LEVOMINE

2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY

Jedna tabletka powlekana zawiera 30 mikrogramów etynyloestradiolu i 150 mikrogramów lewonorgestrelu.

4.3 Przeciwwskazania

Złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (COCs) nie wolno stosować w przypadku występowania jakiejkolwiek z niżej wymienionych chorób. Jeżeli którakolwiek z chorób wystąpi po raz pierwszy w trakcie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, należy natychmiast zaprzestać stosowania produktu.

? Występowanie obecnie lub w przeszłości zakrzepicy żylnej (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna)

? Występowanie obecnie lub w przeszłości zakrzepicy tętniczej (np. zawał mięśnia sercowego) lub chorób prodromalnych (np. choroba wieńcowa i przemijający atak niedokrwienny)

? Występowanie obecnie lub w przeszłości udaru naczyniowego mózgu

? Obecność ciężkich lub różnorodnych czynników ryzyka zakrzepicy tętniczej:

? Cukrzyca z objawami naczyniowymi

? Ciężkie nadciśnienie tętnicze

? Ciężka dyslipoproteinemia

? Wrodzone lub nabyte predyspozycje do zakrzepicy żylnej lub tętniczej, takie jak oporność na aktywowane białko C (APC), niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S, hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (przeciwciał antykardiolipinowych, antykoagulantu toczniowego)

? Występowanie w przeszłości migreny z ogniskowymi objawami neurologicznymi

? Zapalenie trzustki lub występowanie w przeszłości takiej choroby, jeśli przebiegało z ciężką hipertriglicerydemią

? Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej choroby wątroby, tak długo jak parametry czynności wątroby nie powrócą do wartości prawidłowych

? Występowanie obecnie lub w przeszłości nowotworów wątroby (łagodnych lub złośliwych)

? Rozpoznanie lub podejrzenie wystąpienia nowotworu złośliwego zależnego od hormonów płciowych (np. narządów płciowych lub piersi)

? Niezdiagnozowane krwawienie z pochwy

? Brak miesiączki o nieznanej etiologii

4.8 Działania niepożądane

Najbardziej powszechnie występującą niepożądaną reakcją u pacjentek stosujących produkty złożone z etynyloestradiolem i lewonorgestrelem jest ból głowy (17-24% kobiet).

Innymi działaniami niepożądanymi obserwowanymi u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, w tym Levomine są:

U kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne obserwowano następujące ciężkie działania niepożądane, które są omówione w punkcie 4.4.

? Żylne choroby zakrzepowo-zatorowe

? Tętnicze choroby zakrzepowo-zatorowe

? Nadciśnienie tętnicze

? Nowotwory wątroby

? Choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie okrężnicy, padaczka, migrena, gruczolistość (endometrioza), mięśniak macicy, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, pemflgoid ciężarnych (lac. herpes gestationis), pląsawica Sydenhama, hemolityczny zespół mocznicowy, żółtaczka cholestatyczna.

Częstość zdiagnozowanych przypadków raka piersi jest nieznacznie zwiększona wśród pacjentek stosujących doustny środek antykoncepcyjny. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet w wieku poniżej 40 lat, wzrost liczby rozpoznanych przypadków tej choroby u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne jest niewielki wobec całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi. Nie jest znany związek przyczynowy ze stosowaniem złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. W celu uzyskania dalszych informacji, patrz punkt 4.3 i 4.4.

4.2 Dawkowanie i sposób podawania

Jak stosować tabletki Levomine

Tabletki należy przyjmować doustnie, zgodnie z kierunkiem podanym na blistrze, codziennie mniej więcej o tej samej porze, z niewielką ilością płynu, jeśli konieczne. Należy przyjmować jedną tabletkę dziennie przez 21 kolejnych dni. Każde kolejne opakowanie należy rozpocząć po 7-dniowej przerwie w przyjmowaniu tabletek, podczas której zazwyczaj występuje krwawienie z odstawienia. Krwawienie zazwyczaj rozpoczyna się drugiego lub trzeciego dnia po przyjęciu ostatniej tabletki i może nie ustąpić przed rozpoczęciem następnego opakowania.

Jak rozpocząć stosowanie tabletek Levomine

? Hormonalny środek antykoncepcyjny nie był stosowany (w poprzednim miesiącu)

Przyjmowanie tabletek należy rozpocząć w 1. dniu fizjologicznego cyklu miesiączkowego (pierwszy dzień krwawienia miesiączkowego). Stosowanie tabletek można rozpocząć w okresie od 2. do 5. dnia, ale w tym przypadku zalecane jest stosowanie dodatkowej metody barierowej w ciągu pierwszych 7 dni pierwszego cyklu.

? Zmiana z innego złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego (złożony doustny środek antykoncepcyjny, ang. Combined Orał Contraceptive - COC; wkładka dopochwowa, plaster transdermalny)

Stosowanie tabletek Levomine najlepiej rozpocząć w dniu po przyjęciu ostatniej tabletki zawierającej substancję czynną uprzednio stosowanego złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego (lub po usunięciu wkładki lub plastra), ale najpóźniej w dniu następującym po zwykłej przerwie w przyjmowaniu tabletek (wkładki, plastra) lub po przyjęciu ostatniej tabletki zawierającej placebo uprzednio stosowanego hormonalnego środka antykoncepcyjnego.

? Zmiana z metody zawierającej wyłącznie progestagen (doustna tabletka, wstrzyknięcie, implant) lub system domaciczny (IUS, ang. intrauterine system)

Pacjentka może dokonać zmiany na tabletki Levomine z minitabletek każdego dnia (z implantu lub systemu domacicznego w dniu ich usunięcia, z leku podawanego w postaci iniekcji - kiedy planowane było kolejne podanie), ale we wszystkich tych przypadkach powinno zalecić się stosowanie dodatkowej metody barierowej przez pierwsze 7 dni przyjmowania tabletek.

? Po poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży

Przyjmowanie tabletek można rozpocząć natychmiast. W takim przypadku stosowanie innych metod antykoncepcyjnych nie jest potrzebne.

? Po porodzie lub poronieniu w drugim trymestrze ciąży Informacje dotyczące karmienia piersią, patrz punkt 4.6.

Stosowanie tabletek należy rozpocząć w 21. do 28. dnia po porodzie lub poronieniu w drugim trymestrze ciąży. W przypadku późniejszego rozpoczęcia należy stosować dodatkową metodę barierową przez pierwsze 7 dni przyjmowania tabletek. Jeżeli pacjentka odbyła już wcześniej stosunek płciowy, należy wykluczyć ciążę przed rozpoczęciem stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego lub zaczekać na wystąpienie następnego krwawienia miesiączkowego.

Postępowanie w przypadku pominięcia tabletek

Lek Levomine zawiera bardzo małe dawki obu hormonów, a w konsekwencji mały margines skuteczności antykoncepcyjnej w przypadku pominięcia przyjęcia tabletki. Jeżeli opóźnienie w przyjęciu tabletki nie przekroczyło 12 godzin, ochrona antykoncepcyjna nie jest zmniejszona. Pacjentka powinna przyjąć tabletkę tak szybko jak to możliwe, a kolejne tabletki przyjmować o zwykłej porze. Jeżeli opóźnienie w przyjęciu tabletki przekroczyło 12 godzin, ochrona antykoncepcyjna może być zmniejszona. W przypadku pominięcia przyjęcia tabletek należy stosować następujące dwie podstawowe zasady:

1. Nigdy nie wolno przerywać przyjmowania tabletek na dłużej niż 7 dni.

2. Odpowiednie zahamowanie osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowej wymaga nieprzerwanego przyjmowania tabletek przez 7 dni.

W związku z powyższym należy zalecić następujące postępowanie:

Tydzień 1

Pacjentka powinna przyjąć pominiętą tabletkę tak szybko jak to możliwe, nawet jeżeli oznacza to przyjęcie dwóch tabletek w tym samym czasie. Następnie należy kontynuować przyjmowanie kolejnych tabletek o zwykłej porze. Ponadto, przez następne 7 dni należy stosować dodatkową metodę barierową, taką jak prezerwatywa. Jeżeli pacjentka odbyła stosunek w ciągu 7 dni przed pominięciem przyjęcia tabletki, należy rozważyć możliwość zajścia w ciążę. Im więcej tabletek pominięto oraz im krótszy odstęp czasu do okresu przerwy w stosowaniu tabletek, tym większe ryzyko zajścia w ciążę.

Tydzień 2

Pacjentka powinna przyjąć ostatnią pominiętą tabletkę tak szybko jak to możliwe, nawet jeżeli oznacza to przyjęcie dwóch tabletek w tym samym czasie. Następnie należy kontynuować przyjmowanie kolejnych tabletek o zwykłej porze. O ile pacjentka przyjmowała prawidłowo tabletki w ciągu 7 dni poprzedzających pierwsze pominięcie przyjęcia tabletki, stosowanie dodatkowych zabezpieczeń antykoncepcyjnych nie jest potrzebne. Jeśli pacjentka nie przyjmowała tabletek prawidłowo lub pominęła przyjęcie więcej niż jednej tabletki, należy zalecić jej stosowanie dodatkowych zabezpieczeń antykoncepcyjnych przez kolejne 7 dni.

Tydzień 3

Ryzyko obniżonej skuteczności antykoncepcyjnej jest nieuniknione z powodu zbliżającego się 7-dniowego okresu przerwy w przyjmowaniu tabletek. Jednakże zmniejszeniu ochrony antykoncepcyjnej można nadal zapobiec przez zmodyfikowanie dawki. Jeśli pacjentka stosuje się do następujących zaleceń, nie ma potrzeby stosowania dodatkowych zabezpieczeń antykoncepcyjnych, o ile wszystkie tabletki były przyjęte prawidłowo w ciągu 7 dni poprzedzających pierwsze pominięcie przyjęcia tabletki. W innym przypadku, pacjentka powinna postępować według pierwszej z dwóch możliwości, jak również stosować dodatkowe zabezpieczenia antykoncepcyjne przez kolejne 7 dni.

1. Pacjentka powinna przyjąć ostatnią pominiętą tabletkę tak szybko jak to możliwe, nawet jeśli oznacza to jednoczesne przyjęcie dwóch tabletek. Następnie należy kontynuować przyjmowanie kolejnych tabletek o zwykłej porze. Kolejne opakowanie należy rozpocząć zaraz po zakończeniu ostatniego opakowania, to znaczy bez okresu przerwy w przyjmowaniu tabletek. W takiej sytuacji prawdopodobnie nie wystąpi krwawienie z odstawienia aż do zakończenia drugiego opakowania, ale może wystąpić plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe w czasie przyjmowania tabletek.

2. Możliwe jest również przerwanie przyjmowania tabletek z ostatniego opakowania. Wtedy pacjentka musi mieć 7-dniową przerwę w przyjmowaniu tabletek obejmującą dzień, w którym przyjęcie tabletki zostało pominięte, a następnie rozpocząć stosowanie następnego opakowania.

Jeśli pacjentka pominie przyjęcie kilku tabletek i nie wystąpi krwawienie z odstawienia podczas pierwszej normalnej przerwy w przyjmowaniu tabletek, należy rozważyć możliwość zajścia w ciążę.

Zalecenia w przypadku wystąpienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych

W przypadku ciężkich objawów żołądkowo-jelitowych, wchłanianie substancji czynnych może nie być całkowite i należy stosować dodatkowe metody antykoncepcyjne.

Jeżeli w ciągu 3-4 godzin po przyjęciu tabletki wystąpią wymioty lub ciężka biegunka, pacjentka powinna postąpić zgodnie z zaleceniami dotyczącymi pominięcia tabletki. Jeśli pacjentka nie chce zmienić normalnego schematu stosowania tabletek, musi przyjąć dodatkową tabletkę(i) z innego opakowania.

W jaki sposób przesunąć dzień wystąpienia miesiączki lub opóźnić wystąpienie miesiączki

Aby opóźnić wystąpienie miesiączki, pacjentka powinna rozpocząć nowe opakowanie bezpośrednio po zakończeniu aktualnego opakowania bez jakiejkolwiek przerwy w stosowaniu tabletek. Wystąpienie miesiączki można opóźnić o dowolny czas, ale nie później niż do momentu zakończenia drugiego opakowania. W tym czasie może wystąpić krwawienie międzymiesiączkowe lub plamienie. Następnie regularne przyjmowanie produktu Levomine należy kontynuować po zwykłej 7-dniowej przerwie w przyjmowaniu tabletek.

4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Ostrzeżenia

W przypadku obecności którejkolwiek z wymienionych poniżej chorób (czynników ryzyka), należy dokonać oceny stosunku korzyści ze stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego do możliwego ryzyka indywidualnie dla każdej pacjentki i omówić wynik tej oceny z pacjentką przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu stosowania doustnej antykoncepcji. W razie pogorszenia, zaostrzenia lub wystąpienia po raz pierwszy jakichkolwiek z wymienionych chorób lub czynników ryzyka, pacjentka powinna skontaktować się z lekarzem. Lekarz powinien wtedy zadecydować, czy należy przerwać stosowanie doustnej antykoncepcji.

? Choroby naczyniowe

U pacjentek przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne o małej zawartości estrogenów (< 50 mcg etynyloestradiolu) badania epidemiologiczne wykazały występowanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej od około 20 do 40 przypadków na 100 000 kobieto-lat; natomiast ocena tego ryzyka jest niejednoznaczna w odniesieniu do progestagenu. U pacjentek nie stosujących doustnej antykoncepcji żylna choroba zakrzepowo-zatorowa występuje u 5 do 10 przypadków na 100 000 kobieto-lat.

Stosowanie jakiegokolwiek złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego niesie zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu z pacjentkami nie stosującymi takich metod antykoncepcji.

Zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. To zwiększone ryzyko jest mniejsze niż ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane z ciążą, które oszacowane jest jako 60 przypadków na 100 000 ciąż. W 1-2% przypadków żylna choroba zakrzepowo-zatorowa kończy się zgonem.

Całkowite ryzyko bezwzględne (zakres) żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej dla lewonorgestrelu zawartego w złożonych doustnych środkach antykoncepcyjnych z 30 mcg etynyloestradiolu wynosi około 20 przypadków na 100 000 kobieto-lat stosowania.

Badania epidemiologiczne wskazują na związek między stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych i zwiększeniem ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego, przemijającego ataku niedokrwiennego oraz udaru mózgu.

Nadzwyczaj rzadko, obserwowano wystąpienie zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub żyłach i tętnicach siatkówki u pacjentek stosujących tabletki antykoncepcyjne. Brak porozumienia co do tego czy występowanie tych przypadków wiąże się ze stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Objawy żylnej lub tętniczej zakrzepicy/incydentów zakrzepowo-zatorowych lub udaru naczyniowego mózgu mogą obejmować:

? nietypowy, jednostronny ból nóg i (lub) obrzęk,

? nagły, silny ból w klatce piersiowej, promieniujący lub nie do lewego ramienia,

? nagłą duszność,

? nagły atak kaszlu,

? każdy nietypowy, ciężki, długotrwały ból głowy,

? wystąpienie po raz pierwszy lub pogorszenie migreny,

? nagłą częściową lub całkowitą utratę widzenia,

? podwójne widzenie,

? niewyraźną mowę lub afazję,

? zawroty głowy,

? utratę przytomności z lub bez ogniskowego napadu padaczkowego,

? osłabienie lub silne drętwienie, pojawiające się nagle, dotyczące jednej połowy lub jednej części ciała,

? zaburzenia ruchowe,

? "ostry" brzuch.

Wystąpienie jednego lub więcej spośród wyżej wymienionych objawów może być przyczyną natychmiastowego przerwania stosowania produktu Levomine.

Ryzyko wystąpienia żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożony doustny środek antykoncepcyjny wzrasta z:

? zaawansowanym wiekiem

? dodatnim wywiadem rodzinnym (występowanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u jednego z rodzeństwa lub rodziców we względnie młodym wieku). W przypadku podejrzewania dziedzicznej skłonności do tego typu zaburzeń, pacjentkę należy skierować do specjalisty przed podjęciem decyzji o stosowaniu jakiegokolwiek złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.

? długotrwałym unieruchomieniem, poważną operacją, jakąkolwiek operacją nóg lub poważnym urazem. W tych sytuacjach zalecane jest przerwanie przyjmowania tabletek (w przypadku planowanej operacji co najmniej 4 tygodnie wcześniej) i nie stosowanie leku przez 2 tygodnie po powrocie do sprawności fizycznej. Należy rozważyć wprowadzenie leczenia przeciwzakrzepowego, w przypadku gdy stosowanie środków antykoncepcyjnych nie zostało wcześniej przerwane.

? otyłością (wskaźnik masy ciała przekraczający 30 kg/m2)

? brak jest jednoznaczności dotyczącej możliwej roli żylaków i powierzchniowego zakrzepowego zapalenia żył w zapoczątkowaniu lub nasileniu zakrzepicy żylnej.

Ryzyko wystąpienia tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych lub udaru naczyniowego mózgu u pacjentek stosujących złożony doustny środek antykoncepcyjny wzrasta z:

? zaawansowanym wiekiem,

? paleniem tytoniu (pacjentkom w wieku powyżej 35 lat należy zalecić zaprzestanie palenia, jeżeli chcą stosować złożony doustny środek antykoncepcyjny),

? dyslipoproteinemią,

? nadciśnieniem tętniczym,

? wystąpieniem migreny, szczególnie migreny z ogniskowymi objawami neurologicznymi,

? chorobą zastawkową serca,

? migotaniem przedsionków.

Obecność jednego poważnego czynnika ryzyka lub wielu czynników ryzyka dotyczących wystąpienia odpowiednio choroby żylnej lub tętniczej może również stanowić przeciwwskazanie. Należy także wziąć pod uwagę możliwość leczenia przeciwzakrzepowego. Pacjentki stosujące złożony doustny środek antykoncepcyjny należy odpowiednio pouczyć, aby w razie wystąpienia objawów wskazujących na zakrzepicę powiadomiły lekarza. W przypadku podejrzenia lub rozpoznania zakrzepicy, należy przerwać stosowanie złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. Odpowiednio, ze względu na teratogenne działanie terapii przeciwzakrzepowej (kumaryny), powinny być zastosowane alternatywne metody antykoncepcji.

Należy rozważyć zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie połogu (patrz punkt 4.6).

Do innych stanów chorobowych, które były związane z wystąpieniem działań niepożądanych ze strony naczyń krwionośnych, należą: cukrzyca, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy oraz przewlekła zapalna choroba jelita grubego (choroba Crohna i wrzodziejące zapalenie okrężnicy).

Zwiększenie częstości występowania i nasilenia migreny podczas przyjmowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego (co może stanowić objaw zwiastujący zaburzenia naczyniowe mózgu) może być przyczyną natychmiastowego zaprzestania stosowania złożonego doustnego leku antykoncepcyj nego.

? Nowotwory

Niektóre badania epidemiologiczne wskazały, że długotrwałe stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy, jednakże trwają spory o zakres wpływu na te zmiany skutków zachowania seksualnego oraz innych czynników, takich jak wirus brodawczaka ludzkiego (Humań Papilloma Yirus, HPV).

W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych wykazano, że u kobiet przyjmujących aktualnie złożone doustne środki antykoncepcyjne nieznacznie zwiększa się względne ryzyko raka piersi (RR = 1,24). To zwiększone ryzyko zmniejsza się stopniowo w ciągu 10 lat po zaprzestaniu stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet w wieku poniżej 40 lat, wzrost liczby rozpoznanych przypadków tej choroby u kobiet stosujących w danym momencie lub w przeszłości doustny środek antykoncepcyjny jest niewielki wobec całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi.

W rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu łagodnych i, jeszcze rzadziej, złośliwych nowotworów wątroby u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków w obrębie jamy brzusznej. W razie wystąpienia silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku w obrębie jamy brzusznej u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, należy wziąć pod uwagę guz wątroby w diagnostyce różnicowej.

? Inne stany

Pacjentki z hipertriglicerydemią lub takimi zaburzeniami w rodzinie mogą być narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki podczas przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

U wielu kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne stwierdzano niewielkie zwiększenie ciśnienia tętniczego, jednakże rzadko ma to znaczenie kliniczne. Nagłe przerwanie stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego jest uzasadnione tylko w tych rzadkich przypadkach. Nie potwierdzono związku pomiędzy stosowaniem złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego, a klinicznie objawowym nadciśnieniem tętniczym. Jeżeli w trakcie przyjmowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego istniejące wcześniej nadciśnienie tętnicze, stale podwyższone wartości ciśnienia tętniczego lub znaczny wzrost ciśnienia tętniczego nie odpowiadają na odpowiednie leczenie przeciwnadciśnieniowe, należy odstawić doustną antykoncepcję. Po odpowiednim rozważeniu można powrócić do stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego, gdy terapia nadciśnienia tętniczego doprowadzi do normalizacji wartości ciśnienia.

Zarówno w okresie ciąży jak i stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego zgłoszono wystąpienie lub pogorszenie następujących schorzeń: żółtaczki i (lub) świądu związanego z występowaniem cholestazy, kamieni żółciowych, porfirii, tocznia rumieniowatego układowego, hemolitycznego zespołu mocznicowego, pląsawicy Sydenhama, pemfigoidu ciężarnych (łac. herpes gestationis), otosklerozy związanej z utratą słuchu, depresyjnego nastroju, chociaż dowód na związek ze stosowaniem złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego jest nieprzekonujący.

U kobiet z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą wywołać lub zaostrzyć objawy obrzęku naczynioruchowego.

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego do momentu aż wskaźniki czynności wątroby powrócą do normy. Nawrót żółtaczki cholestatycznej i (lub) świądu związanego z wystąpieniem cholestazy, które występowały w czasie przebytej ciąży lub podczas przyjmowania hormonów płciowych, wymaga zaprzestania stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Pomimo że złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na oporność obwodową insuliny oraz tolerancję glukozy, brak dowodów na to, że potrzebna jest zmiana trybu leczenia u pacjentów z cukrzycą, stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające małe dawki substancji czynnych. Jednakże kobiety z cukrzycą należy poddawać starannej obserwacji, szczególnie we wczesnym okresie stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.

Podczas stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego obserwowano pogorszenie endogennej depresji, padaczki, choroby Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia okrężnicy.

Niezbyt często może wystąpić ostuda na skórze, zwłaszcza u kobiet z ostudą ciężarnych w wywiadzie. Kobiety z tendencją do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe w trakcie przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Levomine zawiera laktozę. Pacjentki z rzadką dziedziczną nietolerancja galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, które stosują dietę pozbawioną laktozy powinny wziąć pod uwagę ilość laktozy obecną w tabletce.

Badania i konsultacje lekarskie

Przed rozpoczęciem lub powrotem do stosowania Levomine należy zebrać pełny wywiad chorobowy (w tym wywiad rodzinny) oraz wykluczyć ciążę. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie lekarskie, mając na uwadze przeciwwskazania (patrz punkt 4.3) oraz ostrzeżenia (patrz punkt 4.4). Należy poinformować również pacjentkę o konieczności dokładnego zapoznania się z treścią ulotki i zastosowania się do zawartych w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny być oparte na przyjętych praktycznych wytycznych oraz dostosowane indywidualnie.

Należy poinformować pacjentkę, że doustne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Zmniejszenie skuteczności

Skuteczność złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może być zmniejszona w przypadku np. pominięcia tabletki, wystąpienia wymiotów lub biegunki, lub równoczesnego stosowania produktów leczniczych.

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

Podczas stosowania wszystkich złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe), zwłaszcza w pierwszych miesiącach stosowania tabletek. Dlatego wykonanie badań mających na celu wyjaśnienie przyczyn jakiegokolwiek nieregularnego krwawienia jest znaczące tylko po okresie adaptacyjnym obejmującym około 3 cykle. U pacjentek stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, zawierające tę samą substancję czynną, obserwowano jakiekolwiek krwawienie (plamienie i (lub) krwawienie międzymiesiączkowe) przez więcej niż 50% czasu podczas pierwszych 6 miesięcy stosowania tabletek.

W razie utrzymywania się lub wystąpienia nieregularnych krwawień po uprzednio regularnych cyklach, należy rozważyć przyczyny niehormonalne oraz wykonać odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia zmian nowotworowych lub ciąży. Mogą one obejmować łyżeczkowanie.

4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Ostrzeżenia

W przypadku obecności którejkolwiek z wymienionych poniżej chorób (czynników ryzyka), należy dokonać oceny stosunku korzyści ze stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego do możliwego ryzyka indywidualnie dla każdej pacjentki i omówić wynik tej oceny z pacjentką przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu stosowania doustnej antykoncepcji. W razie pogorszenia, zaostrzenia lub wystąpienia po raz pierwszy jakichkolwiek z wymienionych chorób lub czynników ryzyka, pacjentka powinna skontaktować się z lekarzem. Lekarz powinien wtedy zadecydować, czy należy przerwać stosowanie doustnej antykoncepcji.

? Choroby naczyniowe

U pacjentek przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne o małej zawartości estrogenów (< 50 mcg etynyloestradiolu) badania epidemiologiczne wykazały występowanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej od około 20 do 40 przypadków na 100 000 kobieto-lat; natomiast ocena tego ryzyka jest niejednoznaczna w odniesieniu do progestagenu. U pacjentek nie stosujących doustnej antykoncepcji żylna choroba zakrzepowo-zatorowa występuje u 5 do 10 przypadków na 100 000 kobieto-lat.

Stosowanie jakiegokolwiek złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego niesie zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu z pacjentkami nie stosującymi takich metod antykoncepcji.

Zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. To zwiększone ryzyko jest mniejsze niż ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane z ciążą, które oszacowane jest jako 60 przypadków na 100 000 ciąż. W 1-2% przypadków żylna choroba zakrzepowo-zatorowa kończy się zgonem.

Całkowite ryzyko bezwzględne (zakres) żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej dla lewonorgestrelu zawartego w złożonych doustnych środkach antykoncepcyjnych z 30 mcg etynyloestradiolu wynosi około 20 przypadków na 100 000 kobieto-lat stosowania.

Badania epidemiologiczne wskazują na związek między stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych i zwiększeniem ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego, przemijającego ataku niedokrwiennego oraz udaru mózgu.

Nadzwyczaj rzadko, obserwowano wystąpienie zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub żyłach i tętnicach siatkówki u pacjentek stosujących tabletki antykoncepcyjne. Brak porozumienia co do tego czy występowanie tych przypadków wiąże się ze stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Objawy żylnej lub tętniczej zakrzepicy/incydentów zakrzepowo-zatorowych lub udaru naczyniowego mózgu mogą obejmować:

? nietypowy, jednostronny ból nóg i (lub) obrzęk,

? nagły, silny ból w klatce piersiowej, promieniujący lub nie do lewego ramienia,

? nagłą duszność,

? nagły atak kaszlu,

? każdy nietypowy, ciężki, długotrwały ból głowy,

? wystąpienie po raz pierwszy lub pogorszenie migreny,

? nagłą częściową lub całkowitą utratę widzenia,

? podwójne widzenie,

? niewyraźną mowę lub afazję,

? zawroty głowy,

? utratę przytomności z lub bez ogniskowego napadu padaczkowego,

? osłabienie lub silne drętwienie, pojawiające się nagle, dotyczące jednej połowy lub jednej części ciała,

? zaburzenia ruchowe,

? "ostry" brzuch.

Wystąpienie jednego lub więcej spośród wyżej wymienionych objawów może być przyczyną natychmiastowego przerwania stosowania produktu Levomine.

Ryzyko wystąpienia żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożony doustny środek antykoncepcyjny wzrasta z:

? zaawansowanym wiekiem

? dodatnim wywiadem rodzinnym (występowanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u jednego z rodzeństwa lub rodziców we względnie młodym wieku). W przypadku podejrzewania dziedzicznej skłonności do tego typu zaburzeń, pacjentkę należy skierować do specjalisty przed podjęciem decyzji o stosowaniu jakiegokolwiek złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.

? długotrwałym unieruchomieniem, poważną operacją, jakąkolwiek operacją nóg lub poważnym urazem. W tych sytuacjach zalecane jest przerwanie przyjmowania tabletek (w przypadku planowanej operacji co najmniej 4 tygodnie wcześniej) i nie stosowanie leku przez 2 tygodnie po powrocie do sprawności fizycznej. Należy rozważyć wprowadzenie leczenia przeciwzakrzepowego, w przypadku gdy stosowanie środków antykoncepcyjnych nie zostało wcześniej przerwane.

? otyłością (wskaźnik masy ciała przekraczający 30 kg/m2)

? brak jest jednoznaczności dotyczącej możliwej roli żylaków i powierzchniowego zakrzepowego zapalenia żył w zapoczątkowaniu lub nasileniu zakrzepicy żylnej.

Ryzyko wystąpienia tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych lub udaru naczyniowego mózgu u pacjentek stosujących złożony doustny środek antykoncepcyjny wzrasta z:

? zaawansowanym wiekiem,

? paleniem tytoniu (pacjentkom w wieku powyżej 35 lat należy zalecić zaprzestanie palenia, jeżeli chcą stosować złożony doustny środek antykoncepcyjny),

? dyslipoproteinemią,

? nadciśnieniem tętniczym,

? wystąpieniem migreny, szczególnie migreny z ogniskowymi objawami neurologicznymi,

? chorobą zastawkową serca,

? migotaniem przedsionków.

Obecność jednego poważnego czynnika ryzyka lub wielu czynników ryzyka dotyczących wystąpienia odpowiednio choroby żylnej lub tętniczej może również stanowić przeciwwskazanie. Należy także wziąć pod uwagę możliwość leczenia przeciwzakrzepowego. Pacjentki stosujące złożony doustny środek antykoncepcyjny należy odpowiednio pouczyć, aby w razie wystąpienia objawów wskazujących na zakrzepicę powiadomiły lekarza. W przypadku podejrzenia lub rozpoznania zakrzepicy, należy przerwać stosowanie złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. Odpowiednio, ze względu na teratogenne działanie terapii przeciwzakrzepowej (kumaryny), powinny być zastosowane alternatywne metody antykoncepcji.

Należy rozważyć zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie połogu (patrz punkt 4.6).

Do innych stanów chorobowych, które były związane z wystąpieniem działań niepożądanych ze strony naczyń krwionośnych, należą: cukrzyca, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy oraz przewlekła zapalna choroba jelita grubego (choroba Crohna i wrzodziejące zapalenie okrężnicy).

Zwiększenie częstości występowania i nasilenia migreny podczas przyjmowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego (co może stanowić objaw zwiastujący zaburzenia naczyniowe mózgu) może być przyczyną natychmiastowego zaprzestania stosowania złożonego doustnego leku antykoncepcyj nego.

? Nowotwory

Niektóre badania epidemiologiczne wskazały, że długotrwałe stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy, jednakże trwają spory o zakres wpływu na te zmiany skutków zachowania seksualnego oraz innych czynników, takich jak wirus brodawczaka ludzkiego (Humań Papilloma Yirus, HPV).

W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych wykazano, że u kobiet przyjmujących aktualnie złożone doustne środki antykoncepcyjne nieznacznie zwiększa się względne ryzyko raka piersi (RR = 1,24). To zwiększone ryzyko zmniejsza się stopniowo w ciągu 10 lat po zaprzestaniu stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet w wieku poniżej 40 lat, wzrost liczby rozpoznanych przypadków tej choroby u kobiet stosujących w danym momencie lub w przeszłości doustny środek antykoncepcyjny jest niewielki wobec całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi.

W rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu łagodnych i, jeszcze rzadziej, złośliwych nowotworów wątroby u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków w obrębie jamy brzusznej. W razie wystąpienia silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku w obrębie jamy brzusznej u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, należy wziąć pod uwagę guz wątroby w diagnostyce różnicowej.

? Inne stany

Pacjentki z hipertriglicerydemią lub takimi zaburzeniami w rodzinie mogą być narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki podczas przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

U wielu kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne stwierdzano niewielkie zwiększenie ciśnienia tętniczego, jednakże rzadko ma to znaczenie kliniczne. Nagłe przerwanie stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego jest uzasadnione tylko w tych rzadkich przypadkach. Nie potwierdzono związku pomiędzy stosowaniem złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego, a klinicznie objawowym nadciśnieniem tętniczym. Jeżeli w trakcie przyjmowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego istniejące wcześniej nadciśnienie tętnicze, stale podwyższone wartości ciśnienia tętniczego lub znaczny wzrost ciśnienia tętniczego nie odpowiadają na odpowiednie leczenie przeciwnadciśnieniowe, należy odstawić doustną antykoncepcję. Po odpowiednim rozważeniu można powrócić do stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego, gdy terapia nadciśnienia tętniczego doprowadzi do normalizacji wartości ciśnienia.

Zarówno w okresie ciąży jak i stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego zgłoszono wystąpienie lub pogorszenie następujących schorzeń: żółtaczki i (lub) świądu związanego z występowaniem cholestazy, kamieni żółciowych, porfirii, tocznia rumieniowatego układowego, hemolitycznego zespołu mocznicowego, pląsawicy Sydenhama, pemfigoidu ciężarnych (łac. herpes gestationis), otosklerozy związanej z utratą słuchu, depresyjnego nastroju, chociaż dowód na związek ze stosowaniem złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego jest nieprzekonujący.

U kobiet z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą wywołać lub zaostrzyć objawy obrzęku naczynioruchowego.

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego do momentu aż wskaźniki czynności wątroby powrócą do normy. Nawrót żółtaczki cholestatycznej i (lub) świądu związanego z wystąpieniem cholestazy, które występowały w czasie przebytej ciąży lub podczas przyjmowania hormonów płciowych, wymaga zaprzestania stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Pomimo że złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na oporność obwodową insuliny oraz tolerancję glukozy, brak dowodów na to, że potrzebna jest zmiana trybu leczenia u pacjentów z cukrzycą, stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające małe dawki substancji czynnych. Jednakże kobiety z cukrzycą należy poddawać starannej obserwacji, szczególnie we wczesnym okresie stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.

Podczas stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego obserwowano pogorszenie endogennej depresji, padaczki, choroby Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia okrężnicy.

Niezbyt często może wystąpić ostuda na skórze, zwłaszcza u kobiet z ostudą ciężarnych w wywiadzie. Kobiety z tendencją do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe w trakcie przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Levomine zawiera laktozę. Pacjentki z rzadką dziedziczną nietolerancja galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, które stosują dietę pozbawioną laktozy powinny wziąć pod uwagę ilość laktozy obecną w tabletce.

Badania i konsultacje lekarskie

Przed rozpoczęciem lub powrotem do stosowania Levomine należy zebrać pełny wywiad chorobowy (w tym wywiad rodzinny) oraz wykluczyć ciążę. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie lekarskie, mając na uwadze przeciwwskazania (patrz punkt 4.3) oraz ostrzeżenia (patrz punkt 4.4). Należy poinformować również pacjentkę o konieczności dokładnego zapoznania się z treścią ulotki i zastosowania się do zawartych w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny być oparte na przyjętych praktycznych wytycznych oraz dostosowane indywidualnie.

Należy poinformować pacjentkę, że doustne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Zmniejszenie skuteczności

Skuteczność złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może być zmniejszona w przypadku np. pominięcia tabletki, wystąpienia wymiotów lub biegunki, lub równoczesnego stosowania produktów leczniczych.

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

Podczas stosowania wszystkich złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe), zwłaszcza w pierwszych miesiącach stosowania tabletek. Dlatego wykonanie badań mających na celu wyjaśnienie przyczyn jakiegokolwiek nieregularnego krwawienia jest znaczące tylko po okresie adaptacyjnym obejmującym około 3 cykle. U pacjentek stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, zawierające tę samą substancję czynną, obserwowano jakiekolwiek krwawienie (plamienie i (lub) krwawienie międzymiesiączkowe) przez więcej niż 50% czasu podczas pierwszych 6 miesięcy stosowania tabletek.

W razie utrzymywania się lub wystąpienia nieregularnych krwawień po uprzednio regularnych cyklach, należy rozważyć przyczyny niehormonalne oraz wykonać odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia zmian nowotworowych lub ciąży. Mogą one obejmować łyżeczkowanie.