IKARIUM

Jedna tabletka zawiera 4 mg peryndoprylu z tert-butyloaminą (tert-Butylamini perindoprilum). Substancja pomocnicza o znanym działaniu: jedna tabletka zawiera 14 mg laktozy bezwodnej.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

- Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1, lub na inne inhibitory konwertazy angiotensyny

- Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie, związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE)

- Wrodzony lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy

- Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkt 4.6 „Wpływ na płodność, ciążę i laktację”)

Podczas leczenia peryndoprylem obserwowano następujące działania niepożądane, z przedstawioną poniżej częstością: bardzo często (1/10); często (1/100 do < 1/10); niezbyt często (1/1 000 do < 1/100); rzadko (1/10 000 do < 1/1 000); bardzo rzadko (< 1/10 000).

Zaburzenia psychiczne:

niezbyt często: zaburzenia nastroju lub zaburzenia snu.

Zaburzenia układu nerwowego:

często: bóle głowy, zawroty głowy, parestezje; bardzo rzadko: uczucie splątania.

Zaburzenia oka:

często: zaburzenia widzenia.

Zaburzenia ucha i błędnika: często: szumy uszne.

Zaburzenia serca i naczyń: często: niedociśnienie tętnicze, w tym objawowe niedociśnienie tętnicze;

bardzo rzadko: zaburzenia rytmu serca, dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego i udar, prawdopodobnie wtórnie do nasilenia niedociśnienia tętniczego u pacjentów z grup dużego ryzyka

(patrz punkt 4.4 „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia:

często: kaszel, duszność; niezbyt często: skurcz oskrzeli; bardzo rzadko: eozynofilowe zapalenie płuc, nieżyt błony śluzowej nosa.

Zaburzenia żołądka i jelit:

często: nudności, wymioty, ból brzucha, zaburzenia smaku, niestrawność, biegunka, zaparcia; niezbyt często: suchość błony śluzowej jamy ustnej; bardzo rzadko: zapalenie trzustki.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych:

bardzo rzadko: cytolityczne lub cholestatyczne zapalenie wątroby (patrz punkt 4.4 „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej:

często: skurcze mięśni.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:

często: wysypka, świąd;

niezbyt często: obrzęk twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani, pokrzywka (patrz punkt 4.4 „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”); bardzo rzadko: rumień wielopostaciowy.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych: niezbyt często: niewydolność nerek; bardzo rzadko: ostra niewydolność nerek.

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi:

niezbyt często: impotencja.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania:

często: astenia; niezbyt często: nadmierne pocenie.

Zaburzenia krwi i układu chłonnego:

Zmniejszenie stężenia hemoglobiny i zmniejszenie hematokrytu, trombocytopenia, leukopenia/neutropenia oraz przypadki agranulocytozy lub pancytopenii były obserwowane bardzo rzadko. U pacjentów z wrodzonym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej obserwowano bardzo rzadkie przypadki niedokrwistości hemolitycznej (patrz punkt 4.4 „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Badania diagnostyczne:

Może wystąpić zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu i (lub) hiperkaliemia, która ustępuje po odstawieniu produktu, szczególnie w przypadku niewydolności nerek, ciężkiej niewydolności serca oraz nadciśnienia naczyniowo-nerkowego.

Odnotowano rzadkie przypadki zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych oraz zwiększenia stężenia bilirubiny w surowicy.

Badania kliniczne:

W okresie randomizacyjnym badania EUROPA odnotowano jedynie poważne działania niepożądane. Występowały one u niewielkiej liczby pacjentów: u 16 (0,3%) na 6122 pacjentów przyjmujących peryndopryl oraz u 12 (0,2%) na 6107 pacjentów w grupie placebo. Wśród pacjentów przyjmujących peryndopryl, u 6 pacjentów obserwowano hipotonię, u 3 pacjentów obrzęk naczynioruchowy, nagłe zatrzymanie krążenia u 1 pacjenta. Większa liczba pacjentów wycofała się z badania z powodu kaszlu, hipotonii lub innego rodzaju reakcji nietolerancji w grupie przyjmujących peryndopryl niż w grupie placebo, odpowiednio: 6,0 % (n=366) względem 2,1 % (n=129).

Zaleca się przyjmować Ikarium raz na dobę, rano, przed posiłkiem.

