Naraya tabletki powlekane | 20mcg+3mg | 21 tabl.

Każda tabletka powlekana zawiera 0,02 mg etynyloestradiolu i 3 mg drospirenonu.

Substancja pomocnicza:

Laktoza jednowodna 44 mg

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Nie należy stosować złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (COC), jeżeli występuje którykolwiek ze stanów wymienionych poniżej. Jeżeli którykolwiek z nich wystąpi po raz pierwszy podczas stosowania COC, należy je natychmiast odstawić.

• Zakrzepica żylna występująca obecnie lub w przeszłości (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna)

• Zakrzepica tętnicza występująca obecnie lub w przeszłości (np. zawał mięśnia sercowego) lub stany, które mogą być objawem zakrzepicy (np. dławica piersiowa, przemijający napad niedokrwienny)

• Incydent naczyniowo-mózgowy występujący obecnie lub w przeszłości

• Obecność ciężkich lub złożonych czynników ryzyka wystąpienia zakrzepicy tętniczej o cukrzyca ze zmianami naczyniowymi o ciężkie nadciśnienie tętnicze o ciężka dyslipoproteinemia

• Wrodzone lub nabyte predyspozycje do wystąpienia zakrzepicy żylnej lub tętniczej, takie jak odporność na aktywowane białko C (APC), niedobór antytrombiny-III, niedobór białka C, niedobór białka S, hiperhemocysteinemia, przeciwciała antyfosfolipidowe (antykardiolipidowe, antykoagulant toczniowy).  Zapalenie trzustki lub jej występowanie w przeszłości jeśli jest powiązane z występowaniem ostrej hipertriglicerydemii

• Występująca obecnie lub w przeszłości ostra niewydolność wątroby, do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do normy

• Ciężka lub ostra niewydolność nerek

• Stwierdzony obecnie lub w wywiadzie guz wątroby (łagodny lub złośliwy)

• Rozpoznane lub podejrzewane nowotwory złośliwe (np. narządów rodnych lub piersi) zależne od wpływu hormonów płciowych

• Krwawienie z dróg rodnych o nieustalonej etiologii

• Występująca w przeszłości migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi

• Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą produktu Naraya w postaci tabletek powlekanych.

Ciężkie działania niepożądane występujące u kobiet stosujących COC, patrz punkt 4.4.

Podczas stosowania drospirenonu z etynyloestradiolem zgłoszono następujące działania niepożądane.

W poniższej tabeli przedstawiono działania niepożądane zgodnie z klasyfikacją układów i narządów MedDRA (ang. MedDRA SOCs – MedDRA System Organ Class). Częstości określono na podstawie danych z badań klinicznych.

W celu opisania poszczególnych reakcji i ich synonimów oraz związanych z nimi stanów zastosowano najbardziej odpowiednią terminologię MedDRA.

U kobiet stosujących COC zgłoszono wymienione niżej ciężkie zdarzenia niepożądane, omówione w punkcie 4.4.

• Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe żył.

• Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic.

• Nadciśnienie tętnicze.

• Nowotwory wątroby.

• Występowanie lub nasilanie się stanów, których związek ze stosowaniem COC nie jest przesądzony: choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, padaczka, migrena, mięśniak macicy, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, opryszczka ciężarnych, pląsawica Sydenhama, zespół hemolityczno-mocznicowy, żółtaczka cholestatyczna.

• Ostuda.

• Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać odstawienia COC aż do normalizacji parametrów czynności wątroby.

• U kobiet z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą prowokować lub zaostrzać objawy obrzęku naczynioruchowego.

Częstość rozpoznawania raka piersi u kobiet stosujących COC jest nieznacznie zwiększona. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet w wieku poniżej 40 lat, nadmierna liczba takich rozpoznań jest mała w porównaniu z ogólnym ryzykiem raka piersi. Związek przyczynowy ze stosowaniem COC jest nieznany. W celu uzyskania dalszych informacji, patrz punkt 4.3 i 4.4.

Droga podania: podanie doustne.

Jak stosować produkt Naraya

Tabletki należy przyjmować codziennie, mniej więcej o tej samej porze, popijając w razie potrzeby niewielką ilością płynu, w kolejności pokazanej na blistrze. Należy przyjmować jedną tabletkę na dobę przez 21 kolejnych dni. Każde kolejne opakowanie rozpoczyna się po 7-dniowej przerwie, podczas której występuje zazwyczaj krwawienie z odstawienia. Krwawienie rozpoczyna się zazwyczaj 2. lub 3. dnia po przyjęciu ostatniej tabletki i może nie skończyć się przed rozpoczęciem kolejnego opakowania.

Jak rozpocząć stosowanie produktu Naraya

• Jeżeli w ostatnim czasie nie stosowano hormonalnych środków antykoncepcyjnych (w ostatnim miesiącu)

Przyjmowanie tabletek należy rozpocząć w 1. dniu cyklu miesiączkowego (tzn. w pierwszym dniu wystąpienia krwawienia miesiączkowego).

