KOSTAROX

Kostarox , 30 mg

Każda tabletka powlekana zawiera 30 mg etorykoksybu ( Etoricoxibum ).

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 0,53 mg laktozy (w postaci laktozy jednowodnej).

Kostarox , 60 mg

Każda tabletka powlekana zawiera 60 mg etorykoksybu ( Etoricoxibum ).

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 1,06 mg laktozy (w postaci laktozy jednowodnej).

Kostarox , 90 mg

Każda tabletka powlekana zawiera 90 mg etorykoksybu ( Etoricoxibum ).

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 1,60 mg laktozy (w postaci laktozy jednowodnej).

Kostarox , 120 mg

Każda tabletka powlekana zawiera 120 mg etorykoksybu ( Etoricoxibum ).

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 2,13 mg laktozy (w postaci laktozy jednowodnej).

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz CHPL : punkt 6.1.

- Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w CHPL w punkcie 6.1.

- Czynna choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy lub krwawienie z przewodu pokarmowego.

- Pacjenci, u których podanie kwasu acetylosalicylowego lub innego niesteroidowego leku przeciwzapalnego ( NLPZ ), w tym inhibitorów cyklooksygenazy 2 (COX-2), wywołało skurcz oskrzeli, ostry nieżyt nosa, polipy nosa, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywkę lub reakcje typu alergicznego.

- Ciąża i karmienie piersią (patrz CHPL : punkty 4.6 i 5.3).

- Ciężkie zaburzenia czynności wątroby (stężenie albuminy w surowicy < 25 g/l lub > 10 punktów wg skali Childa-Pugha).

- Szacunkowy klirens kreatyniny < 30 ml/min.

- Dzieci i młodzież w wieku poniżej 16 lat.

- Zapalenie błony śluzowej jelit.

- Zastoinowa niewydolność serca (klasa II-IV wg NYHA ).

- Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, u których ciśnienie krwi jest stale zwiększone ponad 140/90 mmHg i nie jest odpowiednio kontrolowane.

- Rozpoznana choroba niedokrwienna serca, choroba tętnic obwodowych i (lub) choroba naczyń mózgowych.

Podsumowanie profilu bezpieczeństwa

W badaniach klinicznych bezpieczeństwo stosowania etorykoksybu oceniano u 9295 osób, w tym u 6757 pacjentów z ChZS , RZS , przewlekłym bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej lub zesztywniaj ącym zapaleniem stawów kręgosłupa (około 600 pacjentów z ChZS lub RZS leczono przez jeden rok lub dłużej).

W badaniach klinicznych profil działań niepożądanych u pacjentów z ChZS i u pacjentów z RZS leczonych etorykoksybem przez jeden rok lub dłużej był zbliżony.

W badaniu klinicznym dotycz ącym ostrego zapalenia stawów w przebiegu dny moczanowej pacjenci byli leczeni etorykoksybem w dawce 120 mg raz na dobę przez osiem dni. Profil działań niepożądanych w tym badaniu był zasadniczo zbliżony do obserwowanego w badaniu dotycz ącym ChZS , RZS i przewlekłego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

W programie dotycz ącym bezpieczeństwa dla układu sercowo-naczyniowego analizowano wyniki z trzech badań z grupą kontrolną przyjmującą aktywny komparator: 17 412 pacjentów z ChZS lub RZS leczonych było etorykoksybem (60 mg lub 90 mg) przez średnio około 18 miesięcy. Dane z tego programu dotyczące bezpieczeństwa przedstawiono w CHPL w punkcie 5.1.

W badaniach klinicznych dotycz ących leczenia ostrego bólu pooperacyjnego związanego ze stomatologicznym zabiegiem chirurgicznym, do których włączono 614 pacjentów przyjmuj ących etorykoksyb (w dawce 90 mg lub 120 mg), profil działań niepożądanych był w zasadzie zbliżony do obserwowanego w badaniach dotycz ących łącznie leczenia ChZS , RZS i przewlekłego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych

Niżej wymienione działania niepożądane występowały częściej niż po podaniu placebo w badaniach klinicznych u pacjentów z ChZS , RZS , przewlekłym bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej lub zesztywniaj ącym zapaleniem stawów kręgosłupa leczonych etorykoksybem w dawce 30 mg, 60 mg lub 90 mg aż do zalecanej dawki przez okres do 12 tygodni, w ramach badania programu MEDAL przez okres do 3,5 roku, w krótkotrwałych badaniach ostrego bólu przez okres do 7 dni lub w okresie po wprowadzeniu etorykoksybu do obrotu (patrz CHPL : Tabela 1).

Tabela 1

* To działanie niepożądane zidentyfikowano po wprowadzeniu etorykoksybu do obrotu. Jego częstość oszacowano na podstawie największej częstości obserwowanej w danych ze wszystkich badań klinicznych zestawionych według wskazania i zarejestrowanej dawki.

