Niedociśnienie tętnicze:
Inhibitory konwertazy angiotensyny mogą spowodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym objawowe niedociśnienie tętnicze występuje rzadko. Prawdopodobieństwo jego wystąpienia jest większe u pacjentów ze zmniejszoną objętością osocza np. w następstwie leczenia lekami moczopędnymi, stosowania diety ubogosodowej, dializy, biegunki lub wymiotów bądź też u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym zależnym od reniny(patrz punkty 4.5 i 4.8). U pacjentów z objawową niewydolnością serca, ze współistnieją niewydolnością nerek lub bez, obserwowano objawowe niedociśnienie tętnicze. Jego wystąpienie jest najbardziej prawdopodobne u chorych z wyższą klasą niewydolności serca, u których stosowane są duże dawki diuretyków pętlowych, u chorych z hiponatremią lub zaburzeniem czynności nerek. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawowego niedociśnienia tętniczego, należy ściśle kontrolować początkowy okres stosowania preparatu oraz okres ustalania dawki preparatu (patrz 4.2 i 4.8). Podobne zastrzeżenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub pacjentów z zaburzeniami krążenia mózgowego, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał serca lub incydent naczyniowo-mózgowy.
W razie wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy ułożyć w pozycji na plecach. W razie potrzeby należy podać 0,9% roztwór NaCl we wlewie dożylnym. Przemijające niedociśnienia tętnicze nie jest przeciwwskazaniem do dalszego podawania preparatu. Zwykle można kontynuować podawanie preparatu bez trudności, po podwyższeniu ciśnienia tętniczego krwi w następstwie zwiększenia objętości płynów.
U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub obniżonym ciśnieniem tętniczym krwi, po podaniu peryndoprylu może wystąpić dalsze obniżenie ciśnienia tętniczego. Takie działanie preparatu jest oczekiwane i zwykle nie stanowi przyczyny przerwania jego stosowania. W razie wystąpienia objawów niedociśniena tętniczego może być konieczne zmniejszenie dawki lub przerwanie stosowania peryndoprylu.
Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej, kardiomiopatia przerostowa:
Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angitensyny, peryndopryl należy
stosować z szczególną ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej lub ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, tak jak ma to miejsce w przypadku zwężenia zastawki aortalnej lub kardiomiopatii przerostowej.
Zaburzenia czynności nerek:
W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawkę początkową peryndoprylu należy dostosować do wartości klirensu kreatyniny u danego pacjenta (patrz punkt
4.2), a następnie do reakcji pacjenta na leczenie. Rutynowa kontrola stężenia potasu i kreatyniny
w surowicy stanowi część standardowego postępowania medycznego w odniesieniu do tych pacjentów (patrz punkt 4.8).
U chorych z objawową niewydolnością serca niedociśnienie tętnicze po podaniu dawki początkowej inhibitorów ACE może prowadzić do dodatkowego zaburzenia czynności nerek. W takich przypadkach obserwowano wystąpienie ostrej niewydolności nerek, zwykle przemijającej.
U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej nerki, którzy przyjmowali inhibitory ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi oraz kreatyniny w surowicy, zwykle przemijające po zakończeniu leczenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku współistnienia nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, istnieje zwiększone ryzyko rozwoju ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. U tych pacjentów, leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą lekarską, od małych dawek i ostrożnie zwiększać dawki. Jednoczesne podawanie leków moczopędnych może być czynnikiem predysponującym do wystąpienia powyższych powikłań, dlatego też należy przerwać leczenie lekami moczopędnymi oraz należy monitorować parametry czynności nerek w ciągu pierwszych tygodni leczenia peryndoprylem.
U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie stwierdzono wcześniej występowania zwężenia naczyń nerkowych, dochodziło do zwiększenia stężenia mocznika we krwi oraz kreatyniny w surowicy, na ogół niewielkiego i przemijającego, zwłaszcza, gdy peryndopryl był podawany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z istniejącym zaburzeniem czynności nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i (lub) przerwanie podawania leku moczopędnego i (lub) peryndoprylu.
Pacjenci hemodializowani:
U pacjentów dializowanych z użyciem błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności, którzy przyjmowali inhibitor ACE, obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne.W tej grupie chorych należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.
Transplantacja nerki:
Nie ma doświadczenia w stosowaniu perydoprylu u pacjentów, którym w ostatnim czasie przeszczepiono nerkę.
