany w skojarzeniu z lekami blokującymi kanały wapniowe, np. werapamilem czy diltiazemem, lub innymi produktami przeciwarytmicznymi, przede wszystkim amiodaronem, należy monitorować ciśnienie tętnicze pacjenta oraz zapis EKG. Należy unikać jednoczesnego podawania dożylnego (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji). Leczenie skojarzone z cymetydyną należy prowadzić z zachowaniem ostrożności, ponieważ działanie karwedylolu może być nasilone (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji). Soczewki kontaktowe Pacjentów noszących soczewki kontaktowe należy poinformować o możliwości zmniejszenia wydzielania płynu łzowego. Nadwrażliwość Zaleca się ostrożność podczas podawania karwedylolu pacjentom z ciężkimi reakcjami nadwrażliwości w wywiadzie lub podczas odczulania, ponieważ leki ß-adrenolityczne mogą zwiększać wrażliwość na alergeny oraz nasilenie reakcji anafilaktycznej. Łuszczyca Należy zachować ostrożność stosując leki ß-adrenolityczne u pacjentów chorych na łuszczycę, ponieważ może dojść do zaostrzenia reakcji skórnych. U tych pacjentów należy stosować karwedylol tylko po rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka. Choroba naczyń obwodowych i zespół Raynauda U pacjentów z chorobami naczyń obwodowych karwedylol należy stosować ostrożnie, ponieważ stosowanie leków ß-adrenolitycznych może nasilać objawy. To samo ostrzeżenie dotyczy pacjentów z zespołem Raynauda, ponieważ objawy mogą ulec zaostrzeniu lub nasileniu. Pacjenci charakteryzujący się powolnym metabolizmem debryzochiny powinni być starannie obserwowani na początku leczenia (patrz punkt 5.2 Właściwości farmakokinetyczne). Ze względu na ograniczone doświadczenia kliniczne nie należy stosować karwedylolu u chorych z labilnym lub wtórnym nadciśnieniem tętniczym, hipotensją ortostatyczną, ostrą chorobą zapalną serca, istotnym hemodynamicznie zwężeniem zastawek serca lub drogi odpływu, końcowym stadium choroby tętniczych naczyń obwodowych, w skojarzonym leczeniu z antagonistą receptora ?1 lub agonistą receptora ?2. Guz chromochłonny nadnerczy U pacjentów z guzem chromochłonnym nadnerczy, przed rozpoczęciem leczenia jakimkolwiek lekiem ß-adrenolitycznym, należy podać lek ?-adrenolityczny. Chociaż karwedylol posiada właściwości blokowania receptora ? i ß, brak jest wystarczającego doświadczenia dotyczącego stosowania w tej chorobie. W związku z powyższym zaleca się ostrożność. Ze względu na ujemne działanie dromotropowe, karwedylol należy stosować z zachowaniem ostrożności u chorych z blokiem serca I stopnia. Dławica piersiowa typu Prinzmetala Nieselektywne leki beta-adrenolityczne mogą wywoływać bóle w klatce piersiowej u pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala. Brak doświadczeń ze stosowaniem karwedylolu u tych pacjentów pomimo, iż aktywność karwedylolu blokująca receptory ? może zapobiegać tym objawom. Jednakże należy zachować ostrożność podczas stosowania karwedylolu u pacjentów z podejrzeniem dławicy piersiowej typu Prinzmetala. Znieczulenie ogólne i poważne operacje Leki ß-adrenolityczne zmniejszają ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu podczas znieczulenia ogólnego, jednak mogą również zwiększać ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego. Należy więc zachować ostrożność u pacjentów poddawanych ogólnym zabiegom chirurgicznym, z powodu synergistycznego, ujemnego inotropowego działania karwedylolu i leków znieczulających. Wyniki nowych badań sugerują, że stosowanie leków ß-adrenolitycznych zapobiega okołooperacyjnym zaburzeniom serca i zmniejsza częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych. Zespół odstawienia Tak jak w przypadku innych leków ß-adrenolitycznych, karwedylolu nie należy odstawiać nagle. Dotyczy to szczególnie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Leczenie karwedylolem należy odstawiać stopniowo, w ciągu 2 tygodni, np. zmniejszając dawkę dobową produktu leczniczego o połowę co 3 dni. Jeśli zachodzi konieczność, jednocześnie należy rozpocząć leczenie innym produktem, w celu zapobiegania zaostrzeniu dławicy piersiowej. Produkt leczniczy zawiera laktozę jednowodną. Nie należy stosować produktu u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy Lappa lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy.