* Kategorię częstości „Rzadko" zdefiniowano zgodnie z wytycznymi dotyczącymi tekstu Charakterystyki produktu leczniczego ( ChPL ) ( popr . 2 z września 2009 r.) w oparciu o szacunkową wartość górnej granicy 95-procentowego przedziału ufności dla liczby zdarzeń

wynoszącej 0, mając na uwadze liczbę pacjentów leczonych etorykoksybem w analizie danych z badań fazy III zestawionych wg dawki i wskazania (n=15470).

p

 Do reakcji nadwrażliwości zalicza się „uczulenie", „uczulenie na lek", „nadwrażliwość na lek", „nadwrażliwość", „nadwrażliwość niesklasyfikowaną gdzie indziej", „reakcję nadwrażliwości" oraz „uczulenie nieswoiste".

§ Na podstawie analizy danych z długotrwałych badań klinicznych kontrolowanych placebo i z aktywną kontrolą stwierdzono, że stosowanie wybiórczych inhibitorów COX-2 wiązało się ze zwiększeniem ryzyka poważnych tętniczych incydentów zakrzepowych, z zawałem mięśnia sercowego i udarem włącznie. Istniejące dane (zdarzenia niezbyt częste) wskazują, że zwiększenie

bezwzględnego ryzyka takich incydentów powyżej 1% rocznie jest mało prawdopodobne.

Podczas stosowania leków z grupy NLPZ odnotowano następujące działania niepożądane, których nie można wykluczyć podczas stosowania etorykoksybu : uszkodzenie nerek, w tym śródmiąższowe zapalenie nerek i zespół nerczycowy.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl @urpl.gov.pl

Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Dawkowanie

Produkt leczniczy należy stosować możliwie jak najkrócej i w najmniejszej skutecznej dawce dobowej, gdyż ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych związane ze stosowaniem etorykoksybu może zwiększać się wraz z wielkością dawki i długością leczenia. Należy okresowo weryfikować potrzebę dalszego stosowania produktu leczniczego łagodzącego objawy oraz uzyskaną odpowiedź na leczenie, zwłaszcza u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów (patrz CHPL : punkty 4.3, 4.4, 4.8 i 5.1).

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Zalecana dawka wynosi 30 mg raz na dobę. U niektórych pacjentów z niedostatecznym złagodzeniem objawów zwiększenie dawki do 60 mg raz na dobę może zwiększyć skuteczność. W przypadku braku zwiększenia korzyści terapeutycznych, należy rozważyć inne sposoby leczenia.

Reumatoidalne zapalenie stawów

Zalecana dawka wynosi 60 mg raz na dobę. U niektórych pacjentów z niedostatecznym złagodzeniem objawów zwiększenie dawki do 90 mg raz na dobę może zwiększyć skuteczność. Po ustabilizowaniu się stanu klinicznego pacjenta właściwe może być zmniejszenie dawki do 60 mg raz na dobę.

W przypadku braku zwiększenia korzyści terapeutycznych, należy rozważyć inne sposoby leczenia.

Zesztywniaj ące zapalenie stawów kręgosłupa.

Zalecana dawka wynosi 60 mg raz na dobę. U niektórych pacjentów z niedostatecznym złagodzeniem objawów zwiększenie dawki do 90 mg raz na dobę może zwiększyć skuteczność. Po ustabilizowaniu się stanu klinicznego pacjenta, właściwe może być zmniejszenie dawki do 60 mg raz na dobę.

W przypadku braku zwiększenia korzyści terapeutycznych, należy rozważyć inne sposoby leczenia.

Ostre zespoły bólowe

W ostrych zespołach bólowych etorykoksyb należy stosować wyłącznie w okresie występowania ostrych objawów bólowych.

Ostre zapalenie stawów w przebiegu dny moczanowej

Zalecana dawka wynosi 120 mg raz na dobę. Podczas badań klinicznych u pacjentów z dną moczanową o ostrym przebiegu etorykoksyb podawano przez 8 dni.

Ból po stomatologicznym zabiegu chirurgicznym

Zalecana dawka wynosi 90 mg raz na dobę, maksymalnie do 3 dni. U niektórych pacjentów może być konieczne zastosowanie innej analgezji pooperacyjnej oprócz produktu leczniczego Kostarox podczas trzydniowej terapii.

Stosowanie większych dawek niż zalecane w poszczególnych wskazaniach nie wykazało większej skuteczności lub nie było zbadane. Dlatego:

Dawka zalecana w ChZS nie powinna być większa niż 60 mg na dobę.

Dawka zalecana w RZS i zesztywniaj ącym zapaleniu stawów kręgosłupa nie powinna być większa niż 90 mg na dobę.

Dawka zalecana w dnie moczanowej o ostrym przebiegu nie powinna być większa niż 120 mg na dobę, a leczenie tą dawką może trwać maksymalnie 8 dni.

Dawka w leczeniu ostrego bólu po stomatologicznym zabiegu chirurgicznym nie powinna być większa niż 90 mg na dobę, a leczenie taką dawką może trwać maksymalnie 3 dni.