Dawkę należy ustalić indywidualnie dla danego pacjenta (patrz punkt 4.4 „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”) oraz w zależności od wartości ciśnienia tętniczego krwi.

Nadciśnienie tętnicze

Produkt leczniczy Ikarium może być stosowany w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi.

Zalecana dawka początkowa wynosi 4 mg raz na dobę, rano.

U pacjentów z dużą aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron, szczególnie w przypadku nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, niedoboru elektrolitów i wody, dekompensacji kardiologicznej lub ciężkiego nadciśnienia tętniczego, może wystąpić znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego po podaniu dawki początkowej. U tych pacjentów zaleca się rozpoczęcie leczenia od dawki 2 mg raz na dobę, pod ścisłą kontrolą lekarską. Po miesiącu leczenia dawkę można zwiększyć do 8 mg raz na dobę.

Na początku leczenia Ikarium może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów przyjmujących jednocześnie leki moczopędne. Wskazana jest ostrożność ze względu na niebezpieczeństwo wystąpienia odwodnienia i (lub) niedoboru elektrolitów w tej grupie chorych. Jeśli istnieje taka możliwość, należy przerwać stosowanie produktów moczopędnych na 2 – 3 dni przed rozpoczęciem leczenia Ikarium (patrz punkt 4.4 „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

W przypadku pacjentów, u których nie można przerwać leczenia diuretykami, terapię Ikarium należy rozpocząć od dawki 2 mg. Czynność nerek oraz stężenie potasu w surowicy należy systematycznie monitorować. Późniejsze dawkowanie Ikarium należy dostosować do wartości ciśnienia tętniczego. Jeśli jest to konieczne, można ponownie zastosować lek moczopędny.

U pacjentów w podeszłym wieku zalecana dawka początkowa wynosi 2 mg. Po miesiącu dawkę można zwiększyć do 4 mg, a następnie do 8 mg, jeśli jest to konieczne, w zależności od czynności nerek (patrz Tabela 1 „Dostosowanie dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek”).

Objawowa niewydolność serca

Ikarium zazwyczaj stosuje się równocześnie z lekami moczopędnymi nieoszczędzającymi potasu i (lub) z digoksyną i (lub) beta-adrenolitykiem. Należy rozpocząć leczenie od dawki 2 mg podawanej raz na dobę, rano, pod ścisłą kontrolą lekarską. Dawkę można zwiększyć do 4 mg nie wcześniej niż po

2 tygodniach leczenia, jeżeli jest dobrze tolerowana. Dawkę należy dostosować w zależności od reakcji klinicznej danego pacjenta.

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca oraz u innych pacjentów, zaliczanych do grupy dużego ryzyka (pacjenci z zaburzeniami czynności nerek, skłonnością do występowania zaburzeń elektrolitowych, pacjenci przyjmujący jednocześnie leki moczopędne i (lub) pacjenci przyjmujący leki rozszerzające naczynia), leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrola lekarską (patrz punkt 4.4

„Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

U pacjentów z grupy dużego ryzyka wystąpienia objawowego niedociśnienia, tzn. u pacjentów z zaburzeniami gospodarki elektrolitowej z hiponatremią lub bez, pacjentów z hipowolemią oraz pacjentów przyjmujących leki moczopędne, należy wyrównać te zaburzenia, jeśli jest to możliwe, przed rozpoczęciem podawania Ikarium.

Należy monitorować ciśnienie tętnicze krwi oraz parametry czynności nerek i stężenie potasu w surowicy, zarówno przed, jak i w trakcie leczenia Ikarium (patrz punkt 4.4 „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

Stabilna choroba wieńcowa

Dawka początkowa Ikarium wynosi 4 mg raz na dobę, przez pierwsze dwa tygodnie, następnie dawkę należy zwiększyć do 8 mg raz na dobę w zależności od czynności nerek i jeśli dawka 4 mg była dobrze tolerowana. Należy regularnie kontrolować czynność nerek.

Pacjenci w podeszłym wieku powinni przyjmować produkt w dawce początkowej 2 mg raz na dobę przez pierwszy tydzień, następnie 4 mg raz na dobę przez kolejny tydzień. Następnie dawkę zwiększa się do 8 mg raz na dobę, w zależności od czynności nerek (patrz Tabela 1 „Dostosowanie dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek”). Dawkę należy zwiększać jedynie wówczas, gdy mniejsza dawka była dobrze tolerowana.

Dostosowanie dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością nerek powinno opierać się o wartości klirensu kreatyniny, jak przedstawiono w Tabeli 1.

Tabela 1. Dostosowanie dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.

*Klirens peryndoprylatu wynosi 70 ml/min; u pacjentów poddanych hemodializie dawkę produktu należy podać po dializie.

Dostosowanie dawki u pacjentów z niewydolnością wątroby

Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.4 „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania” i punkt 5.2 „Właściwości farmakokinetyczne”).

Stosowanie u dzieci

Nie zaleca się stosowania Ikarium ze względu na brak odpowiednio przeprowadzonych i kontrolowanych badań dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu u dzieci.

Stabilna choroba wieńcowa

W przypadku wystąpienia epizodu niestabilnej choroby wieńcowej (poważnego lub nie) w okresie pierwszego miesiąca leczenia perynodoprylem, należy uważnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka przed kontynuowaniem leczenia.

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory konwertazy angiotensyny mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. Prawdopodobieństwo wystąpienia niedociśnienia tętniczego jest większe u pacjentów z zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej, związanymi ze stosowaniem leków moczopędnych, dietą z ograniczeniem soli, dializami, biegunką lub wymiotami oraz u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym renino-zależnym (patrz punkt 4.5 „Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji” i punkt 4.8 „Działania niepożądane”). Obserwowano objawowe niedociśnienie u pacjentów z objawową niewydolnością serca, z niewydolnością nerek lub bez. Ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego jest większe u pacjentów z bardziej nasiloną niewydolnością serca, leczonych dużymi dawkami diuretyków pętlowych, pacjentów z hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek. Należy uważnie obserwować tych pacjentów na początku leczenia i podczas zwiększania dawki (patrz punkt 4.2 „Dawkowanie i sposób podawania” i punkt 4.8 „Działania niepożądane”). Jeżeli to możliwe, wskazane jest zrezygnowanie na pewien czas ze stosowania leku moczopędnego. Powyższe uwagi dotyczą również pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami krążenia mózgowego, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może spowodować wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.

Jeśli wystąpi niedociśnienie tętnicze, należy położyć pacjenta z uniesionymi do góry kończynami oraz, jeżeli konieczne, podać dożylnie 0,9% roztwór chlorku sodu.

Przejściowa hipotonia nie jest przeciwwskazaniem do podawania dalszych dawek produktu.

Zazwyczaj można podawać je bez trudności po zwiększeniu ciśnienia tętniczego krwi w następstwie uzupełnienia objętości płynów.

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub obniżonym ciśnieniem tętniczym krwi, istnieje ryzyko dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego po przyjęciu Ikarium. Działanie to jest spodziewane i zwykle nie wyklucza kontynuowania leczenia. Jeżeli niedociśnienie tętnicze staje się objawowe, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.

Zwężenie zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej/kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory konwertazy angiotensyny, w tym Ikarium należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, tak jak ma to miejsce w przypadku zwężenia zastawki aortalnej lub kardiomiopatii przerostowej.

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawka początkowa peryndoprylu powinna uwzględniać wartość klirensu kreatyniny u danego pacjenta (patrz punkt 4.2 „Dawkowanie i sposób podawania”) oraz jego reakcję na leczenie. W trakcie leczenia należy u tych pacjentów rutynowo wykonywać oznaczenia stężeń potasu oraz kreatyniny w surowicy krwi.

U pacjentów z objawową niewydolnością serca, niedociśnienie tętnicze występujące po podaniu dawki początkowej inhibitora konwertazy angiotensyny może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek. W takich przypadkach obserwowano ostrą niewydolność nerek, zazwyczaj odwracalną. U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, zazwyczaj odwracalne po zakończeniu leczenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek.

W przypadku, gdy współistnieje nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego oraz niewydolności nerek.

U tych pacjentów leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą medyczną, od małych dawek oraz ostrożnie zwiększać dawkę. Leczenie lekami moczopędnymi może być czynnikiem przyczyniającym się do wystąpienia powyższych powikłań, dlatego też należy przerwać leczenie lekami moczopędnymi oraz monitorować czynność nerek przez pierwsze tygodnie leczenia Ikarium.

