CITALOPRAM VITABALANS

Każda tabletka zawiera 20 mg lub 40 mg cytalopramu (w postaci bromowodorku).

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: Mannitol (E421) Pełen wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Nadwrażliwość na cytalopram lub którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

MAO (inhibitory monoaminooksydazy).

W niektórych przypadkach obserwowano podobne objawy jak w zespole serotoninowym.

Nie podawać cytalopramu pacjentom stosującym inhibitory MAO, w tym selegilinę w dawce dobowej większej niż 10 mg.

Nie stosować cytalopram przez okres 14 dni po zaprzestaniu podawania nieodwracalnych inhibitorów

MAO, ani w określonym czasie po zakończeniu leczenia odwracalnymi inhibitorami MAO (Odwracalne Inhibitory Monoaminooksydazy typ A, RIMA), co omówiono w ulotce dla produktu zawierającego RIMA. Nie rozpoczynać leczenia inhibitorami MAO przed upływem 7 dni po zaprzestaniu terapii cytalopramem (patrz punkt 4.5).

Cytalopram jest przeciwwskazany w skojarzeniu z linezolidem, chyba że istnieje możliwość ścisłej obserwacji i monitorowania ciśnienia krwi (patrz punkt 4.5).

Cytalopram jest przeciwwskazany u pacjentów ze stwierdzonym wydłużeniem odstępu QT lub wrodzonym zespołem długiego QT.

Cytalopram jest przeciwwskazany z produktami leczniczymi, o których wiadomo, że prowadzą do wydłużenia odstępu QT (patrz punkt 4.5).

Nie stosować cytalopramu jednocześnie z pimozydem (patrz punkt 4.5).

Działania niepożądane obserwowane podczas stosowania Citalopramu na ogół są łagodne i przejściowe. Najczęściej występują podczas pierwszych 1 do 2 tygodni leczenia i zwykle ich nasilenie następnie zmniejsza się.

Zależność od dawki stwierdzono dla następujących działań niepożądanych: nadmierna potliwość, suchość błon śluzowych jamy ustnej, bezsenność, biegunka, nudności i zmęczenie.

Poniżej przedstawiono wg klasyfikacji MedDRA odsetek reakcji niepożądanych związanych ze stosowaniem leków z grupy SSRI i (lub) Citalopramu, obserwowanych u ≥ 1% pacjentów w kontrolowanych placebo badaniach klinicznych z zastosowaniem podwójnie ślepej próby lub po wprowadzeniu leku do obrotu.

Klasyfikacja częstości występowania działań niepożądanych jest następująca: • Bardzo często (≥ 1/10),

• Często (≥ 1/100 do < 1/10),

• Niezbyt często (≥ 1/1 000 do < 1/100),

• Rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1 000),

• Bardzo rzadko (< 1/10 000),

• Nie znana (nie może być oszacowana na podstawie dostępnych danych)

Liczba pacjentów: Citalopram / placebo = 1346 / 545

¹ Przypadki wydłużenia odstępu QT były zgłaszane po wprowadzeniu preparatu do obrotu, w przeważającej mierze u pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą serca

² Przypadki myśli i zachowań samobójczych zgłaszane były podczas terapii cytalopramem lub zaraz po zakończeniu leczenia (patrz punkt 4.4) .

Przypadki wydłużenia odstępu QT i arytmii komorowej, włącznie z torsade de pointes, były zgłaszane po dopuszczeniu preparatu do obrotu, w przeważającej mierze u pacjentów płci żeńskiej, z hipokaliemią lub z wcześniej istniejącym wydłużeniem odstępu QT lub innymi chorobami serca (patrz punkty 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 i 5.1).

Wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych głównie wśród pacjentów powyżej 50 lat wskazują na zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentówotrzymujących leki z grupy SSRI i TCA. Mechanizm takiego działania jest nieznany.

Objawy odstawienne obserwowane po przerwaniu terapii lekami z grupy SSRI

Odsatwienie cytalopramu (zwłaszcza nagłe) często prowadzi do objawów odstawiennych. Najczęściej zgłaszanymi reakcjami są zawroty głowy, zaburzenia czuciowe (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i wyraziste sny), pobudzenie lub niepokój, nudności i (lub) wymioty, drżenia, splątanie, pocenie się, ból głowy, biegunka, kołatanie serca, niestabilność emocjonalna, drażliwość i zaburzenia widzenia. Na ogól objawy te mają łagodne lub umiarkowane nasilenie i ustępują samoistnie, choć u niektórych pacjentów mogą być ciężkie i (lub) utrzymywać się dłużej. W przypadku, gdy stosowanie cytalopramu nie jest już wymagane, zaleca się stopniowe odstawienie leku przez zmniejszanie dawki (patrz punkt 4.2 Dawkowanie i sposób podawania oraz punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania).

Cytalopram powinien być stosowany jako pojedyncza doustna dawka, przyjmowana rano lub wieczorem. Tabletki mogą być przyjmowane w trakcie lub między posiłkami, ale popijane wodą.

Dorośli

Depresja

Citalopram należy podawać doustnie, w postaci pojedynczej dawki, wynoszącej 20 mg na dobę. W zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta na leczenie dawkę można zwiększyć maksymalnie do 40 mg na dobę.

Przez co najmniej 2 tygodnie od rozpoczęcia leczenie działanie antydepresyjne nie będzie widoczne. Leczenie należy kontynuować dopóki występują objawy, przez 4 do 6 miesięcy.

