Wydłużenie odstępu QT
Nie przeprowadzono badań farmakokinetyki i farmakodynamiki cytalopramu z innymi produktami leczniczymi, które przedłużają odstęp QT. Nie można wykluczyć działania addytywnego cytalopramu i tych produktów leczniczych. Zatem skojarzone podawanie cytalopramu z produktami leczniczymi, które wydłużają odstęp QT, takie jak leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, leki przeciwpsychotyczne (np. pochodne fenotiazyny, pimozyd, haloperidol), trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, określone środki przeciwdrobnoustrojowe (np. sparfloksacyna, moksyfloksacyna, preparaty dożylne erytromycyny, pentamidyna, leki przeciwmalaryczne w szczególności halofantryna), określone leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna), itp., jest przeciwwskazane.
Reakcje farmakodynamiczne
Pod względem farmakodynamicznym odnotowano przypadki wystąpienia zespołu serotoninowego podczas stosowania leku Citalopram z moklobemidem i buspironem.
Przeciwwskazane terapie skojarzone
Inhibitory MAO
Jednoczesne przyjmowanie leku Citalopram i inhibitorów MAO może prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych, w tym zespołu serotoninowego (patrz punkt 4.3).
Zgłaszano przypadki ciężkich, czasem śmiertelnych, reakcji u pacjentów stosujących leki z grupy SSRI w połączeniu z inhibitorami MAO, w tym nieodwracalnym inhibitorem MAO – selegininą i odwracalnymi inhibitorami MAO – linezolidem (nieselektywny) i moklobemidem (selektywny dla typu A), jak również u pacjentów, którzy ostatnio zakończyli leczenie lekami SSRI i rozpoczęli stosowanie inhibitorów MAO.
W niektórych przypadkach występowały objawy przypominające zespół serotoninowy. Objawy interakcji substancji czynnej z inhibitorem MAO obejmują: pobudzenie, drżenie, mioklonie i hipertermię. Nasilające się objawy, bez interwencji lekarskiej, mogą prowadzić do śmierci z powodu rozpadu mięśni poprzecznie prążkowanych, ośrodkowej hipertermii z ciężką niewydolnością wieloorganową, ostry zespół mózgowy i śpiączkę (patrz punkt 4.3).
Pimozyd
Jednoczesne zastosowanie pojedynczej dawki 2 mg pimozydu u pacjentów leczonych recemiczną mieszaniną cytalopramu w dawce 40 mg/doba przez 11 dni spowodowało wzrost AUC i Cmax pimozydu, chociaż nie konsekwentnie przez całe badanie. Jednoczesne zastosowanie pimozydu i cytalopramu spowodowało średnie wydłużenie odstępu QT średnio o 10 milisekund. Ponieważ interakcje obserwowano przy podaniu pimozydu w niskich dawkach, jednoczesne stosowanie cytalopramu i pimozydu jest przeciwwskazane.
Terapie skojarzone wymagające zachowania środków ostrożności podczas stosowania
Selegilina (selektywny inhibitor MAO-B)
Badanie interakcji farmakokinetycznych i farmakodynamicznych, w którym Citalopram (20 mg na dobę) podawano w skojarzeniu z selegiliną (selektywnym inhibitorem MAO-B) (10 mg na dobę) nie wykazało klinicznie istotnych interakcji. Jednoczesne stosowanie leku Citalopram i selegiliny (w dawkach powyżej 10 mg na dobę) nie jest zalecane.
Serotoninergiczne produkty lecznicze
Lit i tryptofan
Interakcji farmakodynamicznych nie stwierdzono w badaniach klinicznych, gdy Citalopram podawano w skojarzeniu z litem. Istnieją jednak doniesienia o nasileniu działania, gdy leki z grupy SSRI podawano z litem lub tryptofanem, i dlatego skojarzoną terapię tymi produktami leczniczymi należy stosować z zachowaniem ostrożności. Należy kontynuować prowadzenie rutynowej kontroli poziomu litu.
Jednoczesne stosowanie z lekami serotonergicznymi (takimi jak tramadol, sumatryptan i inne tryptany, oksytryptan i tryptofan) może prowadzić do nasilenia działania związanego z przekaźnictwem 5-HT. Do czasu zdobycia dalszych informacji w tym zakresie jednoczesne stosowanie leku Citalopram i agonistów 5-HT, takich jak sumatryptan i inne tryptany, nie jest zalecane (patrz punkt 4.4).
Dziurawiec zwyczajny
Mogą wystąpić dynamiczne interakcje leków z grupy SSRI z dziurawcem zwyczajnym (Hypericum perforatum), powodując nasilenie działań niepożądanych (patrz punkt 4.4). Interakcje farmakokinetyczne nie były badane.
Krwotoki
Wskazana jest ostrożność u pacjentów leczonych jednocześnie lekami przeciwzakrzepowymi (takimi jak warfaryna), lekami wpływającymi na czynność płytek krwi takimi jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), kwas acetylosalicylowy, dipirydamol, tyklopydyna lub innymi lekami (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne, fenotiazyny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne), które mogą zwiększać ryzyko krwotoków (patrz punkt 4.4).
Terapia elektrowstrząsowa
Brak badań klinicznych ustalających zagrożenia lub korzyści związane ze skojarzonym stosowaniem terapii elektrowstrząsowej i leku Citalopram (patrz punkt 4.4).
Alkohol
Nie wykazano żadnych interakcji farmakodynamicznych lub farmakokinetycznych pomiędzy cytalopramem i alkoholem. Jednakże nie zaleca się łączenia cytalopramu i alkoholu.
Leki powodujące wydłużenie odstępu QT lub wystąpienie hipokaliemii/hipomagnezemii
Należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków wydłużających odstęp QT lub zwiększających ryzyko wystąpienia hipokaliemii/hipomagnezemii, gdyż leki te, tak jak Citalopram, mogą wydłużać odstęp QT.
