AKNENORMIN

Aknenormin 10 mg:1 kapsułka miękka zawiera 10 mg izotretynoiny (Isotretinoinum).

Izotretynoina jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży i karmiących piersią.

Izotretynoina jest przeciwwskazana u kobiet mogących zajść w ciążę, o ile nie są spełnione wszystkie warunki Programu Zapobiegania Ciąży.

Izotretynoina jest również przeciwwskazana u pacjentów:

- z niewydolnością wątroby,

- ze znacznie zwiększonymi stężeniami lipidów we krwi,

- z hiperwitaminozą A,

- z nadwrażliwością na izotretynoinę, olej sojowy, soję, orzeszki ziemne lub którąkolwiek substancję pomocniczą,

- jednocześnie przyjmujących tetracykliny.

Do działań niepożądanych najczęściej zgłaszanych podczas stosowania izotretynoiny należą: suchość błon śluzowych, np. warg, zapalenie warg, suchość błony śluzowej nosa, krwawienia z nosa, zespół suchego oka, zapalenie spojówek, suchość skóry. Nasilenie niektórych działań niepożądanych podczas stosowania izotretynoiny zależy od dawki produktu leczniczego. Objawy niepożądane na ogół ustępują po zmianie dawki lub zaprzestaniu leczenia, niektóre mogą jednak utrzymywać się po zakończeniu terapii.

Zakażenia i zarażenia pasożytnicze:

Bardzo rzadkie (< 1/10 000): zakażenia (skóry i błon śluzowych) wywołane przez bakterie Gram-dodatnie

Zaburzenia krwi i układu chłonnego:

Bardzo częste (> 1/10): niedokrwistość, przyśpieszone opadanie krwinek czerwonych (OB), trombocytopenia, trombocytoza

Częste (> 1/100, < 1/10): neutropenia

Bardzo rzadkie (< 1/10 000): limfadenopatia

Zaburzenia układu immunologicznego:

Rzadkie (> 1/10 000, < 1/1000): skórne reakcje alergiczne, reakcje anafilaktyczne, nadwrażliwość

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania:

Bardzo rzadkie (< 1/10 000): cukrzyca, hiperurykemia

Zaburzenia psychiczne:

Rzadkie (> 1/10 000, < 1/1000): depresja, nasilenie objawów depresji, skłonność do agresji, lęk, zmiany nastroju 

Bardzo rzadkie (< 1/10 000): zaburzenia zachowania, zaburzenia psychotyczne, myśli samobójcze, próby samobójcze, samobójstwo

Zaburzenia układu nerwowego:

Częste (> 1/100, < 1/10): ból głowy

Bardzo rzadkie (< 1/10 000): łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, drgawki, senność

Zaburzenia oka:

Bardzo częste (> 1/10): zapalenie powiek, zapalenie spojówek, zespół suchego oka, podrażnienie oka

Bardzo rzadkie (< 1/10 000): zamazane widzenie, zaćma, ślepota na barwy (ograniczenie widzenia barw), nietolerancja soczewek kontaktowych, zmętnienie rogówki, osłabienie widzenia w nocy, zapalenie rogówki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (jako objaw łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego), światłowstręt

Zaburzenia ucha i błędnika:

Bardzo rzadkie (< 1/10 000): pogorszenie słuchu

Zaburzenia naczyniowe:

Bardzo rzadkie (< 1/10 000): zapalenie naczyń (np. ziarniniak Wegenera, alergiczne zapalenie naczyń)

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia:

Częste (> 1/100, < 1/10): krwawienie z nosa, suchość błony śluzowej nosa, zapalenie jamy nosowo-gardłowej

Bardzo rzadkie (< 1/10 000): skurcz oskrzeli (szczególnie u pacjentów z astmą), chrypka

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe:

Bardzo rzadkie (< 1/10 000): zapalenie jelita grubego, zapalenie jelita krętego, suchość błony śluzowej gardła, krwotoki z przewodu pokarmowego, biegunka krwotoczna, zapalne choroby jelit, nudności, zapalenie trzustki (patrz punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania).

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych:

Bardzo częste (> 1/10): zwiększenie aktywności aminotransferaz (patrz punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania).

Bardzo rzadkie (< 1/10 000): zapalenie wątroby

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:

Bardzo częste (> 1/10): zapalenie warg, zapalenie skóry, suchość skóry, miejscowe złuszczanie skóry, świąd, rumieniowata wysypka na skórze, wrażliwość skóry na uszkodzenia (ryzyko otarć)

Rzadkie (> 1/10 000, < 1/1000): wyłysienie

Bardzo rzadkie (< 1/10 000): trądzik piorunujący, zaostrzenie przebiegu trądziku (nawrót trądziku), rumień (na twarzy), wykwity, zaburzenia dotyczące włosów, hirsutyzm, dystrofia paznokci, zanokcica (zapalenie obrąbka naskórkowego paznokcia), reakcja nadwrażliwości na światło, ziarniniak ropotwórczy, przebarwienia skóry, nasilone pocenie się

Nie znana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych): rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, martwica toksyczno-rozpływna naskórka.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej:

Bardzo częste (> 1/10): ból stawów, ból mięśni, ból pleców (szczególnie u osób w wieku dojrzewania)

Bardzo rzadkie (< 1/10 000): zapalenie stawów, wapnica (zwapnienie więzadeł i ścięgien), przedwczesne zarośnięcie nasad kości, wyrośle kostne, przerost kości, zmniejszenie gęstości kości, zapalenie ścięgien

Częstość nieznana (trudna do ustalenia na podstawie aktualnej wiedzy): rabdomioliza 

Zaburzenia nerek i dróg moczowych:

Bardzo rzadkie (< 1/10 000): kłębuszkowe zapalenie nerek

Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania:

Bardzo rzadkie (< 1/10 000): nadmierne tworzenie tkanki ziarniniakowej, złe samopoczucie

Badania diagnostyczne:

Bardzo częste (> 1/10): zwiększenie stężenia triglicerydów w surowicy krwi, zmniejszenie stężenia lipoprotein o dużej gęstości

Częste (> 1/100, < 1/10): zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy krwi, zwiększenie stężenia glukozy we krwi, krwiomocz, białkomocz

Bardzo rzadkie (< 1/10 000): zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej we krwi

*Częstość występowania działań niepożądanych obliczono na podstawie zbiorczych danych z badań klinicznych z udziałem 824 pacjentów oraz danych z badań po wprowadzeniu produktu leczniczego na rynek.