Nadwrażliwość, obrzęk naczynioruchowy:
U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano rzadko przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, ust, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani
(patrz punkt 4.8). Objawy te mogą wystąpić w dowolnym momencie stosowania preparatu. W takich przypadkach należy szybko przerwać stosowanie peryndoprylu, i rozpocząć odpowiednią obserwację pacjenta, która powinna trwać do czasu całkowitego ustąpienia objawów. W sytuacjach gdy obrzęk obejmował jedynie twarz i usta, zaburzenia ustępowały na ogół bez leczenia, chociaż podawanie leków przeciwhistaminowych było przydatne w łagodzeniu objawów.
Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może być śmiertelny. Jeśli obrzęk dotyczy języka, głośni lub krtani, co może spowodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast zastosować leczenie takie jak w stanach nagłych. Może ono obejmować podanie adrenaliny i (lub) utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien znajdować się pod ścisłą kontrolą lekarską do chwili całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.
Częstość występowania obrzęku naczynioruchowego spowodowanego stosowaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny jest większa u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do pacjentów innych ras. U chorych, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioworuchowy, nie związany z przyjmowaniem inhibitora ACE, może istnieć większe ryzyko jego wystąpienia podczas stosowania inhibitora ACE (patrz punkt 4.3).
Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL):
U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE rzadko stwierdzano reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu. Reakcji tych, można uniknąć przerywając okresowo przyjmowanie inhibitorów ACE przed każdym zabiegiem aferezy.
Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas leczenia odczulającego:
U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych samych pacjentów udawał się uniknąć omawianych reakcji poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE, jednak występowały ponownie po nieumyślnym zastosowaniu preparatu.
Niewydolność wątroby:
Rzadko, stosowanie inhibitorów ACE było związane z występowaniem zespołu rozpoczynającego się żółtaczką cholestatyczną i postępującego do piorunującej martwicy wątroby, czasami prowadząc do śmierci. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których rozwinęła się żółtaczka lub zwiększyła aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitora ACE oraz rozpocząć odpowiednie leczenie (patrz punkt 4.8).
Neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość, niedokrwistość:
U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano występowanie neutropenii
(agranulocytozy), trombocytopenii i niedokrwistości. U chorych z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników sprzyjających rozwojowi powikłań, neutropenia występowała rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, osób leczonych lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem lub prokainamidem, lub u pacjentów, u których powyższe stany współistnieją, szczególnie gdy uprzednio występowało zaburzenie czynności nerek. U niektórych takich pacjentów rozwijały się ciężkie zakażenia, które w niektórych przypadkach były oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresowe oznaczenie liczby białych krwinek. Chorych należy poinformować, aby zgłaszali wszelkie objawy infekcji. Donoszono o sporadycznych przypadkach niedokrwistości hemolitycznej u osób z wrodzonym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.
Grupy etniczne:
Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Tak jak w przypadku innych inhibitorów ACE, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu małej aktywności reninowej osocza, występującej w populacji rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.
Kaszel:
U pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje bez leczenia po odstawieniu preparatu. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.
Zabiegi chirurgiczne, znieczulenie
U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub znieczuleniu z zastosowaniem
środków, powodujących niedociśnienie tętnicze, peryndopryl może blokować powstawanie angiotensyny II, wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Podawanie preparatu należy przerwać na jeden dzień przed zabiegiem. W razie wystąpienia niedociśnienia tętniczego, które mogło rozwinąć się we wspomnianym mechanizmie, można skorygować je poprzez zwiększenie objętości płynów.
Hiperkaliemia:
U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Do pacjentów szczególnie narażonych na wystąpienie hiperkaliemii należą pacjenci z niewydolnością nerek, niewyrównaną cukrzycą, przyjmujący leki moczopędne oszczędzające potas, preparaty potasu albo zamienniki soli kuchennej zawierające potas, a także osoby przyjmujące inne leki, które mogą zwiększać stężenie potasu w surowicy (np.
heparyna). Jeżeli równoczesne stosowanie jednego z wyżej wymienionych preparatów z peryndoprylem jest właściwe, zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu w surowicy.
Pacjenci chorzy na cukrzycę:
U pacjentów chorych na cukrzycę leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy ściśle kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorami ACE (patrz punkt 4.5, leki przeciwcukrzycowe).
Lit:
Zasadniczo nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i peryndoprylu (patrz punkt 4.5)
Leki moczopędne oszczędzające potas, preparaty potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas:
Ogólnie nie zaleca się stosowania peryndoprylu jednocześnie z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, preparatami potasu lub zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas (patrz punkt 4.5).
Laktoza:
Tabletki Perindopril zawierają laktozę. Preparat nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą nietolerancją galaktozy, niedoborem laktozy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.
Ciąża i laktacja:
(patrz punkty 4.3 i 4.6)