U niektórych pacjentów, u których przed leczeniem nie stwierdzono żadnej choroby naczyniowej nerek, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu, szczególnie, gdy produkt leczniczy Ikarium był stosowany w skojarzeniu z lekiem moczopędnym. Częściej dotyczy to pacjentów, u których wcześniej występowały zaburzenia czynności nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i (lub) odstawienie leku moczopędnego i (lub) Ikarium.

Pacjenci leczeni hemodializą

U pacjentów dializowanych z użyciem błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności i leczonych inhibitorami ACE mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.

Transplantacja nerki

Brak informacji dotyczących stosowania peryndoprylu u osób po przebytej ostatnio transplantacji nerki.

Reakcje nadwrażliwości/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, w dowolnym momencie leczenia może wystąpić obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych języka, głośni i (lub) krtani (patrz punkt 4.8 „Działania niepożądane”). Jeżeli pojawią się powyższe objawy należy bezzwłocznie odstawić Ikarium, a pacjent powinien pozostać pod obserwacją do czasu całkowitego ustąpienia objawów.

Obrzęki obejmujące jedynie twarz i wargi ustępowały na ogół bez leczenia, chociaż stosowanie leków przeciwhistaminowych łagodziło objawy.

Obrzęk naczynioruchowy przebiegający z obrzękiem krtani może być przyczyną śmierci. Obrzęk języka, głośni lub krtani może spowodować niedrożność dróg oddechowych i należy natychmiast zastosować leczenie doraźne – podanie adrenaliny oraz utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien przebywać w szpitalu do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów. Częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE jest większa u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do pacjentów innych ras.

W przypadku osób, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioruchowy nie związany ze stosowaniem inhibitorów ACE, może istnieć większe ryzyko jego wystąpienia w czasie leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny (patrz punkt 4.3 „Przeciwwskazania”).

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL)

U pacjentów otrzymujących inhibitory konwertazy angiotensyny, poddanych aferezie LDL z użyciem siarczanu dekstranu obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne stanowiące zagrożenie dla życia. Reakcji tych można uniknąć, przerywając okresowo stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, przed rozpoczęciem każdej aferezy.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas leczenia odczulającego

U osób leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny podczas odczulania (np. jadem owadów błonkoskrzydłych – pszczół, os) mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne.

Powyższych reakcji można uniknąć przerywając czasowo stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, jednakże pojawiają się ponownie po nieumyślnym wznowieniu leczenia.

Niewydolność wątroby

Rzadko, stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny jest związane z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej, prowadzącej do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Etiopatogeneza tego zespołu nie jest znana. Zaleca się odstawienie inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz zastosowanie odpowiedniego postępowania medycznego u pacjentów, u których stwierdzono zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych lub wystąpiła żółtaczka (patrz punkt 4.8 „Działania niepożądane”).

Kaszel

W trakcie leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym peryndoprylem, może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, ustępujący bez leczenia po odstawieniu produktu. W przypadku diagnostyki różnicowej należy wziąć pod uwagę etiologię jatrogenną.

Hiperkaliemia

Podczas leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym peryndoprylem, obserwowano u niektórych pacjentów zwiększenie stężenia potasu w surowicy, zwłaszcza w przypadku współistniejącej niewydolności nerek, niewyrównanej cukrzycy, jednoczesnego stosowania suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas, lub substytutów soli zawierających potas lub jednoczesnego stosowania produktów powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna). Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych produktów jest konieczne, zaleca się systematyczne oznaczanie stężenia potasu w surowicy krwi.

Neutropenia/agranulocytoza/małopłytkowość/niedokrwistość

Neutropenia/agranulocytoza, trombocytopenia oraz niedokrwistość mogą wystąpić u pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez dodatkowych czynników ryzyka neutropenię obserwuje się rzadko. Wskazana jest szczególna ostrożność podczas stosowania peryndoprylu u pacjentów z chorobami tkanki łącznej (kolagenozy naczyń), przyjmujących leki immunopresyjne, allopurynol lub prokainamid, a także, gdy czynniki te współistnieją, w szczególności, jeśli uprzednio występowały zaburzenia czynności nerek. W niektórych przypadkach u tych pacjentów rozwijały się ciężkie infekcje oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeżeli peryndopryl jest stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresowe sprawdzanie ilości leukocytów. Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów infekcji.

Rasa

Inhibitory konwertazy angiotensyny częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.