Izotretynoinę może przepisywać jedynie lekarz mający doświadczenie w stosowaniu działających ogólnie retinoidów w przebiegu ciężkich postaci trądziku i pełną wiedzę o ryzyku związanym ze stosowaniem izotretynoiny oraz wymogach dotyczących monitorowania pacjenta podczas stosowania produktu leczniczego. Leczenie musi się odbywać pod kontrolą lekarza spełniającego te warunki.

Kapsułki należy przyjmować doustnie raz lub dwa razy na dobę, z pokarmem.

Dorośli, w tym młodzież i osoby w wieku podeszłym

Leczenie izotretynoiną należy rozpoczynać od dawki 0,5 mg/kg masy ciała na dobę.

Odpowiedź na leczenie izotretynoiną oraz niektóre działania niepożądane zależą od dawki i różnią się u poszczególnych pacjentów. Z tego względu podczas terapii konieczne jest indywidualne dostosowanie dawki produktu leczniczego. Dla większości pacjentów odpowiednia dawka mieści się w zakresie od 0,5 mg/kg mc. do 1 mg/kg mc. na dobę.

Długotrwała remisja oraz odsetek nawrotów choroby zależą bardziej od całkowitej dawki niż od czasu leczenia lub dawki dobowej. Wykazano, że przekroczenie dawki skumulowanej produktu leczniczego 120 – 150 mg/kg mc. nie przynosi istotnych dodatkowych korzyści. Czas trwania leczenia zależy od indywidualnej dawki dobowej. Zwykle leczenie przez 16 do 24 tygodni jest wystarczające do uzyskania remisji.

U większości pacjentów objawy trądziku ustępują całkowicie po jednym cyklu leczenia. W razie stwierdzenia nawrotu można rozważyć ponowny cykl leczenia izotretynoiną z zastosowaniem takiej samej dawki dobowej oraz skumulowanej produktu leczniczego. Ze względu na to, że dalsze ustępowanie objawów trądziku może wystąpić w ciągu 8 tygodni po zakończeniu leczenia, nie należy brać pod uwagę ponownego cyklu leczenia przed upływem tego czasu.

Stosowanie u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek leczenie należy rozpoczynać od mniejszej dawki (np. 10 mg na dobę). Dawkę należy następnie zwiększać do 1 mg/kg mc. na dobę lub do maksymalnej dawki tolerowanej przez pacjenta.

Dzieci i młodzież

Izotretynoina nie jest wskazana w leczeniu trądziku przed okresem dojrzewania i nie zaleca się jej stosowania u dzieci w wieku poniżej 12 lat.

Stosowanie u pacjentów nietolerujących produktu leczniczego

U pacjentów z ciężką nietolerancją zalecanej dawki produktu leczniczego można kontynuować leczenie mniejszą dawką leku. Wiąże się to z dłuższym czasem leczenia oraz większym ryzykiem nawrotu choroby. Aby uzyskać możliwie największą skuteczność leczenia, należy kontynuować leczenie największą dawką tolerowaną przez pacjenta.

Program Zapobiegania Ciąży

Aknenormin 10 mg oraz Aknenormin 20 mg mają DZIAŁANIE TERATOGENNE.

Stosowanie izotretynoiny u kobiet w wieku rozrodczym jest przeciwwskazane, o ile nie są spełnione wszystkie wymienione poniżej wymagania Programu Zapobiegania Ciąży:

- U pacjentki występuje ciężka postać trądziku (trądzik guzkowy albo trądzik skupiony lub trądzik z ryzykiem powstawania trwałych blizn) oporna na odpowiednio przeprowadzone standardowe leczenie działającymi ogólnie lekami przeciwbakteryjnymi i lekami stosowanymi miejscowo.

- Pacjentka jest świadoma ryzyka teratogennego działania produktu leczniczego.

- Pacjentka rozumie konieczność regularnego przeprowadzania badań co miesiąc.

- Pacjentka rozumie i akceptuje konieczność stosowania w sposób ciągły skutecznej antykoncepcji, zaczynając na 1 miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, podczas całego okresu leczenia oraz przez 1 miesiąc po zakończeniu terapii. Powinna stosować co najmniej jedną, a najlepiej dwie uzupełniające się metody antykoncepcji, w tym metodę mechaniczną.

- Nawet jeśli u pacjentki nie występują miesiączki, pacjentka musi stosować skuteczną antykoncepcję.

- Pacjentka jest zdolna do stosowania skutecznych metod antykoncepcji.

- Pacjentka zna i rozumie potencjalne konsekwencje zajścia w ciążę oraz konieczność natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w razie podejrzenia, że zaszła w ciążę.

- Pacjentka rozumie i akceptuje konieczność przeprowadzenia testów ciążowych przed leczeniem, w trakcie terapii oraz po 5 tygodniach po jej zakończeniu.

- Pacjentka musi oświadczyć, że zna i rozumie ryzyko leczenia izotretynoiną i konieczność zachowania środków ostrożności związanych z leczeniem izotretynoiną.

Opisane wymagania dotyczą także kobiet, które aktualnie nie są aktywne seksualnie, z wyjątkiem przypadków, gdy lekarz przepisujący produkt leczniczy stwierdził, że w danym przypadku nie ma ryzyka zajścia w ciążę.