• Zmiana z innego złożonego środka antykoncepcyjnego (doustnego złożonego środka antykoncepcyjnego (COC), systemu terapeutycznego dopochwowego lub systemu transdermalnego) Pacjentka powinna rozpocząć przyjmowanie produktu Naraya następnego dnia po przyjęciu ostatniej aktywnej tabletki (ostatniej tabletki zawierającej substancje czynne) dotychczas stosowanego COC, ale nie później niż następnego dnia po zakończeniu przerwy lub po przyjęciu tabletek placebo poprzedniego COC. W przypadku stosowania przez pacjentkę terapeutycznego systemu dopochwowego lub systemu transdermalnego pacjentka powinna rozpocząć stosowanie produktu Naraya najlepiej w dniu ich usunięcia, ale najpóźniej w chwili, gdy miały być one ponownie założone.

• Zmiana z metody antykoncepcyjnej opartej jedynie na stosowaniu progestagenu (tabletki, wstrzyknięcie, implant) lub systemu domacicznego uwalniającego progestagen (IUS)

Kobiety mogą zmienić metodę antykoncepcji z tabletki zawierającej tylko progestagen w dowolnym dniu cyklu (z implantu lub systemu domacicznego – w dniu ich usunięcia, ze środka podawanego we wstrzyknięciu – w dniu, w którym miało być wykonane kolejne wstrzyknięcie), ale w każdym z tych przypadków należy zalecić stosowanie dodatkowo metody barierowej przez pierwsze 7 dni przyjmowania tabletek.

• Po poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży

Pacjentka może natychmiast rozpocząć przyjmowanie produktu. W takim przypadku nie ma potrzeby stosowania innych metod antykoncepcyjnych.

• Po porodzie lub po poronieniu w drugim trymestrze ciąży

Należy zalecić rozpoczęcie przyjmowania produktu między 21. a 28. dniem po porodzie lub po poronieniu w drugim trymestrze ciąży. W przypadku późniejszego rozpoczęcia stosowania produktu należy zalecić dodatkowe stosowanie metody barierowej przez pierwsze 7 dni. Jeśli jednak wcześniej doszło do stosunku płciowego, przed rozpoczęciem stosowania COC należy wykluczyć ciążę lub poczekać do pierwszej miesiączki.

Kobiety karmiące piersią, patrz punkt 4.6.

Postępowanie w przypadku pominięcia tabletek

Jeśli minęło mniej niż 12 godzin od pominięcia tabletki, ochrona antykoncepcyjna nie jest zmniejszona. Pacjentka powinna przyjąć tabletkę tak szybko, jak sobie przypomni o pominięciu dawki, a kolejne tabletki przyjmować o zwykłej porze.

Jeśli minęło więcej niż 12 godzin od pominięcia tabletki, ochrona antykoncepcyjna może być zmniejszona. Postępowanie w przypadku pominięcia tabletek może przebiegać według dwóch podstawowych zasad:

1. przyjmowanie tabletek nie może być nigdy przerwane na dłużej niż 7 kolejnych dni

2. 7-dniowy nieprzerwany okres przyjmowania tabletek jest konieczny do dostatecznego zahamowania osi podwzgórze-przysadka-jajniki.

W przypadku pominięcia tabletek należy postępować według następujących zaleceń:

 Tydzień 1

Należy przyjąć ostatnią pominiętą tabletkę natychmiast po przypomnieniu sobie o pominięciu dawki, nawet jeśli oznacza to przyjęcie dwóch tabletek na raz. Następnie kontynuuje się przyjmowanie tabletek o zwykłej porze. Ponadto przez kolejne 7 dni należy stosować dodatkowo barierową metodę antykoncepcji np. prezerwatywę. Jeżeli w ciągu minionych 7 dni doszło do stosunku płciowego, należy wziąć pod uwagę możliwość ciąży. Ryzyko ciąży jest tym większe, im więcej tabletek pominięto i im mniej czasu pozostało do normalnej przerwy w stosowaniu tabletek.

 Tydzień 2

Należy przyjąć ostatnią pominiętą tabletkę natychmiast po przypomnieniu sobie o pominięciu dawki, nawet jeśli oznacza to przyjęcie dwóch tabletek na raz. Następnie kontynuuje się przyjmowanie tabletek o zwykłej porze. Jeżeli w ciągu 7 dni poprzedzających pominięcie tabletki, produkt był stosowany prawidłowo, nie ma konieczności stosowania dodatkowych środków antykoncepcyjnych. Jeżeli natomiast pominięto więcej niż 1 tabletkę, należy zalecić stosowanie dodatkowych środków antykoncepcyjnych przez 7 dni.

 Tydzień 3

Ryzyko zmniejszenia skuteczności preparatu antykoncepcyjnego jest duże z powodu zbliżającej się 7dniowej przerwy w przyjmowaniu tabletek. Można jednak nadal zapobiec zmniejszeniu ochrony antykoncepcyjnej poprzez odpowiednie dostosowanie schematu przyjmowania tabletek. Postępowanie według jednej z dwóch poniższych opcji wyklucza konieczność stosowania dodatkowej antykoncepcji, o ile wszystkie tabletki były przyjmowane prawidłowo w ciągu 7 dni poprzedzających pominięcie przyjęcia tabletki po raz pierwszy. W przeciwnym razie należy zastosować się do opcji pierwszej, a ponadto przez kolejne 7 dni stosować dodatkowe zabezpieczenia.

1. Należy przyjąć ostatnią pominiętą tabletkę natychmiast po przypomnieniu sobie o pominięciu dawki, nawet jeśli oznacza to przyjęcie dwóch tabletek na raz. Kolejne tabletki należy przyjmować o zwykłej porze. Przyjmowanie tabletek z następnego opakowania należy rozpocząć od razu po skończeniu aktualnie stosowanego opakowania, czyli bez przerwy między opakowaniami. Do czasu zakończenia przyjmowania tabletek zawierających substancje czynne z drugiego opakowania nie powinno wystąpić krwawienie z odstawienia, jednak w czasie przyjmowania tabletek może wystąpić plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe.

2. Można również zalecić pacjentce odstawienie tabletek z aktualnie stosowanego opakowania.

Powinna wówczas zrobić 7-dniową lub krótszą przerwę w przyjmowaniu tabletek, uwzględniając dni, w których pominięto tabletki, a następnie kontynuować przyjmowanie tabletek z następnego opakowania.

Jeżeli pacjentka zapomniała o zażyciu tabletek i nie wystąpiło krwawienie z odstawienia w czasie pierwszej przerwy w ich przyjmowaniu, należy wziąć pod uwagę możliwość ciąży.

Zalecenia w przypadku zaburzeń żołądkowo-jelitowych

W przypadku ciężkich zaburzeń żołądkowo-jelitowych (np. wymioty lub ciężka biegunka), wchłanianie może być niepełne i należy stosować dodatkowe metody antykoncepcyjne. Jeśli wymioty wystąpiły w ciągu 3-4 godzin po przyjęciu tabletki, należy jak najszybciej przyjąć nową tabletkę. Jeśli to możliwe nową tabletkę należy przyjąć w ciągu 12 godzin od zwykłej pory przyjmowania leku. Jeżeli upłynęło więcej niż 12 godzin należy postępować zgodnie z zaleceniami dotyczącymi pominięcia tabletek, podanymi w punkcie 4.2. „Postępowanie w przypadku pominięcia tabletek”. Jeżeli pacjentka nie chce zmieniać ustalonego schematu dawkowania, powinna przyjąć dodatkową tabletkę (tabletki) z innego opakowania.

W jaki sposób opóźnić wystąpienie krwawienia z odstawienia

Aby opóźnić wystąpienie krwawienia, po dokończeniu aktualnego opakowania należy bez zachowania przerwy rozpocząć przyjmowanie tabletek z następnego blistra produktu Naraya. Tabletki mogą być przyjmowane tak długo jak chce tego pacjentka nawet do wyczerpania drugiego opakowania. W tym czasie może wystąpić krwawienie lub plamienie. Kolejne regularne przyjmowanie produktu Naraya należy rozpocząć po 7-dniowej przerwie.

Aby przesunąć termin wystąpienia krwawienia na inny dzień tygodnia, niż wynikający z obecnego schematu przyjmowania preparatu, należy zalecić skrócenie kolejnej przerwy w przyjmowaniu tabletek o tyle dni, o ile zamierza się przesunąć termin wystąpienia krwawienia. Im krótsza przerwa w przyjmowaniu tabletek tym większe prawdopodobieństwo, że krwawienie z odstawienia nie wystąpi, a podczas przyjmowania tabletek z następnego opakowania może wystąpić plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe (tak jak w przypadku opóźnienia krwawienia).

Ostrzeżenia

Jeżeli występują którekolwiek z objawów lub czynników ryzyka wymienione poniżej, przed rozpoczęciem stosowania produktu należy rozważyć i omówić z pacjentką indywidualny bilans korzyści i ryzyka zanim podejmie ona decyzję o rozpoczęciu stosowania produktu. W przypadku nasilenia, zaostrzenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych stanów lub czynników ryzyka, pacjentka powinna skontaktować się z lekarzem prowadzącym. Lekarz zdecyduje, czy należy przerwać stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

 Zaburzenia układu krążenia

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne jest większe niż u kobiet, które nie stosują tych produktów. Zwiększone ryzyko ŻChZZ jest największe w pierwszym roku stosowania jakiegokolwiek złożonego doustnego produktu antykoncepcyjnego.

Badania epidemiologiczne wykazały, że częstość żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet, u których nie stwierdzono czynników ryzyka dla ŻChZZ, stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne o małej zawartości estrogenów (< 50 µg etynyloestradiolu) wynosi od około 20 przypadków na 100 000 kobieto-lat (dla złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel) do 40 na 100 000 kobieto-lat (dla złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających dezogestrel/gestoden) w porównaniu z 5 do 10 przypadków na 100 000 kobieto-lat u kobiet niestosujących złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych oraz z 60 przypadkami na 100 000 ciąż. ŻChZZ kończy się zgonem w 1-2% przypadków.

Badania epidemiologiczne wykazały, że ryzyko ŻChZZ dla doustnych produktów antykoncepcyjnych (ang. oral contraceptive, OC) zawierających drospirenon jest większe niż dla OC zawierających lewonorgestrel (tzw. produktów antykoncepcyjnych drugiej generacji) i może być podobne do ryzyka dla OC zawierających dezogestrel/gestoden (tzw. produktów antykoncepcyjnych trzeciej generacji).

Ponadto badania epidemiologiczne powiązały stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych ze zwiększonym ryzykiem tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej (zawał mięśnia sercowego, przemijający atak niedokrwienny).

Opisywano niezwykle rzadkie przypadki zakrzepicy innych naczyń krwionośnych (np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych, mózgowych lub żył i tętnic siatkówki) u kobiet stosujących tabletki antykoncepcyjne. Nie ma zgodnej opinii, czy występowanie tych zdarzeń ma związek ze stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Objawami żylnych lub tętniczych incydentów zakrzepowych i (lub) zakrzepowo-zatorowych lub objawami incydentu naczyniowo-mózgowego mogą być:

• nietypowy jednostronny ból i (lub) obrzęk kończyny dolnej

• nagły, silny ból w klatce piersiowej, który może ale nie musi promieniować do lewego ramienia  nagła duszność

• nagły kaszel bez wyraźnej przyczyny

• każdy nietypowy, nasilony i przedłużający się ból głowy

• nagła częściowa lub całkowita utrata widzenia

• podwójne widzenie

• mowa zamazana lub afazja

• zawroty głowy pochodzenia błędnikowego

• zapaść z napadem padaczkowym lub bez napadu

• niedowład lub silne drętwienie obejmujące jedną stronę lub część ciała

• zaburzenia ruchowe

• „ostry brzuch”

Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zwiększa się wraz z:

• wiekiem

• dodatnim wywiadem rodzinnym (występowanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u rodzeństwa lub rodziców w stosunkowo młodym wieku). Jeśli podejrzewa się predyspozycje genetyczne, przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych należy poradzić się specjalisty.

• długotrwałym unieruchomieniem, przejściem poważnej operacji, jakimkolwiek zabiegiem chirurgicznym w obrębie kończyn dolnych, lub ciężkim urazem. W tych przypadkach zaleca się przerwanie stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych (w przypadku planowanego zabiegu operacyjnego zaleca się odstawienie środków antykoncepcyjnych na 4 tygodnie przed zabiegiem). Ponowne stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych można rozpocząć po upływie 2 tygodni od odzyskania przez pacjentkę pełnej zdolności do poruszania się. Jeżeli przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych nie zostało przerwane należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe.

• otyłością (wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m²)

• brak jest jednomyślności co do roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych w początkowym stadium lub progresji zakrzepicy żylnej.

Ryzyko wystąpienia powikłań tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych lub incydentów naczyniowomózgowych u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zwiększa się wraz z:

• wiekiem

• paleniem papierosów (stanowczo odradza się palenie papierosów kobietom powyżej 35 lat, które chcą stosować złożone doustne środki antykoncepcyjne)

• dyslipoproteinemią

• nadciśnieniem tętniczym krwi

• migreną

• nadwagą (wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m2)

• dodatnim wywiadem rodzinnym (występowanie tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej u rodzeństwa lub rodziców w stosunkowo młodym wieku). Jeśli podejrzewa się predyspozycje genetyczne, przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych należy poradzić się specjalisty.

• wadami zastawkowymi serca

• migotaniem przedsionków

Obecność jednego poważnego, lub kilku czynników ryzyka chorób naczyń żylnych lub tętniczych, odpowiednio, może również stanowić kolejne przeciwwskazanie. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie leczenia przeciwzakrzepowego. Kobiety stosujące złożone doustne środki antykoncepcyjne należy pouczyć o konieczności skontaktowania się z lekarzem prowadzącym w przypadku pojawienia się jakichkolwiek objawów mogących wskazywać na zakrzepicę. W przypadku podejrzenia lub rozpoznania zakrzepicy należy przerwać stosowanie złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. Należy stosować inne skuteczne metody antykoncepcyjne ze względu na działanie teratogenne leków przeciwzakrzepowych (pochodnych kumaryny).

Należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie połogu (więcej informacji na temat „Ciąży i laktacji” patrz punkt 4.6).

Do innych schorzeń, mogących prowadzić do zaburzeń krążenia krwi zalicza się cukrzycę, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowatokrwinkową.

Zwiększenie częstości występowania lub nasilenia bólów migrenowych podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (które mogą stanowić prodromalny objaw udaru niedokrwiennego mózgu) może być powodem do natychmiastowego odstawienia złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

 Nowotwory

Niektóre badania epidemiologiczne wykazały, że w czasie długotrwałego stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (> 5 lat) istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy. Jednak pozostaje nadal kwestią sporną, czy nie wynika to z określonych zachowań seksualnych oraz innych czynników takich jak zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).

W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych odnotowano stosunkowo niewielkie zwiększenie ryzyka względnego (ang. Relative Risk, RR = 1,24) zdiagnozowania raka piersi u kobiet obecnie stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Ryzyko to zmniejsza się stopniowo w ciągu 10 lat po odstawieniu złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Ponieważ u kobiet poniżej 40 lat rak piersi występuje rzadko, wzrost liczby rozpoznań raka piersi u kobiet obecnie lub niedawno stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielki w stosunku do całkowitego ryzyka wystąpienia tego nowotworu. Badania te nie dostarczają dowodów na istnienie związku przyczynowo-skutkowego. Zaobserwowany zespół czynników zwiększonego ryzyka może wynikać z wcześniejszego wykrywania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, z działania biologicznego tych środków lub ze współdziałania obu tych czynników. U kobiet, które stosowały złożone doustne środki antykoncepcyjne częściej rozpoznaje się raka piersi o mniejszym zaawansowaniu klinicznym, niż u kobiet, które nigdy nie stosowały tego typu środków.

Istnieją doniesienia o rzadkich przypadkach łagodnych nowotworów wątroby i jeszcze rzadszych przypadkach złośliwych nowotworów wątroby u kobiet stosujących COC. Sporadycznie nowotwory te mogą prowadzić do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. Nowotwór wątroby należy wziąć pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym silnego bólu w nadbrzuszu, hepatomegalii lub objawów krwotoku do jamy brzusznej u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne.

Podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających większe dawki hormonów (50 µg etynyloestradiolu) zmniejsza się ryzyko raka endometrium i raka jajnika. Nie potwierdzono, czy dotyczy to również COC zawierających mniejsze dawki hormonów.

 Inne choroby

Progestagenny składnik produktu Naraya jest antagonistą aldosteronu o właściwościach oszczędzających potas. W większości przypadków nie należy oczekiwać zwiększenia stężenia potasu. Jednak w badaniu klinicznym u niektórych pacjentek z lekkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek, przyjmujących jednocześnie leki oszczędzające potas, stężenie potasu w surowicy zwiększało się nieznacznie, choć w nieistotnym stopniu, podczas stosowania drospirenonu. Dlatego zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy w pierwszym cyklu leczenia u pacjentek z objawami niewydolności nerek, u których stężenie potasu przed leczeniem znajdowało się w górnym zakresie normy, w szczególności podczas jednoczesnego stosowania leków oszczędzających potas. Patrz też punkt

4.5.

U kobiet z hipertrójglicerydemią, lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertrójglicerydemii, może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Mimo że, u wielu kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne odnotowano niewielki wzrost ciśnienia krwi, jednak w nielicznych przypadkach stwierdzono wzrost ciśnienia tętniczego, który byłby klinicznie istotny. Tylko w tych nielicznych przypadkach odstawienie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych jest uzasadnione. Jeśli, podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych u kobiet z wcześniej stwierdzonym nadciśnieniem tętniczym, stwierdza się ciągły wzrost ciśnienia tętniczego lub znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego nie reagujące na leczenie przeciwnadciśnieniowe, konieczne jest odstawienie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. W uzasadnionych przypadkach, jeśli podczas leczenia przeciwnadciśnieniowego wartość ciśnienia tętniczego krwi została unormowana, można ponownie rozpocząć stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Odnotowano występowanie następujących stanów lub pogorszenie ich przebiegu zarówno podczas ciąży oraz podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, jednak nie potwierdzono związku ich występowania ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych: żółtaczka i (lub) świąd związany z cholestazą; kamica żółciowa; porfiria; toczeń rumieniowaty układowy; zespół hemolityczno-mocznicowy; pląsawica Sydenhama; opryszczka ciężarnych; utrata słuchu związana z otosteklozą.

U kobiet z wodzonym obrzękiem naczynioworuchowym egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy obrzęku naczynioworuchowego.

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą spowodować konieczność odstawienia złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych do czasu, aż parametry czynności wątroby powrócą do normy. Nawrót żółtaczki cholestatycznej i (lub) świądu związanego z cholestazą, które występowały wcześniej podczas ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania hormonów płciowych wymaga odstawienia złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Mimo, iż złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą mieć wpływ na odporność na insulinę tkanek obwodowych lub na tolerancję glukozy, nie ma dowodów na konieczność zmiany schematu terapii leczenia cukrzycy u osób stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające małą dawkę estrogenów (zawierające < 0,05 mg etynyloestradiolu). Jednakże, kobiety cierpiące na cukrzycę powinny być pod stałą obserwacją, szczególnie w początkowym okresie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych odnotowano przypadki nasilenia przebiegu depresji endogennej, padaczki, choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Niekiedy może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których w przeszłości wystąpiła ostuda ciążowa. Kobiety z tendencją do ostudy powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Produkt ten zawiera 44 mg laktozy. Pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinny stosować tego leku.

Badania lekarskie/konsultacje

Przed rozpoczęciem stosowania produktu Naraya lub przed ponownym zastosowaniem produktu Naraya należy przeprowadzić pełny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) oraz wykluczyć ciążę. Należy również zmierzyć ciśnienie krwi oraz przeprowadzić badanie przedmiotowe, w celu wykluczenia przeciwwskazań (patrz punkt 4.3) oraz stanów wymagających szczególnej ostrożności (patrz punkt 4.4).

Należy poinformować pacjentkę o konieczności uważnego zapoznania się z treścią ulotki leku oraz postępowaniem zgodnie ze wskazówkami w niej zawartymi. Częstość oraz charakter badań należy dobrać indywidualnie dla każdej kobiety oraz oprzeć na obowiązujących wytycznych.

