TICLO

1 tabletka zawiera 250 mg chlorowodorku tyklopidyny (Ticlopidini hydrochloridum), co odpowiada 219,6 mg tyklopidyny. Substancje pomocnicze: m.in. laktoza.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz: pkt 6.1

• nadwrażliwość na tyklopidynę lub którąkolwiek substancję pomocniczą;

• skaza krwotoczna;

• zaburzenia czynności układu krwiotwórczego;

• schorzenia przebiegające z wydłużonym czasem krwawienia;

• przy uszkodzeniach narządowych ze skłonnością do krwawień;

• leukopenia, neutropenia trombocytopenia, agranulocytoza w wywiadzie;

• zmiany chorobowe ze skłonnością do krwawień np. w czynnej chorobie wrzodowej żołądka i (lub) dwunastnicy lub krwotoczne incydenty naczyniowo-mózgowe w ostrej fazie.

Częstość występowania określono w następujący sposób: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100, < 1/10); niezbyt często (≥1/1 000, < 1/100); rzadko (≥1/10 000, < 1/1 000); bardzo rzadko (< 1/10 000), w tym pojedyncze przypadki, częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Zaburzenia krwi i układu chłonnego:

Wskaźniki morfologii krwi były dokładnie monitorowane w dwóch dużych badaniach klinicznych przeprowadzonych u 2048 pacjentów z przemijającymi napadami niedokrwiennymi (TIA) i udarem mózgu leczonych tyklopidyną (wieloośrodkowe kontrolowane badania kliniczne CATS i TASS). Donoszono, że u 2,4% pacjentów wystąpiła neutropenia, w tym u 0,8% ciężka neutropenia (poniżej 450 leukocytów obojętnochłonnych w 1 mm³ krwi). W tych badaniach klinicznych, a zwłaszcza w badaniach po wprowadzeniu produktu leczniczego do lecznictwa większość przypadków ciężkiej neutropenii lub agranulocytozy (< 300 neutrofili/mm³) występowała w pierwszych trzech miesiącach leczenia tyklopidyną i nie towarzyszyły im objawy kliniczne (konieczność monitorowania wskaźników morfologii krwi). W takich przypadkach stwierdzono zahamowanie czynności szpiku.

Często: neutropenia, w tym ciężka neutropenia.

Niezbyt często: izolowana trombocytopenia < 80 000/mm³ oraz rzadkie przypadki trombocytopenii połączonej z niedokrwistością hemolityczną.

Rzadko: aplazja szpiku kostnego lub pancytopenia, zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) (patrz punkt 4.4.).

Zaburzenia naczyniowe:

Częstość nieznana: podczas leczenia często mogą wystąpić powikłania krwotoczne, głównie siniaki lub wybroczyny, krwawienia z nosa. Donoszono o występowaniu krwawień śród- i pooperacyjnych (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia żołądka i jelit:

Bardzo często: biegunka, nudności. Biegunka jest zwykle łagodna i przemijająca, występuje głownie podczas pierwszych trzech miesięcy leczenia. Zaburzenia żołądka i jelit zwykle przemijają po 1 do 2 tygodniu leczenia bez konieczności przerywania terapii.

Bardzo rzadko: ciężka biegunka z zapaleniem okrężnicy (włącznie z limfocytowym zapaleniem okrężnicy). Jeżeli te działania niepożądane są ciężkie i nie przemijają leczenie tyklopidyną należy przerwać.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:

Często: wysypka, zwłaszcza grudkowo-plamkowa lub o charakterze pokrzywki ze świądem. Zazwyczaj wysypka skórna występuje w ciągu pierwszych trzech miesięcy leczenia, średnio po 11 dniach. W przypadku przerwania leczenia wysypka przemija w ciągu kilku dni. Reakcje skórne mogą być uogólnione.

Bardzo rzadko: rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona i zespół Lyella.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych:

Rzadko: zapalenie wątroby (cytolityczne i cholestatyczne) podczas pierwszych miesięcy leczenia. Po przerwaniu leczenia rokowanie jest zazwyczaj pomyślne. Opisano jednak bardzo rzadkie przypadki zaburzeń mających skutek śmiertelny. Zaobserwowano przypadki piorunującego zapalenia wątroby.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania:

Bardzo rzadko: reakcje immunologiczne o różnej postaci np.: reakcje alergiczne, anafilaksja, obrzęk Quinckego, zapalenie stawów, zapalenie naczyń, toczeń, zaburzenia czynności nerek spowodowane nadwrażliwością, alergiczne zmiany w płucach, eozynofilia, izolowana gorączka.