Lekarz przepisujący produkt leczniczy musi mieć pewność, że:

- Pacjentka przestrzega opisanych powyżej wymagań dotyczących zapobiegania ciąży i oświadczyła, że zrozumiała je wystarczająco.

- Pacjentka potwierdza, że spełnia wymienione powyżej wymagania.

- Pacjentka stosowała co najmniej na 1 miesiąc przez rozpoczęciem leczenia co najmniej jedną, a najlepiej dwie metody skutecznej antykoncepcji, w tym metodę mechaniczną i będzie je nadal stosować podczas całego okresu leczenia izotretynoiną oraz co najmniej przez 1 miesiąc po zakończeniu stosowania izotretynoiny.

- U pacjentki uzyskano negatywne wyniki testów ciążowych przeprowadzonych przed leczeniem i podczas leczenia oraz 5 tygodni po jego zakończeniu. Należy odnotować daty i wyniki testów ciążowych w dokumentacji.

Antykoncepcja

Pacjentki muszą otrzymać szczegółowe informacje dotyczące metod zapobiegania ciąży. Jeżeli nie stosują skutecznej antykoncepcji, należy je skierować do osoby, która udzieli odpowiedniej porady w zakresie antykoncepcji.

Jako niezbędne minimum pacjentki, które mogą zajść w ciążę muszą stosować co najmniej jedną skuteczną metodę antykoncepcji. Najlepiej jest jednak, kiedy pacjentka stosuje jednocześnie dwie uzupełniające się metody antykoncepcji, w tym metodę mechaniczną. Zapobieganie ciąży konieczne jest co najmniej do jednego miesiąca po zakończeniu przyjmowania izotretynoiny, nawet w przypadku pacjentek, które nie miesiączkują.

Testy ciążowe

Według zasad postępowania obowiązujących w poszczególnych ośrodkach zaleca się przeprowadzanie testów ciążowych pod nadzorem personelu medycznego, z czułością co najmniej 25 mIU/ml w pierwszych trzech dniach cyklu miesiączkowego, według poniższego opisu. 

Przed rozpoczęciem leczenia:

W celu upewnienia się, że pacjentka nie jest w ciąży przed rozpoczęciem stosowania środków antykoncepcyjnych, należy przeprowadzić wstępny test ciążowy pod nadzorem personelu medycznego. Datę i wynik testu należy odnotować w dokumentacji. Przy ustalaniu terminu testu ciążowego u pacjentek z nieregularnymi cyklami miesiączkowymi należy uwzględniać aktywność seksualną pacjentek. Test powinien być przeprowadzony po upływie trzech tygodni po ostatnim stosunku płciowym bez zabezpieczenia antykoncepcyjnego. Lekarz przepisujący produkt leczniczy musi wyjaśnić pacjentce jak stosować środki antykoncepcyjne.

Podczas wizyty, w czasie której lekarz przepisze izotretynoinę lub w ciągu 3 dni przed tą wizytą, należy także przeprowadzić test ciążowy pod nadzorem personelu medycznego. Nie może to przypadać wcześniej niż po miesiącu stosowania przez pacjentkę skutecznej metody antykoncepcji. Test ten powinien dać pewność, że pacjentka nie jest w ciąży w czasie rozpoczynania leczenia izotretynoiną.

Wizyty kontrolne w czasie leczenia

Wizyty kontrolne należy przeprowadzać co 28 dni. Potrzebę przeprowadzania co miesiąc testów ciążowych pod nadzorem personelu medycznego należy ustalić według zasad obowiązujących w danym ośrodku, z uwzględnieniem aktywności seksualnej pacjentki oraz wywiadu dotyczącego ostatnich cykli miesiączkowych (nieprawidłowe lub opóźnione krwawienia miesiączkowe, brak miesiączki). O ile to będzie konieczne, dalsze testy ciążowe należy przeprowadzać w dniu wizyty albo w okresie do trzech dni przed wizytą u lekarza przepisującego produkt leczniczy.

Zakończenie terapii

Po pięciu tygodniach po zakończeniu leczenia izotretynoiną u pacjentek należy przeprowadzić test ciążowy, aby mieć pewność, że pacjentka nie jest w ciąży.

Ograniczenia w przepisywaniu i wydawaniu produktu leczniczego

Izotretynoina dla kobiet w wieku rozrodczym musi być wypisywana w ilości nie większej niż na okres 30 dni. Kontynuowanie terapii wymaga ponownego wypisania recepty. Najlepiej jest, gdy wykonanie testu ciążowego, przepisanie i wydanie produktu leczniczego mają miejsce w tym samym dniu. Zrealizowanie recepty powinno nastąpić maksymalnie w ciągu 7 dni po przepisaniu izotretynoiny przez lekarza.

Mężczyźni

Dostępne dane wskazują, że narażenie ciężarnej kobiety na kontakt z izotretynoiną znajdującą się w spermie i płynie nasiennym mężczyzny leczonego izotretynoiną jest zbyt małe, by izotretynoina mogła działać teratogennie.

Należy zwrócić uwagę mężczyźnie, że nie wolno mu dzielić się produktem z żadną inną osobą, szczególnie z kobietami.

Inne środki ostrożności

Należy zwrócić uwagę pacjentów na to, że produktu nigdy nie wolno przekazywać innym osobom, a niezużyte kapsułki należy po zakończeniu leczenia zwrócić do apteki.

Podczas leczenia izotretynoiną i w okresie jednego miesiąca po zakończeniu przyjmowania izotretynoiny pacjenci nie powinni być dawcami krwi. Istnieje bowiem ryzyko uszkodzenia płodów kobiet w ciąży, którym przetoczonoby krew zawierającą izotretynoinę.

Materiały edukacyjne

W celu uniknięcia narażenia płodów na izotretynoinę podmiot odpowiedzialny posiadający pozwolenie na dopuszczenie do obrotu oddaje do dyspozycji lekarzy, farmaceutów i pacjentów materiały informacyjne. Zawierają one ostrzeżenia na temat działania teratogennego izotretynoiny oraz porady dotyczące zapobiegania ciąży przed rozpoczęciem stosowania izotretynoiny oraz informacje o konieczności przeprowadzania testów ciążowych.

Wszyscy pacjenci, zarówno mężczyźni jak i kobiety, muszą być szczegółowo poinformowani przez lekarza o ryzyku działania teratogennego izotretynoiny. Lekarz musi także udzielić szczegółowych wyjaśnień dotyczących metod zapobiegania ciąży jakie zostały wyszczególnione w Programie Zapobiegania Ciąży.

 Zaburzenia psychiczne

U pacjentów przyjmujących izotretynoinę opisywano depresję, zaostrzenie objawów depresyjnych, lęk, skłonność do agresji, zmiany nastroju, objawy psychotyczne oraz bardzo rzadko myśli samobójcze, próby samobójcze i samobójstwa. Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania izotretynoiny u pacjentów z depresją w wywiadzie. Wszyscy pacjenci powinni być monitorowani pod kątem objawów depresji i w razie potrzeby odpowiednio leczeni. Przerwanie leczenia izotretynoiną może nie być wystarczające do złagodzenia objawów, dlatego może być konieczna dalsza diagnoza psychiatry i psychologa.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Na początku terapii niekiedy obserwuje się zaostrzenie objawów trądziku. Zwykle ustępuje ono, pomimo kontynuowania leczenia, w ciągu 7 – 10 dni. Przeważnie nie ma potrzeby zmiany dawkowania izotretynoiny.

Należy unikać ekspozycji na intensywne promieniowanie słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe. Kiedy nie można tego uniknąć, należy stosować produkty zawierające filtry UV o dużej wartości współczynnika ochrony przed światłem, co najmniej o wartości SPF 15.

U pacjentów przyjmujących izotretynoinę oraz w okresie do 5-6 miesięcy po zakończeniu terapii należy unikać agresywnej chemicznej dermabrazji oraz leczenia skóry laserem. Występuje bowiem wówczas ryzyko powstawania blizn o nietypowym umiejscowieniu oraz (rzadziej) pozapalnych przebarwień lub odbarwień w leczonych miejscach skóry. Co najmniej do 6 miesięcy po zakończeniu leczenia izotretynoiną należy zaniechać depilacji włosów z użyciem wosku, z uwagi na ryzyko zerwania naskórka. 

Należy unikać jednoczesnego stosowania izotretynoiny z podawanymi miejscowo lekami keratolitycznymi lub produktami złuszczającymi stosowanymi w leczeniu trądziku, ponieważ mogłoby wystąpić nadmierne podrażnienie skóry.

W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki ciężkich reakcji skórnych (np. rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona i martwicę 

toksyczno-rozpływną naskórka) związanych ze stosowaniem izotretynoiny. Ze względu na to, że zdarzenia te mogą być trudne do odróżnienia od innych reakcji skórnych, należy poinformować pacjentów o możliwych objawach przedmiotowych i podmiotowych oraz prowadzić szczegółową obserwację pacjentów w kierunku ciężkich reakcji skórnych. W przypadku podejrzenia ciężkiej reakcji skórnej, należy przerwać leczenie izotretynoiną.

Należy poradzić pacjentom, żeby od początku leczenia izotretynoiną stosowali do pielęgnacji skóry maść nawilżającą lub krem nawilżający oraz balsam do ust, ponieważ izotretynoina powoduje wysuszenie skóry i ust.

Choroby oczu

Zespół suchego oka, zmętnienie rogówki, niedowidzenie w ciemnościach i zapalenie rogówki na ogół ustępują po przerwaniu stosowania izotretynoiny. Zespół suchego oka można łagodzić stosując maść nawilżającą do oczu albo produkt zastępujący łzy. Może wystąpić nietolerancja na soczewki kontaktowe, co oznacza, że podczas leczenia pacjent musi nosić okulary.

Opisywano ponadto niedowidzenie w ciemnościach, które u niektórych pacjentów pojawiało się nagle. Pacjentów z zaburzeniami widzenia należy skierować do okulisty. Może być konieczne przerwanie stosowania izotretynoiny.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Opisywano występowanie bólów mięśni, bólów stawów oraz zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej w surowicy krwi u pacjentów przyjmujących izotretynoinę, szczególnie u osób wykonujących intensywny wysiłek fizyczny. Znaczny wzrost wartości CPK może być objawem rabdomiolizy.

Ponieważ produkt leczniczy Aknenormin 10 mg oraz Aknenormin 20 mg wydaje się działać synergistycznie na CPK, pacjenci uprawiający intensywnie sport powinni być szczególnie świadomi ryzyka rabdomiolizy. Objawami ostrzegawczymi mogą być: bóle mięśni, ciemny mocz i osłabienie. Powinno unikać się intensywnego uprawiania sportu w czasie przyjmowania produktu leczniczego Aknenormin 10 mg lub Aknenormin 20 mg, w celu zmniejszenia ryzyka niekorzystnego wpływu leku na mięśnie. Produkt leczniczy powinien być przepisywany z zachowaniem ostrożności pacjentom jednocześnie przyjmującym leki, które wykazują działanie miotoksyczne, jak inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny), kortykosteroidy, kolchicyna i penicylamina, a także pacjentom nadużywającym alkoholu.

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem niekorzystnego wpływu na mięśnie należy badać wartości CPK przy rutynowych analizach krwi, również w związku z aktywnością fizyczną u pacjentów intensywnie uprawiających sport. W przypadku znacznego wzrostu CPK należy zaprzestać terapii produktem leczniczym Aknenormin 10 mg lub Aknenormin 20 mg.

