PAMITOR

1 ml zawiera 15,0 mg disodu pamidronianu (Dinatrii pamidronas).

Jedna ampułka zawiera:

1 ml koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, co odpowiada 15 mg disodu pamidronianu,

2 ml koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, co odpowiada 30 mg disodu pamidronianu,

4 ml koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, co odpowiada 60 mg disodu pamidronianu,

6 ml koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, co odpowiada 90 mg disodu pamidronianu.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Pamitor jest przeciwwskazany:

- u pacjentów ze znaną nadwrażliwością na pamidronian lub inne bisfosfoniany, lub na którąkolwiek substancję pomocniczą produktu Pamitor;

- u pacjentek w ciąży;

- u kobiet karmiących piersią.

Zazwyczaj działania niepożądane mają zazwyczaj charakter łagodny i przemijający. Najczęstszym z nich są bezobjawowa hipokalcemia i gorączka (zwiększenie temperatury ciała o 1 °C - 2°C), które występują zwykle po pierwszym podaniu i utrzymuje się w ciągu najwyżej 48 godzin. Gorączka najczęściej ustępuje samoistnie i nie powoduje konieczności leczenia.

Skala częstości występowania: bardzo często (> = 1/10), często (> = 1/100 do < 1/10), niezbyt często (> = 1/1 000 do < 1/100), rzadko (> = 1/10 000 do < 1/1 000), bardzo rzadko (< 1/10 000), nie znana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)

W przypadku wielu z powyższych działań niepożądanych nie udało się wykazać związku przyczynowego; mogą być one wynikiem choroby podstawowej.

Po wprowadzeniu do obrotu, u pacjentów leczonych bisfosfonianami zgłaszano rzadko martwicę kości (obejmującą głównie szczękę i żuchwę).

U wielu pacjentów stwierdzono oznaki miejscowego zakażenia, w tym zapalenia szpiku. Większość zgłoszeń dotyczy pacjentów z rozpoznaniem raka, po ekstrakcji zębów lub innych zabiegach stomatologicznych. Istnieją różne czynniki ryzyka martwicy kości szczęki i żuchwy, takie jak rozpoznanie raka, jednoczesne stosowanie innych terapii (np. chemioterapia, radioterapia, leczenie kortykosteroidami) oraz obecność współistniejących chorób (np. niedokrwistość, koagulopatie, zakażenia, istniejąca wcześniej choroba błony śluzowej jamy ustnej). Mimo, że nie potwierdzono bezpośredniego związku przyczynowo-skutkowego, należy unikać zabiegów z zakresu chirurgii szczękowej, ponieważ proces gojenia się ran może być wydłużony (patrz punkt 4.4). Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano następujące działania (rzadko): Nietypowe złamania podkrętarzowe i trzonu kości udowej (działanie niepożądane leków należących do klasy bisfosfonianów).

Dawkowanie

Przerzuty nowotworowe do kości i szpiczak mnogi

W leczeniu przerzutów nowotworowych do kości i w szpiczaku mnogim zalecane dawkowanie produktu leczniczego Pamitor wynosi 90 mg co 4 tygodnie w postaci pojedynczej infuzji. U pacjentów z przerzutami nowotworowymi do kości, którzy jednocześnie poddawani są chemioterapii w odstępach 3-tygodniowych, można podawać produkt leczniczy Pamitor również z zachowaniem 3-tygodniowych odstępów.

Hiperkalcemia w przebiegu chorób nowotworowych:

Przed rozpoczęciem leczenia i podczas leczenia zaleca się dożylne nawodnienie pacjenta przez podanie roztworu soli fizjologicznej.

Zalecana dawka całkowita zależy od stężenia wapnia w osoczu przed rozpoczęciem kuracji. Poniższy schemat dawkowania został opracowany na podstawie danych klinicznych, uzyskanych dla nieskorygowanych wartości wapnia. Jednakże, dawki w podanych przedziałach odnoszą się także do prawidłowo nawodnionych pacjentów, u których możliwe było skorygowanie stężenia wapnia związanego z białkami lub albuminami.