Szczególne grupy pacjentów

Osoby w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku modyfikacja dawki nie jest konieczna. Tak jak w przypadku innych produktów leczniczych, u osób w podeszłym wieku należy zachować ostrożność (patrz CHPL : punkt 4.4).

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Niezależnie od wskazania, u pacjentów z lekkimi zaburzeniami czynności wątroby (5-6 punktów wg skali Childa-Pugha) nie należy stosować dawki większej niż 60 mg raz na dobę. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby (7-9 punktów wg skali Childa-Pugha), niezależnie od wskazania, nie należy stosować dawki większej niż 30 mg raz na dobę.

Zaleca się ostrożność ze względu na ograniczoną liczbę danych klinicznych, zwłaszcza u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby. Nie uzyskano doświadczenia klinicznego u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (> 10 punktów wg skali Childa-Pugha), dlatego stosowanie etoykoksybu u tych pacjentów jest przeciwwskazane (patrz CHPL : punkty 4.3, 4.4 i 5.2).

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów z klirensem kreatyniny > 30 ml/min modyfikacja dawki nie jest konieczna (patrz CHPL : punkt 5.2). Stosowanie etorykoksybu u pacjentów z klirensem kreatyniny < 30 ml/min jest przeciwwskazane (patrz CHPL : punkty 4.3 i 4.4).

Dzieci i młodzież

Stosowanie etorykoksybu u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 16 lat jest przeciwwskazane (patrz CHPL : punkt 4.3).

Sposób podawania

Kostarox podaje się doustnie. Produkt leczniczy można przyjmować niezależnie od posiłków.

Działanie może rozpocząć się szybciej, jeśli Kostarox przyjmuje się na czczo. Należy to uwzględnić, jeśli konieczne jest uzyskanie szybkiego działania przeciwbólowego.

Wpływ na przewód pokarmowy

U pacjentów leczonych etorykoksybem obserwowano powikłania w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego (perforacje, owrzodzenie lub krwawienia [POK]), a niektóre z nich prowadziły do zgonu.

Zaleca się ostrożność podczas leczenia pacjentów, u których istnieje zwiększone ryzyko powikłań w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego związanych ze stosowaniem NLPZ : osób w podeszłym wieku, pacjentów przyjmuj ących jednocześnie inne NLPZ lub kwas acetylosalicylowy albo pacjentów z chorobą w obrębie przewodu pokarmowego, taką jak owrzodzenie i krwawienie w wywiadzie.

Podczas jednoczesnego stosowania etorykoksybu i kwasu acetylosalicylowego (nawet małych dawek) istnieje zwiększone ryzyko dalszych działań niepożądanych dotycz ących przewodu pokarmowego (owrzodzenie lub inne powikłania żołądkowo-jelitowe). W długotrwałych badaniach klinicznych nie wykazano istotnej różnicy w odniesieniu do bezpieczeństwa wobec układu pokarmowego między wybiórczymi inhibitorami COX-2 z kwasem acetylosalicylowym a NLPZ z kwasem acetylosalicylowym (patrz CHPL : punkt 5.1).

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Z danych klinicznych wynika, że w porównaniu z placebo i niektórymi NLPZ , stosowanie leków z grupy wybiórczych inhibitorów COX-2 może być związane z ryzykiem zdarzeń zakrzepowych (zwłaszcza zawału mięśnia sercowego i udaru). Ponieważ ryzyko zaburzeń sercowo-naczyniowych podczas stosowania etorykoksybu może zwiększać się wraz ze zwiększeniem dawki i czasem trwania leczenia, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę dobową przez możliwie najkrótszy czas. Należy okresowo weryfikować potrzebę dalszego stosowania produktu leczniczego łagodzącego objawy oraz uzyskaną odpowiedź na leczenie, zwłaszcza u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów (patrz CHPL : punkty 4.3, 4.4, 4.8 i 5.1).

U pacjentów ze znacz ącym ryzykiem działań niepożądanych dotycz ących układu krążenia (np. z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, pal ących tytoń), należy stosować etorykoksybem jedynie po dokładnym rozważeniu celowości takiego leczenia (patrz CHPL : punkt 5.1).

Wybiorcze inhibitory COX-2 nie zastępują kwasu acetylosalicylowego w zapobieganiu zakrzepowozatorowym chorobom układu sercowo-naczyniowego ze względu na brak działania przeciwpłytkowego . Dlatego nie należy przerywać leczenia przeciwpłytkowego (patrz CHPL : punkty 4.5 i 5.1).

Wpływ na nerki

Prostaglandyny powstające w nerkach mogą pełnić rolę wyrównawczą w utrzymywaniu przepływu nerkowego. Dlatego w warunkach zaburzonego przepływu nerkowego stosowanie etorykoksybu może powodować zmniejszenie wytwarzania prostaglandyn, a wtórnie - zmniejszenie przepływu krwi przez nerki i zaburzenia czynności nerek. Największe ryzyko takiego działania dotyczy pacjentów z istniejącymi znaczącymi zaburzeniami czynności nerek, niewyrównaną niewydolnością serca lub marskością wątroby. Należy rozważyć kontrolowanie czynności nerek u tych pacjentów.