Po kilkuletnim stosowaniu izotretynoiny w bardzo dużych dawkach w leczeniu zaburzeń rogowacenia obserwowano zmiany kostne, w tym przedwczesne zarastanie chrząstek nasadowych, przerost kości i zwapnienia w ścięgnach i więzadłach. W tej grupie pacjentów stosowano na ogół znacznie większe dawki, dłuższe cykle leczenia i większe dawki skumulowane, w porównaniu do stosowanych w leczeniu trądziku.

Łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

Opisywano przypadki łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, przy czym część dotyczyła pacjentów przyjmujących jednocześnie tetracykliny. Objawy przedmiotowe i podmiotowe łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego są następujące: ból głowy, nudności i wymioty, zaburzenia widzenia i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Pacjenci, u których pojawia się łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, muszą natychmiast zaprzestać stosowania izotretynoiny.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Należy kontrolować aktywność enzymów wątrobowych przed leczeniem, 1 miesiąc po rozpoczęciu leczenia a następnie w odstępach 3-miesięcznych, o ile nie będzie konieczne częstsze ich kontrolowanie. Opisywano przejściowe i odwracalne zwiększenie aktywności aminotransferaz. W wielu przypadkach wartości te mieściły się w zakresie prawidłowych wartości i podczas leczenia powracały do stanu początkowego. Gdyby jednak doszło do przewlekłego i klinicznie istotnego zwiększenia aktywności aminotransferaz, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zaprzestanie stosowania izotretynoiny.

Niewydolność nerek

Zaburzenia czynności nerek i niewydolność nerek nie mają wpływu na właściwości farmakokinetyczne izotretynoiny. Dlatego izotretynoinę można podawać pacjentom z niewydolnością nerek. Jednakże zaleca się rozpoczynanie leczenia od mniejszej dawki i stopniowe zwiększanie jej do maksymalnej tolerowanej dawki.

Metabolizm lipidów

Należy kontrolować stężenia lipidów (na czczo) przed leczeniem, 1 miesiąc po rozpoczęciu leczenia, a następnie w odstępach 3-miesięcznych, o ile nie będzie konieczne częstsze ich kontrolowanie. Zwiększone stężenia lipidów powracają na ogół do wartości prawidłowych po zmniejszeniu dawki lub zakończeniu terapii oraz po zmianie diety. 

Stosowanie izotretynoiny wiązało się ze zwiększeniem stężeń triglicerydów w osoczu. Należy przerwać leczenie izotretynoiną, jeżeli nie udaje się uzyskać możliwego do przyjęcia stężenia triglicerydów w osoczu albo kiedy występują objawy zapalenia trzustki. Stężenia triglicerydów ponad 800 mg/dl lub 9 mmol/l mogą być związane z wystąpieniem ostrego zapalenia trzustki, które może prowadzić do zgonu.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Opisywano związek pomiędzy stosowaniem izotretynoiny a wystąpieniem zapalnych chorób jelit (w tym choroby Leśniowskiego-Crohna) u pacjentów bez zaburzeń jelitowych w wywiadzie. W razie wystąpienia ciężkiej biegunki (niekiedy z krwią) należy natychmiast zaprzestać leczenia izotretynoiną.

Reakcje alergiczne

Opisywano rzadkie przypadki reakcji anafilaktycznych, w niektórych przypadkach po wcześniejszym miejscowym stosowaniu retinoidów. Niezbyt często zgłaszano reakcje alergiczne ze strony skóry. Donoszono o ciężkich przypadkach alergicznego zapalenia naczyń, często z plamicą (siniaki i czerwone plamy) na kończynach oraz z innymi objawami nie dotyczącymi skóry. W razie wystąpienia ciężkich reakcji alergicznych należy przerwać leczenie i starannie obserwować pacjenta.

Nietolerancja fruktozy

Aknenormin 10 mg oraz Aknenormin 20 mg zawierają sorbitol. Pacjentom z dziedziczną nietolerancją fruktozy nie wolno przyjmować tego produktu leczniczego.

Pacjenci z grupy dużego ryzyka

U pacjentów z cukrzycą, otyłością, u alkoholików lub u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu lipidów, leczonych izotretynoiną, może być konieczne częstsze kontrolowanie stężeń lipidów i (lub) stężenia glukozy we krwi. Opisywano zwiększone stężenia glukozy we krwi na czczo oraz rozpoznano nowe przypadki cukrzycy w czasie leczenia izotretynoiną.

Informacja o niektórych składnikach produktu Aknenormin 10 mg oraz Aknenormin 20 mg

Olej sojowy może powodować reakcje alergiczne.

Barwnik czerwień koszenilowa (E124) może wywoływać reakcje alergiczne, w tym ataki astmy. Alergia występuje częściej u osób z nadwrażliwością na kwas acetylosalicylowy.

Program Zapobiegania Ciąży

Aknenormin 10 mg oraz Aknenormin 20 mg mają DZIAŁANIE TERATOGENNE.

Stosowanie izotretynoiny u kobiet w wieku rozrodczym jest przeciwwskazane, o ile nie są spełnione wszystkie wymienione poniżej wymagania Programu Zapobiegania Ciąży:

- U pacjentki występuje ciężka postać trądziku (trądzik guzkowy albo trądzik skupiony lub trądzik z ryzykiem powstawania trwałych blizn) oporna na odpowiednio przeprowadzone standardowe leczenie działającymi ogólnie lekami przeciwbakteryjnymi i lekami stosowanymi miejscowo.

- Pacjentka jest świadoma ryzyka teratogennego działania produktu leczniczego.

- Pacjentka rozumie konieczność regularnego przeprowadzania badań co miesiąc.

- Pacjentka rozumie i akceptuje konieczność stosowania w sposób ciągły skutecznej antykoncepcji, zaczynając na 1 miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, podczas całego okresu leczenia oraz przez 1 miesiąc po zakończeniu terapii. Powinna stosować co najmniej jedną, a najlepiej dwie uzupełniające się metody antykoncepcji, w tym metodę mechaniczną.

