CITABAX

Citabax 10

Jedna tabletka powlekana zawiera 10 mg cytalopramu w postaci bromowodorku cytalopramu (Citalopramum). Tabletki powlekane, okrągłe, białe lub prawie białe, obustronnie wypukłe. Po jednej stronie mają wytłoczony napis „10".

Citabax 20

Jedna tabletka powlekana zawiera 20 mg cytalopramu w postaci bromowodorku cytalopramu (Citalopramum). Tabletki powlekane, okrągłe, białe lub prawie białe, obustronnie wypukłe. Po jednej stronie mają wytłoczony napis „20", a po drugiej stronie rowek dzielący.

Citabax 40

Jedna tabletka powlekana zawiera 40 mg cytalopramu w postaci bromowodorku cytalopramu (Citalopramum). Tabletki powlekane, okrągłe, białe lub prawie białe, obustronnie wypukłe. Po jednej stronie mają wytłoczony napis „40", a po drugiej stronie rowek dzielący.

Substancje pomocnicze, patrz pkt. 6.1.

Nadwrażliwość na cytalopram lub na którąkolwiek substancję pomocniczą (patrz punkt 6.1).

MAOI (inhibitory monoaminooksydazy)

W niektórych przypadkach zaobserwowano objawy przypominające zespół serotoninowy.

Cytalopramu nie należy stosować u pacjentów otrzymujących inhibitory monoaminooksydazy (MAOI), w tym selegilinę, w dawkach dobowych przekraczających 10 mg/dobę. Cytalopramu nie należy podawać przez 14 dni od odstawienia nieselektywnych MAOI oraz przez określony czas po odstawieniu odwracalnego MAOI (RIMA), zgodnie z zaleceniami dotyczącymi przepisywania RIMA. Leków z grupy MAOI nie należy włączać do terapii przez siedem dni od odstawienia cytalopramu (patrz punkt 4.5).

Cytalopram jest przeciwwskazany w skojarzeniu z linezolidem, chyba że istnieje możliwość ścisłej obserwacji pacjenta i monitorowania ciśnienia krwi (patrz punkt 4.5).

Cytalopramu nie należy stosować łącznie z pimozydem (patrz również punkt 4.5).

Działania niepożądane obserwowane podczas stosowania cytalopramu na ogół są niezbyt nasilone i mają charakter przemijający. Najczęściej występują podczas pierwszych 1 do 2 tygodni leczenia, zwykle ich nasilenie następnie zmniejsza się. Reakcje niepożądane przedstawiono wg klasyfikacji MedDRA.

Zależność od dawki stwierdzono dla następujących działań niepożądanych: nadmierne pocenie się, suchość błon śluzowych jamy ustnej, bezsenność, biegunka, nudności i zmęczenie.

Tabela przedstawia odsetek reakcji niepożądanych związanych ze stosowaniem leków z grupy SSRI i (lub) cytalopramu, obserwowanych u > 1% pacjentów w kontrolowanych placebo badaniach klinicznych z zastosowaniem podwójnie ślepej próby lub po wprowadzeniu leku do obrotu. Częstość występowania zdefiniowano następująco: bardzo często (> 1/10), często (> 1/100 do < 1/10), niezbyt często (> 1/1000 do < 1/100), rzadko (> 1/10 000 do < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10 000), nie znana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Liczba pacjentów: cytalopram / placebo = 1346 / 545

¹ Przypadki wydłużenia odstępu QT odnotowano w okresie po wprowadzeniu leku do obrotu, głównie u pacjentów z wcześniej występującą chorobą serca

² Przypadki wyobrażenia samobójstwa i zachowań samobójczych obserwowano w trakcie leczenia cytalopramem lub wkrótce po odstawieniu leczenia (patrz punkt 4.4).

Objawy odstawienne obserwowane po odstawieniu leków z grupy SSRI

Odstawienie cytalopramu (szczególnie, gdy jest nagłe) często prowadzi do objawów odstawiennych. Najczęściej zgłaszane reakcje, to zawroty głowy, zaburzenia czuciowe (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność i wyraziste sny), pobudzenie lub niepokój, nudności i (lub) wymioty, drżenie, splątanie, pocenie się, ból głowy, biegunka, kołatanie serca, chwiejność emocjonalna, drażliwość oraz zaburzenia widzenia. Na ogół objawy te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego i ustępują samoistnie, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie i (lub) utrzymywać się dłużej. Dlatego też, gdy stosowanie cytalopramu nie jest już wymagane, należy stopniowo odstawić lek przez zmniejszanie dawki (patrz punkt 4.2 Dawkowanie i sposób podawania i punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania).