Zaburzenia lękowe

Przez pierwszy tydzień leczenia zalecane jest stosowanie pojedynczej dawki doustnej, wynoszącej 10 mg na dobę, która może być następnie zwiększona do 20 mg na dobę. W zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta na leczenie dawkę można zwiększyć maksymalnie do 40 mg na dobę. Początek działania terapeutycznego występuje zwykle po 2-4 tygodniach. Okres potrzebny do uzyskania pełnej odpowiedzi terapeutycznej może wynieść do 3 miesięcy. Konieczne może być kontynuowanie leczenia przez kolejne miesiące. Dokumentacja z badań skuteczności klinicznej powyżej 6 miesięcy jest niewystarczająca.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyje

Zalecane jest stosowanie dawki początkowej 20 mg na dobę. W zależności od indywidualnej reakcji pacjenta na leczenie dawkę można zwiększyć maksymalnie do 40 mg na dobę. Początek działania terapeutycznego występuje zwykle po 2-4 tygodniach, a poprawa stanu pacjenta następuje podczas kontynuowania terapii.

Leczenie zapobiegające

Czas trwania leczenia zależy od indywidualnego stanu pacjenta i zwykle zajmuje kilka lat. Przerwanie leczenia powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą, aby uniknąć nawrotów.

Pacjenci w podeszłym wieku (> 65)

Leczenie ciężkich epizodów depresyjnych

W przypadku pacjentów w podeszłym wieku dawkę początkową należy obniżyć do połowy dawki zalecanej, np. 10-20 mg na dobę. Zalecana dawka maksymalna u osób w podeszłym wieku wynosi 20 mg na dobę.

Leczenie zaburzeń lękowych

Dawka początkowa to 10 mg raz na dobę. Po tygodniu dawka może być zwiększona do 20 mg na dobę. W zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta dawka może być zwiększona maksymalnie do 40 mg na dobę. Dawki powyżej 30 mg mogą być stosowane jedynie po dokładnym przemyśleniu.

Populacja pediatryczna

Nie stosować cytalopramu u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia czynności nerek

Nie ma potrzeby dostosowania dawki u pacjentów z lekką do umiarkowanej niewydolnością nerek. Ostrożność zalecana jest u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min, patrz punkt 5.2).

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niedoczynnością wątroby, przez pierwsze dwa tygodnie leczenia zalecana jest dawka początkowa, wynosząca 10 mg na dobę. W zależności od indywidualnej reakcji pacjenta, dawkę można zwiększyć maksymalnie do 20 mg na dobę. Przy zwiększaniu dawki u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby zaleca się zachowanie uwagi i szczególnej ostrożności (patrz część 5.2).

Pacjenci powinni być klinicznie monitorowani.

Osoby wolno metabolizujące przy udziale CYP2C19

Dla pacjentów, o których wiadomo, że wolno metabolizują leki z udziałem CYP2C19 zaleca się dawkę początkową 10 mg na dobę przez pierwsze dwa tygodnie leczenia. W zależności od reakcji na leczenie dawkę można zwiększyć maksymalnie do 20 mg na dobę (patrz punkt 5.2).

Objawy odstawienne obserwowane po odstawieniu SSRI

Należy unikać nagłego odstawienia leku. Aby zakończyć leczenie cylatopramem, dawkę należy stopniowo zmniejszać przez okres co najmniej 1 do 2 tygodni w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia reakcji odstawiennych (patrz punkt 4.4 i 4.8). W przypadku wystąpienia objawów nietolerowanych przez pacjenta, będących następstwem zmniejszenia dawki lub odstawienia leku, należy rozważyć wznowienie stosowania poprzednio przepisanej dawki. Następnie lekarz może kontynuować zmniejszanie dawki, ale w bardziej stopniowy sposób.

Dla różnych sposobów dawkowania przepisywany powinien być lek o odpowiedniej mocy.

Leczenie pacjentów w podeszłym wieku oraz pacjentów z niewydolnością nerek i wątroby, patrz punkt 4.2.

Samobójstwo , myśli samobójcze lub pogorszenie objawów klinicznych

Depresji towarzyszy zwiększone ryzyko występowania myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstw (zdarzeń związanych z samobójstwem). Ryzyko to utrzymuje się aż do istotnej remisji. Poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni lub przez dłuższy okres leczenia i pacjentów należy ściśle monitorować aż do wystąpienia poprawy. Ogólne doświadczenie kliniczne wykazuje, iż ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym okresie ustępowania objawów choroby.

Inne zaburzenia psychiczne, w których stosuje się cytalopram, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń związanych z samobójstwem. Dodatkowo, objawy te mogą współwystępować z dużym zaburzeniem depresyjnym. Podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi należy zachować te same środki ostrożności, co podczas leczenia pacjentów z dużym zaburzeniem depresyjnym.

Pacjenci ze zdarzeniami związanymi z samobójstwem w wywiadzie lub wykazujący w znacznym stopniu myśli samobójcze przed rozpoczęciem leczenia wykazują większe ryzyko wystąpienia myśli samobójczych i prób samobójczych, i dlatego powinni być dokładnie monitorowani podczas leczenia. Meta analizy kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych u osób dorosłych z zaburzeniami psychiatrycznymi wykazują zwiększone ryzyko zachowań samobójczych podczas stosowania leków antydepresyjnych, w porównaniu z placebo, u pacjentów poniżej 25 roku życia.

Należy ściśle kontrolować pacjentów podczas terapii, głównie tych z grupy wysokiego ryzyka, szczególnie we wczesnym etapie leczenia i po zmianie dawkowania. Pacjentów (i ich opiekunów) należy poinformować o potrzebie monitorowania jakiegokolwiek pogorszenia klinicznego, zachowań lub myśli samobójczych i nietypowych zmian w zachowaniu i natychmiastowego zwrócenia się o poradę lekarską, gdy tylko pojawią się takie objawy.

Dzieci i młodzież poniżej 18 roku życia

Nie stosować cytalopramu w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia. Zachowania związane z samobójstwem (próby samobójcze i myśli samobójcze) i wrogość (przeważnie agresja, zachowania buntownicze, złość) były częściej obserwowane w badaniach klinicznych przeprowadzonych wśród dzieci i młodzieży leczonych środkami przeciwdepresyjnymi w porównaniu do tych leczonych placebo. Jeśli, ze względów klinicznych, podjęta zostanie jednak decyzja o leczeniu, pacjent powinien być dokładnie monitorowany, czy nie wystąpią u niego objawy samobójcze. Ponadto, brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży dotyczących wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i zachowawczego.

Objawy ods tawienne po przerwaniu leczenia selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

Objawy odstawienne po przerwaniu leczenia są częste, zwłaszcza jeśli odstawienie leku jest nagłe (patrz punkt 4.8). W badaniu klinicznym z użyciem leku Citalopram, dotyczącym zapobiegania nawrotom, zdarzenia niepożądane obserwowane po przerwaniu aktywnej terapii wystąpiły u 40% pacjentów w porównaniu do 20% pacjentów przyjmujących nadal Citalopram.

Ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych może zależeć od wielu czynników, w tym od czasu trwania leczenia i dawki oraz szybkości zmniejszania dawki. Najczęściej zgłaszanymi reakcjami są zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje i wrażenie porażenia prądem), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny), pobudzenie lub niepokój, nudności i/lub wymioty, drżenie, splątanie, pocenie się, ból głowy, biegunka, kołatanie serca, niestabilność emocjonalna, drażliwość oraz zaburzenia widzenia. Na ogół objawy te mają łagodne i umiarkowane nasilenie, choć u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Zazwyczaj objawy występują w ciągu kilku pierwszych dni po odstawieniu leku, choć raportowano bardzo rzadko o takich objawach u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę leku. Na ogół objawy te ustępują samoistnie, zazwyczaj w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). W przypadku odstawiania leku zaleca się zatem stopniowe zmniejszanie dawki cytalopramu przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta (patrz „Objawy odstawienne obserwowane po odstawianiu”, patrz punkt 4.2).

Akatyzja (niepokój psychoruchowy)

Stosowanie cytalopramu wiąże się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się nieprzyjemn ym lub przykrym stanem niepokoju ruchowego i potrzebą poruszania się, któremu zwykle towarzyszy niezdolność siedzenia lub stania bez ruchu. Bardzo prawdopodobne jest wystąpienie tych objawów w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. Zwiększenie dawki może być szkodliwe u pacjentów, u których wystąpią te objawy te się rozwijają.

Wydłużenie odstępu QT

Dowiedziono, że lek cytalopram wywołuje zależne od dawki wydłużenie odstępu QT. Przypadki wydłużenia odstępu QT i arytmii komorowej, obejmują wystąpienie torsade de pointes, co było raportowane po dopuszczeniu leku do obrotu, głównie u pacjentów płci żeńskiej, z hipokaliemią, oraz z istniejącym wcześniej wydłużeniem QT lub z innymi chorobami serca (patrz punkty 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 i 5.1).

Zaleca się ostrożność u pacjentów ze znaczną bradykardią lub u pacjentów ze świeżo przebytym zawałem mięśnia sercowego lub niewyrównaną niewydolnością serca.

Zaburzenia elektrolitowe takie, jak hipokaliemia i hipomagnezemia, podwyższają ryzyko wystąpienia złośliwych arytmii i powinny być korygowane przed rozpoczęciem leczenia za pomocą cytalopramu.

W przypadku leczenia pacjentów ze stabilną chorobą serca, przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć wykonanie badania ECG.

W przypadku, gdy objawy arytmii serca wystąpią w czasie leczenia citalopramem, należy odstawić leczenie i wykonać badanie EKG.

Mania

U pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym dojść może do wystąpienia fazy maniakalnej. W razie wystąpienia u pacjenta fazy maniakalnej należy zaprzestać podawania leku Citalopram.

Napady padaczkowe

Napady padaczkowe stanowią potencjalne ryzyko przyjmowania leków przeciwdepresyjnych.

Citalopram należy odstawić u każdego pacjenta, u którego wystąpią napady. Stosowania leku Citalopram należy unikać u pacjentów z niestabilną padaczką, a pacjenci z kontrolowaną padaczką powinni być dokładnie monitorowani. Przyjmowanie leku Citalopram należy przerwać, jeżeli dojdzie do wzrostu częstości napadów.

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą, stosowanie SSRI może modyfikować kontrolę glikemii. Konieczne może być dostawanie dawkowania insuliny i (lub) doustnych środków hipoglikemicznych.

Krwotoki

Istnieją doniesienia o wydłużonym czasie krwawienia i (lub) występowaniu nienormalnych krwawienia, takich jak wybroczyny, krwotoki ginekologiczne, krwawienia do przewodu pokarmowego i inne krwawienia skóry i błon śluzowych podczas stosowania leków z grupy SSRI (patrz punkt 4.8). Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI, szczególnie w przypadku jednoczesnego stosowania substancji aktywnych o znanym działaniu na czynność płytek krwi lub innych substancji aktywnych, które mogą zwiększać ryzyko krwotoków, jak również u pacjentów z zaburzeniami krwawienia w wywiadzie (patrz punkt 4.5).

Zespół serotoninowy

Rzadko donoszono o przypadkach występowania zespołu serotoninowego u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI. Jednoczesne wystąpienie objawów, takich jak pobudzenie, drżenie, mioklonie i hipertermia mogą wskazywać na rozwój tego zespołu.

Stosowanie cytalopramu powinno zostać zakończone natychmiast i podjęte odpowiednie leczenie objawowe.

Leki serotoninergiczne

Leku Citalopram nie należy stosować jednocześnie z lekami o działaniu serotoninergicznym, takimi jak sumatryptan lub inne tryptany, tramadol, oksytryptan i tryptofan.

Odwracalne, selektywne inhibitory MAO-A

Na ogół nie zaleca się skojarzonego leczenia lekiem Citalopram i inhibitorami MAO-A ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego (patrz punkt 4.5).

Równoczesne leczenie nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami MAO – patrz punkt 4.5.

Dziurawiec zwyczajny

Działania niepożądane mogą występować częściej podczas jednoczesnego stosowania leku Citalopram i preparatów ziołowych zawierających dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum). Z tego względu nie należy jednocześnie przyjmować leku Citalopram i preparatów z dziurawcem (patrz punkt 4.5).

Parado ksalne objawy lękowe

Niektórzy pacjenci z zespołem lęku napadowego mogą odczuwać nasilone objawy lękowe w początkowym okresie przyjmowania leków przeciwdepresyjnych. Ta paradoksalna reakcja zazwyczaj ustępuje po dwóch tygodniach nieprzerwanego leczenia. Zaleca się małą dawkę początkową w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa paradoksalnego działania wywołującego stany lękowe (patrz punkt 4.2).

Psychoza

Stosowanie leku u pacjentów psychotycznych z epizodami depresyjnymi może spowodować nasilenie objawów psychotycznych.

Hiponatremia

Istnieją doniesienia o występowaniu hiponatremii (zmniejszenie stężenia sodu w osoczu krwi), najprawdopodobniej w wyniku nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego

(wazopresyny), jako rzadkim działaniu niepożądanym leków z grupy SSRI, które zazwyczaj ustępuje po przerwaniu leczenia. Szczególną grupę ryzyka stanowią pacjentki w podeszłym wieku.

Leczenie elektrowstrząsami

Doświadczenia kliniczne w równoczesnym stosowaniu leków z grupy SSRI i leczenia elektrowstrząsami są ograniczone i dlatego zaleca się zachowanie ostrożności.

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Citalopram należy przepisywać w najmniejszej skutecznej ilości, aby zminimalizować ryzyko przedawkowania.

W początkowej fazie leczenia wystąpić mogą bezsenność i pobudzenie. Pomocne może być miareczkowanie dawki.

Leczenie pacjentów w podeszłym wieku oraz pacjentów z niewydolnością nerek i wątroby, patrz punkt 4.2.

Samobójstwo , myśli samobójcze lub pogorszenie objawów klinicznych

Depresji towarzyszy zwiększone ryzyko występowania myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstw (zdarzeń związanych z samobójstwem). Ryzyko to utrzymuje się aż do istotnej remisji. Poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni lub przez dłuższy okres leczenia i pacjentów należy ściśle monitorować aż do wystąpienia poprawy. Ogólne doświadczenie kliniczne wykazuje, iż ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym okresie ustępowania objawów choroby.

Inne zaburzenia psychiczne, w których stosuje się cytalopram, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń związanych z samobójstwem. Dodatkowo, objawy te mogą współwystępować z dużym zaburzeniem depresyjnym. Podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi należy zachować te same środki ostrożności, co podczas leczenia pacjentów z dużym zaburzeniem depresyjnym.

Pacjenci ze zdarzeniami związanymi z samobójstwem w wywiadzie lub wykazujący w znacznym stopniu myśli samobójcze przed rozpoczęciem leczenia wykazują większe ryzyko wystąpienia myśli samobójczych i prób samobójczych, i dlatego powinni być dokładnie monitorowani podczas leczenia. Meta analizy kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych u osób dorosłych z zaburzeniami psychiatrycznymi wykazują zwiększone ryzyko zachowań samobójczych podczas stosowania leków antydepresyjnych, w porównaniu z placebo, u pacjentów poniżej 25 roku życia.

Należy ściśle kontrolować pacjentów podczas terapii, głównie tych z grupy wysokiego ryzyka, szczególnie we wczesnym etapie leczenia i po zmianie dawkowania. Pacjentów (i ich opiekunów) należy poinformować o potrzebie monitorowania jakiegokolwiek pogorszenia klinicznego, zachowań lub myśli samobójczych i nietypowych zmian w zachowaniu i natychmiastowego zwrócenia się o poradę lekarską, gdy tylko pojawią się takie objawy.

Dzieci i młodzież poniżej 18 roku życia

Nie stosować cytalopramu w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia. Zachowania związane z samobójstwem (próby samobójcze i myśli samobójcze) i wrogość (przeważnie agresja, zachowania buntownicze, złość) były częściej obserwowane w badaniach klinicznych przeprowadzonych wśród dzieci i młodzieży leczonych środkami przeciwdepresyjnymi w porównaniu do tych leczonych placebo. Jeśli, ze względów klinicznych, podjęta zostanie jednak decyzja o leczeniu, pacjent powinien być dokładnie monitorowany, czy nie wystąpią u niego objawy samobójcze. Ponadto, brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży dotyczących wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i zachowawczego.

Objawy ods tawienne po przerwaniu leczenia selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

Objawy odstawienne po przerwaniu leczenia są częste, zwłaszcza jeśli odstawienie leku jest nagłe (patrz punkt 4.8). W badaniu klinicznym z użyciem leku Citalopram, dotyczącym zapobiegania nawrotom, zdarzenia niepożądane obserwowane po przerwaniu aktywnej terapii wystąpiły u 40% pacjentów w porównaniu do 20% pacjentów przyjmujących nadal Citalopram.

Ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych może zależeć od wielu czynników, w tym od czasu trwania leczenia i dawki oraz szybkości zmniejszania dawki. Najczęściej zgłaszanymi reakcjami są zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje i wrażenie porażenia prądem), zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny), pobudzenie lub niepokój, nudności i/lub wymioty, drżenie, splątanie, pocenie się, ból głowy, biegunka, kołatanie serca, niestabilność emocjonalna, drażliwość oraz zaburzenia widzenia. Na ogół objawy te mają łagodne i umiarkowane nasilenie, choć u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Zazwyczaj objawy występują w ciągu kilku pierwszych dni po odstawieniu leku, choć raportowano bardzo rzadko o takich objawach u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę leku. Na ogół objawy te ustępują samoistnie, zazwyczaj w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). W przypadku odstawiania leku zaleca się zatem stopniowe zmniejszanie dawki cytalopramu przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta (patrz „Objawy odstawienne obserwowane po odstawianiu”, patrz punkt 4.2).

Akatyzja (niepokój psychoruchowy)

Stosowanie cytalopramu wiąże się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się nieprzyjemn ym lub przykrym stanem niepokoju ruchowego i potrzebą poruszania się, któremu zwykle towarzyszy niezdolność siedzenia lub stania bez ruchu. Bardzo prawdopodobne jest wystąpienie tych objawów w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. Zwiększenie dawki może być szkodliwe u pacjentów, u których wystąpią te objawy te się rozwijają.

Wydłużenie odstępu QT

Dowiedziono, że lek cytalopram wywołuje zależne od dawki wydłużenie odstępu QT. Przypadki wydłużenia odstępu QT i arytmii komorowej, obejmują wystąpienie torsade de pointes, co było raportowane po dopuszczeniu leku do obrotu, głównie u pacjentów płci żeńskiej, z hipokaliemią, oraz z istniejącym wcześniej wydłużeniem QT lub z innymi chorobami serca (patrz punkty 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 i 5.1).

Zaleca się ostrożność u pacjentów ze znaczną bradykardią lub u pacjentów ze świeżo przebytym zawałem mięśnia sercowego lub niewyrównaną niewydolnością serca.

Zaburzenia elektrolitowe takie, jak hipokaliemia i hipomagnezemia, podwyższają ryzyko wystąpienia złośliwych arytmii i powinny być korygowane przed rozpoczęciem leczenia za pomocą cytalopramu.

W przypadku leczenia pacjentów ze stabilną chorobą serca, przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć wykonanie badania ECG.

W przypadku, gdy objawy arytmii serca wystąpią w czasie leczenia citalopramem, należy odstawić leczenie i wykonać badanie EKG.

Mania

U pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym dojść może do wystąpienia fazy maniakalnej. W razie wystąpienia u pacjenta fazy maniakalnej należy zaprzestać podawania leku Citalopram.

Napady padaczkowe

Napady padaczkowe stanowią potencjalne ryzyko przyjmowania leków przeciwdepresyjnych.

Citalopram należy odstawić u każdego pacjenta, u którego wystąpią napady. Stosowania leku Citalopram należy unikać u pacjentów z niestabilną padaczką, a pacjenci z kontrolowaną padaczką powinni być dokładnie monitorowani. Przyjmowanie leku Citalopram należy przerwać, jeżeli dojdzie do wzrostu częstości napadów.

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą, stosowanie SSRI może modyfikować kontrolę glikemii. Konieczne może być dostawanie dawkowania insuliny i (lub) doustnych środków hipoglikemicznych.

Krwotoki

Istnieją doniesienia o wydłużonym czasie krwawienia i (lub) występowaniu nienormalnych krwawienia, takich jak wybroczyny, krwotoki ginekologiczne, krwawienia do przewodu pokarmowego i inne krwawienia skóry i błon śluzowych podczas stosowania leków z grupy SSRI (patrz punkt 4.8). Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI, szczególnie w przypadku jednoczesnego stosowania substancji aktywnych o znanym działaniu na czynność płytek krwi lub innych substancji aktywnych, które mogą zwiększać ryzyko krwotoków, jak również u pacjentów z zaburzeniami krwawienia w wywiadzie (patrz punkt 4.5).

Zespół serotoninowy

Rzadko donoszono o przypadkach występowania zespołu serotoninowego u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI. Jednoczesne wystąpienie objawów, takich jak pobudzenie, drżenie, mioklonie i hipertermia mogą wskazywać na rozwój tego zespołu.

Stosowanie cytalopramu powinno zostać zakończone natychmiast i podjęte odpowiednie leczenie objawowe.

Leki serotoninergiczne

Leku Citalopram nie należy stosować jednocześnie z lekami o działaniu serotoninergicznym, takimi jak sumatryptan lub inne tryptany, tramadol, oksytryptan i tryptofan.

Odwracalne, selektywne inhibitory MAO-A

Na ogół nie zaleca się skojarzonego leczenia lekiem Citalopram i inhibitorami MAO-A ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego (patrz punkt 4.5).

Równoczesne leczenie nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami MAO – patrz punkt 4.5.

Dziurawiec zwyczajny

Działania niepożądane mogą występować częściej podczas jednoczesnego stosowania leku Citalopram i preparatów ziołowych zawierających dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum). Z tego względu nie należy jednocześnie przyjmować leku Citalopram i preparatów z dziurawcem (patrz punkt 4.5).

Parado ksalne objawy lękowe

Niektórzy pacjenci z zespołem lęku napadowego mogą odczuwać nasilone objawy lękowe w początkowym okresie przyjmowania leków przeciwdepresyjnych. Ta paradoksalna reakcja zazwyczaj ustępuje po dwóch tygodniach nieprzerwanego leczenia. Zaleca się małą dawkę początkową w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa paradoksalnego działania wywołującego stany lękowe (patrz punkt 4.2).

Psychoza

Stosowanie leku u pacjentów psychotycznych z epizodami depresyjnymi może spowodować nasilenie objawów psychotycznych.

Hiponatremia

Istnieją doniesienia o występowaniu hiponatremii (zmniejszenie stężenia sodu w osoczu krwi), najprawdopodobniej w wyniku nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego

(wazopresyny), jako rzadkim działaniu niepożądanym leków z grupy SSRI, które zazwyczaj ustępuje po przerwaniu leczenia. Szczególną grupę ryzyka stanowią pacjentki w podeszłym wieku.

Leczenie elektrowstrząsami

Doświadczenia kliniczne w równoczesnym stosowaniu leków z grupy SSRI i leczenia elektrowstrząsami są ograniczone i dlatego zaleca się zachowanie ostrożności.

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Citalopram należy przepisywać w najmniejszej skutecznej ilości, aby zminimalizować ryzyko przedawkowania.

W początkowej fazie leczenia wystąpić mogą bezsenność i pobudzenie. Pomocne może być miareczkowanie dawki.

Wydłużenie odstępu QT

Nie przeprowadzono badań farmakokinetyki i farmakodynamiki cytalopramu z innymi produktami leczniczymi, które przedłużają odstęp QT. Nie można wykluczyć działania addytywnego cytalopramu i tych produktów leczniczych. Zatem skojarzone podawanie cytalopramu z produktami leczniczymi, które wydłużają odstęp QT, takie jak leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, leki przeciwpsychotyczne (np. pochodne fenotiazyny, pimozyd, haloperidol), trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, określone środki przeciwdrobnoustrojowe (np. sparfloksacyna, moksyfloksacyna, preparaty dożylne erytromycyny, pentamidyna, leki przeciwmalaryczne w szczególności halofantryna), określone leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna), itp., jest przeciwwskazane.

Reakcje farmakodynamiczne

Pod względem farmakodynamicznym odnotowano przypadki wystąpienia zespołu serotoninowego podczas stosowania leku Citalopram z moklobemidem i buspironem.

Przeciwwskazane terapie skojarzone

Inhibitory MAO

Jednoczesne przyjmowanie leku Citalopram i inhibitorów MAO może prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych, w tym zespołu serotoninowego (patrz punkt 4.3).

Zgłaszano przypadki ciężkich, czasem śmiertelnych, reakcji u pacjentów stosujących leki z grupy SSRI w połączeniu z inhibitorami MAO, w tym nieodwracalnym inhibitorem MAO – selegininą i odwracalnymi inhibitorami MAO – linezolidem (nieselektywny) i moklobemidem (selektywny dla typu A), jak również u pacjentów, którzy ostatnio zakończyli leczenie lekami SSRI i rozpoczęli stosowanie inhibitorów MAO.

W niektórych przypadkach występowały objawy przypominające zespół serotoninowy. Objawy interakcji substancji czynnej z inhibitorem MAO obejmują: pobudzenie, drżenie, mioklonie i hipertermię. Nasilające się objawy, bez interwencji lekarskiej, mogą prowadzić do śmierci z powodu rozpadu mięśni poprzecznie prążkowanych, ośrodkowej hipertermii z ciężką niewydolnością wieloorganową, ostry zespół mózgowy i śpiączkę (patrz punkt 4.3).

Pimozyd

Jednoczesne zastosowanie pojedynczej dawki 2 mg pimozydu u pacjentów leczonych recemiczną mieszaniną cytalopramu w dawce 40 mg/doba przez 11 dni spowodowało wzrost AUC i Cmax pimozydu, chociaż nie konsekwentnie przez całe badanie. Jednoczesne zastosowanie pimozydu i cytalopramu spowodowało średnie wydłużenie odstępu QT średnio o 10 milisekund. Ponieważ interakcje obserwowano przy podaniu pimozydu w niskich dawkach, jednoczesne stosowanie cytalopramu i pimozydu jest przeciwwskazane.

Terapie skojarzone wymagające zachowania środków ostrożności podczas stosowania

Selegilina (selektywny inhibitor MAO-B)

Badanie interakcji farmakokinetycznych i farmakodynamicznych, w którym Citalopram (20 mg na dobę) podawano w skojarzeniu z selegiliną (selektywnym inhibitorem MAO-B) (10 mg na dobę) nie wykazało klinicznie istotnych interakcji. Jednoczesne stosowanie leku Citalopram i selegiliny (w dawkach powyżej 10 mg na dobę) nie jest zalecane.

Serotoninergiczne produkty lecznicze

Lit i tryptofan

Interakcji farmakodynamicznych nie stwierdzono w badaniach klinicznych, gdy Citalopram podawano w skojarzeniu z litem. Istnieją jednak doniesienia o nasileniu działania, gdy leki z grupy SSRI podawano z litem lub tryptofanem, i dlatego skojarzoną terapię tymi produktami leczniczymi należy stosować z zachowaniem ostrożności. Należy kontynuować prowadzenie rutynowej kontroli poziomu litu.

Jednoczesne stosowanie z lekami serotonergicznymi (takimi jak tramadol, sumatryptan i inne tryptany, oksytryptan i tryptofan) może prowadzić do nasilenia działania związanego z przekaźnictwem 5-HT. Do czasu zdobycia dalszych informacji w tym zakresie jednoczesne stosowanie leku Citalopram i agonistów 5-HT, takich jak sumatryptan i inne tryptany, nie jest zalecane (patrz punkt 4.4).

Dziurawiec zwyczajny

Mogą wystąpić dynamiczne interakcje leków z grupy SSRI z dziurawcem zwyczajnym (Hypericum perforatum), powodując nasilenie działań niepożądanych (patrz punkt 4.4). Interakcje farmakokinetyczne nie były badane.

Krwotoki

Wskazana jest ostrożność u pacjentów leczonych jednocześnie lekami przeciwzakrzepowymi (takimi jak warfaryna), lekami wpływającymi na czynność płytek krwi takimi jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), kwas acetylosalicylowy, dipirydamol, tyklopydyna lub innymi lekami (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne, fenotiazyny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne), które mogą zwiększać ryzyko krwotoków (patrz punkt 4.4).

Terapia elektrowstrząsowa

Brak badań klinicznych ustalających zagrożenia lub korzyści związane ze skojarzonym stosowaniem terapii elektrowstrząsowej i leku Citalopram (patrz punkt 4.4).

Alkohol

Nie wykazano żadnych interakcji farmakodynamicznych lub farmakokinetycznych pomiędzy cytalopramem i alkoholem. Jednakże nie zaleca się łączenia cytalopramu i alkoholu.

Leki powodujące wydłużenie odstępu QT lub wystąpienie hipokaliemii/hipomagnezemii

Należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków wydłużających odstęp QT lub zwiększających ryzyko wystąpienia hipokaliemii/hipomagnezemii, gdyż leki te, tak jak Citalopram, mogą wydłużać odstęp QT.

Leki obniżające próg drgawkowy

Leki z grupy SSRI mogą obniżać próg drgawkowy. Wskazana jest ostrożność podczas jednoczesnego stosowania innych leków obniżających próg drgawkowy (np. leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, SSRI), neuroleptyki (fenotiazyny, tioksanteny i butyrofenony), meflokina, bupropiony i tramadol).

Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki)

Doświadczenie w stosowaniu leku Citalopram nie wykazało żadnych klinicznie istotnych interakcji z lekami neuroleptycznymi. Jednakże, jak w przypadku innych leków z grupy SSRI, nie można wykluczyć możliwości wystąpienia interakcji farmakodynamicznych.

Interakcje farmakokinetyczne

Biotransformacja Citalopramu do demetylocytalopramu dokonuje się za pośrednictwem izoenzymów cytochromu P-450: CYP2C19 (ok. 38%), CYP3A4 (ok. 31%) i CYP2D6 (ok. 31%). Fakt, że Citalopram jest metabolizowany przez więcej niż jeden izoenzym CYP oznacza, że hamowanie jego biotransformacji jest mniej prawdopodobne, ponieważ hamowanie jednego enzymu może być kompensowane przez drugi. Dlatego też istnieje bardzo małe prawdopodobieństwo, że jednoczesne podawanie Citalopramu z innymi produktami leczniczymi w praktyce klinicznej wywoła reakcje farmakokinetyczne produktów leczniczych.

Przyjmowanie pokarmów

Nie wykazano wpływu pożywienia na wchłanianie ani inne właściwości farmakokinetyczne Citalopramu.

Wpływ innych produktów leczniczych na farmakokinetykę Citalopramu

Podawanie w skojarzeniu z ketokonazolem (silnym inhibitorem CYP3A4) nie spowodowało zmiany właściwości farmakokinetycznych Citalopramu.

Badanie interakcji farmakokinetycznych litu i Citalopramu nie wykazało żadnych interakcji farmakokinetycznych (patrz również wyżej).

Cymetydyna – inhibitor enzymów – wywołała niewielkie zwiększenie średniego stężenia Citalopramu w stanie stacjonarnym. Zaleca się zatem zachowanie ostrożności podczas podawania dużych dawek Citalopramu w skojarzeniu z dużymi dawkami cymetydyny.

Jednoczesne podawanie escytalopramu (czynnego enancjomeru Citalopramu) z omeprazolem w dawce 30 mg raz na dobę (inhibitor CYP2C19) spowodowało umiarkowany (około 50%) wzrost stężenia escytalopramu w osoczu. Z tego względu zaleca się zachowanie ostrożności przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami CYP2C19 (np. omeprazolem, ezomeprazolem, fluwoksaminą, lanzoprazolem, tyklopidyną) lub cymetydyną. W oparciu o monitorowanie działań niepożądanych w trakcie leczenia skojarzonego, konieczne może być zmniejszenie dawki Citalopramu.

Wpływ cytalopramu na inne produkty lecznicze

Escytalopram (czynny enancjomer Citalopramu) jest inhibitorem enzymu CYP2D6. Ostrożnośc jest zalecana, kiedy escytalopram jest stosowany jednocześnie z lekami metabolizowanymi głownie przez ten enzym i lekami mającymi wąski indeks terapeutyczny, np. flekainid, propafenon i metoprolol (kiedy stosowany w zaburzeniach serca), innymi lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy, które są głównie metabolizowane przez CYP2D6, np. leki przeciwdepresyjne takie jak dezypramina, klomypramina i nortryptylina lub antypsychotyczne jak rysperydon, tiorydazyna i haloperydol. Wskazane może być dostosowanie dawkowania. Jednoczesne stosowanie z metoprololem skutkuje dwukrotnym zwiększeniem stężenia metoprololu w osoczu, ale nie spowodowało statystycznie znaczącego wzrostu wpływu metoprololu na ciśnienie krwi i częstość akcji serca.

Dezypramina, imipramina

W badaniach farmakokinetycznych nie wykazano żadnego wpływu na poziom Citalopramu lub imipraminy, chociaż poziom dezypraminy, głównego metabolitu imipraminy, uległ zwiększeniu. W przypadku skojarzenia dezypraminy z Citalopramem zaobserwowano wzrost stężenia dezypraminy w osoczu. Konieczne może być zmniejszenie dawki dezypraminy.

W porównaniu z innymi lekami z grupy SSRI, będącymi znaczącymi inhibitorami enzymów, citalopram i demetylocitalopram nie odgrywają właściwie roli jako inhibitory CYP2C9, CYP2E1 i CYP3A4 i są jedynie słabymi inhibitorami CYP1A2 i CYP2C19.

Lewomepromazyna, digoksyna, karbamazepina

Nie obserwowano zmian właściwości farmakokinetycznych lub jedynie bardzo małe zmiany, nie mające znaczenia klinicznego, gdy Citalopram podawano w skojarzeniu z substratami CYP1A2 (klozapiną i teofiliną), CYP2C9 (warfaryną), CYP2C19 (imipraminą i mefenytoiną), CYP2D6 (sparteiną, imipraminą, amitryptyliną, rysperydonem), oraz z substratami CYP3A4 (warfaryną, karbamazepiną (i jej metabolitem – epoksydem karbamazepiny) i triazolamem).

Nie obserwowano interakcji farmakokinetycznych pomiędzy cytalopramem i lewomepromazyną, digoksyną (co oznacza, że Citalopram nie indukuje ani nie hamuje glikoproteiny P) lub karbamazepiną i jej metabolitem epoksydem karbamazepiny.

Cytalopram ma niewielki lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Psychoaktywne produkty lecznicze mogą ograniczać zdolność wydawania osądów i reagowania na zagrożenia. Pacjentów należy poinformować o możliwości wystąpienia takich objawów i ostrzec o możliwości zaburzenia zdolności do prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń mechanicznych.

Toksyczność

Dane kliniczne dotyczące przedawkowania cytalopramu są ograniczone i w wielu przypadkach odnoszą się do jednoczesnego przedawkowania innych leków i (lub) alkoholu. Informowano o przypadkach śmiertelnych po przedawkowaniu samego Citalopramu; jednak w większości przypadków zgon nastąpił na skutek przedawkowania jednocześnie stosowanych leków.

Objawy przedawkowania

W przypadkach przedawkowania Citalopramu zgłaszano następujące objawy: drgawki, tachykardię, senność, wydłużenie odstępu QT, śpiączkę, wymioty, drżenia, niedociśnienie, zatrzymanie akcji serca, nudności, zespół serotoninowy, pobudzenie, bradykardię, zawroty głowy, blok odnogi pęczka Hisa, poszerzenie zespołu QRS, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic, wielokształtny częstoskurcz komorowy (torsade de pointes), stupor, pocenie się, sinicę, hiperwentylację oraz arytmię przedsionkową i komorową, . Leczenie przedawkowania

Nie ma swoistego antidotum dla Citalopramu. Leczenie jest objawowe i podtrzymujące czynności życiowe. Należy rozważyć podanie węgla aktywowanego, leków przeczyszczających działających osmotycznie (takich jak siarczan sodu) oraz płukanie żołądka. W razie zaburzeń przytomności pacjenta należy intubować. Zaleca się monitorowanie EKG i czynności życiowych.

W przypadku przedawkowania u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca/bradyarytmią, u pacjentów leczonych preparatami wydłużającymi odstęp QT, lub u pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi, np. z niedoczynnością wątroby, zaleca się monitoring EKG.