- Nawet jeśli u pacjentki nie występują miesiączki, pacjentka musi stosować skuteczną antykoncepcję.

- Pacjentka jest zdolna do stosowania skutecznych metod antykoncepcji.

- Pacjentka zna i rozumie potencjalne konsekwencje zajścia w ciążę oraz konieczność natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w razie podejrzenia, że zaszła w ciążę.

- Pacjentka rozumie i akceptuje konieczność przeprowadzenia testów ciążowych przed leczeniem, w trakcie terapii oraz po 5 tygodniach po jej zakończeniu.

- Pacjentka musi oświadczyć, że zna i rozumie ryzyko leczenia izotretynoiną i konieczność zachowania środków ostrożności związanych z leczeniem izotretynoiną.

Opisane wymagania dotyczą także kobiet, które aktualnie nie są aktywne seksualnie, z wyjątkiem przypadków, gdy lekarz przepisujący produkt leczniczy stwierdził, że w danym przypadku nie ma ryzyka zajścia w ciążę.

Lekarz przepisujący produkt leczniczy musi mieć pewność, że:

- Pacjentka przestrzega opisanych powyżej wymagań dotyczących zapobiegania ciąży i oświadczyła, że zrozumiała je wystarczająco.

- Pacjentka potwierdza, że spełnia wymienione powyżej wymagania.

- Pacjentka stosowała co najmniej na 1 miesiąc przez rozpoczęciem leczenia co najmniej jedną, a najlepiej dwie metody skutecznej antykoncepcji, w tym metodę mechaniczną i będzie je nadal stosować podczas całego okresu leczenia izotretynoiną oraz co najmniej przez 1 miesiąc po zakończeniu stosowania izotretynoiny.

- U pacjentki uzyskano negatywne wyniki testów ciążowych przeprowadzonych przed leczeniem i podczas leczenia oraz 5 tygodni po jego zakończeniu. Należy odnotować daty i wyniki testów ciążowych w dokumentacji.

Antykoncepcja

Pacjentki muszą otrzymać szczegółowe informacje dotyczące metod zapobiegania ciąży. Jeżeli nie stosują skutecznej antykoncepcji, należy je skierować do osoby, która udzieli odpowiedniej porady w zakresie antykoncepcji.

Jako niezbędne minimum pacjentki, które mogą zajść w ciążę muszą stosować co najmniej jedną skuteczną metodę antykoncepcji. Najlepiej jest jednak, kiedy pacjentka stosuje jednocześnie dwie uzupełniające się metody antykoncepcji, w tym metodę mechaniczną. Zapobieganie ciąży konieczne jest co najmniej do jednego miesiąca po zakończeniu przyjmowania izotretynoiny, nawet w przypadku pacjentek, które nie miesiączkują.

Testy ciążowe

Według zasad postępowania obowiązujących w poszczególnych ośrodkach zaleca się przeprowadzanie testów ciążowych pod nadzorem personelu medycznego, z czułością co najmniej 25 mIU/ml w pierwszych trzech dniach cyklu miesiączkowego, według poniższego opisu. 

Przed rozpoczęciem leczenia:

W celu upewnienia się, że pacjentka nie jest w ciąży przed rozpoczęciem stosowania środków antykoncepcyjnych, należy przeprowadzić wstępny test ciążowy pod nadzorem personelu medycznego. Datę i wynik testu należy odnotować w dokumentacji. Przy ustalaniu terminu testu ciążowego u pacjentek z nieregularnymi cyklami miesiączkowymi należy uwzględniać aktywność seksualną pacjentek. Test powinien być przeprowadzony po upływie trzech tygodni po ostatnim stosunku płciowym bez zabezpieczenia antykoncepcyjnego. Lekarz przepisujący produkt leczniczy musi wyjaśnić pacjentce jak stosować środki antykoncepcyjne.

Podczas wizyty, w czasie której lekarz przepisze izotretynoinę lub w ciągu 3 dni przed tą wizytą, należy także przeprowadzić test ciążowy pod nadzorem personelu medycznego. Nie może to przypadać wcześniej niż po miesiącu stosowania przez pacjentkę skutecznej metody antykoncepcji. Test ten powinien dać pewność, że pacjentka nie jest w ciąży w czasie rozpoczynania leczenia izotretynoiną.

Wizyty kontrolne w czasie leczenia

Wizyty kontrolne należy przeprowadzać co 28 dni. Potrzebę przeprowadzania co miesiąc testów ciążowych pod nadzorem personelu medycznego należy ustalić według zasad obowiązujących w danym ośrodku, z uwzględnieniem aktywności seksualnej pacjentki oraz wywiadu dotyczącego ostatnich cykli miesiączkowych (nieprawidłowe lub opóźnione krwawienia miesiączkowe, brak miesiączki). O ile to będzie konieczne, dalsze testy ciążowe należy przeprowadzać w dniu wizyty albo w okresie do trzech dni przed wizytą u lekarza przepisującego produkt leczniczy.

Zakończenie terapii

Po pięciu tygodniach po zakończeniu leczenia izotretynoiną u pacjentek należy przeprowadzić test ciążowy, aby mieć pewność, że pacjentka nie jest w ciąży.

Ograniczenia w przepisywaniu i wydawaniu produktu leczniczego

Izotretynoina dla kobiet w wieku rozrodczym musi być wypisywana w ilości nie większej niż na okres 30 dni. Kontynuowanie terapii wymaga ponownego wypisania recepty. Najlepiej jest, gdy wykonanie testu ciążowego, przepisanie i wydanie produktu leczniczego mają miejsce w tym samym dniu. Zrealizowanie recepty powinno nastąpić maksymalnie w ciągu 7 dni po przepisaniu izotretynoiny przez lekarza.