Zatrzymanie płynów w organizmie, obrzęki i nadciśnienie tętnicze

Podobnie jak w przypadku innych produktów leczniczych hamuj ących wytwarzanie prostaglandyn, u pacjentów przyjmuj ących etorykoksyb obserwowano zatrzymanie płynów, obrzęki i nadciśnienie tętnicze. Stosowanie wszystkich niesteroidowych leków przeciwzapalnych ( NLPZ ), w tym etorykoksybu , może być związane z wystąpieniem lub nawrotem zastoinowej niewydolności serca.

Informacj e dotyczące zależnej od dawki odpowiedzi na etorykoksyb znajuje się w CHPL w punkcie 5.1. Należy zachować ostrożność u pacjentów z niewydolnością serca, zaburzeniami czynności lewej komory serca lub nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie oraz u pacjentów z obrzękami z jakiejkolwiek innej przyczyny. W razie pogorszenia stanu tych pacjentów, należy wdrożyć odpowiednie postępowanie, włącznie z odstawieniem etorykoksybu .

Stosowanie etorykoksybu , zwłaszcza w dużych dawkach, może wiązać się z częstszym występowaniem ciężkiego nadciśnienia tętniczego w porównaniu z innymi NLPZ i wybiórczymi inhibitorami COX-2. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia etorykoksybem należy skontrolować nadciśnienie tętnicze (patrz CHPL : punkt 4.3) i zwrócić szczególną uwagę na konieczność kontrolowania ciśnienia tętniczego podczas leczenia etorykoksybem . Ciśnienie tętnicze krwi należy kontrolować w ciągu dwóch tygodni od rozpoczęcia leczenia, a następnie okresowo. Jeśli ciśnienie tętnicze zwiększy się znacząco, należy rozważyć inną metodę leczenia.

Wpływ na wątrobę

W badaniach klinicznych u około 1% pacjentów leczonych do jednego roku etorykoksybem w dawce 30 mg, 60 mg lub 90 mg na dobę zgłaszano zwiększenie (około trzy lub więcej razy przekraczające górną granicę normy) aktywności aminotransferazy alaninowej ( AlAT ) i (lub) aminotransferazy asparaginianowej ( AspAT ).

Należy kontrolować stan każdego pacjenta, u którego wystąpiły podmiotowe i (lub) przedmiotowe objawy wskazujące na zaburzenia czynności wątroby lub u którego uzyskano nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby. Jeśli wystąpią objawy niewydolności wątroby lub zostanie stwierdzone utrzymywanie się nieprawidłowych wyników (ponad trzykrotne przekroczenie górnej granicy normy), stosowanie etorykoksybu należy przerwać.

Ogólne

Jeżeli podczas leczenia nastąpi pogorszenie czynności opisanych powyżej układów/narządów, należy podjąć właściwe postępowanie lecznicze i rozważyć przerwanie stosowania etorykoksybu . Należy zapewnić odpowiednią opiekę medyczną podczas stosowania etorykoksybu u osób w podeszłym wieku i u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, wątroby lub serca.

Należy zachować ostrożność rozpoczynając stosowanie etorykoksybu u pacjentów odwodnionych. Wskazane jest nawodnienie pacjentów przed rozpoczęciem leczenia etorykoksybem .

Po wprowadzeniu do obrotu bardzo rzadko zgłaszano występowanie ciężkich reakcji skórnych (również przypadki zakończone zgonem), w tym złuszczającego zapalenia skóry, zespołu StevensaJohnsona i toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka, związanych ze stosowaniem NLPZ i niektórych wybiórczych inhibitorów COX-2 (patrz CHPL : punkt 4.8). Wydaje się, że ryzyko tych działań jest największe na początku terapii, a większość powikłań odnotowano w pierwszym miesiącu leczenia. U pacjentów otrzymuj ących etorykoksyb odnotowano poważne reakcje nadwrażliwości, takie jak anafilaksja i obrzęk naczynioruchowy (patrz CHPL : punkt 4.8). Stosowanie niektórych wybiórczych inhibitorów COX-2 było związane ze zwiększonym ryzykiem reakcji skórnych u pacjentów z uczuleniem na leki w wywiadzie. W razie wystąpienia pierwszych objawów wysypki skórnej, zmian na błonach śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości należy przerwać stosowanie etorykoksybu .

Etorykoksyb może maskować gorączkę i inne objawy stanu zapalnego.

Należy zachować ostrożność podczas stosowania etorykoksybu z warfaryną lub innymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi (patrz CHPL : punkt 4.5).

Stosowanie etorykoksybu , tak jak i innych produktów leczniczych hamuj ących aktywność cyklooksygenazy /syntezę prostaglandyn, nie jest zalecane u kobiet planuj ących ciążę (patrz CHPL : punkty 4.6, 5.1 i 5.3).