Badania diagnostyczne:

Często: w obydwu grupach pacjentów (otrzymujących tyklopidynę lub placebo) obserwowano zwiększenie (izolowane lub nie) aktywności fosfatazy zasadowej i aminotransferaz (dwukrotnie powyżej górnej granicy normy).

Częstość nieznana: zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, niewielkie zwiększenie stężenia bilirubiny. Podczas długotrwałego leczenia tyklopidyną może wystąpić zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów w surowicy krwi. Stężenie w surowicy krwi frakcji HDL, LDL, VLDL cholesterolu i triglicerydów może zwiększyć się o 8% do 10% po jednym do czterech miesiący leczenia. Nie obserwowano dalszego zwiększenia stężenia lipidów we krwi w przypadku kontynuacji leczenia. Stosunek poszczególnych frakcji lipoprotein, zwłaszcza HDL do LDL pozostaje niezmieniony. Dane z badań klinicznych wykazały, że działanie na lipidy we krwi nie zależy od wieku pacjenta, płci, jednoczesnego spożywania alkoholu lub występowania cukrzycy i nie ma wpływu na ryzyko wystąpienia powikłań sercowonaczyniowych.

Dorośli:

Zwykle stosuje się, 2 razy na dobę 250 mg doustnie (2 razy na dobę jedną tabletkę). Lek należy przyjmować podczas posiłków.

Dzieci:

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania tyklopidyny u dzieci nie zostały ustalone. Produktu leczniczego nie należy stosować u dzieci.

Ticlo może spowodować ciężkie, zagrażające życiu hematologiczne działania niepożądane takie, jak: neutropenia lub agranulocytoza, zakrzepowa plamica małopłytkowa i niedokrwistość (patrz: pkt 4.8). Te ciężkie działania niepożądane mogą być związane z:

– nieodpowiednim monitorowaniem, późnym rozpoznaniem i nieodpowiednim postępowaniem terapeutycznym w przypadku wystąpienia działań niepożądanych,

– równoczesnym podawaniem leków przeciwzakrzepowych lub przeciwpłytkowych, takich jak kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Jednak w przypadku założenia stentu metalowego tyklopidynę należy podawać w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym (100 mg do 325 mg na dobę) przez około jeden miesiąc po implantacji. Zasadnicze znaczenie ma fakt, aby dokładnie przestrzegać zarejestrowanych wskazań do stosowania produktu leczniczego, środków ostrożności i przeciwwskazań do podawania tyklopidyny.

Monitorowanie wskaźników hematologicznych

Przed rozpoczęciem podawania leku, należy oznaczyć całkowitą liczbę krwinek wraz z rozmazem oraz liczbę płytek krwi. i następnie, co 2 tygodnie w ciągu pierwszych 3 miesięcy leczenia oraz w ciągu 15 dni po jego zakończeniu w przypadku konieczności przerwania terapii w ciągu pierwszych trzech miesięcy.

W razie wystąpienia neutropenii lub trombocytopenii (zmniejszenia liczby granulocytów obojętnochłonnych poniżej 1,5 × 10⁹/l lub płytek krwi poniżej 100 × 10⁹/l) leczenie tyklopidyną należy odstawić, a całkowita liczba krwinek wraz z rozmazem oraz liczba płytek krwi powinny być monitorowane do czasu powrotu parametrów do normy.

Monitorownie kliniczne

Wszyscy pacjenci powinni być uważnie obserwowani ze względu na możliwe występowanie działań niepożądanych szczególnie podczas pierwszych 3 miesięcy leczenia.

Przed rozpoczęciem stosowania produktu leczniczego należy opisać pacjentowi objawy mogące świadczyć o wystąpieniu neutropenii (gorączka, ból gardła, owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej), trombocytopenii i (lub) zaburzeń hemostazy (wydłużone lub inne niż zazwyczaj krwawienie, łatwość występowania siniaków, plamica, smolisty stolec), i zapalenia wątroby (pojawienie się żółtego zabarwienia skóry lub białkówek, odbarwionego stolca lub ciemnego zabarwienia moczu) w czasie leczenia tyklopidyną.

Należy poinformować pacjentów, że we przypadku wystąpienia jakiegokolwiek z wyżej wymienionych objawów należy przerwać stosowanie produktu leczniczego i niezwłocznie zasięgnąć porady lekarza.