Podobnie do innych inhibitorów konwertazy angiotensyny, peryndopryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego krwi u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, Ikarium może hamować powstawanie angiotensyny II, wtórnie do kompensacyjnie uwalnianej reniny.

Podawanie produktu należy przerwać na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. W przypadku wystąpienia niedociśnienia spowodowanego tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.

Pacjenci z cukrzycą

U osób z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorami ACE (patrz punkt

Stabilna choroba wieńcowa

W przypadku wystąpienia epizodu niestabilnej choroby wieńcowej (poważnego lub nie) w okresie pierwszego miesiąca leczenia perynodoprylem, należy uważnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka przed kontynuowaniem leczenia.

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory konwertazy angiotensyny mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. Prawdopodobieństwo wystąpienia niedociśnienia tętniczego jest większe u pacjentów z zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej, związanymi ze stosowaniem leków moczopędnych, dietą z ograniczeniem soli, dializami, biegunką lub wymiotami oraz u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym renino-zależnym (patrz punkt 4.5 „Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji” i punkt 4.8 „Działania niepożądane”). Obserwowano objawowe niedociśnienie u pacjentów z objawową niewydolnością serca, z niewydolnością nerek lub bez. Ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego jest większe u pacjentów z bardziej nasiloną niewydolnością serca, leczonych dużymi dawkami diuretyków pętlowych, pacjentów z hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek. Należy uważnie obserwować tych pacjentów na początku leczenia i podczas zwiększania dawki (patrz punkt 4.2 „Dawkowanie i sposób podawania” i punkt 4.8 „Działania niepożądane”). Jeżeli to możliwe, wskazane jest zrezygnowanie na pewien czas ze stosowania leku moczopędnego. Powyższe uwagi dotyczą również pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami krążenia mózgowego, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może spowodować wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.

Jeśli wystąpi niedociśnienie tętnicze, należy położyć pacjenta z uniesionymi do góry kończynami oraz, jeżeli konieczne, podać dożylnie 0,9% roztwór chlorku sodu.

Przejściowa hipotonia nie jest przeciwwskazaniem do podawania dalszych dawek produktu.

Zazwyczaj można podawać je bez trudności po zwiększeniu ciśnienia tętniczego krwi w następstwie uzupełnienia objętości płynów.

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub obniżonym ciśnieniem tętniczym krwi, istnieje ryzyko dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego po przyjęciu Ikarium. Działanie to jest spodziewane i zwykle nie wyklucza kontynuowania leczenia. Jeżeli niedociśnienie tętnicze staje się objawowe, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.

Zwężenie zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej/kardiomiopatia przerostowa

Inhibitory konwertazy angiotensyny, w tym Ikarium należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, tak jak ma to miejsce w przypadku zwężenia zastawki aortalnej lub kardiomiopatii przerostowej.

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawka początkowa peryndoprylu powinna uwzględniać wartość klirensu kreatyniny u danego pacjenta (patrz punkt 4.2 „Dawkowanie i sposób podawania”) oraz jego reakcję na leczenie. W trakcie leczenia należy u tych pacjentów rutynowo wykonywać oznaczenia stężeń potasu oraz kreatyniny w surowicy krwi.

U pacjentów z objawową niewydolnością serca, niedociśnienie tętnicze występujące po podaniu dawki początkowej inhibitora konwertazy angiotensyny może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek. W takich przypadkach obserwowano ostrą niewydolność nerek, zazwyczaj odwracalną. U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, zazwyczaj odwracalne po zakończeniu leczenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek.

W przypadku, gdy współistnieje nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego oraz niewydolności nerek.

U tych pacjentów leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą medyczną, od małych dawek oraz ostrożnie zwiększać dawkę. Leczenie lekami moczopędnymi może być czynnikiem przyczyniającym się do wystąpienia powyższych powikłań, dlatego też należy przerwać leczenie lekami moczopędnymi oraz monitorować czynność nerek przez pierwsze tygodnie leczenia Ikarium.

U niektórych pacjentów, u których przed leczeniem nie stwierdzono żadnej choroby naczyniowej nerek, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu, szczególnie, gdy produkt leczniczy Ikarium był stosowany w skojarzeniu z lekiem moczopędnym. Częściej dotyczy to pacjentów, u których wcześniej występowały zaburzenia czynności nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i (lub) odstawienie leku moczopędnego i (lub) Ikarium.