Leki obniżające próg drgawkowy
Leki z grupy SSRI mogą obniżać próg drgawkowy. Wskazana jest ostrożność podczas jednoczesnego stosowania innych leków obniżających próg drgawkowy (np. leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, SSRI), neuroleptyki (fenotiazyny, tioksanteny i butyrofenony), meflokina, bupropiony i tramadol).
Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki)
Doświadczenie w stosowaniu leku Citalopram nie wykazało żadnych klinicznie istotnych interakcji z lekami neuroleptycznymi. Jednakże, jak w przypadku innych leków z grupy SSRI, nie można wykluczyć możliwości wystąpienia interakcji farmakodynamicznych.
Interakcje farmakokinetyczne
Biotransformacja Citalopramu do demetylocytalopramu dokonuje się za pośrednictwem izoenzymów cytochromu P-450: CYP2C19 (ok. 38%), CYP3A4 (ok. 31%) i CYP2D6 (ok. 31%). Fakt, że Citalopram jest metabolizowany przez więcej niż jeden izoenzym CYP oznacza, że hamowanie jego biotransformacji jest mniej prawdopodobne, ponieważ hamowanie jednego enzymu może być kompensowane przez drugi. Dlatego też istnieje bardzo małe prawdopodobieństwo, że jednoczesne podawanie Citalopramu z innymi produktami leczniczymi w praktyce klinicznej wywoła reakcje farmakokinetyczne produktów leczniczych.
Przyjmowanie pokarmów
Nie wykazano wpływu pożywienia na wchłanianie ani inne właściwości farmakokinetyczne Citalopramu.
Wpływ innych produktów leczniczych na farmakokinetykę Citalopramu
Podawanie w skojarzeniu z ketokonazolem (silnym inhibitorem CYP3A4) nie spowodowało zmiany właściwości farmakokinetycznych Citalopramu.
Badanie interakcji farmakokinetycznych litu i Citalopramu nie wykazało żadnych interakcji farmakokinetycznych (patrz również wyżej).
Cymetydyna – inhibitor enzymów – wywołała niewielkie zwiększenie średniego stężenia Citalopramu w stanie stacjonarnym. Zaleca się zatem zachowanie ostrożności podczas podawania dużych dawek Citalopramu w skojarzeniu z dużymi dawkami cymetydyny.
Jednoczesne podawanie escytalopramu (czynnego enancjomeru Citalopramu) z omeprazolem w dawce 30 mg raz na dobę (inhibitor CYP2C19) spowodowało umiarkowany (około 50%) wzrost stężenia escytalopramu w osoczu. Z tego względu zaleca się zachowanie ostrożności przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami CYP2C19 (np. omeprazolem, ezomeprazolem, fluwoksaminą, lanzoprazolem, tyklopidyną) lub cymetydyną. W oparciu o monitorowanie działań niepożądanych w trakcie leczenia skojarzonego, konieczne może być zmniejszenie dawki Citalopramu.
Wpływ cytalopramu na inne produkty lecznicze
Escytalopram (czynny enancjomer Citalopramu) jest inhibitorem enzymu CYP2D6. Ostrożnośc jest zalecana, kiedy escytalopram jest stosowany jednocześnie z lekami metabolizowanymi głownie przez ten enzym i lekami mającymi wąski indeks terapeutyczny, np. flekainid, propafenon i metoprolol (kiedy stosowany w zaburzeniach serca), innymi lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy, które są głównie metabolizowane przez CYP2D6, np. leki przeciwdepresyjne takie jak dezypramina, klomypramina i nortryptylina lub antypsychotyczne jak rysperydon, tiorydazyna i haloperydol. Wskazane może być dostosowanie dawkowania. Jednoczesne stosowanie z metoprololem skutkuje dwukrotnym zwiększeniem stężenia metoprololu w osoczu, ale nie spowodowało statystycznie znaczącego wzrostu wpływu metoprololu na ciśnienie krwi i częstość akcji serca.
Dezypramina, imipramina
W badaniach farmakokinetycznych nie wykazano żadnego wpływu na poziom Citalopramu lub imipraminy, chociaż poziom dezypraminy, głównego metabolitu imipraminy, uległ zwiększeniu. W przypadku skojarzenia dezypraminy z Citalopramem zaobserwowano wzrost stężenia dezypraminy w osoczu. Konieczne może być zmniejszenie dawki dezypraminy.
W porównaniu z innymi lekami z grupy SSRI, będącymi znaczącymi inhibitorami enzymów, citalopram i demetylocitalopram nie odgrywają właściwie roli jako inhibitory CYP2C9, CYP2E1 i CYP3A4 i są jedynie słabymi inhibitorami CYP1A2 i CYP2C19.
Lewomepromazyna, digoksyna, karbamazepina
Nie obserwowano zmian właściwości farmakokinetycznych lub jedynie bardzo małe zmiany, nie mające znaczenia klinicznego, gdy Citalopram podawano w skojarzeniu z substratami CYP1A2 (klozapiną i teofiliną), CYP2C9 (warfaryną), CYP2C19 (imipraminą i mefenytoiną), CYP2D6 (sparteiną, imipraminą, amitryptyliną, rysperydonem), oraz z substratami CYP3A4 (warfaryną, karbamazepiną (i jej metabolitem – epoksydem karbamazepiny) i triazolamem).
Nie obserwowano interakcji farmakokinetycznych pomiędzy cytalopramem i lewomepromazyną, digoksyną (co oznacza, że Citalopram nie indukuje ani nie hamuje glikoproteiny P) lub karbamazepiną i jej metabolitem epoksydem karbamazepiny.