Należy poinformować kobietę, że doustne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz przed innymi chorobami przenoszonymi droga płciową.

Zmniejszenie skuteczności działania

Skuteczność działania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może być zmniejszona w przypadku, np. pominięcia tabletki (patrz punkt 4.2), zaburzeń żołądkowo-jelitowych (patrz punkt 4.2) lub jednoczesnego stosowania innych leków (patrz punkt 4.5).

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

Podczas stosowania wszystkich złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, może wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe), zwłaszcza w pierwszych miesiącach stosowania tabletek. Dlatego też prawidłowa ocena występowania nieregularnych krwawień możliwa jest dopiero po upływie okresu adaptacyjnego, trwającego około trzy cykle.

Jeśli nieregularne krwawienia utrzymują się lub występują po uprzednich regularnych cyklach, należy rozważyć przyczyny nie związane z działaniem hormonów i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży. Badania te mogą obejmować łyżeczkowanie jamy macicy.

U niektórych kobiet krwawienie z odstawienia może nie wystąpić podczas przerwy w stosowaniu tabletek Naraya. Jeśli złożone doustne środki antykoncepcyjne były stosowane zgodnie z wskazówkami opisanymi w punkcie 4.2, prawdopodobieństwo, że kobieta zaszła w ciążę jest niewielkie. Jednakże, jeśli stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych nie przebiegało zgodnie ze wskazówkami, a w przerwie między przyjmowaniem tabletek nie wystąpiło krwawienie z odstawienia lub jeśli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia z odstawienia, przed kontynuacją stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego należy wykluczyć ciążę.

Ostrzeżenia

Jeżeli występują którekolwiek z objawów lub czynników ryzyka wymienione poniżej, przed rozpoczęciem stosowania produktu należy rozważyć i omówić z pacjentką indywidualny bilans korzyści i ryzyka zanim podejmie ona decyzję o rozpoczęciu stosowania produktu. W przypadku nasilenia, zaostrzenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych stanów lub czynników ryzyka, pacjentka powinna skontaktować się z lekarzem prowadzącym. Lekarz zdecyduje, czy należy przerwać stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

 Zaburzenia układu krążenia

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne jest większe niż u kobiet, które nie stosują tych produktów. Zwiększone ryzyko ŻChZZ jest największe w pierwszym roku stosowania jakiegokolwiek złożonego doustnego produktu antykoncepcyjnego.

Badania epidemiologiczne wykazały, że częstość żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet, u których nie stwierdzono czynników ryzyka dla ŻChZZ, stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne o małej zawartości estrogenów (< 50 µg etynyloestradiolu) wynosi od około 20 przypadków na 100 000 kobieto-lat (dla złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel) do 40 na 100 000 kobieto-lat (dla złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających dezogestrel/gestoden) w porównaniu z 5 do 10 przypadków na 100 000 kobieto-lat u kobiet niestosujących złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych oraz z 60 przypadkami na 100 000 ciąż. ŻChZZ kończy się zgonem w 1-2% przypadków.

Badania epidemiologiczne wykazały, że ryzyko ŻChZZ dla doustnych produktów antykoncepcyjnych (ang. oral contraceptive, OC) zawierających drospirenon jest większe niż dla OC zawierających lewonorgestrel (tzw. produktów antykoncepcyjnych drugiej generacji) i może być podobne do ryzyka dla OC zawierających dezogestrel/gestoden (tzw. produktów antykoncepcyjnych trzeciej generacji).

Ponadto badania epidemiologiczne powiązały stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych ze zwiększonym ryzykiem tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej (zawał mięśnia sercowego, przemijający atak niedokrwienny).

Opisywano niezwykle rzadkie przypadki zakrzepicy innych naczyń krwionośnych (np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych, mózgowych lub żył i tętnic siatkówki) u kobiet stosujących tabletki antykoncepcyjne. Nie ma zgodnej opinii, czy występowanie tych zdarzeń ma związek ze stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Objawami żylnych lub tętniczych incydentów zakrzepowych i (lub) zakrzepowo-zatorowych lub objawami incydentu naczyniowo-mózgowego mogą być:

• nietypowy jednostronny ból i (lub) obrzęk kończyny dolnej

• nagły, silny ból w klatce piersiowej, który może ale nie musi promieniować do lewego ramienia  nagła duszność

• nagły kaszel bez wyraźnej przyczyny

• każdy nietypowy, nasilony i przedłużający się ból głowy

• nagła częściowa lub całkowita utrata widzenia

• podwójne widzenie

• mowa zamazana lub afazja

• zawroty głowy pochodzenia błędnikowego

• zapaść z napadem padaczkowym lub bez napadu

• niedowład lub silne drętwienie obejmujące jedną stronę lub część ciała

• zaburzenia ruchowe

• „ostry brzuch”

Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zwiększa się wraz z:

• wiekiem

• dodatnim wywiadem rodzinnym (występowanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u rodzeństwa lub rodziców w stosunkowo młodym wieku). Jeśli podejrzewa się predyspozycje genetyczne, przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych należy poradzić się specjalisty.