W zależności od stanu klinicznego pacjenta i wyników badań laboratoryjnych lekarz może podjąć decyzję o ponownym rozpoczęciu leczenia tyklopidyną.

Wystąpienie trombocytopenii, niedokrwistości hemolitycznej, objawów neurologicznych, zaburzeń czynności nerek i gorączki świadczy o możliwości rozwoju zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP). TTP może wystąpić nagle. Większość przypadków obserwowano podczas pierwszych 8 tygodni od rozpoczęcia leczenia.

W przypadku podejrzenia zakrzepowej plamicy małopłytkowej pacjent powinien być leczony przez specjalistów hematologów (z powodu ryzyka zgonu).

Zaobserwowano, że przeprowadzenie plazmaferezy poprawia rokowanie.

Hemostaza

Należy zachować szczególną ostrożność stosując tyklopidynę u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawienia.

Tyklopidyny nie należy podawać jednocześnie z heparynami, doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi i lekami przeciwpłytkowymi (patrz punkt 4.4 i punkt 4.5). Jednak w wyjątkowych przypadkach jednoczesnego stosowania tych leków konieczna jest kliniczna kontrola wskaźników laboratoryjnych i kliniczna kontrola pacjenta (patrz punkt 4.5).

U pacjentów poddawanych planowym zabiegom chirurgicznym, o ile to tylko możliwe, należy przerwać stosowanie tyklopidyny co najmniej na 10 dni przed terminem zabiegu.

U pacjentów, którzy są poddawani zabiegom chirurgicznym ze wskazań nagłych, można zastosować trzy rodzaje postępowania pojedynczo lub w skojarzeniu w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia krwawienia i przedłużonego czasu krwawienia:

– podanie 0,5 do 1 mg/kg mc. metylprednizolonu dożylnie, które może być powtórzone;

– zastosowanie desmopresyny w dawce 0,2 do 0,4 μg/kg mc.; – przetoczenie masy płytkowej.

Ponieważ tyklopidyna jest metabolizowana w wątrobie należy zachować ostrożność podczas podawania produktu leczniczego pacjentom z zaburzeniem czynności wątroby. W przypadku wystąpienia zapalenia wątroby i (lub) żółtaczki leczenie należy przerwać i zlecić wykonanie testów czynnościowych wątroby.

Do nadmiernego zahamowania krzepnięcia dochodzi najczęściej u pacjentów przyjmujących jednocześnie z tyklopidyną leki przeciwzakrzepowe, kwas acetylosalicylowy lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Lekarz musi posiadać informacje o wszystkich lekach stosowanych przez pacjenta, jednocześnie z tyklopidyną, zwłaszcza o lekach wymienionych powyżej. Pacjenta należy poinformować, aby w czasie leczenia tyklopidyną nie stosował bez porozumienia z lekarzem leków przeciwgorączkowych i (lub) przeciwbólowych.

Długotrwałe podawanie tyklopidyny może powodować zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej, aminotransferaz oraz podwyższenie w osoczu stężenia bilirubiny, cholesterolu oraz trójglicerydów.

Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozygalaktozy.

Ticlo może spowodować ciężkie, zagrażające życiu hematologiczne działania niepożądane takie, jak: neutropenia lub agranulocytoza, zakrzepowa plamica małopłytkowa i niedokrwistość (patrz: pkt 4.8). Te ciężkie działania niepożądane mogą być związane z:

– nieodpowiednim monitorowaniem, późnym rozpoznaniem i nieodpowiednim postępowaniem terapeutycznym w przypadku wystąpienia działań niepożądanych,

– równoczesnym podawaniem leków przeciwzakrzepowych lub przeciwpłytkowych, takich jak kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Jednak w przypadku założenia stentu metalowego tyklopidynę należy podawać w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym (100 mg do 325 mg na dobę) przez około jeden miesiąc po implantacji. Zasadnicze znaczenie ma fakt, aby dokładnie przestrzegać zarejestrowanych wskazań do stosowania produktu leczniczego, środków ostrożności i przeciwwskazań do podawania tyklopidyny.

Monitorowanie wskaźników hematologicznych

Przed rozpoczęciem podawania leku, należy oznaczyć całkowitą liczbę krwinek wraz z rozmazem oraz liczbę płytek krwi. i następnie, co 2 tygodnie w ciągu pierwszych 3 miesięcy leczenia oraz w ciągu 15 dni po jego zakończeniu w przypadku konieczności przerwania terapii w ciągu pierwszych trzech miesięcy.