Zwykle po 24 do 48 godzin od rozpoczęcia kuracji obserwuje się zmniejszenie stężenia wapnia w osoczu, a prawidłowe stężenie (normalizacja) osiągane jest w ciągu 3 do 7 dni. W przypadku nawrotu hiperkalcemii, lub jeśli stężenie wapnia nie zmniejszy się w ciągu dwóch dni, leczenie można powtarzać według podanego schematu dawkowania aż do uzyskania reakcji. Z badań klinicznych wynika, że skuteczność pamidronianu zmniejsza się wraz z ilością stosowanych kuracji. Dawkę całkowitą można podać albo w pojedynczej infuzji albo w kilku kolejnych infuzjach w ciągu następujących po sobie 2 do 4 dni. Maksymalna dawka na jeden cykl leczenia wynosi 90 mg, zarówno w pierwszym cyklu, jak i w kolejnych powtarzanych cyklach. Według dostępnych danych klinicznych większe dawki nie wpływają na lepszy wynik leczenia.

Choroba Pageta (kości):

Zalecana dawka całkowita w na jeden cykl leczenia produktem Pamitor wynosi 180-210 mg. Można go podawać w 6 dawkach podzielonych po 30 mg raz na tydzień (dawka całkowita 180 mg) lub w 3 dawkach podzielonych po 60 mg co drugi tydzień.

W przypadku stosowania dawek po 60 mg zaleca się rozpoczęcie leczenia od dawki początkowej 30 mg (dawka całkowita wyniesie wówczas 210 mg), ze względu na objawy grypopodobne występujące często po pierwszej infuzji. Schemat dawkowania (z pominięciem dawki początkowej) można powtarzać w odstępach 6-miesięcznych aż do uzyskania remisji, lub w przypadku nawrotu choroby.

Pacjenci z ciężką niewydolnością nerek:

Badania farmakokinetyczne wykazują, że niezależnie od stanu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, nie jest konieczne dostosowanie dawkowania. Średnia wartość AUC ulega prawie podwojeniu u pacjentów z chorobą nowotworową związaną z ryzykiem wystąpienia przerzutów do kości w przypadku ostrej niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Do czasu uzyskania dodatkowych danych, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (stężenie kreatyniny w surowicy przewyższające dwukrotnie normę), nie należy podawać produktu leczniczego szybciej niż 20 mg/h.

Niewydolność wątroby:

Badania farmakokinetyczne wykazują, że u pacjentów z małą lub umiarkowaną niewydolnością wątroby, nie jest konieczne modyfikowanie dawkowania (patrz 5.2).

Nie ustalono optymalnego czasu trwania leczenia bisfosfonianami. Należy okresowo oceniać

konieczność dalszego leczenia u każdego pacjenta indywidualnie w oparciu o korzyści i potencjalne ryzyko związane ze stosowaniem produktu Pamitor, zwłaszcza po upływie co najmniej 5 lat terapii.

Sposób podawania

Produkt leczniczy podaje się w powolnej infuzji dożylnej po rozcieńczeniu go roztworem soli fizjologicznej lub 5% roztworem glukozy.

Produktu Pamitor nie należy podawać w postaci jednorazowego, szybkiego wstrzyknięcia (bolus). Infuzji nie należy podawać szybciej niż 60 mg/h (1 mg/min), a stężenie pamidronianu w roztworze nie powinno przekraczać 90 mg/250 ml. Zwykle podaje się dawkę 90 mg w 2-godzinnej infuzji. U pacjentów ze szpiczakiem mnogim i u pacjentów z hiperkalcemią w przebiegu choroby nowotworowej zaleca się podawanie dawki 90 mg w roztworze o maksymalnym stężeniu 90 mg/500 ml i w 4-godzinnej infuzji, co odpowiada szybkości infuzji 22,5 mg/godz. Aby zapobiec reakcji nadwrażliwości w miejscu wkłucia, kaniulę należy wprowadzić ostrożnie w odpowiednio dużą żyłę.

Do momentu uzyskania wystarczających danych klinicznych, Pamitor można stosować jedynie u osób dorosłych.

Nie należy dodawać koncentratu produktu leczniczego Pamitor do płynów infuzyjnych zawierających wapń.

Należy stosować tylko roztwory świeżo sporządzone i przezroczyste.

Informacje ogólne

Produktu leczniczego Pamitor nie należy podawać w postaci jednorazowego szybkiego wstrzyknięcia (bolus), ponieważ duże stężenie pamidronianu może wywołać miejscową reakcję i zakrzepowe zapalenie żył. Z tego powodu Pamitor należy zawsze rozcieńczać i podawać w powolnej infuzji dożylnej (patrz 4.2).

Przed podaniem produktu leczniczego Pamitor pacjentów należy odpowiednio nawodnić. Jest to szczególnie ważne u pacjentów otrzymujących leczenie moczopędne.

Po rozpoczęciu podawania produktu Pamitor należy monitorować wskaźniki metaboliczne związane z hiperkalcemią, takie jak stężenie wapnia i fosforanów w surowicy krwi. Pacjenci po przebytej operacji tarczycy mogą być szczególnie podatni na rozwój hipokalcemii spowodowanej względną niedoczynnością przytarczyc.

U pacjentów z chorobami serca, szczególnie w podeszłym wieku, dodatkowa podaż chlorku sodu może spowodować niewydolność serca (niewydolność lewokomorową lub zastoinową niewydolność serca). Gorączka (objawy grypopodobne) może również prowadzić do pogorszenia stanu wydolności serca.

Niewydolność nerek

Bisfosfoniany, w tym Pamitor, mogą działać toksycznie uszkadzając nerki, co przebiega jako zaburzenie czynności nerek z możliwą niewydolnością. Przypadki pogorszenia czynności nerek, w tym niewydolność nerek obserwowano u pacjentów po podaniu dawki początkowej lub pojedynczej dawki produktu leczniczego Pamitor. Opisano także przypadki pogorszenia się czynności nerek (w tym niewydolność nerek) w następstwie długotrwałego leczenia produktem Pamitor u pacjentów ze szpiczakiem mnogim.

Pamitor jest wydalany początkowo całkowicie przez nerki (patrz punkt 5.2), w związku z czym ryzyko wystąpienia działań niepożądanych może być większe u pacjentów z zaburzoną czynnością

nerek.

Jeśli istnieje ryzyko wystąpienia klinicznie istotnego zaburzenia czynności nerek, które może prowadzić do ich niewydolności, pojedyncze dawki produktu leczniczego Pamitor nie powinny przekraczać 90 mg i należy przestrzegać zalecanego czasu infuzji (patrz punkt 4.2). Tak jak w przypadku innych podawanych dożylnie bisfosfonianów, zaleca się monitorowanie czynności nerek, np. kontrolę stężenia kreatyniny w surowicy krwi, przed podaniem każdej dawki produktu leczniczego Pamitor.

Pacjentów otrzymujących częste i długotrwale infuzje produktu Pamitor, a szczególnie pacjentów z zaburzeniem czynności nerek w wywiadzie lub z predyspozycjami do zaburzeń czynności nerek (np. pacjenci ze szpiczakiem mnogim i (lub) hiperkalcemią w przebiegu chorób nowotworowych), należy przed podaniem każdej dawki produktu leczniczego Pamitor poddać badaniom laboratoryjnym i badaniom klinicznych wskaźników czynności nerek. Pacjentom leczonym produktem Pamitor z powodu przerzutów nowotworowych do kości lub szpiczaka mnogiego należy wstrzymać podanie dawki w przypadku pogorszenia się czynności nerek (patrz punkt 4.2).

Produktu leczniczego Pamitor nie należy podawać jednocześnie z innymi bisfosfonianami, ponieważ nie zbadano skutków takiego leczenia.

Niewydolność wątroby

Ze względu na brak danych klinicznych, brak jest specjalnych zaleceń dotyczących stosowania produktu leczniczego u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby.

Uzupełnienie niedoborów wapnia i witaminy D

Pacjenci z chorobą Pageta (kości), u których występuje ryzyko niedoboru wapnia lub witaminy D, powinni otrzymywać wapń i witaminę D, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia hipokalcemii.

Martwica kości szczeki:

U pacjentów z rozpoznaniem raka, leczonych bisfosfonianami, zgłaszano występowanie martwicy kości szczęki. Wielu z tych pacjentów otrzymywało także chemioterapię i kortykosteroidy. W większości przypadków występowanie martwicy kości szczęki wiązało się z wykonanym wcześniej zabiegiem z zakresu chirurgii szczękowej, np. ekstrakcji zęba. U wielu pacjentów stwierdzono oznaki miejscowego zakażenia, w tym zapalenia szpiku.

U pacjentów z czynnikami ryzyka (np. z rozpoznaniem raka, u chorych leczonych chemioterapią, kortykosteroidami lub u osób, które nie zachowują higieny jamy ustnej) przed rozpoczęciem leczenia bisfosfonianami należy przeprowadzić badanie stomatologiczne i zastosować odpowiednie środki zapobiegawcze.

W trakcie leczenia pacjenci z tej grupy powinni w miarę możliwości unikać inwazyjnych zabiegów stomatologicznych. Jeśli podczas terapii bisfosfonianami wystąpi martwica kości szczęki, przeprowadzenie zabiegów z zakresu chirurgii szczękowej może przyczynić się do nasilenia tego stanu. W przypadku pacjentów wymagających przeprowadzenia zabiegów stomatologicznych nie istnieją dane, które potwierdziłyby, że przerwanie leczenia bisfosfonianem zmniejsza ryzyko wystąpienia martwicy kości szczęki. W każdym przypadku lekarz musi dokonać oceny stanu klinicznego pacjenta i rozważyć stosunek ryzyka do korzyści.

Ból mięśniowo-kostny

Dane zebrane po wprowadzeniu produktu do obrotu wykazały występowanie u pacjentów leczonych bisfosfonianami ciężkiego i sporadycznie powodującego niesprawność bólu kości, stawów i (lub) mięśni. Jednakże takie zgłoszenia nie były częste. Pamitor (pamidronian disodu) należy do tej grupy leków. Czas pojawienia się objawów może być różny, od jednego dnia do kilku miesięcy po rozpoczęciu leczenia. U większości pacjentów objawy te zmniejszają się po zakończeniu leczenia. Część pacjentów miała nawroty objawów po powtórnym rozpoczęciu leczenia tym samym lekiem lub innym bisfosfonianem.

Nietypowe złamania kości udowej

Zgłaszano przypadki nietypowych złamań podkrętarzowych i trzonu kości udowej u osób otrzymujących bisfosfoniany, głównie u pacjentów długotrwale leczonych z powodu osteoporozy. Te poprzeczne lub krótkie skośne złamania mogą pojawić się w dowolnym miejscu wzdłuż całej kości udowej - od miejsca zlokalizowanego tuż pod krętarzem mniejszym aż do okolicy nadkłykciowej. Do złamań tego typu dochodzi po minimalnym urazie lub bez urazu, a niektórzy pacjenci odczuwają ból uda lub ból w pachwinie. W badaniach obrazowych często na kilka tygodni lub miesięcy przed całkowitym złamaniem kości udowej widoczne są cechy złamań z przeciążenia. Złamania często występują obustronnie, dlatego u leczonych bisfosfonianami pacjentów, u których stwierdzono złamanie trzonu kości udowej, należy zbadać kość udową w drugiej kończynie. Zgłaszano również słabe gojenie się tych złamań. Na podstawie indywidualnej oceny stosunku korzyści do ryzyka u pacjentów, u których podejrzewa się nietypowe złamanie kości udowej, należy rozważyć odstawienie bisfosfonianów do czasu przeprowadzenia oceny.

Należy zalecić pacjentom, żeby zgłaszali pojawienie się jakiegokolwiek bólu w obrębie uda, biodra lub pachwiny występującego w trakcie leczenia bisfosfonianami, a każdego pacjenta zgłaszającego się z takimi objawami należy zbadać celem wykrycia obecności niecałkowitego złamania kości udowej.

Informacje ogólne

Produktu leczniczego Pamitor nie należy podawać w postaci jednorazowego szybkiego wstrzyknięcia (bolus), ponieważ duże stężenie pamidronianu może wywołać miejscową reakcję i zakrzepowe zapalenie żył. Z tego powodu Pamitor należy zawsze rozcieńczać i podawać w powolnej infuzji dożylnej (patrz 4.2).

Przed podaniem produktu leczniczego Pamitor pacjentów należy odpowiednio nawodnić. Jest to szczególnie ważne u pacjentów otrzymujących leczenie moczopędne.

Po rozpoczęciu podawania produktu Pamitor należy monitorować wskaźniki metaboliczne związane z hiperkalcemią, takie jak stężenie wapnia i fosforanów w surowicy krwi. Pacjenci po przebytej operacji tarczycy mogą być szczególnie podatni na rozwój hipokalcemii spowodowanej względną niedoczynnością przytarczyc.

U pacjentów z chorobami serca, szczególnie w podeszłym wieku, dodatkowa podaż chlorku sodu może spowodować niewydolność serca (niewydolność lewokomorową lub zastoinową niewydolność serca). Gorączka (objawy grypopodobne) może również prowadzić do pogorszenia stanu wydolności serca.

Niewydolność nerek

Bisfosfoniany, w tym Pamitor, mogą działać toksycznie uszkadzając nerki, co przebiega jako zaburzenie czynności nerek z możliwą niewydolnością. Przypadki pogorszenia czynności nerek, w tym niewydolność nerek obserwowano u pacjentów po podaniu dawki początkowej lub pojedynczej dawki produktu leczniczego Pamitor. Opisano także przypadki pogorszenia się czynności nerek (w tym niewydolność nerek) w następstwie długotrwałego leczenia produktem Pamitor u pacjentów ze szpiczakiem mnogim.

Pamitor jest wydalany początkowo całkowicie przez nerki (patrz punkt 5.2), w związku z czym ryzyko wystąpienia działań niepożądanych może być większe u pacjentów z zaburzoną czynnością

nerek.

Jeśli istnieje ryzyko wystąpienia klinicznie istotnego zaburzenia czynności nerek, które może prowadzić do ich niewydolności, pojedyncze dawki produktu leczniczego Pamitor nie powinny przekraczać 90 mg i należy przestrzegać zalecanego czasu infuzji (patrz punkt 4.2). Tak jak w przypadku innych podawanych dożylnie bisfosfonianów, zaleca się monitorowanie czynności nerek, np. kontrolę stężenia kreatyniny w surowicy krwi, przed podaniem każdej dawki produktu leczniczego Pamitor.

Pacjentów otrzymujących częste i długotrwale infuzje produktu Pamitor, a szczególnie pacjentów z zaburzeniem czynności nerek w wywiadzie lub z predyspozycjami do zaburzeń czynności nerek (np. pacjenci ze szpiczakiem mnogim i (lub) hiperkalcemią w przebiegu chorób nowotworowych), należy przed podaniem każdej dawki produktu leczniczego Pamitor poddać badaniom laboratoryjnym i badaniom klinicznych wskaźników czynności nerek. Pacjentom leczonym produktem Pamitor z powodu przerzutów nowotworowych do kości lub szpiczaka mnogiego należy wstrzymać podanie dawki w przypadku pogorszenia się czynności nerek (patrz punkt 4.2).

Produktu leczniczego Pamitor nie należy podawać jednocześnie z innymi bisfosfonianami, ponieważ nie zbadano skutków takiego leczenia.

Niewydolność wątroby

Ze względu na brak danych klinicznych, brak jest specjalnych zaleceń dotyczących stosowania produktu leczniczego u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby.

Uzupełnienie niedoborów wapnia i witaminy D

Pacjenci z chorobą Pageta (kości), u których występuje ryzyko niedoboru wapnia lub witaminy D, powinni otrzymywać wapń i witaminę D, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia hipokalcemii.

Martwica kości szczeki:

U pacjentów z rozpoznaniem raka, leczonych bisfosfonianami, zgłaszano występowanie martwicy kości szczęki. Wielu z tych pacjentów otrzymywało także chemioterapię i kortykosteroidy. W większości przypadków występowanie martwicy kości szczęki wiązało się z wykonanym wcześniej zabiegiem z zakresu chirurgii szczękowej, np. ekstrakcji zęba. U wielu pacjentów stwierdzono oznaki miejscowego zakażenia, w tym zapalenia szpiku.

U pacjentów z czynnikami ryzyka (np. z rozpoznaniem raka, u chorych leczonych chemioterapią, kortykosteroidami lub u osób, które nie zachowują higieny jamy ustnej) przed rozpoczęciem leczenia bisfosfonianami należy przeprowadzić badanie stomatologiczne i zastosować odpowiednie środki zapobiegawcze.

W trakcie leczenia pacjenci z tej grupy powinni w miarę możliwości unikać inwazyjnych zabiegów stomatologicznych. Jeśli podczas terapii bisfosfonianami wystąpi martwica kości szczęki, przeprowadzenie zabiegów z zakresu chirurgii szczękowej może przyczynić się do nasilenia tego stanu. W przypadku pacjentów wymagających przeprowadzenia zabiegów stomatologicznych nie istnieją dane, które potwierdziłyby, że przerwanie leczenia bisfosfonianem zmniejsza ryzyko wystąpienia martwicy kości szczęki. W każdym przypadku lekarz musi dokonać oceny stanu klinicznego pacjenta i rozważyć stosunek ryzyka do korzyści.

Ból mięśniowo-kostny

Dane zebrane po wprowadzeniu produktu do obrotu wykazały występowanie u pacjentów leczonych bisfosfonianami ciężkiego i sporadycznie powodującego niesprawność bólu kości, stawów i (lub) mięśni. Jednakże takie zgłoszenia nie były częste. Pamitor (pamidronian disodu) należy do tej grupy leków. Czas pojawienia się objawów może być różny, od jednego dnia do kilku miesięcy po rozpoczęciu leczenia. U większości pacjentów objawy te zmniejszają się po zakończeniu leczenia. Część pacjentów miała nawroty objawów po powtórnym rozpoczęciu leczenia tym samym lekiem lub innym bisfosfonianem.

Nietypowe złamania kości udowej

Zgłaszano przypadki nietypowych złamań podkrętarzowych i trzonu kości udowej u osób otrzymujących bisfosfoniany, głównie u pacjentów długotrwale leczonych z powodu osteoporozy. Te poprzeczne lub krótkie skośne złamania mogą pojawić się w dowolnym miejscu wzdłuż całej kości udowej - od miejsca zlokalizowanego tuż pod krętarzem mniejszym aż do okolicy nadkłykciowej. Do złamań tego typu dochodzi po minimalnym urazie lub bez urazu, a niektórzy pacjenci odczuwają ból uda lub ból w pachwinie. W badaniach obrazowych często na kilka tygodni lub miesięcy przed całkowitym złamaniem kości udowej widoczne są cechy złamań z przeciążenia. Złamania często występują obustronnie, dlatego u leczonych bisfosfonianami pacjentów, u których stwierdzono złamanie trzonu kości udowej, należy zbadać kość udową w drugiej kończynie. Zgłaszano również słabe gojenie się tych złamań. Na podstawie indywidualnej oceny stosunku korzyści do ryzyka u pacjentów, u których podejrzewa się nietypowe złamanie kości udowej, należy rozważyć odstawienie bisfosfonianów do czasu przeprowadzenia oceny.

Należy zalecić pacjentom, żeby zgłaszali pojawienie się jakiegokolwiek bólu w obrębie uda, biodra lub pachwiny występującego w trakcie leczenia bisfosfonianami, a każdego pacjenta zgłaszającego się z takimi objawami należy zbadać celem wykrycia obecności niecałkowitego złamania kości udowej.