Efekt klasy

Badania epidemiologiczne, przeprowadzone głównie u pacjentów w wieku 50 lat i starszych wykazały wzrost ryzyka złamania kości u pacjentów przyjmujących SSRI i TCA. Mechanizm prowadzący do tych działań jest nieznany.

Dorośli

Depresja

Cytalopram stosuje się w pojedynczej dawce dobowej wynoszącej 20 mg. W zależności od reakcji pacjenta na leczenie, dawkę tę można zwiększać do maksymalnej dawki dobowej wynoszącej 60 mg. Lek może być przyjmowany rano lub wieczorem, niezależnie od spożywanych posiłków. Leczenie należy kontynuować co najmniej przez 6 miesięcy w celu zapobiegania nawrotom.

Zespół lęku napadowego

Podobnie jak w przypadku innych leków stosowanych u tej grupy pacjentów, leczenie powinno rozpocząć się od małych dawek w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia paradoksalnego efektu lękotwórczego. W pierwszym tygodniu leczenia zaleca się zastosowanie dawki 10 mg na dobę, którą następnie zwiększa się do 20 mg na dobę. Dawkę tę można dalej zwiększać aż do osiągnięcia dawki maksymalnej wynoszącej 60 mg na dobę w zależności od reakcji pacjenta na leczenie. Maksymalną skuteczność cytalopramu u pacjentów z zaburzeniami lękowymi obserwuje się po około 3 miesiącach leczenia. Skuteczność ta zostaje utrzymana podczas kontynuowanego leczenia.

Pacjenci w podeszłym wieku

Zalecana dawka dobowa wynosi 20 mg. Dawkę tę można dalej zwiększać aż do osiągnięcia dawki maksymalnej wynoszącej 40 mg na dobę w zależności od odpowiedzi pacjenta na leczenie.

Dzieci i młodzież w wieku poniżej 18 lat

Nie zaleca się stosowania leku, ponieważ ani bezpieczeństwo stosowania ani skuteczność nie były oceniane w tej grupie wiekowej.

Niewydolność wątroby

Powinno się zastosować najmniejszą zalecaną dawkę leku, tj. 20 mg na dobę. Nie podawać dawek powyżej 30 mg na dobę.

Niewydolność nerek

Nie ma potrzeby modyfikacji dawki leku w przypadku niewydolności nerek małego i średniego stopnia. Brak jest danych odnośnie stosowania leku w przypadkach ciężkiej niewydolności nerek (tj. w przypadku klirensu kreatyniny < 20 ml/min).

Sposób podawania

Cytalopram w tabletkach podaje się w pojedynczej dawce raz na dobę. Cytalopram w tabletkach można przyjmować o każdej porze dnia, z pokarmem lub bez pokarmu.

Leczenie pacjentów w podeszłym wieku oraz pacjentów z zaburzeniem czynności nerek i wątroby, patrz punkt

4.2.

Stosowanie u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

Leki przeciwdepresyjne nie powinny być stosowane w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W toku prób klinicznych zachowania samobójcze (próby samobójstwa oraz myśli samobójcze) oraz wrogość (głównie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupie, w której podawano placebo. Jeśli, w oparciu o istniejącą potrzebę kliniczną podjęta jednak zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany ze względu na możliwość wystąpienia zachowań samobójczych.

Ponadto, brak jest długookresowych danych na temat bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży dotyczących wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i rozwoju zachowania.

Paradoksalne objawy lękowe

Niektórzy pacjenci z zespołem lęku napadowego mogą odczuwać nasilone objawy lękowe w początkowym okresie przyjmowania leków przeciwdepresyjnych. Ta paradoksalna reakcja zazwyczaj ustępuje po dwóch tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Zaleca się stosowanie małej dawki początkowej w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia paradoksalnego działania wywołującego stany lękowe (patrz punkt 4.2).

Hiponatremia

U pacjentów stosujących leki z grupy SSRI rzadko donoszono o występowaniu hiponatremii, występującej prawdopodobnie w wyniku nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i na ogół ustępującej po zakończeniu leczenia. Szczególnie wysokie ryzyko występuje u pacjentów w podeszłym wieku.

Samobójstwo/-myśli samobójcze lub kliniczne nasilenie choroby

Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa (zachowań samobójczych). Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywany jest produkt leczniczy Citabax, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych. Ponadto, zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy podjąć takie same środki ostrożności jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znaczny stopnień skłonności samobójczych, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat, stosujących leki przeciwdepresyjne.

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i w przypadku zmiany dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienia zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie leków z grupy SSRI/SNRI wiąże się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub denerwującym stanem niepokoju i potrzebą poruszania się, którym często towarzyszy niezdolność siedzenia lub stania bez ruchu. Wystąpienie akatyzji jest najbardziej prawdopodobne w pierwszych tygodniach leczenia. Zwiększenie dawki może być szkodliwe u pacjentów, u których wystąpią te objawy.

Mania

U pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym może dojść do wystąpienia fazy maniakalnej. W razie wystąpienia u pacjenta fazy maniakalnej, należy zaprzestać podawania cytalopramu.

Napady padaczkowe

W czasie leczenia przeciwdepresyjnego istnieje możliwość wystąpienia napadów padaczkowych. U każdego pacjenta, u którego wystąpią napady padaczkowe, należy odstawić cytalopram. Należy unikać stosowania cytalopramu u pacjentów z niestabilną padaczką, a pacjentów ze skutecznie leczoną padaczką należy uważnie monitorować. W razie zwiększenia częstości napadów padaczkowych cytalopram należy odstawić.

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą stosowanie produktów leczniczych z grupy SSRI może utrudniać kontrolę stężenia glukozy we krwi. Dlatego też u tych pacjentów może być konieczna modyfikacja dawek insuliny i (lub) doustnych leków przeciwcukrzycowych.

Zespół serotoninowy

Rzadko notowano wystąpienie objawów zespołu serotoninowego u pacjentów leczonych produktami z grupy SSRI. Objawy takie jak pobudzenie, drżenia, drgawki miokloniczne oraz wysoka gorączka występujące równocześnie mogą być objawami zespołu serotoninowego. Należy natychmiast odstawić leczenie cytalopramem i wprowadzić leczenie objawowe.

Leki serotoninergiczne

Cytalopramu nie należy stosować jednocześnie z produktami leczniczymi o działaniu serotoninergicznym, takimi jak sumatryptan lub inne trypatany, tramadol, oksytryptan i tryptofan.

W trakcie stosowania leków z grupy SSRI donoszono o wydłużeniu czasu krwawienia i (lub) przypadkach zaburzeń krwawienia, takich jak wybroczyny, krwotoki ginekologiczne, krwawienia z przewodu pokarmowego i inne krwawienia skórne lub z błon śluzowych (patrz punkt 4.8). Z tego powodu należy zachować ostrożność u pacjentów otrzymujących leki z tej grupy SSRI szczególnie u pacjentów przyjmujących jednocześnie inne leki które mogą wpływać na czynność płytek krwi lub inne substancje czynne. które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoków, jak również u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi w wywiadzie (patrz punkt

4.5).

Terapia elektrowstrząsowa

Mało jest danych klinicznych odnośnie jednoczesnego stosowania leków z grupy SSRI i elektrowstrząsów, dlatego należy zachować ostrożność.

Odwracalne, selektywne inhibitory MAO-A

Na ogół nie zaleca się skojarzonego leczenia cytalopramem i inhibitorami MAO-A z uwagi na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego (patrz punkt 4.5).

Równoczesne leczenie nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami MAO - patrz punkt 4.5.

Ziele dziurawca

Jednoczesne stosowanie Cytalopramu i produktów ziołowych zawierających ziele dziurawca (Hypericum perforatum) może prowadzić do zwiększenia częstości występowania działań niepożądanych. Dlatego też nie należy jednocześnie stosować cytalopramu i produktów zawierających ziele dziurawca (patrz punkt 4.5).

Objawy odstawienne po odstawieniu leków z grupy SSRI

Objawy odstawienne po przerwaniu leczenia są częste, szczególnie jeśli odstawienie leku jest nagłe (patrz punkt 4.8). W badaniu klinicznym z zastosowaniem cytalopramu, dotyczącym zapobiegania nawrotom, zdarzenianiepożądane obserwowane po przerwaniu aktywnej terapii wystąpiły u 40% pacjentów, w porównaniu do 20% pacjentów kontynuujących leczenie cytalopramem.

Ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych może zależeć od wielu czynników, w tym od czasu trwania leczenia i dawki oraz szybkości zmniejszania dawki. Najczęściej zgłaszanymi reakcjami są zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność oraz wyraziste sny), pobudzenie i niepokój, nudności i (lub) wymioty, drżenie, splątanie, pocenie się, ból głowy, biegunka, kołatanie serca, chwiejność emocjonalna, drażliwość oraz zaburzenia widzenia. Na ogół objawy te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą być silnie wyrażone.

Zazwyczaj objawy występują w ciągu pierwszych kilku dni po odstawieniu leczenia, jednak istnieją bardzo rzadkie doniesienia o takich objawach u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę leku. Na ogół objawy te ustępują samoistnie, zwykle w ciągu 2 tygodni, chociaż u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). W razie odstawiania leku zaleca się zatem stopniowe zmniejszanie dawki cytalopramu przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta (patrz „Objawy odstawienne obserwowane po odstawieniu leków z grupy SSRI, punkt 4.2).

Psychoza

Leczenie pacjentów psychotycznych z epizodami depresyjnymi może powodować nasilenie objawów psychotycznych.

Wydłużenie odstępu QT

Zwiększone stężenia substancji pobocznego metabolitu (didemetylocytalopramu) we krwi mogą teoretycznie powodować wydłużenie odstępu QT u pacjentów z hipokaliemią/hipomagnezemią. W przypadku przedawkowania lub przy zmianach metabolizmu z podwyższeniem stężenia szczytowego, np. zaburzeniach wątroby, można zalecić monitorowanie za pomocą EKG.

Substancje pomocnicze

Tabletki zawierają laktozę jednowodną. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Leczenie pacjentów w podeszłym wieku oraz pacjentów z zaburzeniem czynności nerek i wątroby, patrz punkt

4.2.

Stosowanie u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

Leki przeciwdepresyjne nie powinny być stosowane w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W toku prób klinicznych zachowania samobójcze (próby samobójstwa oraz myśli samobójcze) oraz wrogość (głównie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupie, w której podawano placebo. Jeśli, w oparciu o istniejącą potrzebę kliniczną podjęta jednak zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany ze względu na możliwość wystąpienia zachowań samobójczych.

Ponadto, brak jest długookresowych danych na temat bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży dotyczących wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i rozwoju zachowania.

Paradoksalne objawy lękowe

Niektórzy pacjenci z zespołem lęku napadowego mogą odczuwać nasilone objawy lękowe w początkowym okresie przyjmowania leków przeciwdepresyjnych. Ta paradoksalna reakcja zazwyczaj ustępuje po dwóch tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Zaleca się stosowanie małej dawki początkowej w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia paradoksalnego działania wywołującego stany lękowe (patrz punkt 4.2).

Hiponatremia

U pacjentów stosujących leki z grupy SSRI rzadko donoszono o występowaniu hiponatremii, występującej prawdopodobnie w wyniku nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i na ogół ustępującej po zakończeniu leczenia. Szczególnie wysokie ryzyko występuje u pacjentów w podeszłym wieku.

Samobójstwo/-myśli samobójcze lub kliniczne nasilenie choroby

Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa (zachowań samobójczych). Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywany jest produkt leczniczy Citabax, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych. Ponadto, zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy podjąć takie same środki ostrożności jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znaczny stopnień skłonności samobójczych, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat, stosujących leki przeciwdepresyjne.

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i w przypadku zmiany dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienia zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie leków z grupy SSRI/SNRI wiąże się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub denerwującym stanem niepokoju i potrzebą poruszania się, którym często towarzyszy niezdolność siedzenia lub stania bez ruchu. Wystąpienie akatyzji jest najbardziej prawdopodobne w pierwszych tygodniach leczenia. Zwiększenie dawki może być szkodliwe u pacjentów, u których wystąpią te objawy.

Mania

U pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym może dojść do wystąpienia fazy maniakalnej. W razie wystąpienia u pacjenta fazy maniakalnej, należy zaprzestać podawania cytalopramu.

Napady padaczkowe

W czasie leczenia przeciwdepresyjnego istnieje możliwość wystąpienia napadów padaczkowych. U każdego pacjenta, u którego wystąpią napady padaczkowe, należy odstawić cytalopram. Należy unikać stosowania cytalopramu u pacjentów z niestabilną padaczką, a pacjentów ze skutecznie leczoną padaczką należy uważnie monitorować. W razie zwiększenia częstości napadów padaczkowych cytalopram należy odstawić.

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą stosowanie produktów leczniczych z grupy SSRI może utrudniać kontrolę stężenia glukozy we krwi. Dlatego też u tych pacjentów może być konieczna modyfikacja dawek insuliny i (lub) doustnych leków przeciwcukrzycowych.

Zespół serotoninowy

Rzadko notowano wystąpienie objawów zespołu serotoninowego u pacjentów leczonych produktami z grupy SSRI. Objawy takie jak pobudzenie, drżenia, drgawki miokloniczne oraz wysoka gorączka występujące równocześnie mogą być objawami zespołu serotoninowego. Należy natychmiast odstawić leczenie cytalopramem i wprowadzić leczenie objawowe.

Leki serotoninergiczne

Cytalopramu nie należy stosować jednocześnie z produktami leczniczymi o działaniu serotoninergicznym, takimi jak sumatryptan lub inne trypatany, tramadol, oksytryptan i tryptofan.

W trakcie stosowania leków z grupy SSRI donoszono o wydłużeniu czasu krwawienia i (lub) przypadkach zaburzeń krwawienia, takich jak wybroczyny, krwotoki ginekologiczne, krwawienia z przewodu pokarmowego i inne krwawienia skórne lub z błon śluzowych (patrz punkt 4.8). Z tego powodu należy zachować ostrożność u pacjentów otrzymujących leki z tej grupy SSRI szczególnie u pacjentów przyjmujących jednocześnie inne leki które mogą wpływać na czynność płytek krwi lub inne substancje czynne. które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoków, jak również u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi w wywiadzie (patrz punkt

4.5).

Terapia elektrowstrząsowa

Mało jest danych klinicznych odnośnie jednoczesnego stosowania leków z grupy SSRI i elektrowstrząsów, dlatego należy zachować ostrożność.

Odwracalne, selektywne inhibitory MAO-A

Na ogół nie zaleca się skojarzonego leczenia cytalopramem i inhibitorami MAO-A z uwagi na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego (patrz punkt 4.5).

Równoczesne leczenie nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami MAO - patrz punkt 4.5.

Ziele dziurawca

Jednoczesne stosowanie Cytalopramu i produktów ziołowych zawierających ziele dziurawca (Hypericum perforatum) może prowadzić do zwiększenia częstości występowania działań niepożądanych. Dlatego też nie należy jednocześnie stosować cytalopramu i produktów zawierających ziele dziurawca (patrz punkt 4.5).

Objawy odstawienne po odstawieniu leków z grupy SSRI

Objawy odstawienne po przerwaniu leczenia są częste, szczególnie jeśli odstawienie leku jest nagłe (patrz punkt 4.8). W badaniu klinicznym z zastosowaniem cytalopramu, dotyczącym zapobiegania nawrotom, zdarzenianiepożądane obserwowane po przerwaniu aktywnej terapii wystąpiły u 40% pacjentów, w porównaniu do 20% pacjentów kontynuujących leczenie cytalopramem.

Ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych może zależeć od wielu czynników, w tym od czasu trwania leczenia i dawki oraz szybkości zmniejszania dawki. Najczęściej zgłaszanymi reakcjami są zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezje), zaburzenia snu (w tym bezsenność oraz wyraziste sny), pobudzenie i niepokój, nudności i (lub) wymioty, drżenie, splątanie, pocenie się, ból głowy, biegunka, kołatanie serca, chwiejność emocjonalna, drażliwość oraz zaburzenia widzenia. Na ogół objawy te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą być silnie wyrażone.

Zazwyczaj objawy występują w ciągu pierwszych kilku dni po odstawieniu leczenia, jednak istnieją bardzo rzadkie doniesienia o takich objawach u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę leku. Na ogół objawy te ustępują samoistnie, zwykle w ciągu 2 tygodni, chociaż u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). W razie odstawiania leku zaleca się zatem stopniowe zmniejszanie dawki cytalopramu przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta (patrz „Objawy odstawienne obserwowane po odstawieniu leków z grupy SSRI, punkt 4.2).

Psychoza

Leczenie pacjentów psychotycznych z epizodami depresyjnymi może powodować nasilenie objawów psychotycznych.

Wydłużenie odstępu QT

Zwiększone stężenia substancji pobocznego metabolitu (didemetylocytalopramu) we krwi mogą teoretycznie powodować wydłużenie odstępu QT u pacjentów z hipokaliemią/hipomagnezemią. W przypadku przedawkowania lub przy zmianach metabolizmu z podwyższeniem stężenia szczytowego, np. zaburzeniach wątroby, można zalecić monitorowanie za pomocą EKG.

Substancje pomocnicze

Tabletki zawierają laktozę jednowodną. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Interakcje farmakodynamiczne

Na poziomie farmakodynamicznym odnotowano przypadki wystąpienia zespołu serotoninowego podczas stosowania cytalopramu z moklobemidem i buspironem.

Przeciwwskazane terapie skojarzone

Inhibitory MAO

Jednoczesne stosowanie cytalopramu z inhibitorami MAO może prowadzić do wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, w tym zespołu serotoninowego (patrz punkt 4.3).

Odnotowano przypadki ciężkich i niekiedy zakończonych zgonem reakcji u pacjentów otrzymujących leki z grupy SSRI w połączeniu z inhibitorem monoaminooksydazy (MAOI), w tym nieodwracalnym MAOI - selegiliną oraz odwracalnymi MAOI - linezolidem i moklobemidem, oraz u pacjentów, którzy niedawno odstawili leczenie SSRI i rozpoczęli przyjmowanie MAOI. W niektórych przypadkach objawy przypominały zespół serotoninowy. Objawy interakcji substancji czynnej z MAOI obejmują: pobudzenie, drżenie, drgawki miokloniczne oraz hipertermię.

Pimozyd

Równoczesne podawanie pojedynczej dawki 2 mg pimozydu pacjentom leczonym racemicznym cytalopramem w dawce 40 mg/dobę przez 11 dni powodowało zwiększenie wartości AUC i Cmax pimozydu, jednak wynik ten nie był powtarzalny w całym badaniu. Jednoczesne podawanie pimozydu i cytalopramu powodowało średnie wydłużenie odstępu QT o około 10 ms. W związku z interakcjami odnotowanymi w przypadku stosowania małych dawek pimozydu, skojarzone podawanie cytalopramu i pimozydu jest przeciwwskazane.

Terapie skojarzone wymagające zachowania środków ostrożności podczas stosowania

Selegilina (selektywny inhibitor MAO-B)

Badanie interakcji farmakokinetycznych/farmakodynamicznych, w którym cytalopram (20 mg na dobę) podawano w skojarzeniu z selegiliną (10 mg na dobę)(selektywnym inhibitorem MAO-B) nie wykazało istotnych z klinicznego punktu widzenia interakcji. Jednoczesne stosowanie cytalopramu i selegiliny (w dawkach powyżej 10 mg na dobę) nie jest zalecane.

Serotoninergiczne produkty lecznicze

Lit i tryptofan

Nie stwierdza się interakcji farmakodynamicznej w badaniach klinicznych, w których cytalopram podawano w skojarzeniu z litem. Jednakże donoszono o zwiększonej sile działania leków po jednoczesnym podawaniu produktów z grupy SSRI oraz soli litu i (lub) tryptofanu. Z tego powodu powinno się zachować szczególną ostrożność w przypadku konieczności jednoczesnego podawania cytalopramu z wyżej wymienionymi produktami leczniczymi. Zawsze należy wykonywać rutynowe oznaczenia stężenia litu we krwi.

Podawanie cytalopramu w skojarzeniu z produktami leczniczymi o działaniu serotoninergicznym (np. z tramadolem, sumatryptanem) może prowadzić do nasilenia działania związanego z przekaźnictwem 5-HT. Do czasu, aż dostępne będą dalsze informacje, jednoczesne stosowanie cytalopramu i agonistów 5-HT takich jak sumatryptan i inne tryptany nie jest zalecane (patrz punkt 4.4).

Ziele dziurawca

Istnieje możliwość wystąpienia interakcji dynamicznych pomiędzy lekami z grupy SSRI a produktami zawierającymi ziele dziurawca (Hypericum perforatum), co może spowodować zwiększenie częstości występowania działań niepożądanych (patrz punkt 4.4). Nie badano interakcji farmakokinetycznych.

Krwotoki

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki przeciwzakrzepowe, produkty lecznicze, które mogą wpływać na czynność płytek krwi, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), kwas acetylosalicylowy, dipirydamol oraz tyklopidyna lub inne leki (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne, fenotiazyny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne), które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku (patrz punkt 4.4).

Terapia elektrowstrząsowa

Brak badań klinicznych ustalających zagrożenia lub korzyści związane ze skojarzonym stosowaniem terapii elektrowstrząsowej i cytalopramu (patrz punkt 4.4).

Alkohol

Nie wykazano interakcji farmakodynamicznych ani farmakokinetycznych pomiędzy cytalopramem i alkoholem. Nie zaleca się jednak picia alkoholu w trakcie stosowania cytalopramu.

Produkty lecznicze powodujące wydłużenie odstępu QT lub hipokaliemię/hipomagnezemię

Zalecana jest ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków powodujących wydłużenie odstępu QT lub leków wywołujących hipokaliemię/hipomagnezemię, ponieważ podobnie jak cytalopram, mogą wydłużać odstęp QT.

Produkty lecznicze obniżające próg drgawkowy

Leki z grupy SSRI mogą powodować obniżenie progu drgawkowego. Zaleca się zachowanie ostrożności przy jednoczesnym stosowaniu innych produktów leczniczych mogących obniżać próg drgawkowy (np. leków przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowych, leków z grupy SSRI), leków neuroleptycznych (fenotiazyny, tioksanten i butyrifenon), meflokiny, bupropionu i tramadolu).

Dezypramina, imipramina

W badaniu farmakokinetycznym nie wykazano wpływu na stężenie cytalopramu ani imipraminy, chociaż stężenie dezypraminy, głównego metabolitu imipraminy, wzrosło. Gdy podawano dezypraminę w skojarzeniu zcytalopramem, obserwowano wzrost stężenia dezypraminy w osoczu. Konieczne może być zmniejszenie dawki dezypraminy.

Leki neuroleptyczne

Doświadczenie z cytalopramem nie wykazało klinicznie znaczących interakcji z lekami neuroleptycznymi. Jednak podobnie jak w przypadku innych leków z grupy SSRI, nie można wykluczyć możliwości wystąpienia reakcji farmakodynamicznej.

Interakcje farmakokinetyczne

Biotransformacja cytalopramu do demetylocytalopramu dokonuje się za pośrednictwem izoenzymów cytochromu P450: CYP2C19 (ok. 38%), CYP3A4 (ok. 31%) i CYP2D6 (ok. 31%). Fakt, że cytalopram jest metabolizowany przez więcej niż jeden izoenzym CYP oznacza, że hamowanie jego biotransformacji jest mniej prawdopodobne, ponieważ hamowanie jednego enzymu może być kompensowane przez drugi. Dlatego też istnieje bardzo małe prawdopodobieństwo, że jednoczesne podawanie cytalopramu z innymi produktami leczniczymi w praktyce klinicznej wywoła reakcje farmakokinetyczne produktów leczniczych.

Jedzenie

Nie wykazano wpływu pożywienia na wchłanianie ani inne właściwości farmakokinetyczne cytalopramu. Podawanie w skojarzeniu z ketokonazolem (silnym inhibitorem CYP3A4) nie spowodowało zmiany właściwości farmakokinetycznych cytalopramu.

Badanie interakcji farmakokinetycznych litu i cytalopramu nie wykazało żadnych interakcji farmakokinetycznych (patrz również powyżej).

Cymetydyna

Cymetydyna - inhibitor enzymów - wywołała niewielkie zwiększenie średniego stężenia cytalopramu w stanie stacjonarnym. Zaleca się zatem zachowanie ostrożności podczas podawania dużych dawek cytalopramu w skojarzeniu z dużymi dawkami cymetydyny. Jednoczesne podawanie escytalopramu (czynnego enancjomeru cytalopramu) z omeprazolem w dawce 30 mg raz na dobę (inhibitor CYP2C19) spowodowało umiarkowany (około 50%) wzrost stężenia escytalopramu w osoczu. Z tego względu zaleca się zachowanie ostrożności przy jednoczesnym stosowaniu z inhibitorami CYP2C19 (np. omeprazolem, ezomeprazolem, fluwoksaminą, lanzoprazolem, tyklopidyną) lub cymetydyną. W oparciu o monitorowanie działań niepożądanych w trakcie leczenia skojarzonego, konieczne może być zmniejszenie dawki cytalopramu.

Metoprolol

Escytalopram (czynny enancjomer cytalopramu) jest inhibitorem enzymu CYP2D6. Zaleca się zachowanie ostrożności, gdy cytalopram podaje się w skojarzeniu z produktami leczniczymi, które są metabolizowane głównie przez ten enzym i które mają wąski indeks terapeutyczny, np. flekainidem, propafenonem i metoprololem (przy stosowaniu w niewydolności serca), lub niektórymi produktami leczniczymi wpływającymi na OUN, które są metabolizowane głównie przez CYP2D6, np. lekami przeciwdepresyjnymi takimi jak dezypramina, klomipramina i nortryptylina, lub lekami przeciwpsychotycznymi takimi jak rysperydon, tiorydazyna i haloperydol. Konieczne może być dostosowanie dawki. Jednoczesne stosowanie z metoprololem powodowało dwukrotny wzrost stężenia metoprololu w osoczu, ale nie spowodowało statystycznie znaczącego wzrostu wpływu metoprololu na ciśnienie krwi i częstość akcji serca.

Wpływ cytalopramu na inne produkty lecznicze

Badanie interakcji farmakokinetycznych / farmakodynamicznych, w którym cytalopram podawano w skojarzeniu z metoprololem (substratem CYP2D6) wykazało dwukrotne zwiększenie stężenia metoprololu, ale nie wykazało statystycznie istotnego wzrostu działania metoprololu na ciśnienie krwi i częstość akcji serca u zdrowych ochotników.

W porównaniu z innymi lekami z grupy SSRI, będącymi znaczącymi inhibitorami enzymów, cytalopram i demetylocytalopram nie odgrywają właściwie roli jako inhibitory CYP2C9, CYP2E1 i CYP3A4 i są jedynie słabymi inhibitorami CYP1A2, CYP2C19 i CYP2D6.

Lewomepromazyna, digoksyna, karbamazepina

Nie obserwowano zmian właściwości farmakokinetycznych lub jedynie bardzo małe zmiany, nie mające znaczenia klinicznego, gdy cytalopram podawano w skojarzeniu z substratami CYP1A2 (klozapiną i teofiliną), CYP2C9 (warfaryną), CYP2C19 (imipraminą i mefenytoiną), CYP2D6 (sparteiną, imipraminą, amitryptyliną, rysperydonem), oraz z substratami CYP3A4 (warfaryną, karbamazepiną (i jej metabolitem - epoksydem karbamazepiny) i triazolamem).

Nie obserwowano interakcji farmakokinetycznych pomiędzy cytalopramem i lewomepromazyną ani digoksyną (co oznacza, że cytalopram nie indukuje ani nie hamuje glikoproteiny P).

Cytalopram wywiera niewielki lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu.

Produkty lecznicze o działaniu psychotropowym mogą powodować zaburzenia osądu i zdolności szybkiego reagowania. Pacjentów należy uprzedzić o możliwości wystąpienia tych objawów i ostrzec, że ich zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu może być zaburzona.

Toksyczność

Dane kliniczne dotyczące przedawkowania cytalopramu są ograniczone i w wielu przypadkach odnoszą się do jednoczesnego przedawkowania innych leków i (lub) alkoholu. Informowano o przypadkach śmiertelnych po przedawkowaniu samego cytalopramu; jednak w większości przypadków zgon nastąpił na skutek przedawkowania jednocześnie stosowanych leków.

Objawy

W zgłaszanych przypadkach przedawkowania cytalopramu zgłaszano następujące objawy: drgawki, tachykardię, senność, wydłużenie odstępu QT, śpiączkę, wymioty, drżenia, niedociśnienie, zatrzymanie akcji serca, nudności, zespół serotoninowy, pobudzenie, bradykardię, zawroty głowy, blok odnogi pęczka Hisa, poszerzenie zespołu QRS, hiperwentylację, rozszerzenie źrenic, wielokształtny częstoskurcz komorowy, stupor, pocenie się, sinicę, hiperwentylację i arytmię przedsionkową i komorową.

Leczenie

Nie ma swoistego antidotum dla cytalopramu. Leczenie jest objawowe i podtrzymujące czynności życiowe. Należy rozważyć podanie węgla aktywowanego, leków przeczyszczających działających osmotycznie (takich jak siarczan sodu) oraz płukanie żołądka. W razie zaburzeń przytomności pacjenta należy intubować. Zaleca się monitorowanie EKG i czynności życiowych.