W razie wystąpienia neutropenii lub trombocytopenii (zmniejszenia liczby granulocytów obojętnochłonnych poniżej 1,5 × 10⁹/l lub płytek krwi poniżej 100 × 10⁹/l) leczenie tyklopidyną należy odstawić, a całkowita liczba krwinek wraz z rozmazem oraz liczba płytek krwi powinny być monitorowane do czasu powrotu parametrów do normy.

Monitorownie kliniczne

Wszyscy pacjenci powinni być uważnie obserwowani ze względu na możliwe występowanie działań niepożądanych szczególnie podczas pierwszych 3 miesięcy leczenia.

Przed rozpoczęciem stosowania produktu leczniczego należy opisać pacjentowi objawy mogące świadczyć o wystąpieniu neutropenii (gorączka, ból gardła, owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej), trombocytopenii i (lub) zaburzeń hemostazy (wydłużone lub inne niż zazwyczaj krwawienie, łatwość występowania siniaków, plamica, smolisty stolec), i zapalenia wątroby (pojawienie się żółtego zabarwienia skóry lub białkówek, odbarwionego stolca lub ciemnego zabarwienia moczu) w czasie leczenia tyklopidyną.

Należy poinformować pacjentów, że we przypadku wystąpienia jakiegokolwiek z wyżej wymienionych objawów należy przerwać stosowanie produktu leczniczego i niezwłocznie zasięgnąć porady lekarza.

W zależności od stanu klinicznego pacjenta i wyników badań laboratoryjnych lekarz może podjąć decyzję o ponownym rozpoczęciu leczenia tyklopidyną.

Wystąpienie trombocytopenii, niedokrwistości hemolitycznej, objawów neurologicznych, zaburzeń czynności nerek i gorączki świadczy o możliwości rozwoju zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP). TTP może wystąpić nagle. Większość przypadków obserwowano podczas pierwszych 8 tygodni od rozpoczęcia leczenia.

W przypadku podejrzenia zakrzepowej plamicy małopłytkowej pacjent powinien być leczony przez specjalistów hematologów (z powodu ryzyka zgonu).

Zaobserwowano, że przeprowadzenie plazmaferezy poprawia rokowanie.

Hemostaza

Należy zachować szczególną ostrożność stosując tyklopidynę u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawienia.

Tyklopidyny nie należy podawać jednocześnie z heparynami, doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi i lekami przeciwpłytkowymi (patrz punkt 4.4 i punkt 4.5). Jednak w wyjątkowych przypadkach jednoczesnego stosowania tych leków konieczna jest kliniczna kontrola wskaźników laboratoryjnych i kliniczna kontrola pacjenta (patrz punkt 4.5).

U pacjentów poddawanych planowym zabiegom chirurgicznym, o ile to tylko możliwe, należy przerwać stosowanie tyklopidyny co najmniej na 10 dni przed terminem zabiegu.

U pacjentów, którzy są poddawani zabiegom chirurgicznym ze wskazań nagłych, można zastosować trzy rodzaje postępowania pojedynczo lub w skojarzeniu w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia krwawienia i przedłużonego czasu krwawienia:

– podanie 0,5 do 1 mg/kg mc. metylprednizolonu dożylnie, które może być powtórzone;

– zastosowanie desmopresyny w dawce 0,2 do 0,4 μg/kg mc.; – przetoczenie masy płytkowej.

Ponieważ tyklopidyna jest metabolizowana w wątrobie należy zachować ostrożność podczas podawania produktu leczniczego pacjentom z zaburzeniem czynności wątroby. W przypadku wystąpienia zapalenia wątroby i (lub) żółtaczki leczenie należy przerwać i zlecić wykonanie testów czynnościowych wątroby.

Do nadmiernego zahamowania krzepnięcia dochodzi najczęściej u pacjentów przyjmujących jednocześnie z tyklopidyną leki przeciwzakrzepowe, kwas acetylosalicylowy lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Lekarz musi posiadać informacje o wszystkich lekach stosowanych przez pacjenta, jednocześnie z tyklopidyną, zwłaszcza o lekach wymienionych powyżej. Pacjenta należy poinformować, aby w czasie leczenia tyklopidyną nie stosował bez porozumienia z lekarzem leków przeciwgorączkowych i (lub) przeciwbólowych.

Długotrwałe podawanie tyklopidyny może powodować zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej, aminotransferaz oraz podwyższenie w osoczu stężenia bilirubiny, cholesterolu oraz trójglicerydów.

Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozygalaktozy.