TARKA

Każda tabletka o zmodyfikowanym uwalnianiu zawiera 180 mg werapamilu chlorowodorku ( Verapamili hydrochloridum ) i 2 mg trandolaprylu( Trandolaprilum ).

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 

Każda tabletka o zmodyfikowanym uwalnianiu o mocy 180 mg + 2 mg zawiera 107,00 mg laktozy jednowodnej.

-Nadwrażliwość na trandolapryl lub inny inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) i (lub) werapamil lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

-Obrzęk naczynioruchowy po zastosowaniu inhibitorów ACE w wywiadzie.

-Dziedziczny lub samoistny obrzęk naczynioruchowy.

-Wstrząs kardiogenny.

-Świeży powikłany zawał mięśnia sercowego.

-Blok przedsionkowo-komorowy II° lub III° u pacjentów bez wszczepionego stymulatora serca. - Blok zatokowo-przedsionkowy.

-Zespół chorego węzła zatokowego u pacjentów bez wszczepionego stymulatora serca.

-Niewydolność serca ze zmniejszeniem frakcji wyrzutowej poniżej 35% oraz (lub) ciśnieniem zaklinowania w tętnicy płucnej powyżej 20 mmHg.

-Trzepotanie/migotanie przedsionków w obecności dodatkowej drogi przewodzenia (np. zespół Wolffa-Parkinsona-White’a [WPW], zespół Lowna-Ganonga-Levine’a [LGL]). W przypadku podania werapamilu chlorowodorku, u tych pacjentów istnieje ryzyko wystąpienia tachyarytmii komorowej, w tym migotania komór.

-Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny 30 ml/min). - Dializoterapia.

-Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Tarka z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR< 60 ml/min/1,73 m ²  ).

-Marskość wątroby z wodobrzuszem.

-Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej, kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory.

-Pierwotny hiperaldosteronizm.

-Drugi i trzeci trymestr ciąży.

-Stosowanie produktu leczniczego u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

-Pacjenci leczeni jednocześnie podawanymi dożylnie lekami β-adrenolitycznymi (z wyjątkiem oddziałów intensywnej opieki medycznej).

-Jednoczesne przyjmowanie iwabradyny.

-Jednoczesne przyjmowanie z produktem złożonym, zawierającym sakubitryl i walsartan. Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem Tarka wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan.

Działania niepożądane produktu Tarka są takie, jak pojedynczych jego składników lub substancji z grup farmakologicznych, do których należą. Najczęściej opisywanymi działaniami niepożądanymi są: kaszel, ból głowy, zaparcie, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego oraz uderzenia gorąca (patrz tabela poniżej).

W tabeli poniżej przedstawiono działania niepożądane opisywane przez pacjentów lub zaobserwowane podczas badań klinicznych oraz działania niepożądane zgłaszane po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu, które nie były raportowane w związku z zastosowaniem produktu Tarka, ale powszechnie uznaje się je za charakterystyczne dla inhibitorów ACE lub antagonistów wapnia, będących pochodnymi fenyloalkiloaminy. Działania niepożądane dotyczące poszczególnych układów i narządów uszeregowano według częstości występowania: często (≥1/100, < 1/10), niezbyt często (≥1/1 000, < 1/100), rzadko (≥1/10 000, < 1/1 000) oraz bardzo rzadko (< 1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

* Działania niepożądane dotyczące inhibitorów konwertazy angiotensyny.

¹ U pacjentów z wrodzonym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej opisywano niedokrwistość hemolityczną. 

² Podczas stosowania inhibitorów ACE opisywano pojedyncze przypadki zaburzeń rytmu serca i zawału mięśnia serca w związku z niedociśnieniem tętniczym.

³ Nadwrażliwości, takiej jak toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka może towarzyszyć gorączka, ból mięśni, ból stawów, eozynofilia i (lub) zwiększone miano przeciwciał przeciwjądrowych (ANA).

⁴ Zwłaszcza w niewydolności nerek, niewydolności serca i nadciśnieniu tętniczym naczyniowonerkowym. Stężenia powracają do wartości prawidłowych po odstawieniu produktu. ⁵ W następstwie długotrwałego leczenia obserwuje się niezwykle rzadko i przemija on po odstawieniu produktu.

⁶ Informowano o jednym przypadku porażenia (niedowład czterokończynowy) po jednoczesnym zastosowaniu werapamilu i kolchicyny. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania werapamilu z kolchicyną.

⁷ Niekiedy obserwowano objawowe lub ciężkie niedociśnienie tętnicze po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE. Występuje ono zwłaszcza w niektórych grupach ryzyka, takich jak pacjenci z pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron. Niedociśnienie u pacjentów z dławicą piersiową lub zaburzeniami naczyniowo - mózgowymi, leczonych werapamilem, może doprowadzić do zawału serca lub udaru mózgu.

W niektórych przypadkach wystąpić mogą objawy pozapiramidowe (takie jak choroba Parkinsona, choreoatetoza, zespół dystoniczny). Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że objawy te przemijają po odstawieniu produktu. Bardzo rzadko informowano o przypadkach miastenii, zespołów miastenicznych (takich jak zespół Lamberta i Eatona) oraz późnych stadiów dystrofii mięśniowej Duchenne’a.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, 

tel.: +48 22 49 21 301, fax: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Podanie doustne

Dawkowanie

Dorośli

Zazwyczaj stosowana dawka to jedna (1) tabletka produktu Tarka raz na dobę. 

Specjalne grupy pacjentów

Osoby w podeszłym wieku

Produkt leczniczy Tarka badano tylko u niewielkiej liczby pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym. Dane farmakokinetyczne wskazują, że u niektórych pacjentów w podeszłym wieku może wystąpić nasilenie działania obniżającego ciśnienie tętnicze, ponieważ dostępność biologiczna produktu Tarka jest u nich większa niż u młodszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Dzieci i młodzież

Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Tarka u dzieci i młodzieży.

Produkt Tarka jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

Pacjenci z niewydolnością nerek

Produkt Tarka jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek.

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Nie zaleca się stosowania produktu Tarka u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby. Produkt jest przeciwwskazany u pacjentów z marskością wątroby z wodobrzuszem.

Sposób podawania

Tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu należy połykać w całości, popijając wodą, rano po śniadaniu. 

Objawowe niedociśnienie tętnicze

Produkt Tarka może niekiedy powodować objawowe niedociśnienie tętnicze. Ryzyko jego wystąpienia jest zwiększone u pacjentów z pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron (np. w przypadku hipowolemii lub niedoboru sodu w wyniku stosowania diuretyków, diety z małą ilością sodu, dializoterapii, odwodnienia po biegunce lub wymiotach, u pacjentów z niewydolnością lewokomorową, nadciśnieniem tętniczym naczyniowo-nerkowym).

U tych pacjentów przed zastosowaniem produktu należy wyrównać hipowolemię i niedobór sodu, a leczenie najlepiej rozpoczynać w warunkach szpitalnych. Pacjenci, u których podczas dostosowywania dawki produktu wystąpi niedociśnienie tętnicze powinni leżeć. U tych pacjentów może być konieczne doustne uzupełnienie płynów lub podanie soli fizjologicznej dożylnie. Leczenie produktem Tarka można zazwyczaj kontynuować po wyrównaniu objętości krwi krążącej i ustąpieniu niedociśnienia tętniczego.

W okresie rozpoczynania leczenia i dostosowywania dawki, konieczne jest dokładne monitorowanie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi, u których nadmierne zmniejszenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.

Pacjenci z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym

Inhibitory ACE można stosować do czasu podjęcia terapii mającej na celu wyleczenie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Można je również stosować, kiedy taka terapia nie jest planowana. Ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek jest zwiększone, jeśli pacjentom z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej podawane są inhibitory ACE. Leki moczopędne mogą dodatkowo zwiększać to ryzyko. Może wystąpić niewydolność nerek z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w osoczu, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej. U takich pacjentów leczenie należy rozpoczynać w warunkach szpitalnych, pod ścisłym nadzorem lekarza, od podawania małych dawek i ostrożnie dostosowywać dawkę. W pierwszych tygodniach leczenia należy odstawić leki moczopędne oraz monitorować czynność nerek i stężenie potasu w osoczu.

Niewydolność nerek

U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek należy regularnie kontrolować czynność nerek. 

Produkt Tarka może spowodować hiperkaliemię u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.

Ostre pogorszenie czynności nerek (ostra niewydolność nerek) może wystąpić szczególnie u pacjentów z istniejącymi przed leczeniem zaburzeniami czynności nerek lub zastoinową niewydolnością serca.

Brak wystarczającego doświadczenia w leczeniu produktem Tarka nadciśnienia tętniczego wtórnego, szczególnie naczyniowo-nerkowego. Dlatego produktu nie należy podawać pacjentom

z nadciśnieniem tętniczym wtórnym, ponieważ w przypadku obustronnego zwężenia tętnic nerkowych lub zwężenia tętnicy jedynej czynnej nerki (np. przeszczepionej) istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia ostrej niewydolności nerek.

Białkomocz

Białkomocz może wystąpić u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek lub leczonych stosunkowo dużymi dawkami inhibitora ACE.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) 

Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II.

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, w pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem ACE należy dokładnie monitorować stężenie glukozy we krwi.

Ciężka niewydolność wątroby

Nie należy stosować produktu Tarka u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby ze względu na brak doświadczenia w stosowaniu produktu u tych pacjentów. Produkt Tarka jest przeciwwskazany w przypadku marskości wątroby znacznego stopnia z wodobrzuszem. Bardzo rzadko, stosowanie inhibitorów ACE było związane z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej albo zapalenia wątroby, które postępowały do piorunującej martwicy i czasami zgonu. Nie jest znany mechanizm tego zespołu. Pacjenci otrzymujący produkt Tarka u których wystąpiła żółtaczka lub zwiększyła się aktywność enzymów wątrobowych powinni odstawić produkt Tarka i pozostawać pod kontrolą lekarza.

Nadwrażliwość (obrzęk naczynioruchowy) 

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki trandolaprylu. Nie wolno rozpoczynać leczenia trandolaprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan. 

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.

W rzadkich przypadkach inhibitory ACE (takie jak trandolapryl) mogą powodować obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, języka, głośni i (lub) krtani. Należy wówczas natychmiast odstawić produkt i poddać pacjenta obserwacji do czasu ustąpienia obrzęku. 

Obrzęk naczynioruchowy ograniczony do twarzy zwykle ustępuje samoistnie. Obrzęk naczynioruchowy obejmujący nie tylko twarz, ale i głośnię może zagrażać życiu ze względu na ryzyko niedrożności dróg oddechowych.

U pacjentów rasy czarnej leczonych inhibitorami ACE obrzęk naczynioruchowy występuje częściej niż u innych pacjentów.

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego języka, głośni lub krtani należy natychmiast wstrzyknąć podskórnie 0,3 do 0,5 ml roztworu adrenaliny (epinefryny) (1:1000), stosując jednocześnie inne metody postępowania leczniczego.

Należy zachować ostrożność u pacjentów z idiopatycznym obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie. Produkt Tarka jest przeciwwskazany u pacjentów, u których obrzęk naczynioruchowy wystąpił po zastosowaniu innego inhibitora ACE.

Obrzęk naczynioruchowy jelit

Informowano również o występowaniu obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Należy to brać pod uwagę u pacjentów leczonych trandolaprylem, u których wystąpi ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez).

Neutropenia/agranulocytoza

Ryzyko neutropenii jest zależne od dawki i stanu klinicznego pacjenta. Neutropenię obserwuje się rzadko w niepowikłanych przypadkach, ale może ona wystąpić u pacjentów z niewydolnością nerek różnego stopnia, szczególnie w przebiegu kolagenoz, jak układowy toczeń rumieniowaty i twardzina układowa oraz podczas leczenia immunosupresyjnego. Należy regularnie kontrolować liczbę białych krwinek i stężenie białka w moczu. Neutropenia jest zjawiskiem przemijającym po odstawieniu inhibitora ACE. 

Zwężenie aorty/zwężenie drogi odpływu

Trandolapryl jest przeciwwskazany u pacjentów ze zwężeniem aorty lub zwężeniem drogi odpływu.

Kaszel

Podczas leczenia inhibitorem ACE może wystąpić suchy kaszel bez wykrztuszania wydzieliny, przemijający po odstawieniu produktu.

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą, hipoaldosteronizmem, z zaburzeniami czynności lewej komory po zawale mięśnia sercowego oraz u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprim lub kotrimoksazol (będący skojarzeniem trimetoprimu i sulfametoksazolu), a zwłaszcza leczonych antagonistami aldosteronu lub antagonistami receptora angiotensyny II, może wystąpić hiperkaliemia. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE należy zachować ostrożność podczas stosowania leków moczopędnych oszczędzających potas i antagonistów receptora angiotensyny II oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek. 

Osoby w podeszłym wieku

Produkt leczniczy Tarka badano tylko u niewielkiej liczby pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym. Dane farmakokinetyczne wskazują, że u niektórych pacjentów w podeszłym wieku może wystąpić nasilenie działania obniżającego ciśnienie tętnicze, ponieważ dostępność biologiczna produktu Tarka jest u nich większa niż u młodszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Zaleca się ocenę czynności nerek na początku leczenia.

Stosowanie u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym

U pacjentów operowanych w znieczuleniu ogólnym, podanie inhibitora ACE może powodować niedociśnienie, które można skorygować zwiększając objętość osocza. 

Zaburzenia przewodzenia

Należy zachować ostrożność stosując produkt Tarka u pacjentów z blokiem przedsionkowokomorowym I°.

Bradykardia

Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Tarka u pacjentów z bradykardią.

Ostry zawał mięśnia sercowego

W związku z zawartością w produkcie werapamilu należy zachować ostrożność u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego powikłanym bradykardią, znacznym niedociśnieniem tętniczym lub zaburzeniami czynności lewej komory.

Blok serca/blok przedsionkowo-komorowy I ^o /rzadkoskurcz/asystolia

Werapamilu chlorowodorek działa na węzeł przedsionkowo-komorowy oraz węzeł zatokowoprzedsionkowy i wydłuża czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Produkt należy stosować z zachowaniem ostrożności, ponieważ wystąpienie bloku przedsionkowo-komorowego II ^o lub III ^o (przeciwwskazanie) lub jednowiązkowego, dwuwiązkowego lub trójwiązkowego bloku pęczka Hisa wymaga odstawienia produktu i, w razie potrzeby, wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Werapamilu chlorowodorek działa na węzeł przedsionkowo-komorowy i węzeł zatokowoprzedsionkowy i w rzadkich przypadkach może powodować blok przedsionkowo-komorowy II ^o lub III ^o , bradykardię, a w skrajnych przypadkach – asystolię. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego, który występuje częściej u pacjentów w podeszłym wieku.

Asystolia u pacjentów, u których nie występuje zespół chorego węzła zatokowego, jest zazwyczaj krótkotrwała (kilka sekund lub krócej), z samoistnym powrotem rytmu węzłowego (z węzła przedsionkowo-komorowego) lub prawidłowego rytmu zatokowego. Jeśli nie nastąpi to natychmiast, należy bezzwłocznie zastosować odpowiednie leczenie.

Leki β-adrenolityczne

Podczas jednoczesnego stosowania z lekami beta-adrenolitycznymi obserwuje się wzajemne nasilenie działania na układ krążenia (blok przedsionkowo-komorowy wyższego stopnia, bardziej nasilone zwolnienie czynności serca, wywołanie niewydolności serca i nasilenie niedociśnienia tętniczego). U pacjenta otrzymującego równocześnie tymolol (lek β-adrenolityczny) w kroplach do oczu i werapamilu chlorowodorek doustnie zaobserwowano bezobjawową bradykardię (36 skurczów/minutę) z wędrowaniem rozrusznika.

Digoksyna

W przypadku jednoczesnego podawania werapamilu z digoksyną, należy zmniejszyć dawkę digoksyny.

Niewydolność serca

Produkt Tarka zawiera werapamil w związku z tym przed rozpoczęciem jego stosowania należy wyrównać niewydolność serca u pacjentów z frakcją wyrzutową powyżej 35% i następnie przez cały czas stosować odpowiednie leczenie.

Inhibitory reduktazy hydroksymetyloglutarylo-koenzymu A (statyny)

Zaburzenia przewodzenia nerwowo-mięśniowego 

Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Tarka u pacjentów z zaburzeniami przewodzenia nerwowo-mięśniowego (miastenia gravis, zespół Lamberta i Eatona, późne stadia dystrofii mięśniowej Duchenne’a). 

Inne Specjalne populacje pacjentów

Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Tarka u dzieci i młodzieży. Produkt Tarka jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

Zaburzenia czynności nerek

Chociaż w niektórych badaniach porównawczych wykazano, że zaburzenia czynności nerek nie mają wpływu na farmakokinetykę werapamilu u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, to kilka opisów przypadków sugeruje, że stosując werapamil u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy zachować ostrożność i dokładnie kontrolować stan pacjenta.

Werapamilu nie można usunąć z ustroju drogą hemodializy.

Zaburzenia czynności wątroby

Zachować ostrożność stosując u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (również patrz zaburzenia czynności wątroby). 

Stosowanie u pacjentów hemodializowanych

U pacjentów leczonych inhibitorem ACE, u których stosowano hemodializę z użyciem błon dializacyjnych (ang. high-flux) z metylosiarczanu poliakrylonitrylu o większym współczynniku ultrafiltracji (np.AN 69) występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. Z tego względu u pacjentów leczonych inhibitorem ACE nie wolno stosować takich błon dializacyjnych.

Ciąża 

Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE podczas ciąży. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia inhibitorem ACE, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i, jeśli to wskazane, należy rozpocząć leczenie alternatywne.

Laktacja

Nie zaleca się stosowania produktu Tarka u kobiet karmiących piersią.

Leczenie odczulające

U pacjentów będących w trakcie terapii odczulającej w przypadku uczulenia na jady owadów, w przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne (w tym również zagrażające życiu).

Afereza LDL

U pacjentów, u których zastosowano aferezę LDL i jednocześnie podawano inhibitory ACE obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne.

Przed rozpoczęciem leczenia i podczas leczenia należy kontrolować czynność nerek.

Przed podaniem kolejnej dawki produktu Tarka należy zmierzyć ciśnienie tętnicze w celu oceny reakcji terapeutycznej na produkt.

Laktoza

Produkt Tarka tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu zawiera laktozę. Każda tabletka zawiera 107,00 mg laktozy jednowodnej. U pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie należy stosować produktu Tarka.

Sód

Jedna tabletka produktu zawiera 1,12 mmola (25,71 mg) sodu. Powinni to uwzględnić pacjenci stosujący dietę o kontrolowanej zawartości sodu.

Lit

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Tarka z litem.

Objawowe niedociśnienie tętnicze

Produkt Tarka może niekiedy powodować objawowe niedociśnienie tętnicze. Ryzyko jego wystąpienia jest zwiększone u pacjentów z pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron (np. w przypadku hipowolemii lub niedoboru sodu w wyniku stosowania diuretyków, diety z małą ilością sodu, dializoterapii, odwodnienia po biegunce lub wymiotach, u pacjentów z niewydolnością lewokomorową, nadciśnieniem tętniczym naczyniowo-nerkowym).

U tych pacjentów przed zastosowaniem produktu należy wyrównać hipowolemię i niedobór sodu, a leczenie najlepiej rozpoczynać w warunkach szpitalnych. Pacjenci, u których podczas dostosowywania dawki produktu wystąpi niedociśnienie tętnicze powinni leżeć. U tych pacjentów może być konieczne doustne uzupełnienie płynów lub podanie soli fizjologicznej dożylnie. Leczenie produktem Tarka można zazwyczaj kontynuować po wyrównaniu objętości krwi krążącej i ustąpieniu niedociśnienia tętniczego.

W okresie rozpoczynania leczenia i dostosowywania dawki, konieczne jest dokładne monitorowanie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi, u których nadmierne zmniejszenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.

Pacjenci z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym

Inhibitory ACE można stosować do czasu podjęcia terapii mającej na celu wyleczenie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Można je również stosować, kiedy taka terapia nie jest planowana. Ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek jest zwiększone, jeśli pacjentom z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej podawane są inhibitory ACE. Leki moczopędne mogą dodatkowo zwiększać to ryzyko. Może wystąpić niewydolność nerek z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w osoczu, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej. U takich pacjentów leczenie należy rozpoczynać w warunkach szpitalnych, pod ścisłym nadzorem lekarza, od podawania małych dawek i ostrożnie dostosowywać dawkę. W pierwszych tygodniach leczenia należy odstawić leki moczopędne oraz monitorować czynność nerek i stężenie potasu w osoczu.

Niewydolność nerek

U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek należy regularnie kontrolować czynność nerek. 

Produkt Tarka może spowodować hiperkaliemię u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.

Ostre pogorszenie czynności nerek (ostra niewydolność nerek) może wystąpić szczególnie u pacjentów z istniejącymi przed leczeniem zaburzeniami czynności nerek lub zastoinową niewydolnością serca.

Brak wystarczającego doświadczenia w leczeniu produktem Tarka nadciśnienia tętniczego wtórnego, szczególnie naczyniowo-nerkowego. Dlatego produktu nie należy podawać pacjentom

z nadciśnieniem tętniczym wtórnym, ponieważ w przypadku obustronnego zwężenia tętnic nerkowych lub zwężenia tętnicy jedynej czynnej nerki (np. przeszczepionej) istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia ostrej niewydolności nerek.

Białkomocz

Białkomocz może wystąpić u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek lub leczonych stosunkowo dużymi dawkami inhibitora ACE.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) 

Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II.

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, w pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem ACE należy dokładnie monitorować stężenie glukozy we krwi.

Ciężka niewydolność wątroby

Nie należy stosować produktu Tarka u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby ze względu na brak doświadczenia w stosowaniu produktu u tych pacjentów. Produkt Tarka jest przeciwwskazany w przypadku marskości wątroby znacznego stopnia z wodobrzuszem. Bardzo rzadko, stosowanie inhibitorów ACE było związane z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej albo zapalenia wątroby, które postępowały do piorunującej martwicy i czasami zgonu. Nie jest znany mechanizm tego zespołu. Pacjenci otrzymujący produkt Tarka u których wystąpiła żółtaczka lub zwiększyła się aktywność enzymów wątrobowych powinni odstawić produkt Tarka i pozostawać pod kontrolą lekarza.

Nadwrażliwość (obrzęk naczynioruchowy) 

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki trandolaprylu. Nie wolno rozpoczynać leczenia trandolaprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan. 

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.

W rzadkich przypadkach inhibitory ACE (takie jak trandolapryl) mogą powodować obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, języka, głośni i (lub) krtani. Należy wówczas natychmiast odstawić produkt i poddać pacjenta obserwacji do czasu ustąpienia obrzęku. 

Obrzęk naczynioruchowy ograniczony do twarzy zwykle ustępuje samoistnie. Obrzęk naczynioruchowy obejmujący nie tylko twarz, ale i głośnię może zagrażać życiu ze względu na ryzyko niedrożności dróg oddechowych.

U pacjentów rasy czarnej leczonych inhibitorami ACE obrzęk naczynioruchowy występuje częściej niż u innych pacjentów.

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego języka, głośni lub krtani należy natychmiast wstrzyknąć podskórnie 0,3 do 0,5 ml roztworu adrenaliny (epinefryny) (1:1000), stosując jednocześnie inne metody postępowania leczniczego.

Należy zachować ostrożność u pacjentów z idiopatycznym obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie. Produkt Tarka jest przeciwwskazany u pacjentów, u których obrzęk naczynioruchowy wystąpił po zastosowaniu innego inhibitora ACE.

Obrzęk naczynioruchowy jelit

Informowano również o występowaniu obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Należy to brać pod uwagę u pacjentów leczonych trandolaprylem, u których wystąpi ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez).

Neutropenia/agranulocytoza

Ryzyko neutropenii jest zależne od dawki i stanu klinicznego pacjenta. Neutropenię obserwuje się rzadko w niepowikłanych przypadkach, ale może ona wystąpić u pacjentów z niewydolnością nerek różnego stopnia, szczególnie w przebiegu kolagenoz, jak układowy toczeń rumieniowaty i twardzina układowa oraz podczas leczenia immunosupresyjnego. Należy regularnie kontrolować liczbę białych krwinek i stężenie białka w moczu. Neutropenia jest zjawiskiem przemijającym po odstawieniu inhibitora ACE. 

Zwężenie aorty/zwężenie drogi odpływu

Trandolapryl jest przeciwwskazany u pacjentów ze zwężeniem aorty lub zwężeniem drogi odpływu.

Kaszel

Podczas leczenia inhibitorem ACE może wystąpić suchy kaszel bez wykrztuszania wydzieliny, przemijający po odstawieniu produktu.

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą, hipoaldosteronizmem, z zaburzeniami czynności lewej komory po zawale mięśnia sercowego oraz u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprim lub kotrimoksazol (będący skojarzeniem trimetoprimu i sulfametoksazolu), a zwłaszcza leczonych antagonistami aldosteronu lub antagonistami receptora angiotensyny II, może wystąpić hiperkaliemia. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE należy zachować ostrożność podczas stosowania leków moczopędnych oszczędzających potas i antagonistów receptora angiotensyny II oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek. 

Osoby w podeszłym wieku

Produkt leczniczy Tarka badano tylko u niewielkiej liczby pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym. Dane farmakokinetyczne wskazują, że u niektórych pacjentów w podeszłym wieku może wystąpić nasilenie działania obniżającego ciśnienie tętnicze, ponieważ dostępność biologiczna produktu Tarka jest u nich większa niż u młodszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Zaleca się ocenę czynności nerek na początku leczenia.

Stosowanie u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym

U pacjentów operowanych w znieczuleniu ogólnym, podanie inhibitora ACE może powodować niedociśnienie, które można skorygować zwiększając objętość osocza. 

Zaburzenia przewodzenia

Należy zachować ostrożność stosując produkt Tarka u pacjentów z blokiem przedsionkowokomorowym I°.

Bradykardia

Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Tarka u pacjentów z bradykardią.

Ostry zawał mięśnia sercowego

W związku z zawartością w produkcie werapamilu należy zachować ostrożność u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego powikłanym bradykardią, znacznym niedociśnieniem tętniczym lub zaburzeniami czynności lewej komory.

Blok serca/blok przedsionkowo-komorowy I ^o /rzadkoskurcz/asystolia

Werapamilu chlorowodorek działa na węzeł przedsionkowo-komorowy oraz węzeł zatokowoprzedsionkowy i wydłuża czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Produkt należy stosować z zachowaniem ostrożności, ponieważ wystąpienie bloku przedsionkowo-komorowego II ^o lub III ^o (przeciwwskazanie) lub jednowiązkowego, dwuwiązkowego lub trójwiązkowego bloku pęczka Hisa wymaga odstawienia produktu i, w razie potrzeby, wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Werapamilu chlorowodorek działa na węzeł przedsionkowo-komorowy i węzeł zatokowoprzedsionkowy i w rzadkich przypadkach może powodować blok przedsionkowo-komorowy II ^o lub III ^o , bradykardię, a w skrajnych przypadkach – asystolię. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego, który występuje częściej u pacjentów w podeszłym wieku.

Asystolia u pacjentów, u których nie występuje zespół chorego węzła zatokowego, jest zazwyczaj krótkotrwała (kilka sekund lub krócej), z samoistnym powrotem rytmu węzłowego (z węzła przedsionkowo-komorowego) lub prawidłowego rytmu zatokowego. Jeśli nie nastąpi to natychmiast, należy bezzwłocznie zastosować odpowiednie leczenie.

Leki β-adrenolityczne

Podczas jednoczesnego stosowania z lekami beta-adrenolitycznymi obserwuje się wzajemne nasilenie działania na układ krążenia (blok przedsionkowo-komorowy wyższego stopnia, bardziej nasilone zwolnienie czynności serca, wywołanie niewydolności serca i nasilenie niedociśnienia tętniczego). U pacjenta otrzymującego równocześnie tymolol (lek β-adrenolityczny) w kroplach do oczu i werapamilu chlorowodorek doustnie zaobserwowano bezobjawową bradykardię (36 skurczów/minutę) z wędrowaniem rozrusznika.

Digoksyna

W przypadku jednoczesnego podawania werapamilu z digoksyną, należy zmniejszyć dawkę digoksyny.

Niewydolność serca

Produkt Tarka zawiera werapamil w związku z tym przed rozpoczęciem jego stosowania należy wyrównać niewydolność serca u pacjentów z frakcją wyrzutową powyżej 35% i następnie przez cały czas stosować odpowiednie leczenie.

Inhibitory reduktazy hydroksymetyloglutarylo-koenzymu A (statyny)

Zaburzenia przewodzenia nerwowo-mięśniowego 

Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Tarka u pacjentów z zaburzeniami przewodzenia nerwowo-mięśniowego (miastenia gravis, zespół Lamberta i Eatona, późne stadia dystrofii mięśniowej Duchenne’a). 

Inne Specjalne populacje pacjentów

Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Tarka u dzieci i młodzieży. Produkt Tarka jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

Zaburzenia czynności nerek

Chociaż w niektórych badaniach porównawczych wykazano, że zaburzenia czynności nerek nie mają wpływu na farmakokinetykę werapamilu u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, to kilka opisów przypadków sugeruje, że stosując werapamil u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy zachować ostrożność i dokładnie kontrolować stan pacjenta.

Werapamilu nie można usunąć z ustroju drogą hemodializy.

Zaburzenia czynności wątroby

Zachować ostrożność stosując u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (również patrz zaburzenia czynności wątroby). 

Stosowanie u pacjentów hemodializowanych

U pacjentów leczonych inhibitorem ACE, u których stosowano hemodializę z użyciem błon dializacyjnych (ang. high-flux) z metylosiarczanu poliakrylonitrylu o większym współczynniku ultrafiltracji (np.AN 69) występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. Z tego względu u pacjentów leczonych inhibitorem ACE nie wolno stosować takich błon dializacyjnych.

Ciąża 

Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE podczas ciąży. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia inhibitorem ACE, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i, jeśli to wskazane, należy rozpocząć leczenie alternatywne.

Laktacja

Nie zaleca się stosowania produktu Tarka u kobiet karmiących piersią.

Leczenie odczulające

U pacjentów będących w trakcie terapii odczulającej w przypadku uczulenia na jady owadów, w przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne (w tym również zagrażające życiu).

Afereza LDL

U pacjentów, u których zastosowano aferezę LDL i jednocześnie podawano inhibitory ACE obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne.

Przed rozpoczęciem leczenia i podczas leczenia należy kontrolować czynność nerek.

Przed podaniem kolejnej dawki produktu Tarka należy zmierzyć ciśnienie tętnicze w celu oceny reakcji terapeutycznej na produkt.

Laktoza

Produkt Tarka tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu zawiera laktozę. Każda tabletka zawiera 107,00 mg laktozy jednowodnej. U pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie należy stosować produktu Tarka.

Sód

Jedna tabletka produktu zawiera 1,12 mmola (25,71 mg) sodu. Powinni to uwzględnić pacjenci stosujący dietę o kontrolowanej zawartości sodu.

Lit

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Tarka z litem.

Na skutek interakcji farmakodynamicznej i farmakokinetycznej lub obu, mogą pojawić się interakcje z innymi produktami leczniczymi. W przypadku gdy zdarzenia są związane z interakcjami farmakodynamicznymi i farmakokinetycznymi, umieszczono odnośniki do obu odpowiednich fragmentów.

Niezalecane jednoczesne stosowanie:

Leki zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego. 

Leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu lub substytuty soli kuchennej zawierające potas  Mimo że stężenie potasu w surowicy zazwyczaj utrzymuje się w zakresie wartości prawidłowych, u niektórych pacjentów leczonych trandolaprylem może wystąpić hiperkaliemia. Leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu lub substytuty soli kuchennej zawierające potas mogą prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Należy również zachować ostrożność podając trandolapryl jednocześnie z innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy, takimi jak trimetoprim i kotrimoksazol (trimetoprim z sulfametoksazolem), ponieważ wiadomo, że trimetoprim działa jak lek moczopędny oszczędzający potas, taki jak amiloryd. Z tego powodu nie zaleca się leczenia skojarzonego trandolaprylem i wymienionymi wyżej lekami. Jeśli jednoczesne stosowanie tych leków jest wskazane, należy je podawać z zachowaniem ostrożności i często kontrolować stężenie potasu w surowicy. 

Cyklosporyna  Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i cyklosporyny może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. 

Heparyna 

Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i heparyny może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy.

Dantrolen

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania werapamilu z dantrolenem.

Lit Opisywano zarówno zwiększenie jak i zmniejszenie działania litu stosowanego jednocześnie z werapamilem. Podawanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z litem może zmniejszyć wydalanie litu. Dlatego zaleca się częste oznaczanie stężenia litu w surowicy (patrz punkt 4.4) i dokładną kontrolę stanu pacjentów otrzymujących obydwa leki.

Dożylnie podawane leki β-adrenolityczne

Nie należy stosować jednocześnie z produktem Tarka. Jednoczesne stosowanie werapamilu z β-adrenolitykami może powodować znaczne zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, w niektórych przypadkach mogące prowadzić do nasilonej bradykardii, a także do ciężkiego zaburzenia czynności serca.

Kolchicyna

Kolchicyna jest substratem zarówno dla CYP3A, jak i glikoproteiny P (P-gp), która jest transporterem wyrzutu. Werapamil jest znanym inhibitorem CYP3A i P-gp. Jeśli werapamil i kolchicyna są podawane jednocześnie, hamowanie P-gp i (lub) CYP3A przez werapamil może powodować zwiększenie narażenia na kolchicynę, dlatego jednoczesne stosowanie nie jest zalecane.

Jednoczesne stosowanie wymagające zachowania ostrożności:

Leki przeciwnadciśnieniowe

Nasilenie hipotensyjnego działania produktu Tarka (patrz Interakcje farmakokinetyczne z werapamilem). 

Leki moczopędne

U pacjentów leczonych lekami moczopędnymi, a szczególnie z hipowolemią i (lub) niedoborem sodu, może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE. Można temu zapobiec odstawiając lek moczopędny, zwiększając podaż sodu i płynów przed zastosowaniem inhibitora ACE oraz rozpoczynając leczenie od małej dawki. Dawkę należy zwiększać zachowując ostrożność.

Anestetyki wziewne

Produkt Tarka może nasilać działanie hipotensyjne niektórych produktów leczniczych z tej grupy.

Leki narkotyczne/przeciwpsychotyczne

Może wystąpić niedociśnienie ortostatyczne.

Leki uspokajające/przeciwdepresyjne

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwnadciśnieniowych istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia ortostatycznego podczas jednoczesnego stosowania produktu Tarka z lekami uspokajającymi lub przeciwdepresyjnymi zawierającymi imipraminę (patrz Interakcje farmakokinetyczne z werapamilem). 

Allopurynol, cytostatyki i leki immunosupresyjne, glikokortykosteroidy podawane ogólnie i prokainamid

Jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE może zwiększać ryzyko wystąpienia leukopenii (patrz Interakcje farmakokinetyczne z werapamilem). 

Leki o działaniu kardiodepresyjnym

Jednoczesne stosowanie werapamilu i leków, które hamują powstawanie i przewodzenie impulsów (np.  -adrenolityki, leki przeciwarytmiczne, anestetyki wziewne), może powodować addytywne działania niepożądane (patrz Interakcje farmakokinetyczne z werapamilem). 

Chinidyna

Stosowanie chinidyny jednocześnie z podawanym doustnie werapamilem u pacjentów z kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu lewej komory powodowało, w pojedynczych przypadkach, niedociśnienie tętnicze i obrzęk płuc (patrz Interakcje farmakokinetyczne z werapamilem).

Digoksyna i digitoksyna

U pacjentów leczonych digoksyną i werapamilem opisywano zwiększenie stężenia digoksyny w osoczu o 50 do 75%, co wymagało zmniejszenia dawki digoksyny i digitoksyny. Wykazano również, że werapamil zmniejsza całkowity klirens i pozanerkowy klirens digitoksyny o odpowiednio 27% i 29% (patrz Interakcje farmakokinetyczne z werapamilem).

Leki zmniejszające napięcie mięśniowe

Działanie zmniejszające napięcie mięśniowe (takich leków jak leki blokujące przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe) może się nasilić. Dane kliniczne i uzyskane w badaniach na zwierzętach wskazują, że werapamilu chlorowodorek może nasilać działanie leków blokujących przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe (leki kuraropodobne i depolaryzujące). 