Tabletki produktu leczniczego Kostarox zawierają laktozę. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp ) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Wpływ na przewód pokarmowy

U pacjentów leczonych etorykoksybem obserwowano powikłania w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego (perforacje, owrzodzenie lub krwawienia [POK]), a niektóre z nich prowadziły do zgonu.

Zaleca się ostrożność podczas leczenia pacjentów, u których istnieje zwiększone ryzyko powikłań w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego związanych ze stosowaniem NLPZ : osób w podeszłym wieku, pacjentów przyjmuj ących jednocześnie inne NLPZ lub kwas acetylosalicylowy albo pacjentów z chorobą w obrębie przewodu pokarmowego, taką jak owrzodzenie i krwawienie w wywiadzie.

Podczas jednoczesnego stosowania etorykoksybu i kwasu acetylosalicylowego (nawet małych dawek) istnieje zwiększone ryzyko dalszych działań niepożądanych dotycz ących przewodu pokarmowego (owrzodzenie lub inne powikłania żołądkowo-jelitowe). W długotrwałych badaniach klinicznych nie wykazano istotnej różnicy w odniesieniu do bezpieczeństwa wobec układu pokarmowego między wybiórczymi inhibitorami COX-2 z kwasem acetylosalicylowym a NLPZ z kwasem acetylosalicylowym (patrz CHPL : punkt 5.1).

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Z danych klinicznych wynika, że w porównaniu z placebo i niektórymi NLPZ , stosowanie leków z grupy wybiórczych inhibitorów COX-2 może być związane z ryzykiem zdarzeń zakrzepowych (zwłaszcza zawału mięśnia sercowego i udaru). Ponieważ ryzyko zaburzeń sercowo-naczyniowych podczas stosowania etorykoksybu może zwiększać się wraz ze zwiększeniem dawki i czasem trwania leczenia, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę dobową przez możliwie najkrótszy czas. Należy okresowo weryfikować potrzebę dalszego stosowania produktu leczniczego łagodzącego objawy oraz uzyskaną odpowiedź na leczenie, zwłaszcza u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów (patrz CHPL : punkty 4.3, 4.4, 4.8 i 5.1).

U pacjentów ze znacz ącym ryzykiem działań niepożądanych dotycz ących układu krążenia (np. z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, pal ących tytoń), należy stosować etorykoksybem jedynie po dokładnym rozważeniu celowości takiego leczenia (patrz CHPL : punkt 5.1).

Wybiorcze inhibitory COX-2 nie zastępują kwasu acetylosalicylowego w zapobieganiu zakrzepowozatorowym chorobom układu sercowo-naczyniowego ze względu na brak działania przeciwpłytkowego . Dlatego nie należy przerywać leczenia przeciwpłytkowego (patrz CHPL : punkty 4.5 i 5.1).

Wpływ na nerki

Prostaglandyny powstające w nerkach mogą pełnić rolę wyrównawczą w utrzymywaniu przepływu nerkowego. Dlatego w warunkach zaburzonego przepływu nerkowego stosowanie etorykoksybu może powodować zmniejszenie wytwarzania prostaglandyn, a wtórnie - zmniejszenie przepływu krwi przez nerki i zaburzenia czynności nerek. Największe ryzyko takiego działania dotyczy pacjentów z istniejącymi znaczącymi zaburzeniami czynności nerek, niewyrównaną niewydolnością serca lub marskością wątroby. Należy rozważyć kontrolowanie czynności nerek u tych pacjentów.

Zatrzymanie płynów w organizmie, obrzęki i nadciśnienie tętnicze

Podobnie jak w przypadku innych produktów leczniczych hamuj ących wytwarzanie prostaglandyn, u pacjentów przyjmuj ących etorykoksyb obserwowano zatrzymanie płynów, obrzęki i nadciśnienie tętnicze. Stosowanie wszystkich niesteroidowych leków przeciwzapalnych ( NLPZ ), w tym etorykoksybu , może być związane z wystąpieniem lub nawrotem zastoinowej niewydolności serca.

Informacj e dotyczące zależnej od dawki odpowiedzi na etorykoksyb znajuje się w CHPL w punkcie 5.1. Należy zachować ostrożność u pacjentów z niewydolnością serca, zaburzeniami czynności lewej komory serca lub nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie oraz u pacjentów z obrzękami z jakiejkolwiek innej przyczyny. W razie pogorszenia stanu tych pacjentów, należy wdrożyć odpowiednie postępowanie, włącznie z odstawieniem etorykoksybu .

Stosowanie etorykoksybu , zwłaszcza w dużych dawkach, może wiązać się z częstszym występowaniem ciężkiego nadciśnienia tętniczego w porównaniu z innymi NLPZ i wybiórczymi inhibitorami COX-2. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia etorykoksybem należy skontrolować nadciśnienie tętnicze (patrz CHPL : punkt 4.3) i zwrócić szczególną uwagę na konieczność kontrolowania ciśnienia tętniczego podczas leczenia etorykoksybem . Ciśnienie tętnicze krwi należy kontrolować w ciągu dwóch tygodni od rozpoczęcia leczenia, a następnie okresowo. Jeśli ciśnienie tętnicze zwiększy się znacząco, należy rozważyć inną metodę leczenia.

Wpływ na wątrobę

W badaniach klinicznych u około 1% pacjentów leczonych do jednego roku etorykoksybem w dawce 30 mg, 60 mg lub 90 mg na dobę zgłaszano zwiększenie (około trzy lub więcej razy przekraczające górną granicę normy) aktywności aminotransferazy alaninowej ( AlAT ) i (lub) aminotransferazy asparaginianowej ( AspAT ).

Należy kontrolować stan każdego pacjenta, u którego wystąpiły podmiotowe i (lub) przedmiotowe objawy wskazujące na zaburzenia czynności wątroby lub u którego uzyskano nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby. Jeśli wystąpią objawy niewydolności wątroby lub zostanie stwierdzone utrzymywanie się nieprawidłowych wyników (ponad trzykrotne przekroczenie górnej granicy normy), stosowanie etorykoksybu należy przerwać.

Ogólne

Jeżeli podczas leczenia nastąpi pogorszenie czynności opisanych powyżej układów/narządów, należy podjąć właściwe postępowanie lecznicze i rozważyć przerwanie stosowania etorykoksybu . Należy zapewnić odpowiednią opiekę medyczną podczas stosowania etorykoksybu u osób w podeszłym wieku i u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, wątroby lub serca.

Należy zachować ostrożność rozpoczynając stosowanie etorykoksybu u pacjentów odwodnionych. Wskazane jest nawodnienie pacjentów przed rozpoczęciem leczenia etorykoksybem .

Po wprowadzeniu do obrotu bardzo rzadko zgłaszano występowanie ciężkich reakcji skórnych (również przypadki zakończone zgonem), w tym złuszczającego zapalenia skóry, zespołu StevensaJohnsona i toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka, związanych ze stosowaniem NLPZ i niektórych wybiórczych inhibitorów COX-2 (patrz CHPL : punkt 4.8). Wydaje się, że ryzyko tych działań jest największe na początku terapii, a większość powikłań odnotowano w pierwszym miesiącu leczenia. U pacjentów otrzymuj ących etorykoksyb odnotowano poważne reakcje nadwrażliwości, takie jak anafilaksja i obrzęk naczynioruchowy (patrz CHPL : punkt 4.8). Stosowanie niektórych wybiórczych inhibitorów COX-2 było związane ze zwiększonym ryzykiem reakcji skórnych u pacjentów z uczuleniem na leki w wywiadzie. W razie wystąpienia pierwszych objawów wysypki skórnej, zmian na błonach śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości należy przerwać stosowanie etorykoksybu .

Etorykoksyb może maskować gorączkę i inne objawy stanu zapalnego.

Należy zachować ostrożność podczas stosowania etorykoksybu z warfaryną lub innymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi (patrz CHPL : punkt 4.5).

Stosowanie etorykoksybu , tak jak i innych produktów leczniczych hamuj ących aktywność cyklooksygenazy /syntezę prostaglandyn, nie jest zalecane u kobiet planuj ących ciążę (patrz CHPL : punkty 4.6, 5.1 i 5.3).

Tabletki produktu leczniczego Kostarox zawierają laktozę. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp ) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Interakcje farmakodynamiczne

Doustne leki przeciwzakrzepowe

Podawanie etorykoksybu w dawce 120 mg na dobę osobom przyjmuj ącym długotrwale warfarynę powodowało zwiększenie o około 13% wartości międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (ang. International Normalized Ratio, INR). Dlatego należy kontrolować czas protrombinowy/INR u pacjentów otrzymuj ących leki o działaniu przeciwzakrzepowym, zwłaszcza w pierwszych dniach leczenia etorykoksybem lub po zmianie jego dawki (patrz CHPL : punkt 4.4).

Leki moczopędne, inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II

NLPZ mogą zmniejszać działanie leków moczopędnych i innych przeciwnadciśnieniowych produktów leczniczych. U niektórych pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (np. odwodnionych lub w podeszłym wieku z zaburzoną czynnością nerek) jednoczesne stosowanie inhibitora ACE lub antagonisty receptora angiotensyny II i produktów leczniczych hamuj ących cyklooksygenazę może powodować dalsze zaburzenia czynności nerek, włącznie z możliwością wystąpienia ostrej niewydolności nerek, zwykle odwracalnej. Takie interakcje należy brać pod uwagę u pacjentów przyjmuj ących etorykoksyb jednocześnie z inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensyny II. Dlatego kombinację leków należy stosować ostrożnie, zwłaszcza u osób starszych. Pacjenci powinni być odpowiednio nawodnieni. Należy też rozważyć kontrolowanie czynności nerek po rozpoczęciu skojarzonego leczenia oraz okresowo później .

Kwas acetylosalicylowy

W badaniu z udziałem zdrowych ochotników stwierdzono, że w stanie równowagi stacjonarnej etorykoksyb w dawce 120 mg raz na dobę nie wywierał wpływu na przeciwpłytkowe działanie kwasu acetylosalicylowego (81 mg raz na dobę). Etorykoksyb można podawać jednocześnie z małymi dawkami kwasu acetylosalicylowego stosowanymi w profilaktyce sercowo-naczyniowej. Jednak jednoczesne stosowanie kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach i etorykoksybu może zwiększyć częstość owrzodzenia przewodu pokarmowego lub innych zaburzeń w porównaniu ze stosowaniem samego etorykoksybu . Nie zaleca się jednoczesnego stosowanie etorykoksybu z kwasem acetylosalicylowym w większych dawkach niż stosowane w profilaktyce chorób układu krążenia lub z innymi lekami z grupy NLPZ (patrz CHPL : punkt 5.1 i 4.4).

Cyklosporyna i takrolimus

Nie badano interakcji tych leków z etorykoksybem , ale jednoczesne stosowanie cyklosporyny lub takrolimusu z lekami z grupy NLPZ może zwiększać nefrotoksyczne działanie cyklosporyny lub takrolimusu . Należy kontrolować czynność nerek podczas jednoczesnego stosowania etorykoksybu z cyklosporyną lub takrolimusem .

Interakcje farmakokinetyczne

Wpływ etorykoksybu na parametry farmakokinetyczne innych produktów leczniczych

Lit

Leki z grupy NLPZ zmniejszają wydalanie litu przez nerki, zwiększając w ten sposób jego stężenie w osoczu. Jeśli to konieczne, należy uważnie kontrolować stężenie litu we krwi i dostosować jego dawkę zarówno podczas skojarzonego stosowania, jak i po odstawieniu NLPZ .

Metotreksat

Przeprowadzono dwa badania, w których oceniano działanie etorykoksybu podawanego przez 7 dni w dawce 60 mg, 90 mg lub 120 mg raz na dobę pacjentom z reumatoidalnym zapaleniem stawów, przyjmuj ących metotreksat raz na tydzień w dawkach od 7,5 mg do 20 mg. Etorykoksyb w dawkach 60 mg i 90 mg nie wpływał na stężenie metotreksatu w osoczu ani na klirens nerkowy metotreksatu . W jednym badaniu etorykoksyb w dawce 120 mg nie wpływał na stężenie, a w drugim badaniu zwiększał stężenie metotreksatu w osoczu o 28% i zmniejszał klirens nerkowy metotreksatu o 13%. Pacjentów przyjmuj ących jednocześnie etorykoksyb i metotreksat należy obserwować ze względu na działanie toksyczne metotreksatu .

Doustne środki antykoncepcyjne

Etorykoksyb w dawce 60 mg podawany jednocześnie z doustnym środkiem antykoncepcyjnym zawieraj ącym 35 mikrogramów etynyloestradiolu (EE) i 0,5 do 1 mg noretyndronu przez 21 dni zwiększał o 37% wartość AUC0-24h EE w stanie stacjonarnym. Etorykoksyb w dawce 120 mg podawany z tym samym doustnym środkiem antykoncepcyjnym (jednocześnie lub w odstępie 12 godzin) zwiększał AUC0-24h EE w stanie stacjonarnym o 50% do 60%. Podczas wyboru doustnego środka antykoncepcyjnego do stosowania jednocześnie z etorykoksybem należy brać pod uwagę zwiększenie stężenia EE. Zwiększenie stężenia EE może zwiększyć częstość działań niepożądanych związanych ze stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych (tj. żylne incydenty zakrzepowe u kobiet z grupy ryzyka).

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ)

Podawanie etorykoksybu w dawce 120 mg przez 28 dni podczas hormonalnej terapii zastępczej zawierającej sprzężone estrogeny (w dawce 0,625 mg), zwiększyło średnią wartość AUC0-24h w stanie stacjonarnym niesprzężonych estrogenów: estronu (41%), ekwiliny (76%) i 17-P-estradiolu (22%). Nie badano wpływu etorykoksybu w zalecanych dawkach 30 mg, 60 mg i 90 mg podczas długotrwałej terapii. Wpływ etorykoksybu w dawce 120 mg na ekspozycję (AUC0-241O na te estrogenowe składowe sprzężonych estrogenów stanowił mniej niż połowę wpływu obserwowanego podczas stosowania sprzężonych estrogenów w monoterapii , a dawkę zwiększono z 0,625 do 1,25 mg. Znaczenie kliniczne tych danych nie jest znane, a stosowanie większych dawek sprzężonych estrogenów jednocześnie z etorykoksybem nie zostało zbadane. Podczas wyboru pomenopauzalnej hormonalnej terapii zastępczej do stosowania jednocześnie z etorykoksybem należy uwzględnić zwiększenie stężenia estrogenów, gdyż mogłoby się ono wiązać ze zwiększeniem ryzyka działań niepożądanych HTZ.

Prednizon lub prednizolon

W badaniach interakcji etorykoksyb nie wpływał znacząco klinicznie na farmakokinetykę prednizonu lub prednizolonu .

Digoksyna

Etorykoksyb podawany przez 10 dni w dawce 120 mg raz na dobę zdrowym ochotnikom nie zmieniał wartości AUC0-24h digoksyny w stanie stacjonarnym i nie wpływał na jej wydalanie nerkowe. Stwierdzono zwiększenie wartości Cmax digoksyny (o około 33%). U większości pacjentów zmiana ta nie miała na ogół istotnego znaczenia klinicznego, jednak pacjentów ze zwiększonym ryzykiem działania toksycznego digoksyny należy obserwować podczas jednoczesnego stosowania digoksyny i etorykoksybu .

Wpływ etorykoksybu na produkty lecznicze metabolizowane z udziałem sulfotransferaz

Etorykoksyb jest inhibitorem aktywności ludzkiej sulfotransferazy , zwłaszcza SULT1E1. Wykazano, że etorykoksyb zwiększa stężenie etynyloestradiolu w surowicy. Wprawdzie istnieje obecnie mało danych dotycz ących działania sulfotransferaz i trwają badania nad znaczeniem klinicznym tych enzymów dla metabolizmu wielu leków, ale zalecane jest zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania etorykoksybu z innymi substancjami czynnymi , które są metabolizowane głównie przez sulfotransferazy (np. salbutamol w postaci doustnej, minoksydyl ).

Wpływ etorykoksybu na produkty lecznicze metabolizowane z udziałem izoenzymów CYP Badania in vitro wykazały, że etorykoksyb nie powinien hamować izoenzymów cytochromu P450 ( CYP ) 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 i 3A4. W badaniu z udziałem zdrowych ochotników etorykoksyb w dawce 120 mg raz na dobę nie zmieniał aktywności wątrobowego izoenzymu CYP3A4, ocenionej na podstawie testu oddechowego po podaniu erytromycyny.

Wpływ innych produktów leczniczych na farmakokinetykę etorykoksybu

W głównym szlaku metabolicznym etorykoksybu biorą udział enzymy układu CYP . Wydaje się, że w metabolizmie etorykoksybu in vivo uczestniczy izoenzym CYP3A4. Badania in vitro wskazują, że CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2 oraz CYP2C19 również mogą katalizować procesy głównego szlaku metabolicznego etorykoksybu , ale ich udział ilościowy nie został określony w badaniach in vivo.

Ketokonazol

Ketokonazol , silny inhibitor CYP3A4, podawany przez 11 dni zdrowym ochotnikom w dawce 400 mg raz na dobę, nie wpływał istotnie klinicznie na farmakokinetykę etorykoksybu po podaniu pojedynczej dawki 60 mg (zwiększenie AUC o 43%).

Worykonazol i mikonazol

Jednoczesne podawanie silnych inhibitorow CYP3A4, worykonazolu (doustnie) lub mikonazolu (miejscowego żelu doustnego) i etorykoksybu powoduje niewielki wzrost ekspozycji na etorykoksyb , ale dostępne dane naukowe nie wskazują, aby to działanie miało znaczenie kliniczne.

Ryfampicyna

Jednoczesne stosowanie etorykoksybu i ryfampicyny , silnego induktora enzymów układu CYP , powodowało zmniejszenie o 65% stężenia etorykoksybu w osoczu. Interakcja ta może prowadzić do nawrotu objawów choroby, gdy oba produkty lecznicze stosowane są jednocześnie. Mimo że informacja ta może sugerować zwiększenie dawki, to nie zaleca się zwiększenia dawki etorykoksybu , gdyż nie badano połączenia ryfampicyny z etorykoksybem w dawkach większych od zalecanych w poszczególnych wskazaniach (patrz CHPL : punkt 4.2).

Leki zobojętniające

Leki zobojętniające nie wpływają znacząco klinicznie na farmakokinetykę etorykoksybu .

Pacjenci, u których podczas leczenia etorykoksybem wystąpią zawroty głowy lub senność, nie powinni prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn.

W badaniach klinicznych podawanie pojedynczych dawek etorykoksybu do 500 mg i dawek wielokrotnych do 150 mg na dobę przez 21 dni nie powodowało istotnych objawów toksyczności. Istnieją doniesienia o ostrym przedawkowaniu etorykoksybu , ale w większości wypadków nie zgłaszano działań niepożądanych. Najczęściej obserwowane działania niepożądane odpowiadały profilowi bezpieczeństwa etorykoksybu (tzn. zdarzenia żołądkowo-jelitowe i zdarzenia dotyczące serca i nerek).

W razie przedawkowania uzasadnione jest wdrożenie standardowych metod podtrzymuj ących , np. usunięcie niewchłoniętego leku z przewodu pokarmowego, kliniczna obserwacja pacjenta oraz, jeśli jest to konieczne, zastosowanie leczenia wspomagającego.

Etorykoksyb nie jest usuwany podczas hemodializy, nie wiadomo, czy jest możliwe usunięcie etorykoksybu metodą dializy otrzewnowej.