Ostrzeżenia dotyczące pacjentów z zastoinową niewydolnością serca U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca karwedylol powinien być stosowany głównie w skojarzeniu z lekami moczopędnymi, inhibitorami konwertazy angiotensyny (IKA), glikozydami naparstnicy i (lub) lekami rozszerzającymi naczynia. Leczenie należy rozpoczynać w szpitalu pod ścisłym nadzorem lekarza. Leczenie można rozpocząć pod warunkiem, że stan pacjenta jest stabilny po zastosowaniu leczenia standardowego przez co najmniej 4 tygodnie. Pacjentów z ciężką niewydolnością serca, niedoborem płynów lub elektrolitów, w podeszłym wieku oraz u pacjentów z niskim wyjściowym ciśnieniem tętniczym należy obserwować przez w przybliżeniu 2 godziny, ze względu na możliwość wystąpienia niedociśnienia tętniczego. Niedociśnienie tętnicze spowodowane nadmiernym rozszerzeniem naczyń należy leczyć początkowo zmniejszeniem dawki leku moczopędnego. Jeśli objawy nie ustępują, można zmniejszyć dawkę inhibitora konwertazy angiotensyny. Na początku leczenia lub podczas zwiększania dawki karwedylolu może wystąpić pogorszenie niewydolności serca lub zatrzymanie płynów. W takich przypadkach należy zwiększyć dawkę leku moczopędnego i nie zwiększać dawki karwedylolu do chwili uzyskania stabilności klinicznej. Sporadycznie, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie karwedylolu.. U chorych z przewlekłą niewydolnością serca leczonych glikozydami naparstnicy, karwedylol należy stosować z zachowaniem ostrożności, ponieważ zarówno glikozydy naparstnicy, jak i karwedylol wydłużają czas przewodzenia przedsionkowo- komorowego (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji). Czynność nerek w zastoinowej niewydolności serca Podczas leczenia karwedylolem u pacjentów z niewydolnością serca i niskim ciśnieniem tętniczym (ciśnienie skurczowe < 100 mm Hg), chorobą niedokrwienną serca i uogólnioną chorobą naczyniową oraz (lub) z istniejącą niewydolnością nerek obserwowano odwracalne pogorszenie czynności nerek. U chorych z niewydolnością serca i powyższymi czynnikami ryzyka należy monitorować czynność nerek podczas zwiększania dawki karwedylolu. Jeśli wystąpi znaczące pogorszenie czynności nerek, należy zmniejszyć dawkę karwedylolu lub przerwać leczenie. Dysfunkcja lewej komory serca po zawale Przed rozpoczęciem leczenia karwedylolem pacjent musi być w stabilnym stanie klinicznym i powinien otrzymywać inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) przez co najmniej ostatnich 48 godzin, a dawka inhibitora ACE powinna być utrzymywana przez co najmniej ostatnie 24 godziny. Przewlekła obturacyjna choroba płuc U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) i skłonnością do zwężenia oskrzeli, nie leczonych produktami doustnymi lub wziewnymi, karwedylol można stosować tylko wtedy, jeśli spodziewane korzyści przewyższają możliwe ryzyko. U pacjentów ze skłonnością do reakcji skurczowych oskrzeli, może wystąpić niewydolność oddechowa w wyniku prawdopodobnego zwiększenia oporu dróg oddechowych. W początkowym okresie leczenia oraz podczas zwiększania dawki karwedylolu należy uważnie obserwować pacjenta, a w przypadku wystąpienia skurczu oskrzeli dawkę należy zmniejszyć. Cukrzyca Karwedylol może maskować lub osłabiać wczesne oznaki lub objawy ostrej hipoglikemii. U chorych na cukrzycę i niewydolność serca stosowanie karwedylolu może powodować pogorszenie kontroli stężenia glukozy we krwi. Dlatego u chorych na cukrzycę, szczególnie podczas zwiększania dawki, zaleca się staranną kontrolę poprzez regularne oznaczanie stężenia glukozy we krwi, i w razie potrzeby dostosowanie dawki leku przeciwcukrzycowego (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji). Nadczynność tarczycy Karwedylol może maskować obraz (objawy przedmiotowe i podmiotowe) tyreotoksykozy. Bradykardia Karwedylol może powodować bradykardię. Jeśli częstość tętna zmniejszy się poniżej 55 uderzeń na minutę, dawkę karwedylolu należy zmniejszyć. Jednoczesne stosowanie leków blokujących kanały wapniowe Jeśli karwedylol jest stosowany w skojarzeniu z lekami blokującymi kanały wapniowe, np. werapamilem czy diltiazemem, lub innymi produktami