Pacjenci leczeni hemodializą

U pacjentów dializowanych z użyciem błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności i leczonych inhibitorami ACE mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.

Transplantacja nerki

Brak informacji dotyczących stosowania peryndoprylu u osób po przebytej ostatnio transplantacji nerki.

Reakcje nadwrażliwości/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, w dowolnym momencie leczenia może wystąpić obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych języka, głośni i (lub) krtani (patrz punkt 4.8 „Działania niepożądane”). Jeżeli pojawią się powyższe objawy należy bezzwłocznie odstawić Ikarium, a pacjent powinien pozostać pod obserwacją do czasu całkowitego ustąpienia objawów.

Obrzęki obejmujące jedynie twarz i wargi ustępowały na ogół bez leczenia, chociaż stosowanie leków przeciwhistaminowych łagodziło objawy.

Obrzęk naczynioruchowy przebiegający z obrzękiem krtani może być przyczyną śmierci. Obrzęk języka, głośni lub krtani może spowodować niedrożność dróg oddechowych i należy natychmiast zastosować leczenie doraźne – podanie adrenaliny oraz utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien przebywać w szpitalu do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów. Częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE jest większa u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do pacjentów innych ras.

W przypadku osób, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioruchowy nie związany ze stosowaniem inhibitorów ACE, może istnieć większe ryzyko jego wystąpienia w czasie leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny (patrz punkt 4.3 „Przeciwwskazania”).

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL)

U pacjentów otrzymujących inhibitory konwertazy angiotensyny, poddanych aferezie LDL z użyciem siarczanu dekstranu obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne stanowiące zagrożenie dla życia. Reakcji tych można uniknąć, przerywając okresowo stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, przed rozpoczęciem każdej aferezy.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas leczenia odczulającego

U osób leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny podczas odczulania (np. jadem owadów błonkoskrzydłych – pszczół, os) mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne.

Powyższych reakcji można uniknąć przerywając czasowo stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, jednakże pojawiają się ponownie po nieumyślnym wznowieniu leczenia.

Niewydolność wątroby

Rzadko, stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny jest związane z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej, prowadzącej do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Etiopatogeneza tego zespołu nie jest znana. Zaleca się odstawienie inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz zastosowanie odpowiedniego postępowania medycznego u pacjentów, u których stwierdzono zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych lub wystąpiła żółtaczka (patrz punkt 4.8 „Działania niepożądane”).

Kaszel

W trakcie leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym peryndoprylem, może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, ustępujący bez leczenia po odstawieniu produktu. W przypadku diagnostyki różnicowej należy wziąć pod uwagę etiologię jatrogenną.

Hiperkaliemia

Podczas leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym peryndoprylem, obserwowano u niektórych pacjentów zwiększenie stężenia potasu w surowicy, zwłaszcza w przypadku współistniejącej niewydolności nerek, niewyrównanej cukrzycy, jednoczesnego stosowania suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas, lub substytutów soli zawierających potas lub jednoczesnego stosowania produktów powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna). Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych produktów jest konieczne, zaleca się systematyczne oznaczanie stężenia potasu w surowicy krwi.

Neutropenia/agranulocytoza/małopłytkowość/niedokrwistość

Neutropenia/agranulocytoza, trombocytopenia oraz niedokrwistość mogą wystąpić u pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez dodatkowych czynników ryzyka neutropenię obserwuje się rzadko. Wskazana jest szczególna ostrożność podczas stosowania peryndoprylu u pacjentów z chorobami tkanki łącznej (kolagenozy naczyń), przyjmujących leki immunopresyjne, allopurynol lub prokainamid, a także, gdy czynniki te współistnieją, w szczególności, jeśli uprzednio występowały zaburzenia czynności nerek. W niektórych przypadkach u tych pacjentów rozwijały się ciężkie infekcje oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeżeli peryndopryl jest stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresowe sprawdzanie ilości leukocytów. Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów infekcji.

Rasa

Inhibitory konwertazy angiotensyny częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.

Podobnie do innych inhibitorów konwertazy angiotensyny, peryndopryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego krwi u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, Ikarium może hamować powstawanie angiotensyny II, wtórnie do kompensacyjnie uwalnianej reniny.

Podawanie produktu należy przerwać na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. W przypadku wystąpienia niedociśnienia spowodowanego tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.

Pacjenci z cukrzycą

U osób z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorami ACE (patrz punkt