Mężczyźni

Dostępne dane wskazują, że narażenie ciężarnej kobiety na kontakt z izotretynoiną znajdującą się w spermie i płynie nasiennym mężczyzny leczonego izotretynoiną jest zbyt małe, by izotretynoina mogła działać teratogennie.

Należy zwrócić uwagę mężczyźnie, że nie wolno mu dzielić się produktem z żadną inną osobą, szczególnie z kobietami.

Inne środki ostrożności

Należy zwrócić uwagę pacjentów na to, że produktu nigdy nie wolno przekazywać innym osobom, a niezużyte kapsułki należy po zakończeniu leczenia zwrócić do apteki.

Podczas leczenia izotretynoiną i w okresie jednego miesiąca po zakończeniu przyjmowania izotretynoiny pacjenci nie powinni być dawcami krwi. Istnieje bowiem ryzyko uszkodzenia płodów kobiet w ciąży, którym przetoczonoby krew zawierającą izotretynoinę.

Materiały edukacyjne

W celu uniknięcia narażenia płodów na izotretynoinę podmiot odpowiedzialny posiadający pozwolenie na dopuszczenie do obrotu oddaje do dyspozycji lekarzy, farmaceutów i pacjentów materiały informacyjne. Zawierają one ostrzeżenia na temat działania teratogennego izotretynoiny oraz porady dotyczące zapobiegania ciąży przed rozpoczęciem stosowania izotretynoiny oraz informacje o konieczności przeprowadzania testów ciążowych.

Wszyscy pacjenci, zarówno mężczyźni jak i kobiety, muszą być szczegółowo poinformowani przez lekarza o ryzyku działania teratogennego izotretynoiny. Lekarz musi także udzielić szczegółowych wyjaśnień dotyczących metod zapobiegania ciąży jakie zostały wyszczególnione w Programie Zapobiegania Ciąży.

 Zaburzenia psychiczne

U pacjentów przyjmujących izotretynoinę opisywano depresję, zaostrzenie objawów depresyjnych, lęk, skłonność do agresji, zmiany nastroju, objawy psychotyczne oraz bardzo rzadko myśli samobójcze, próby samobójcze i samobójstwa. Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania izotretynoiny u pacjentów z depresją w wywiadzie. Wszyscy pacjenci powinni być monitorowani pod kątem objawów depresji i w razie potrzeby odpowiednio leczeni. Przerwanie leczenia izotretynoiną może nie być wystarczające do złagodzenia objawów, dlatego może być konieczna dalsza diagnoza psychiatry i psychologa.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Na początku terapii niekiedy obserwuje się zaostrzenie objawów trądziku. Zwykle ustępuje ono, pomimo kontynuowania leczenia, w ciągu 7 – 10 dni. Przeważnie nie ma potrzeby zmiany dawkowania izotretynoiny.

Należy unikać ekspozycji na intensywne promieniowanie słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe. Kiedy nie można tego uniknąć, należy stosować produkty zawierające filtry UV o dużej wartości współczynnika ochrony przed światłem, co najmniej o wartości SPF 15.

U pacjentów przyjmujących izotretynoinę oraz w okresie do 5-6 miesięcy po zakończeniu terapii należy unikać agresywnej chemicznej dermabrazji oraz leczenia skóry laserem. Występuje bowiem wówczas ryzyko powstawania blizn o nietypowym umiejscowieniu oraz (rzadziej) pozapalnych przebarwień lub odbarwień w leczonych miejscach skóry. Co najmniej do 6 miesięcy po zakończeniu leczenia izotretynoiną należy zaniechać depilacji włosów z użyciem wosku, z uwagi na ryzyko zerwania naskórka. 

Należy unikać jednoczesnego stosowania izotretynoiny z podawanymi miejscowo lekami keratolitycznymi lub produktami złuszczającymi stosowanymi w leczeniu trądziku, ponieważ mogłoby wystąpić nadmierne podrażnienie skóry.

W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki ciężkich reakcji skórnych (np. rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona i martwicę 

toksyczno-rozpływną naskórka) związanych ze stosowaniem izotretynoiny. Ze względu na to, że zdarzenia te mogą być trudne do odróżnienia od innych reakcji skórnych, należy poinformować pacjentów o możliwych objawach przedmiotowych i podmiotowych oraz prowadzić szczegółową obserwację pacjentów w kierunku ciężkich reakcji skórnych. W przypadku podejrzenia ciężkiej reakcji skórnej, należy przerwać leczenie izotretynoiną.

Należy poradzić pacjentom, żeby od początku leczenia izotretynoiną stosowali do pielęgnacji skóry maść nawilżającą lub krem nawilżający oraz balsam do ust, ponieważ izotretynoina powoduje wysuszenie skóry i ust.

Choroby oczu

Zespół suchego oka, zmętnienie rogówki, niedowidzenie w ciemnościach i zapalenie rogówki na ogół ustępują po przerwaniu stosowania izotretynoiny. Zespół suchego oka można łagodzić stosując maść nawilżającą do oczu albo produkt zastępujący łzy. Może wystąpić nietolerancja na soczewki kontaktowe, co oznacza, że podczas leczenia pacjent musi nosić okulary.

Opisywano ponadto niedowidzenie w ciemnościach, które u niektórych pacjentów pojawiało się nagle. Pacjentów z zaburzeniami widzenia należy skierować do okulisty. Może być konieczne przerwanie stosowania izotretynoiny.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Opisywano występowanie bólów mięśni, bólów stawów oraz zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej w surowicy krwi u pacjentów przyjmujących izotretynoinę, szczególnie u osób wykonujących intensywny wysiłek fizyczny. Znaczny wzrost wartości CPK może być objawem rabdomiolizy.