• długotrwałym unieruchomieniem, przejściem poważnej operacji, jakimkolwiek zabiegiem chirurgicznym w obrębie kończyn dolnych, lub ciężkim urazem. W tych przypadkach zaleca się przerwanie stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych (w przypadku planowanego zabiegu operacyjnego zaleca się odstawienie środków antykoncepcyjnych na 4 tygodnie przed zabiegiem). Ponowne stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych można rozpocząć po upływie 2 tygodni od odzyskania przez pacjentkę pełnej zdolności do poruszania się. Jeżeli przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych nie zostało przerwane należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe.

• otyłością (wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m²)

• brak jest jednomyślności co do roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych w początkowym stadium lub progresji zakrzepicy żylnej.

Ryzyko wystąpienia powikłań tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych lub incydentów naczyniowomózgowych u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zwiększa się wraz z:

• wiekiem

• paleniem papierosów (stanowczo odradza się palenie papierosów kobietom powyżej 35 lat, które chcą stosować złożone doustne środki antykoncepcyjne)

• dyslipoproteinemią

• nadciśnieniem tętniczym krwi

• migreną

• nadwagą (wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m2)

• dodatnim wywiadem rodzinnym (występowanie tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej u rodzeństwa lub rodziców w stosunkowo młodym wieku). Jeśli podejrzewa się predyspozycje genetyczne, przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych należy poradzić się specjalisty.

• wadami zastawkowymi serca

• migotaniem przedsionków

Obecność jednego poważnego, lub kilku czynników ryzyka chorób naczyń żylnych lub tętniczych, odpowiednio, może również stanowić kolejne przeciwwskazanie. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie leczenia przeciwzakrzepowego. Kobiety stosujące złożone doustne środki antykoncepcyjne należy pouczyć o konieczności skontaktowania się z lekarzem prowadzącym w przypadku pojawienia się jakichkolwiek objawów mogących wskazywać na zakrzepicę. W przypadku podejrzenia lub rozpoznania zakrzepicy należy przerwać stosowanie złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. Należy stosować inne skuteczne metody antykoncepcyjne ze względu na działanie teratogenne leków przeciwzakrzepowych (pochodnych kumaryny).

Należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie połogu (więcej informacji na temat „Ciąży i laktacji” patrz punkt 4.6).

Do innych schorzeń, mogących prowadzić do zaburzeń krążenia krwi zalicza się cukrzycę, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowatokrwinkową.

Zwiększenie częstości występowania lub nasilenia bólów migrenowych podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (które mogą stanowić prodromalny objaw udaru niedokrwiennego mózgu) może być powodem do natychmiastowego odstawienia złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

 Nowotwory

Niektóre badania epidemiologiczne wykazały, że w czasie długotrwałego stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (> 5 lat) istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy. Jednak pozostaje nadal kwestią sporną, czy nie wynika to z określonych zachowań seksualnych oraz innych czynników takich jak zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).

W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych odnotowano stosunkowo niewielkie zwiększenie ryzyka względnego (ang. Relative Risk, RR = 1,24) zdiagnozowania raka piersi u kobiet obecnie stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Ryzyko to zmniejsza się stopniowo w ciągu 10 lat po odstawieniu złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Ponieważ u kobiet poniżej 40 lat rak piersi występuje rzadko, wzrost liczby rozpoznań raka piersi u kobiet obecnie lub niedawno stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielki w stosunku do całkowitego ryzyka wystąpienia tego nowotworu. Badania te nie dostarczają dowodów na istnienie związku przyczynowo-skutkowego. Zaobserwowany zespół czynników zwiększonego ryzyka może wynikać z wcześniejszego wykrywania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, z działania biologicznego tych środków lub ze współdziałania obu tych czynników. U kobiet, które stosowały złożone doustne środki antykoncepcyjne częściej rozpoznaje się raka piersi o mniejszym zaawansowaniu klinicznym, niż u kobiet, które nigdy nie stosowały tego typu środków.

Istnieją doniesienia o rzadkich przypadkach łagodnych nowotworów wątroby i jeszcze rzadszych przypadkach złośliwych nowotworów wątroby u kobiet stosujących COC. Sporadycznie nowotwory te mogą prowadzić do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. Nowotwór wątroby należy wziąć pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym silnego bólu w nadbrzuszu, hepatomegalii lub objawów krwotoku do jamy brzusznej u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne.

Podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających większe dawki hormonów (50 µg etynyloestradiolu) zmniejsza się ryzyko raka endometrium i raka jajnika. Nie potwierdzono, czy dotyczy to również COC zawierających mniejsze dawki hormonów.

 Inne choroby

Progestagenny składnik produktu Naraya jest antagonistą aldosteronu o właściwościach oszczędzających potas. W większości przypadków nie należy oczekiwać zwiększenia stężenia potasu. Jednak w badaniu klinicznym u niektórych pacjentek z lekkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek, przyjmujących jednocześnie leki oszczędzające potas, stężenie potasu w surowicy zwiększało się nieznacznie, choć w nieistotnym stopniu, podczas stosowania drospirenonu. Dlatego zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy w pierwszym cyklu leczenia u pacjentek z objawami niewydolności nerek, u których stężenie potasu przed leczeniem znajdowało się w górnym zakresie normy, w szczególności podczas jednoczesnego stosowania leków oszczędzających potas. Patrz też punkt

4.5.

U kobiet z hipertrójglicerydemią, lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertrójglicerydemii, może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Mimo że, u wielu kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne odnotowano niewielki wzrost ciśnienia krwi, jednak w nielicznych przypadkach stwierdzono wzrost ciśnienia tętniczego, który byłby klinicznie istotny. Tylko w tych nielicznych przypadkach odstawienie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych jest uzasadnione. Jeśli, podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych u kobiet z wcześniej stwierdzonym nadciśnieniem tętniczym, stwierdza się ciągły wzrost ciśnienia tętniczego lub znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego nie reagujące na leczenie przeciwnadciśnieniowe, konieczne jest odstawienie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. W uzasadnionych przypadkach, jeśli podczas leczenia przeciwnadciśnieniowego wartość ciśnienia tętniczego krwi została unormowana, można ponownie rozpocząć stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Odnotowano występowanie następujących stanów lub pogorszenie ich przebiegu zarówno podczas ciąży oraz podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, jednak nie potwierdzono związku ich występowania ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych: żółtaczka i (lub) świąd związany z cholestazą; kamica żółciowa; porfiria; toczeń rumieniowaty układowy; zespół hemolityczno-mocznicowy; pląsawica Sydenhama; opryszczka ciężarnych; utrata słuchu związana z otosteklozą.

U kobiet z wodzonym obrzękiem naczynioworuchowym egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy obrzęku naczynioworuchowego.

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą spowodować konieczność odstawienia złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych do czasu, aż parametry czynności wątroby powrócą do normy. Nawrót żółtaczki cholestatycznej i (lub) świądu związanego z cholestazą, które występowały wcześniej podczas ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania hormonów płciowych wymaga odstawienia złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Mimo, iż złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą mieć wpływ na odporność na insulinę tkanek obwodowych lub na tolerancję glukozy, nie ma dowodów na konieczność zmiany schematu terapii leczenia cukrzycy u osób stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające małą dawkę estrogenów (zawierające < 0,05 mg etynyloestradiolu). Jednakże, kobiety cierpiące na cukrzycę powinny być pod stałą obserwacją, szczególnie w początkowym okresie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych odnotowano przypadki nasilenia przebiegu depresji endogennej, padaczki, choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Niekiedy może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których w przeszłości wystąpiła ostuda ciążowa. Kobiety z tendencją do ostudy powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Produkt ten zawiera 44 mg laktozy. Pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinny stosować tego leku.

Badania lekarskie/konsultacje

Przed rozpoczęciem stosowania produktu Naraya lub przed ponownym zastosowaniem produktu Naraya należy przeprowadzić pełny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) oraz wykluczyć ciążę. Należy również zmierzyć ciśnienie krwi oraz przeprowadzić badanie przedmiotowe, w celu wykluczenia przeciwwskazań (patrz punkt 4.3) oraz stanów wymagających szczególnej ostrożności (patrz punkt 4.4).

Należy poinformować pacjentkę o konieczności uważnego zapoznania się z treścią ulotki leku oraz postępowaniem zgodnie ze wskazówkami w niej zawartymi. Częstość oraz charakter badań należy dobrać indywidualnie dla każdej kobiety oraz oprzeć na obowiązujących wytycznych.

Należy poinformować kobietę, że doustne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz przed innymi chorobami przenoszonymi droga płciową.

Zmniejszenie skuteczności działania

Skuteczność działania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może być zmniejszona w przypadku, np. pominięcia tabletki (patrz punkt 4.2), zaburzeń żołądkowo-jelitowych (patrz punkt 4.2) lub jednoczesnego stosowania innych leków (patrz punkt 4.5).

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

Podczas stosowania wszystkich złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, może wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe), zwłaszcza w pierwszych miesiącach stosowania tabletek. Dlatego też prawidłowa ocena występowania nieregularnych krwawień możliwa jest dopiero po upływie okresu adaptacyjnego, trwającego około trzy cykle.

Jeśli nieregularne krwawienia utrzymują się lub występują po uprzednich regularnych cyklach, należy rozważyć przyczyny nie związane z działaniem hormonów i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży. Badania te mogą obejmować łyżeczkowanie jamy macicy.

U niektórych kobiet krwawienie z odstawienia może nie wystąpić podczas przerwy w stosowaniu tabletek Naraya. Jeśli złożone doustne środki antykoncepcyjne były stosowane zgodnie z wskazówkami opisanymi w punkcie 4.2, prawdopodobieństwo, że kobieta zaszła w ciążę jest niewielkie. Jednakże, jeśli stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych nie przebiegało zgodnie ze wskazówkami, a w przerwie między przyjmowaniem tabletek nie wystąpiło krwawienie z odstawienia lub jeśli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia z odstawienia, przed kontynuacją stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego należy wykluczyć ciążę.