Jednoczesne stosowanie, które należy rozważyć:

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwnadciśnieniowych, NLPZ (w tym kwas acetylosalicylowy stosowany w większych dawkach jako lek przeciwzapalny, np. przeciwbólowo) mogą osłabiać działanie hipotensyjne trandolaprylu. Należy częściej kontrolować ciśnienie tętnicze podczas rozpoczynania stosowania lub odstawiania NLPZ u pacjenta leczonego trandolaprylem. Ponadto opisywano, że NLPZ i inhibitory ACE mogą wywierać działanie addytywne w zakresie zwiększania stężenia potasu w surowicy, zaś czynność nerek może ulec pogorszeniu. Działanie to jest w zasadzie odwracalne i występuje szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. 

U pacjentów z niewydolnością serca należy unikać stosowania NLPZ, w tym kwasu acetylosalicylowego, o ile nie jest to kwas acetylosalicylowy stosowany w mniejszej dawce jako inhibitor agregacji płytek, z inhibitorami ACE. Jednoczesne stosowanie kwasu acetylosalicylowego i werapamilu może zwiększyć częstość występowania działań niepożądanych kwasu acetylosalicylowego (może zwiększyć ryzyko krwawienia).

Leki zobojętniające kwas żołądkowy

Zmniejszają dostępność biologiczną inhibitorów ACE.

Sympatykomimetyki

Mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE. Pacjentów należy dokładnie obserwować w celu potwierdzenia, że osiągnięto pożądane działanie hipotensyjne.

Alkohol etylowy

Nasila działanie hipotensyjne produktu Tarka.

Leki przeciwcukrzycowe

W pojedynczych przypadkach może być konieczne dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych lub produktu Tarka, zwłaszcza na początku leczenia, ponieważ może wystąpić wyraźniejsze zmniejszenie stężenia glukozy we krwi.

Inhibitory mTOR (ang. mammalian target of rapamycin) np. temsyrolimus, syrolimus, ewerolimus Stosowanie inhibitorów ACE jednocześnie z inhibitorem mTOR, może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego.

Interakcje farmakokinetyczne z werapamilem

Badania metabolizmu in vitro wskazują, że werapamilu chlorowodorek jest metabolizowany przez izoenzymy CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 i CYP2C18 cytochromu P450. Wykazano, że werapamil jest inhibitorem CYP3A4 i glikoproteiny P (P-gp). Informowano o istotnych klinicznie interakcjach z lekami hamującymi CYP3A4, które powodowały zwiększenie stężenia werapamilu chlorowodorku w osoczu oraz lekami indukującymi CYP3A4, które powodowały zmniejszenie stężenia werapamilu chlorowodorku w osoczu. Pacjentów należy zatem monitorować w celu wykluczenia interakcji. 

Do przykładowych interakcji należą:

(a)Werapamil może zwiększać stężenie w osoczu :

- almotryptanu, buzpironu, karbamazepiny, cyklosporyny, digoksyny, digitoksyny, doksorubicyny, ewerolimusu, gliburydu (glibenklamidu), imipraminy, metoprololu, midazolamu, prazosyny, propranololu, chinidyny, syrolimusu, takrolimusu, terazosyny i teofiliny zwiększając tym samym ryzyk o toksyczności tych leków. Należy rozważyć dostosowanie dawki lub zachować dodatkową ostrożność monitorując stężenie w osoczu.  - inhibitorów reduktazy hydroksymetyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA) – statyny. Odnotowano zwiększenie stężenia symwastatyny w osoczu (metabolizowana przez CYP3A4) podczas jednoczesnego stosowania z werapamilem. Stwierdzono zwiększone ryzyko miopatii/rabdomiolizy podczas jednoczesnego stosowania werapamilu z dużymi dawkami symwastatyny. Należy odpowiednio dostosować dawkę symwastatyny (i innych statyn metabolizowanych przez izoenzym CYP3A4, takich jak atorwastatyna i lowastatyna). 

(b)Stężenie werapamilu może być zwiększone przez: 

- atorwastatynę, cymetydynę, klarytromycynę, erytromycynę i telitromycynę.

- sok grejpfrutowy powoduje zwiększenie stężenia w osoczu werapamilu, substancji czynnej produktu Tarka. Nie należy stosować soku grejpfrutowego z produktem Tarka.

(c)Stężenie werapamilu może być zmniejszone przez:

- fenobarbital, fenytoinę, ryfampicynę, sulfinpirazon i dziurawiec zwyczajny .

W tabeli poniżej przedstawiono listę możliwych interakcji wynikających z właściwości farmakokinetycznych.

Inne interakcje werapamilu z produktami leczniczymi oraz dodatkowe informacje dotyczące interakcji 

Leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne i rozszerzające naczynia krwionośne Nasilenie działania hipotensyjnego.

Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu HIV/AIDS

Ze względu na możliwe działanie hamujące metabolizm wywierane przez niektóre leki przeciwwirusowe przeciw HIV, takie jak rytonawir, może się zwiększyć stężenie werapamilu w osoczu. Należy zachować ostrożność lub zmniejszyć dawkę werapamilu.

Lit

Podczas jednoczesnego leczenia werapamilu chlorowodorkiem i litem obserwowano zwiększoną neurotoksyczność litu, bez zmian lub ze zwiększeniem stężenia litu w surowicy. Dodanie werapamilu chlorowodorku powodowało jednak również zmniejszenie stężenia litu w surowicy u pacjentów przewlekle otrzymujących doustnie stałe dawki litu. Należy dokładnie kontrolować stan pacjentów otrzymujących obydwa leki.

Inhibitory reduktazy hydroksymetyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA) – statyny

Leczenie inhibitorami reduktazy HMG-CoA (np. symwastatyną, atorwastatyną lub lowastatyną) u pacjentów stosujących werapamil należy rozpocząć od podawania najmniejszej możliwej dawki, którą następnie dostosowuje się przez stopniowe zwiększanie. Odnotowano zwiększone ryzyko miopatii/rabdomiolizy podczas jednoczesnego stosowania werapamilu z dużymi dawkami symwastatyny. Jeśli stosowanie werapamilu rozpoczyna się u pacjentów już przyjmujących inhibitor reduktazy HMG-CoA (np. symwastatynę, atorwastatynę lub lowastatynę), należy rozważyć zmniejszenie dawki statyny, a następnie powtórnie ją dostosować uwzględniając stężenie cholesterolu w surowicy.

Fluwastatyna, prawastatyna i rozuwastatyna nie są metabolizowane przez CYP3A4 i prawdopodobieństwo interakcji z werapamilem jest mniejsze.

Dabigatran

Przewiduje się, że jednoczesne podawanie werapamilu i dabigatranu doprowadzi do zwiększonego stężenia dabigatranu w osoczu. Należy zachować ostrożność z powodu zwiększonego ryzyka krwawienia. Podczas podawania eteksylatu dabigatranu (150 mg) razem z werapamilem w postaci doustnej, C _max i AUC dabigatranu zwiększyły się, ale nasilenie tej zmiany było różne, w zależności od czasu podania i postaci farmaceutycznej werapamilu. Ogólny wpływ dabigatranu zwiększał się, jeśli jednocześnie podawano werapamil 240 mg o przedłużonym uwalnianiu (C _max zwiększone o około 90%, a AUC o około 70%).

Jeśli jednocześnie podaje się werapamil i eteksylat dabigatranu, zalecany jest ścisły nadzór kliniczny, w szczególności jeśli wystąpi krwawienie, zwłaszcza u pacjentów z lekkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek.

Interakcje trandolaprylu z produktami leczniczymi 

Produkt Tarka zawiera trandolapryl dlatego istnieje potencjalna możliwość wystąpienia wymienionych poniżej interakcji.

Leki moczopędne

Stosowanie trandolaprylu jednocześnie z lekami moczopędnymi lub innymi lekami o działaniu przeciwnadciśnieniowym może nasilać obniżenie ciśnienia wywołane przez trandolapryl.

Leki moczopędne oszczędzające potas (spironolakton, amiloryd, triamteren, eplerenon) lub suplementy potasu mogą zwiększać ryzyko hiperkaliemii, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością nerek. Trandolapryl może zmniejszać utratę potasu wywołaną przez tiazydowe leki moczopędne.

Jednoczesne stosowanie z antagonistami receptora AT1 dla angiotensyny II lub aliskirenem

Dane z badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii.

Leki przeciwcukrzycowe

Podobnie jak w przypadku wszystkich inhibitorów ACE, podczas jednoczesnego stosowania leków przeciwcukrzycowych (insulina lub doustne leki hipoglikemizujące) może nasilać się działanie zmniejszające stężenie glukozy we krwi, stwarzając ryzyko hipoglikemii.

Sole złota U pacjentów otrzymujących sole złota we wstrzyknięciach (aurotiojabłczan sodu) i przyjmujących jednocześnie inhibitor ACE, w tym produkt Tarka, opisywano w rzadkich przypadkach reakcje jak po podaniu azotanów (do objawów zalicza się nagłe zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i niedociśnienie tętnicze).

Inne

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE informowano o reakcjach rzekomoanafilaktycznych na stosowane podczas hemodializy błony dializacyjne (z poliakrylonitrylu), o wysokim współczynniku ultrafiltracji oraz na siarczan dekstranu podczas aferezy LDL. Należy unikać stosowania inhibitorów ACE u pacjentów dializowanych i poddawanych aferezie LDL.

Nie przeprowadzono badań wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania maszyn. Brak dostępnych danych, natomiast nie można wykluczyć takiego wpływu z powodu możliwości wystąpienia działań niepożądanych, takich jak zawroty głowy i zmęczenie. Produkt Tarka może zwiększać stężenie alkoholu we krwi i opóźniać jego wydalanie. Z tego powodu działanie alkoholu może być nasilone. 

Objawy

Największa dawka dobowa trandolaprylu stosowana w badaniach klinicznych wynosiła 16 mg i nie powodowała żadnych objawów nietolerancji. 

W przypadku przedawkowania produktu Tarka wystąpić mogą następujące objawy przedmiotowe i podmiotowe wywołane przez werapamil: niedociśnienie tętnicze, bradykardia, blok przedsionkowokomorowy, asystolia i działanie inotropowe ujemne. W wyniku przedawkowania dochodziło do zgonów.

Po przedawkowaniu produktu Tarka mogą wystąpić następujące objawy przedmiotowe i podmiotowe wywołane przez inhibitor ACE: ciężkie niedociśnienie tętnicze, wstrząs, osłupienie, bradykardia, zaburzenia elektrolitowe, niewydolność nerek, hiperwentylacja, tachykardia, kołatanie serca, zawroty głowy, niepokój i kaszel. 

Leczenie

Po przedawkowaniu produktu Tarka należy rozważyć całkowite płukanie jelit. Dalszemu wchłanianiu werapamilu znajdującego się w przewodzie pokarmowym powinno zapobiec płukanie żołądka oraz podanie leku adsorbującego (węgiel aktywowany) i leku przeczyszczającego. 

Poza postępowaniem ogólnym (utrzymanie odpowiedniej objętości krwi krążącej przez podanie osocza lub płynów osoczozastępczych), można również podawać leki działające inotropowo dodatnio na serce, takie jak dopamina, dobutamina lub izoproterenol.

W przypadku przedawkowania produktu Tarka, leczenie powinno polegać na podtrzymaniu czynności życiowych. W leczeniu przedawkowania werapamilu chlorowodorku będącego składnikiem produktu Tarka stosowano podawany parenteralnie wapń, pobudzenie receptorów β-adrenergicznych i płukanie przewodu pokarmowego. Ze względu na możliwość opóźnionego wchłaniania werapamilu z produktu Tarka, pacjenci mogą wymagać obserwacji i hospitalizacji przez okres do 48 godzin. Werapamilu chlorowodorku nie można usunąć z ustroju drogą hemodializy.

W przypadku przedawkowania trandolaprylu zaleca się podanie soli fizjologicznej we wlewie dożylnym. W razie wystąpienia niedociśnienia tętniczego należy ułożyć pacjenta jak we wstrząsie. Można rozważyć podanie we wlewie dożylnym angiotensyny II oraz (lub) amin katecholowych. Jeśli dawka leku została przyjęta niedawno, należy podjąć działania zmierzające do usunięcia trandolaprylu z ustroju (tj. wywołanie wymiotów, płukanie żołądka, podanie leków adsorbujących i siarczanu sodu). Nie wiadomo czy trandolapryl (lub jego czynny metabolit – trandolaprylat) można usunąć drogą hemodializy. W przypadku opornego na leczenie rzadkoskurczu wskazane jest wszczepienie stymulatora. Należy często kontrolować parametry życiowe oraz stężenie elektrolitów i kreatyniny w surowicy.