Ponieważ produkt leczniczy Aknenormin 10 mg oraz Aknenormin 20 mg wydaje się działać synergistycznie na CPK, pacjenci uprawiający intensywnie sport powinni być szczególnie świadomi ryzyka rabdomiolizy. Objawami ostrzegawczymi mogą być: bóle mięśni, ciemny mocz i osłabienie. Powinno unikać się intensywnego uprawiania sportu w czasie przyjmowania produktu leczniczego Aknenormin 10 mg lub Aknenormin 20 mg, w celu zmniejszenia ryzyka niekorzystnego wpływu leku na mięśnie. Produkt leczniczy powinien być przepisywany z zachowaniem ostrożności pacjentom jednocześnie przyjmującym leki, które wykazują działanie miotoksyczne, jak inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny), kortykosteroidy, kolchicyna i penicylamina, a także pacjentom nadużywającym alkoholu.

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem niekorzystnego wpływu na mięśnie należy badać wartości CPK przy rutynowych analizach krwi, również w związku z aktywnością fizyczną u pacjentów intensywnie uprawiających sport. W przypadku znacznego wzrostu CPK należy zaprzestać terapii produktem leczniczym Aknenormin 10 mg lub Aknenormin 20 mg.

Po kilkuletnim stosowaniu izotretynoiny w bardzo dużych dawkach w leczeniu zaburzeń rogowacenia obserwowano zmiany kostne, w tym przedwczesne zarastanie chrząstek nasadowych, przerost kości i zwapnienia w ścięgnach i więzadłach. W tej grupie pacjentów stosowano na ogół znacznie większe dawki, dłuższe cykle leczenia i większe dawki skumulowane, w porównaniu do stosowanych w leczeniu trądziku.

Łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

Opisywano przypadki łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, przy czym część dotyczyła pacjentów przyjmujących jednocześnie tetracykliny. Objawy przedmiotowe i podmiotowe łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego są następujące: ból głowy, nudności i wymioty, zaburzenia widzenia i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Pacjenci, u których pojawia się łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, muszą natychmiast zaprzestać stosowania izotretynoiny.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Należy kontrolować aktywność enzymów wątrobowych przed leczeniem, 1 miesiąc po rozpoczęciu leczenia a następnie w odstępach 3-miesięcznych, o ile nie będzie konieczne częstsze ich kontrolowanie. Opisywano przejściowe i odwracalne zwiększenie aktywności aminotransferaz. W wielu przypadkach wartości te mieściły się w zakresie prawidłowych wartości i podczas leczenia powracały do stanu początkowego. Gdyby jednak doszło do przewlekłego i klinicznie istotnego zwiększenia aktywności aminotransferaz, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zaprzestanie stosowania izotretynoiny.

Niewydolność nerek

Zaburzenia czynności nerek i niewydolność nerek nie mają wpływu na właściwości farmakokinetyczne izotretynoiny. Dlatego izotretynoinę można podawać pacjentom z niewydolnością nerek. Jednakże zaleca się rozpoczynanie leczenia od mniejszej dawki i stopniowe zwiększanie jej do maksymalnej tolerowanej dawki.

Metabolizm lipidów

Należy kontrolować stężenia lipidów (na czczo) przed leczeniem, 1 miesiąc po rozpoczęciu leczenia, a następnie w odstępach 3-miesięcznych, o ile nie będzie konieczne częstsze ich kontrolowanie. Zwiększone stężenia lipidów powracają na ogół do wartości prawidłowych po zmniejszeniu dawki lub zakończeniu terapii oraz po zmianie diety. 

Stosowanie izotretynoiny wiązało się ze zwiększeniem stężeń triglicerydów w osoczu. Należy przerwać leczenie izotretynoiną, jeżeli nie udaje się uzyskać możliwego do przyjęcia stężenia triglicerydów w osoczu albo kiedy występują objawy zapalenia trzustki. Stężenia triglicerydów ponad 800 mg/dl lub 9 mmol/l mogą być związane z wystąpieniem ostrego zapalenia trzustki, które może prowadzić do zgonu.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Opisywano związek pomiędzy stosowaniem izotretynoiny a wystąpieniem zapalnych chorób jelit (w tym choroby Leśniowskiego-Crohna) u pacjentów bez zaburzeń jelitowych w wywiadzie. W razie wystąpienia ciężkiej biegunki (niekiedy z krwią) należy natychmiast zaprzestać leczenia izotretynoiną.

Reakcje alergiczne

Opisywano rzadkie przypadki reakcji anafilaktycznych, w niektórych przypadkach po wcześniejszym miejscowym stosowaniu retinoidów. Niezbyt często zgłaszano reakcje alergiczne ze strony skóry. Donoszono o ciężkich przypadkach alergicznego zapalenia naczyń, często z plamicą (siniaki i czerwone plamy) na kończynach oraz z innymi objawami nie dotyczącymi skóry. W razie wystąpienia ciężkich reakcji alergicznych należy przerwać leczenie i starannie obserwować pacjenta.

Nietolerancja fruktozy

Aknenormin 10 mg oraz Aknenormin 20 mg zawierają sorbitol. Pacjentom z dziedziczną nietolerancją fruktozy nie wolno przyjmować tego produktu leczniczego.

Pacjenci z grupy dużego ryzyka

U pacjentów z cukrzycą, otyłością, u alkoholików lub u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu lipidów, leczonych izotretynoiną, może być konieczne częstsze kontrolowanie stężeń lipidów i (lub) stężenia glukozy we krwi. Opisywano zwiększone stężenia glukozy we krwi na czczo oraz rozpoznano nowe przypadki cukrzycy w czasie leczenia izotretynoiną.

Informacja o niektórych składnikach produktu Aknenormin 10 mg oraz Aknenormin 20 mg

Olej sojowy może powodować reakcje alergiczne.

Barwnik czerwień koszenilowa (E124) może wywoływać reakcje alergiczne, w tym ataki astmy. Alergia występuje częściej u osób z nadwrażliwością na kwas acetylosalicylowy.