przeciwarytmicznymi, przede wszystkim amiodaronem, należy monitorować ciśnienie tętnicze pacjenta oraz zapis EKG. Należy unikać jednoczesnego podawania dożylnego (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji). Leczenie skojarzone z cymetydyną należy prowadzić z zachowaniem ostrożności, ponieważ działanie karwedylolu może być nasilone (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji). Soczewki kontaktowe Pacjentów noszących soczewki kontaktowe należy poinformować o możliwości zmniejszenia wydzielania płynu łzowego. Nadwrażliwość Zaleca się ostrożność podczas podawania karwedylolu pacjentom z ciężkimi reakcjami nadwrażliwości w wywiadzie lub podczas odczulania, ponieważ leki ß-adrenolityczne mogą zwiększać wrażliwość na alergeny oraz nasilenie reakcji anafilaktycznej. Łuszczyca Należy zachować ostrożność stosując leki ß-adrenolityczne u pacjentów chorych na łuszczycę, ponieważ może dojść do zaostrzenia reakcji skórnych. U tych pacjentów należy stosować karwedylol tylko po rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka. Choroba naczyń obwodowych i zespół Raynauda U pacjentów z chorobami naczyń obwodowych karwedylol należy stosować ostrożnie, ponieważ stosowanie leków ß-adrenolitycznych może nasilać objawy. To samo ostrzeżenie dotyczy pacjentów z zespołem Raynauda, ponieważ objawy mogą ulec zaostrzeniu lub nasileniu. Pacjenci charakteryzujący się powolnym metabolizmem debryzochiny powinni być starannie obserwowani na początku leczenia (patrz punkt 5.2 Właściwości farmakokinetyczne). Ze względu na ograniczone doświadczenia kliniczne nie należy stosować karwedylolu u chorych z labilnym lub wtórnym nadciśnieniem tętniczym, hipotensją ortostatyczną, ostrą chorobą zapalną serca, istotnym hemodynamicznie zwężeniem zastawek serca lub drogi odpływu, końcowym stadium choroby tętniczych naczyń obwodowych, w skojarzonym leczeniu z antagonistą receptora ?1 lub agonistą receptora ?2. Guz chromochłonny nadnerczy U pacjentów z guzem chromochłonnym nadnerczy, przed rozpoczęciem leczenia jakimkolwiek lekiem ß-adrenolitycznym, należy podać lek ?-adrenolityczny. Chociaż karwedylol posiada właściwości blokowania receptora ? i ß, brak jest wystarczającego doświadczenia dotyczącego stosowania w tej chorobie. W związku z powyższym zaleca się ostrożność. Ze względu na ujemne działanie dromotropowe, karwedylol należy stosować z zachowaniem ostrożności u chorych z blokiem serca I stopnia. Dławica piersiowa typu Prinzmetala Nieselektywne leki beta-adrenolityczne mogą wywoływać bóle w klatce piersiowej u pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala. Brak doświadczeń ze stosowaniem karwedylolu u tych pacjentów pomimo, iż aktywność karwedylolu blokująca receptory ? może zapobiegać tym objawom. Jednakże należy zachować ostrożność podczas stosowania karwedylolu u pacjentów z podejrzeniem dławicy piersiowej typu Prinzmetala. Znieczulenie ogólne i poważne operacje Leki ß-adrenolityczne zmniejszają ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu podczas znieczulenia ogólnego, jednak mogą również zwiększać ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego. Należy więc zachować ostrożność u pacjentów poddawanych ogólnym zabiegom chirurgicznym, z powodu synergistycznego, ujemnego inotropowego działania karwedylolu i leków znieczulających. Wyniki nowych badań sugerują, że stosowanie leków ß-adrenolitycznych zapobiega okołooperacyjnym zaburzeniom serca i zmniejsza częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych. Zespół odstawienia Tak jak w przypadku innych leków ß-adrenolitycznych, karwedylolu nie należy odstawiać nagle. Dotyczy to szczególnie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Leczenie karwedylolem należy odstawiać stopniowo, w ciągu 2 tygodni, np. zmniejszając dawkę dobową produktu leczniczego o połowę co 3 dni. Jeśli zachodzi konieczność, jednocześnie należy rozpocząć leczenie innym produktem, w celu zapobiegania zaostrzeniu dławicy piersiowej. Produkt leczniczy zawiera laktozę jednowodną. Nie należy stosować produktu u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy Lappa lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy.