EVRA

Każdy system transdermalny, plaster o powierzchni 20 cm² zawiera 6 mg norelgestrominu(NGMN, Norelgestrominum) i 600 mikrogramów etynyloestradiolu (EE, Ethinylestradiolum).

Każdy system transdermalny, plaster uwalnia średnio 203 mikrogramy norelgestrominu i

33,9 mikrogramów etynyloestradiolu w ciągu 24 godzin. Ekspozycję na produkt leczniczy najlepiej charakteryzuje profil farmakokinetyczny

Złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie należy stosować w następujących przypadkach. Jeśli podczas stosowania produktu EVRA wystąpi którekolwiek z wymienionych poniżej zaburzeń, stosowanie produktu EVRA należy natychmiast przerwać.

• Występowanie lub ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ang. venous thromboembolism, VTE)

• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - czynna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (leczona przeciwzakrzepowymi produktami leczniczymi) lub przebyta, np. zakrzepica żył głębokich (ang. deep venous thrombosis, DVT), zatorowość płucna (ang. pulmonary embolism, PE)

• Znana dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej np. oporność na aktywne białko C (ang. activated protein C, APC) (w tym czynnik V Leiden), niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S

• Rozległy zabieg operacyjny, związany z długotrwałym unieruchomieniem

• Wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wskutek występowania wielu czynników ryzyka.

• Występowanie lub ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic (ang. arterial thromboembolism, ATE)

• Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic - czynne zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic, przebyte zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic (np. zawał mięśnia sercowego) lub objawy prodromalne (np. dławica piersiowa)

• Choroby naczyń mózgowych - czynny udar, przebyty udar lub objawy prodromalne w wywiadzie (np. przemijający napad niedokrwienny, ang. transient ischaemic attack, TIA)

• Znana dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania zaburzeń zakrzepowozatorowych tętnic np. hiperhomocysteinemia i przeciwciała antyfosfolipidowe

(przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy)

• Migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie

• Wysokie ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic z powodu występowania wielu czynników ryzyka  lub występowania jednego z poważnych czynników ryzyka, takich jak:

- cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi

- ciężkie nadciśnienie tętnicze

- ciężka dyslipoproteinemia

• Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą

• Rozpoznany rak piersi lub podejrzenie raka piersi

• Rak endometrium lub inny nowotwór, o którym wiadomo, że jest zależny od estrogenów lub podejrzewa się, że jest zależny od estrogenów

• Zaburzenia czynności wątroby zależne od ostrych lub przewlekłych chorób komórek wątrobowych

• Gruczolak lub rak wątroby

• Nierozpoznane nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych

• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych zawierających ombitaswir/parytaprewir/rytonawir i dazabuwir

Najczęściej zgłaszane w badaniach klinicznych działania niepożądane to bóle głowy, nudności i tkliwość piersi, występujące w przybliżeniu, odpowiednio, u 21,0%, 16,6% i 15,9% pacjentek. Na początku leczenia mogą wystąpić takie działania niepożądane jak: plamienia, tkliwość piersi i nudności, ale zwykle ich nasilenie maleje po pierwszych trzech cyklach.

Bezpieczeństwo oceniano u 3322 aktywnych seksualnie kobiet, które uczestniczyły w trzech badaniach klinicznych fazy III zaprojektowanych, by ocenić skuteczność antykoncepcyjną. Badane kobiety otrzymały sześć lub 13 cykli antykoncepcji (EVRA lub doustny preparat antykoncepcyjny jako komparator), przyjęły co najmniej jedną dawkę badanego produktu leczniczego i dostarczyły danych dotyczących bezpieczeństwa. Poniższa Tabela 1 przedstawia działania niepożądane zgłoszone w badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu produktu do obrotu. Częstości występowania zdefiniowano zgodnie z konwencją MedDRA: bardzo często (> 1/10), często (> 1/100 do < 1/10), niezbyt często (> 1/1 000 do < 1/100), rzadko (> 1/10 000 do < 1/1 000), bardzo rzadko (< 1/10 000), częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V.

W celu osiągnięcia maksymalnej skuteczności antykoncepcyjnej, pacjentki muszą być poinformowane o konieczności dokładnego przestrzegania sposobu stosowania systemu transdermalnego, plastra EVRA. Wstępne instrukcje zawarte są w punkcie „Jak rozpocząć stosowanie produktu EVRA”.

W danym czasie można mieć naklejony tylko jeden system transdermalny, plaster EVRA.

Każdy system transdermalny, plaster, należy zdejmować i natychmiast zastępować go nowym w tym samym dniu tygodnia („Dzień zmiany plastra”) – w „8. dniu” oraz w „15. dniu” cyklu.

Zmianę systemu transdermalnego, plastra można przeprowadzić o dowolnej porze w wyznaczonym „Dniu zmiany plastra”. Czwarty tydzień, w którym nie nakleja się systemu transdermalnego, plastra, rozpoczyna się od „22. dnia cyklu”.

Nowy cykl stosowania produktu antykoncepcyjnego rozpoczyna się w pierwszym dniu po zakończeniu tygodnia, w którym nie nakleja się systemu transdermalnego, plastra. Następny plaster EVRA należy nakleić nawet w przypadku, jeśli krwawienie z odstawienia nie wystąpiło lub jeśli krwawienie z odstawienia jeszcze się nie zakończyło.

W żadnym przypadku nie wolno dopuścić, aby przerwa pomiędzy cyklami stosowania systemu transdermalnego, plastra, wynosiła więcej niż 7 dni. W przypadku, gdy przerwa jest dłuższa niż 7 dni, działanie antykoncepcyjne może nie być skuteczne. Wtedy konieczne jest jednoczesne stosowanie niehormonalnej metody antykoncepcji przez 7 dni. Ryzyko wystąpienia jajeczkowania zwiększa się z każdym dniem wykraczającym poza zalecaną przerwę w stosowaniu produktu EVRA. Gdyby doszło do stosunku płciowego w okresie dłuższym niż 7-dniowa przerwa w stosowaniu systemu transdermalnego, plastra, należy liczyć się z możliwością zajścia w ciążę.

Grupy szczególne

Masa ciała 90 kg lub większa:

U kobiet o masie ciała 90 kg lub większej skuteczność antykoncepcyjna produktu może być zmniejszona.

Zaburzenia czynności nerek:

Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania produktu EVRA u kobiet z zaburzeniami czynności nerek. Nie ma konieczności dostosowywania dawki u kobiet z zaburzeniami czynności nerek. W piśmiennictwie jednak istnieją sugestie, że dochodzi do zwiększenia niezwiązanej frakcji etynyloestradiolu i dlatego w tej populacji kobiet należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu EVRA.

Zaburzenia czynności wątroby:

Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania produktu EVRA u kobiet z zaburzeniami czynności wątroby. Produkt EVRA jest przeciwwskazany u tych kobiet.

Kobiety w wieku pomenopauzalnym:

Produkt EVRA nie jest wskazany do stosowania u kobiet po menopauzie ani w hormonalnym leczeniu zastępczym.

Dzieci i młodzież:

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat. Nie ma odpowiedniego zastosowania produktu EVRA u dzieci i młodzieży przed rozpoczęciem miesiączkowania.

Produkt EVRA należy nakleić na czystą, suchą, nieowłosioną i nieuszkodzoną zdrową skórę okolicy pośladków, brzucha, górnej zewnętrznej części ramienia lub górnej części tułowia w miejscu, w którym ciasna odzież nie będzie ocierała plastra. Produktu EVRA nie należy umieszczać na piersiach ani w innych miejscach, gdzie skóra jest zaczerwieniona, podrażniona lub uszkodzona. Każdy kolejny system transdermalny, plaster, powinien być przyklejony w innym miejscu na skórze, by uniknąć ewentualnego podrażnienia, chociaż można umieścić go w tej samej okolicy anatomicznej.

System transdermalny, plaster, należy mocno docisnąć dłonią do skóry, by dobrze przylegał wzdłuż krawędzi.

Na obszarach skóry, na których nakleja się lub będzie naklejało się w najbliższym czasie system transdermalny, plaster, nie należy nakładać makijażu, kremów, olejków, pudrów ani żadnych innych środków kosmetycznych lub leków działających miejscowo, aby zapobiec ich oddziaływaniu na właściwości klejące plastra.

Zaleca się codzienną kontrolę, czy system transdermalny, plaster prawidłowo przylega.

Systemów transdermalnych, plastrów EVRA, nie należy przecinać, uszkadzać lub zmieniać w jakikolwiek sposób, gdyż może to upośledzać ich skuteczność antykoncepcyjną.

Zużyte systemy transdermalne, plastry, należy starannie usunąć.

Jak rozpocząć stosowanie produktu EVRA

Gdy w poprzednim cyklu nie stosowano hormonalnych produktów antykoncepcyjnych

Stosowanie produktu EVRA rozpoczyna się w pierwszym dniu miesiączki. Należy nakleić jeden system transdermalny, plaster, i nosić go przez tydzień (7 dni). Dzień, w którym po raz pierwszy naklejono system transdermalny, plaster („Dzień 1.”/„Dzień początkowy”) wyznacza „Dni zmiany plastrów”. „Dzień zmiany plastra” musi zawsze przypadać na ten sam dzień tygodnia (to jest 8., 15., 22. dzień cyklu oraz „1. dzień” następnego cyklu). W czwartym tygodniu (począwszy od „22. dnia”) nie nakleja się systemu transdermalnego, plastra.

Jeżeli pierwszy cykl stosowania produktu EVRA rozpoczyna się po pierwszym dniu cyklu miesiączkowego, należy zastosować równocześnie dodatkową niehormonalną metodę antykoncepcji – tylko przez okres pierwszych 7 kolejnych dni stosowania systemu transdermalnego, plastra.

Gdy w poprzednim cyklu stosowano złożone doustne produkty antykoncepcyjne

Stosowanie produktu EVRA należy rozpocząć w pierwszym dniu krwawienia z odstawienia. Jeśli w ciągu pięciu dni od przyjęcia ostatniej aktywnej (zawierającej hormon) tabletki doustnego produktu antykoncepcyjnego nie wystąpiło krwawienie z odstawienia, to przed rozpoczęciem stosowania produktu EVRA konieczne jest wykluczenie ciąży. Gdy stosowanie systemu transdermalnego, plastra, rozpoczyna się po pierwszym dniu krwawienia z odstawienia, to w ciągu pierwszych 7 dni należy równocześnie stosować niehormonalną metodę antykoncepcji.

Jeśli upłynie więcej niż 7 dni od przyjęcia ostatniej aktywnej tabletki doustnego produktu antykoncepcyjnego, u kobiety może wystąpić jajeczkowanie i dlatego przed rozpoczęciem stosowania produktu EVRA należy zalecić jej zgłoszenie się do lekarza. Gdyby doszło do stosunku płciowego w czasie przedłużonej powyżej 7 dni przerwy w stosowaniu doustnej tabletki antykoncepcyjnej, należy rozważyć możliwość zajścia w ciążę.

Gdy w poprzednim cyklu stosowano produkty antykoncepcyjne zawierające wyłącznie progestagen Zmianę z produktów antykoncepcyjnych zawierających wyłącznie progestagen na produkt EVRA, można dokonać w zależności od postaci stosowanego preparatu: w przypadku doustnych minitabletek (minipill) – w dowolnym dniu; (w przypadku implantów – w dniu usunięcia implantu; w przypadku preparatów w postaci wstrzyknięć – w dniu, w którym przypadałoby następne wstrzyknięcie). W ciągu pierwszych 7 dni po zmianie kobieta musi zastosować dodatkowo mechaniczną metodę antykoncepcji.

Stosowanie po przerwaniu ciąży lub poronieniu

W przypadku, gdy przerwanie ciąży lub poronienie nastąpiło przed 20. tygodniem ciąży, stosowanie produktu EVRA można rozpocząć natychmiast. Jeśli produkt EVRA zastosuje się natychmiast po przerwaniu ciąży lub poronieniu, nie jest konieczne równoczesne stosowanie innej metody antykoncepcji. Należy zdawać sobie sprawę, że jajeczkowanie może wystąpić w ciągu 10 dni po przerwaniu ciąży lub poronieniu.

W przypadku, gdy przerwanie ciąży lub poronienie nastąpiło w 20. tygodniu ciąży lub później, stosowanie produktu EVRA można rozpocząć albo w 21. dniu od dnia przerwania ciąży albo w pierwszym dniu pierwszego samoistnego krwawienia miesiączkowego w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Nie wiadomo, jaka jest częstość występowania jajeczkowania w 21. dniu po przerwaniu ciąży (w 20. tygodniu ciąży).

Stosowanie po porodzie

Kobiety, które postanowiły, że nie będą karmić piersią, powinny rozpocząć stosowanie produktu

EVRA nie wcześniej niż 4 tygodnie po porodzie. W przypadku, gdyby kobieta zaczęła stosować produkt w okresie późniejszym, należy zalecić jej przez pierwsze 7 dni stosowania produktu EVRA stosowanie dodatkowej mechanicznej metody antykoncepcji. Gdyby jednak przed rozpoczęciem stosowania produktu EVRA doszło do stosunku płciowego, należy wykluczyć ciążę albo kobieta powinna poczekać do pierwszego krwawienia miesiączkowego.

Postępowanie w razie całkowitego lub częściowego odklejenia się systemu transdermalnego, plastra W przypadku częściowego lub całkowitego odklejenia się systemu transdermalnego, plastra, dochodzi do niewystarczającego dostarczania substancji czynnych produktu.

W przypadku nawet częściowego odklejenia się produktu leczniczego EVRA, system transdermalny, plaster:

- przez okres krótszy niż jedna doba (do 24 godzin): należy natychmiast ponownie nakleić go w tym samym miejscu albo zastosować nowy. Nie ma konieczności stosowania dodatkowej metody antykoncepcji. Następny system transdermalny, plaster, należy nakleić jak zwykle w „Dniu zmiany plastra”.

- przez okres dłuższy niż jedna doba (24 godziny lub dłużej) albo, gdy kobieta nie zauważyła, kiedy system transdermalny, plaster, odkleił się, może nie być chroniona przed zajściem w ciążę. Należy przerwać aktualny cykl stosowania produktu antykoncepcyjnego i natychmiast rozpocząć nowy cykl stosowania, naklejając nowy system transdermalny, plaster EVRA. Jest więc nowy „Dzień 1.” oraz nowy „Dzień zmiany plastra”. Konieczne jest równoczesne stosowanie niehormonalnej metody antykoncepcji w ciągu pierwszych 7 dni nowego cyklu.

Nie należy ponownie naklejać systemu transdermalnego, plastra, gdy się nie przylepia. Należy wówczas natychmiast nakleić nowy produkt. Nie wolno używać dodatkowych substancji przylepnych ani bandaży do utrzymania go.

Postępowanie w razie spóźnienia ze zmianą systemu transdermalnego, plastra EVRA

Początkowa część cyklu stosowania plastra (,,Tydzień pierwszy”/,,Dzień 1.”):

Kobieta może nie być chroniona przed zajściem w ciążę. Pierwszy system transdermalny, plaster, w nowym cyklu stosowania, należy nakleić natychmiast po przypomnieniu sobie o tym.

Zmienia się wówczas „Dzień zmiany plastra” i „Dzień 1.”. Przez pierwsze 7 dni nowego cyklu należy jednocześnie stosować niehormonalną metodę antykoncepcji. Gdyby doszło do stosunku płciowego w okresie przedłużonej powyżej 7 dni przerwy w stosowaniu systemu transdermalnego, plastra, należy rozważyć możliwość zajścia w ciążę.

Środkowa część cyklu stosowania plastra (,,Tydzień drugi”/,,Dzień 8.” lub,,Tydzień trzeci”/,,Dzień 15.”):

- opóźnienie o jeden lub dwa dni (do 48 godzin): należy natychmiast nakleić nowy system transdermalny, plaster, EVRA. Następny produkt EVRA należy nakleić w zwykłym „Dniu zmiany plastra”. Jeżeli w ciągu 7 dni poprzedzających pierwszy dzień spóźnienia się z naklejeniem systemu transdermalnego, plastra, był on prawidłowo noszony, nie jest konieczne stosowanie dodatkowej metody antykoncepcji.

- opóźnienie o ponad dwa dni (48 godzin lub dłużej): kobieta może nie być chroniona przed zajściem w ciążę. Należy przerwać aktualny cykl antykoncepcyjny i natychmiast rozpocząć nowy czterotygodniowy cykl, naklejając nowy produkt EVRA. Jest więc nowy „Dzień 1.” i nowy „Dzień zmiany plastra”. Przez pierwsze 7 dni nowego cyklu należy jednocześnie stosować niehormonalną metodę antykoncepcji.

Końcowa częśą cyklu (,,Tydzień czwarty"/,,Dzień 22.”):

- Jeżeli nie zdjęto systemu transdermalnego, plastra EVRA na początku ,,Czwartego tygodnia” cyklu (Dzień 22.), należy go zdjąć jak najszybciej. Następny cykl powinien rozpocząć się w zwykłym „Dniu zmiany plastra”, który jest następnym dniem po dniu 28. Nie jest konieczne stosowanie dodatkowej metody antykoncepcji.

Dostosowanie „Dnia zmiany plastra”

W celu przesunięcia krwawienia miesiączkowego o jeden cykl kobieta musi nakleić następny system transdermalny, plaster, na początku „Czwartego tygodnia” (w „Dniu 22.”). Wówczas nie będzie przerwy w stosowaniu produktu EVRA. Może wystąpić krwawienie międzymiesiączkowe lub plamienie. Po kolejnych 6 tygodniach noszenia systemu transdermalnego, plastra, należy zrobić 7dniową przerwę. Po tym czasie wznawia się regularne stosowanie produktu EVRA.

Gdy kobieta życzy sobie przesunięcia „Dnia zmiany plastra”, należy zakończyć aktualny cykl, zdejmując trzeci system transdermalny, plaster EVRA, we właściwym dniu. W tygodniu, w którym nie stosuje się systemu transdermalnego, plastra, można wybrać nowy „Dzień zmiany plastra”, naklejając pierwszy system transdermalny, plaster EVRA, następnego cyklu w wybranym dniu. W żadnym wypadku przerwa pomiędzy stosowaniem systemów transdermalnych, plastrów nie może przekraczać 7 kolejnych dni. Im krótsza jest przerwa tym większe jest ryzyko, że u danej kobiety nie wystąpi krwawienie z odstawienia, a w następnym cyklu stosowania antykoncepcyjnych systemów transdermalnych, plastrów, może pojawić się krwawienie międzymiesiączkowe i plamienie.

Postępowanie w razie wystąpienia niewielkiego podrażnienia skóry

W przypadku, gdyby zastosowanie systemu transdermalnego, plastra, powodowało podrażnienie skóry, można nakleić nowy plaster w innym miejscu na czas do następnego „Dnia zmiany plastra”. W danym czasie można mieć naklejony tylko jeden system transdermalny, plaster.

Jeśli występuje którykolwiek z poniższych stanów lub czynników ryzyka, należy omówić z pacjentką zasadność stosowania produktu leczniczego EVRA.

W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych stanów lub czynników ryzyka kobieta powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje, czy konieczne jest przerwanie stosowania produktu leczniczego EVRA.

Nie ma danych klinicznych wskazujących na to, że produkt antykoncepcyjny w postaci systemu transdermalnego, plastra jest pod jakimkolwiek względem bezpieczniejszy od złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych.

Stosowanie produktu EVRA jest niewskazane w trakcie ciąży.

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Stosowanie produktów zawierających lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron jest związane z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Stosowanie innych produktów, takich jak produkt leczniczy EVRA może być związane z maksymalnie dwukrotnie wyższym ryzykiem. Decyzja o zastosowaniu produktu spoza grupy najniższego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna zostać podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona ryzyko żylnej choroby zakrzepowozatorowej związane z produktem leczniczym EVRA, jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko oraz, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania. Istnieją również pewne dowody, wskazujące, że ryzyko jest zwiększone, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu, wynoszącej 4 tygodnie lub więcej.

U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Jakkolwiek ryzyko to może być znacznie większe, w zależności od czynników ryzyka występujących u danej pacjentki.

Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet, które stosują małe dawki złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel, u około 6 kobiet^[1], w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Badania sugerują, że częstość występowania żylnej choroby

zakrzepowo-zatorowej u kobiet stosujących produkt leczniczy EVRA jest maksymalnie dwukrotnie większa niż u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel. Przekłada się to na 6 do 12 przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie roku na 10 000 kobiet stosujących produkt leczniczy EVRA.

W obydwu sytuacjach, liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, przypadających na okres roku, jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być śmiertelna w 1-2% przypadków.

Liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających na 10 000 kobiet w okresie roku

U pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki.

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie, jeśli występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie (patrz tabela).

Stosowanie produktu leczniczego Evra jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej. Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Nie osiągnięto konsensusu, co do możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz, w szczególności, w 6-tygodniowym okresie poporodowym. Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich oraz zatoru tętnicy płucnej) Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne.

Objawy zakrzepicy żył głębokich (ang. deep vein thrombosis, DVT) mogą obejmować:

- jednostronny obrzęk nóg i/lub stóp lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze;

- ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia;

- zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze; czerwona lub przebarwiona skóra nogi.

Objawy zatoru tętnicy płucnej (ang. pulmonary embolism, PE) mogą obejmować:

- nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu;

- nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem;

- ostry ból w klatce piersiowej;

- ciężkie uczucie pustki w głowie lub zawroty głowy; - przyspieszone lub nieregularne bicie serca.

Niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie zinterpretowane jako występujące częściej lub mniej poważne stany (np. zakażenia układu oddechowego).

Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn.

Jeżeli zamknięcie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą przekształcić się w utratę widzenia. W niektórych przypadkach utrata widzenia może nastąpić niemal natychmiast.

Ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic

Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych, a zwiększonym ryzykiem zaburzeń zakrzepowo- zatorowych tętnic (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijający napad niedokrwienny, udar). Przypadki zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic mogą być śmiertelne.

Czynniki ryzyka zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic

Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub incydentów naczyniowomózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest zwiększone u kobiet, u których występują czynniki ryzyka. Stosowanie produktu leczniczego EVRA jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętnic. Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Objawy zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic

Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne.

Objawy incydentu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:

- nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała;

- nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji;

- nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem;

- nagłe zaburzenia widzenia w jednym lub obydwu oczach; - nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez znanej przyczyny; - utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek.

Przejściowe objawy sugerujące, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (ang. transient ischaemic attack, TIA).

Objawy zawału serca (ang. myocardial infarction, MI) mogą być następujące:

- ból, uczucie dyskomfortu, ucisku, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka;

- uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka;

- uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia;

- pocenie się, mdłości, wymioty lub zawroty głowy;

- skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu; - przyspieszone lub nieregularne bicie serca.

Kobiety stosujące złożone produkty antykoncepcyjne należy wyraźnie poinformować, żeby zgłosiły się do lekarza w razie wystąpienia objawów sugerujących wystąpienie zakrzepicy.

W razie podejrzewanej lub potwierdzonej zakrzepicy należy przerwać stosowanie hormonalnego produktu antykoncepcyjnego. Należy zastosować odpowiednią metodę antykoncepcji ze względu na teratogenne działanie leków przeciwzakrzepowych (pochodnych kumaryny).

W niektórych badaniach epidemiologicznych, opisywano zwiększenie ryzyka występowania raka szyjki macicy u kobiet długotrwale przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne. Nadal nie ma zgody w kwestii, w jakim stopniu wynika to z zachowań seksualnych oraz działania innych czynników, takich jak wirus brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus – HPV).

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wskazuje na to, że wśród kobiet aktualnie przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne występuje nieznaczne zwiększenie ryzyka rozpoznania raka piersi (ryzyko względne: 1,24). Zwiększenie ryzyka stopniowo zanika w ciągu 10 lat po odstawieniu złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych. Ze względu na to, że rak piersi występuje rzadko w grupie kobiet poniżej 40 lat, zwiększenie liczby rozpoznań raka piersi wśród kobiet przyjmujących aktualnie (lub w ostatnim czasie) złożone doustne produkty antykoncepcyjne jest małe w porównaniu do ogólnego ryzyka zachorowania na ten nowotwór. Wśród kobiet, które kiedykolwiek przyjmowały złożone doustne produkty antykoncepcyjne, rozpoznaje się zazwyczaj mniej zaawansowane klinicznie przypadki raka piersi w porównaniu do przypadków raka piersi rozpoznawanych u kobiet, które ich nigdy nie stosowały. Obserwowany model zwiększenia ryzyka może wynikać z wcześniejszego rozpoznania przypadków raka piersi u kobiet, które przyjmowały złożone doustne produkty antykoncepcyjne, działania tych preparatów albo z kombinacji obu tych czynników.

W rzadkich przypadkach u kobiet, które przyjmowały złożone doustne produkty antykoncepcyjne, donoszono o występowaniu łagodnych nowotworów wątroby, a w jeszcze rzadszych przypadkach o złośliwych nowotworach wątroby. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. Dlatego w rozpoznaniu różnicowym, w razie wystąpienia ostrego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku w jamie brzusznej u kobiet przyjmujących produkt EVRA, należy uwzględniać nowotwory wątroby.

Podczas badań klinicznych u pacjentów z zakażeniem WZW C, leczonych produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir/parytaprewir/rytonawir i dazabuwir z rybawiryną lub bez, zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT), przekraczające ponad 5 razy górną granicę normy (GGN), występowało znamiennie częściej u kobiet stosujących produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne.

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem.

- U kobiet o masie ciała 90 kg lub większej skuteczność antykoncepcyjna może być zmniejszona.

- U kobiet z hipertrójglicerydemią albo z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku hipertrójglicerydemii podczas stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki.

- U kobiet przyjmujących hormonalne produkty antykoncepcyjne opisywano występowanie niewielkiego podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi, jednak rzadko ma to znaczenie kliniczne. Nie stwierdzono definitywnego związku pomiędzy przyjmowaniem hormonalnych produktów antykoncepcyjnych, a występowaniem klinicznie potwierdzonego nadciśnienia tętniczego. Jeżeli podczas stosowania złożonego produktu antykoncepcyjnego u osoby z wcześniej występującym nadciśnieniem tętniczym stwierdza się stale podwyższone ciśnienie tętnicze lub znaczny jego wzrost i nie ma reakcji na leczenie przeciwnadciśnieniowe, należy odstawić złożony produkt antykoncepcyjny. Złożony produkt antykoncepcyjny można ponownie zacząć stosować po uzyskaniu prawidłowych wartości ciśnienia w leczeniu przeciwnadciśnieniowym.

- Zgłaszano występowanie lub pogarszanie się następujących stanów, zarówno w okresie ciąży, jak i podczas stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych: żółtaczka i (lub) świąd związane z zastojem żółci, choroby pęcherzyka żółciowego, w tym zapalenie pęcherzyka żółciowego i kamica żółciowa, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolitycznomocznicowy, pląsawica Sydenhama, opryszczka ciężarnych, utrata słuchu związana z otosklerozą.

- Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby wymagają niekiedy przerwania stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do wartości prawidłowych. Nawroty świądu związanego z zastojem żółci, który występował w czasie przebytej ciąży lub w okresie wcześniejszego przyjmowania steroidów płciowych, wymagają przerwania stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych.

- Złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne mogą wpływać na obwodową oporność na insulinę oraz na tolerancję glukozy, jednak nie ma dowodów na to, że istnieje potrzeba zmiany schematu terapii cukrzycy podczas stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych. Niemniej kobiety z cukrzycą powinny być starannie obserwowane, zwłaszcza w początkowym okresie stosowania produktu EVRA.

- U kobiet przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne donoszono o pogorszeniu przebiegu depresji endogennej, padaczki, choroby Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

- Sporadycznie podczas stosowania hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których w wywiadzie występowała ostuda podczas ciąży (chloasma gravidarum). Kobiety ze skłonnością do ostudy powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe w okresie przyjmowania produktu EVRA. Często ostuda nie jest całkowicie odwracalna.

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu leczniczego EVRA należy zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) i sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc pod uwagę przeciwwskazania oraz ostrzeżenia. Ważne jest zwrócenie uwagi kobiety na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania produktu leczniczego EVRA w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy.

Należy również polecić kobietom dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do znajdujących się w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i dostosowane do każdej pacjentki.

Należy poinformować kobiety, że doustne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Podczas stosowania wszystkich złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe), szczególnie podczas pierwszych miesięcy ich stosowania. Z tego powodu opinia lekarza dotycząca występowania nieregularnych krwawień może być miarodajna jedynie po upływie okresu przystosowawczego, trwającego około trzech cykli. Gdyby krwawienie międzymiesiączkowe utrzymywało się albo wystąpiło po uprzednio występujących regularnych cyklach miesiączkowych, a produkt EVRA był stosowany według zaleceń, należy rozważyć inną przyczynę tych zaburzeń niż stosowanie produktu. Należy rozważyć przyczyny niehormonalne, a w razie potrzeby zastosować odpowiednie metody diagnostyczne w celu wykluczenia choroby organicznej lub ciąży. Wspomniane metody diagnostyczne mogą wymagać wyłyżeczkowania jamy macicy. U niektórych kobiet w okresie niestosowania plastra transdermalnego nie występuje krwawienie z odstawienia. Jeżeli produkt EVRA przyjmowany był zgodnie z zaleceniami, jest mało prawdopodobne, aby kobieta była w ciąży. Niemniej, jeżeli produkt nie był przyjmowany zgodnie z tymi zaleceniami przed pierwszym spodziewanym krwawieniem z odstawienia, które nie nastąpiło albo, jeżeli krwawienie z odstawienia dwukrotnie nie pojawiło się, przed dalszym stosowaniem produktu EVRA należy wykluczyć ciążę.

U niektórych kobiet po zaprzestaniu stosowania hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może nie wystąpić miesiączka lub może wystąpić rzadkie miesiączkowanie, szczególnie jeśli takie zaburzenia występowały wcześniej.

Jeśli występuje którykolwiek z poniższych stanów lub czynników ryzyka, należy omówić z pacjentką zasadność stosowania produktu leczniczego EVRA.

W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych stanów lub czynników ryzyka kobieta powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje, czy konieczne jest przerwanie stosowania produktu leczniczego EVRA.

Nie ma danych klinicznych wskazujących na to, że produkt antykoncepcyjny w postaci systemu transdermalnego, plastra jest pod jakimkolwiek względem bezpieczniejszy od złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych.

Stosowanie produktu EVRA jest niewskazane w trakcie ciąży.

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Stosowanie produktów zawierających lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron jest związane z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Stosowanie innych produktów, takich jak produkt leczniczy EVRA może być związane z maksymalnie dwukrotnie wyższym ryzykiem. Decyzja o zastosowaniu produktu spoza grupy najniższego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna zostać podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona ryzyko żylnej choroby zakrzepowozatorowej związane z produktem leczniczym EVRA, jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko oraz, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania. Istnieją również pewne dowody, wskazujące, że ryzyko jest zwiększone, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu, wynoszącej 4 tygodnie lub więcej.

U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Jakkolwiek ryzyko to może być znacznie większe, w zależności od czynników ryzyka występujących u danej pacjentki.

Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet, które stosują małe dawki złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel, u około 6 kobiet^[1], w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Badania sugerują, że częstość występowania żylnej choroby

zakrzepowo-zatorowej u kobiet stosujących produkt leczniczy EVRA jest maksymalnie dwukrotnie większa niż u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel. Przekłada się to na 6 do 12 przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie roku na 10 000 kobiet stosujących produkt leczniczy EVRA.

W obydwu sytuacjach, liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, przypadających na okres roku, jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być śmiertelna w 1-2% przypadków.

Liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających na 10 000 kobiet w okresie roku

U pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki.

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie, jeśli występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie (patrz tabela).

Stosowanie produktu leczniczego Evra jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej. Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Nie osiągnięto konsensusu, co do możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz, w szczególności, w 6-tygodniowym okresie poporodowym. Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich oraz zatoru tętnicy płucnej) Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne.

Objawy zakrzepicy żył głębokich (ang. deep vein thrombosis, DVT) mogą obejmować:

- jednostronny obrzęk nóg i/lub stóp lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze;

- ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia;

- zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze; czerwona lub przebarwiona skóra nogi.

Objawy zatoru tętnicy płucnej (ang. pulmonary embolism, PE) mogą obejmować:

- nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu;

- nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem;

- ostry ból w klatce piersiowej;

- ciężkie uczucie pustki w głowie lub zawroty głowy; - przyspieszone lub nieregularne bicie serca.

Niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie zinterpretowane jako występujące częściej lub mniej poważne stany (np. zakażenia układu oddechowego).

Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn.

Jeżeli zamknięcie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą przekształcić się w utratę widzenia. W niektórych przypadkach utrata widzenia może nastąpić niemal natychmiast.

Ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic

Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych, a zwiększonym ryzykiem zaburzeń zakrzepowo- zatorowych tętnic (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijający napad niedokrwienny, udar). Przypadki zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic mogą być śmiertelne.

Czynniki ryzyka zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic

Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub incydentów naczyniowomózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest zwiększone u kobiet, u których występują czynniki ryzyka. Stosowanie produktu leczniczego EVRA jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętnic. Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Objawy zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic

Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne.

Objawy incydentu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:

- nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała;

- nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji;

- nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem;

- nagłe zaburzenia widzenia w jednym lub obydwu oczach; - nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez znanej przyczyny; - utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek.

Przejściowe objawy sugerujące, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (ang. transient ischaemic attack, TIA).

Objawy zawału serca (ang. myocardial infarction, MI) mogą być następujące:

- ból, uczucie dyskomfortu, ucisku, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka;

- uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka;

- uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia;

- pocenie się, mdłości, wymioty lub zawroty głowy;

- skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu; - przyspieszone lub nieregularne bicie serca.

Kobiety stosujące złożone produkty antykoncepcyjne należy wyraźnie poinformować, żeby zgłosiły się do lekarza w razie wystąpienia objawów sugerujących wystąpienie zakrzepicy.

W razie podejrzewanej lub potwierdzonej zakrzepicy należy przerwać stosowanie hormonalnego produktu antykoncepcyjnego. Należy zastosować odpowiednią metodę antykoncepcji ze względu na teratogenne działanie leków przeciwzakrzepowych (pochodnych kumaryny).

W niektórych badaniach epidemiologicznych, opisywano zwiększenie ryzyka występowania raka szyjki macicy u kobiet długotrwale przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne. Nadal nie ma zgody w kwestii, w jakim stopniu wynika to z zachowań seksualnych oraz działania innych czynników, takich jak wirus brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus – HPV).

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wskazuje na to, że wśród kobiet aktualnie przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne występuje nieznaczne zwiększenie ryzyka rozpoznania raka piersi (ryzyko względne: 1,24). Zwiększenie ryzyka stopniowo zanika w ciągu 10 lat po odstawieniu złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych. Ze względu na to, że rak piersi występuje rzadko w grupie kobiet poniżej 40 lat, zwiększenie liczby rozpoznań raka piersi wśród kobiet przyjmujących aktualnie (lub w ostatnim czasie) złożone doustne produkty antykoncepcyjne jest małe w porównaniu do ogólnego ryzyka zachorowania na ten nowotwór. Wśród kobiet, które kiedykolwiek przyjmowały złożone doustne produkty antykoncepcyjne, rozpoznaje się zazwyczaj mniej zaawansowane klinicznie przypadki raka piersi w porównaniu do przypadków raka piersi rozpoznawanych u kobiet, które ich nigdy nie stosowały. Obserwowany model zwiększenia ryzyka może wynikać z wcześniejszego rozpoznania przypadków raka piersi u kobiet, które przyjmowały złożone doustne produkty antykoncepcyjne, działania tych preparatów albo z kombinacji obu tych czynników.

W rzadkich przypadkach u kobiet, które przyjmowały złożone doustne produkty antykoncepcyjne, donoszono o występowaniu łagodnych nowotworów wątroby, a w jeszcze rzadszych przypadkach o złośliwych nowotworach wątroby. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. Dlatego w rozpoznaniu różnicowym, w razie wystąpienia ostrego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku w jamie brzusznej u kobiet przyjmujących produkt EVRA, należy uwzględniać nowotwory wątroby.

Podczas badań klinicznych u pacjentów z zakażeniem WZW C, leczonych produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir/parytaprewir/rytonawir i dazabuwir z rybawiryną lub bez, zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT), przekraczające ponad 5 razy górną granicę normy (GGN), występowało znamiennie częściej u kobiet stosujących produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne.

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem.

- U kobiet o masie ciała 90 kg lub większej skuteczność antykoncepcyjna może być zmniejszona.

- U kobiet z hipertrójglicerydemią albo z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku hipertrójglicerydemii podczas stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki.

- U kobiet przyjmujących hormonalne produkty antykoncepcyjne opisywano występowanie niewielkiego podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi, jednak rzadko ma to znaczenie kliniczne. Nie stwierdzono definitywnego związku pomiędzy przyjmowaniem hormonalnych produktów antykoncepcyjnych, a występowaniem klinicznie potwierdzonego nadciśnienia tętniczego. Jeżeli podczas stosowania złożonego produktu antykoncepcyjnego u osoby z wcześniej występującym nadciśnieniem tętniczym stwierdza się stale podwyższone ciśnienie tętnicze lub znaczny jego wzrost i nie ma reakcji na leczenie przeciwnadciśnieniowe, należy odstawić złożony produkt antykoncepcyjny. Złożony produkt antykoncepcyjny można ponownie zacząć stosować po uzyskaniu prawidłowych wartości ciśnienia w leczeniu przeciwnadciśnieniowym.

- Zgłaszano występowanie lub pogarszanie się następujących stanów, zarówno w okresie ciąży, jak i podczas stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych: żółtaczka i (lub) świąd związane z zastojem żółci, choroby pęcherzyka żółciowego, w tym zapalenie pęcherzyka żółciowego i kamica żółciowa, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolitycznomocznicowy, pląsawica Sydenhama, opryszczka ciężarnych, utrata słuchu związana z otosklerozą.

- Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby wymagają niekiedy przerwania stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do wartości prawidłowych. Nawroty świądu związanego z zastojem żółci, który występował w czasie przebytej ciąży lub w okresie wcześniejszego przyjmowania steroidów płciowych, wymagają przerwania stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych.

- Złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne mogą wpływać na obwodową oporność na insulinę oraz na tolerancję glukozy, jednak nie ma dowodów na to, że istnieje potrzeba zmiany schematu terapii cukrzycy podczas stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych. Niemniej kobiety z cukrzycą powinny być starannie obserwowane, zwłaszcza w początkowym okresie stosowania produktu EVRA.

- U kobiet przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne donoszono o pogorszeniu przebiegu depresji endogennej, padaczki, choroby Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

- Sporadycznie podczas stosowania hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których w wywiadzie występowała ostuda podczas ciąży (chloasma gravidarum). Kobiety ze skłonnością do ostudy powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe w okresie przyjmowania produktu EVRA. Często ostuda nie jest całkowicie odwracalna.

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu leczniczego EVRA należy zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) i sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc pod uwagę przeciwwskazania oraz ostrzeżenia. Ważne jest zwrócenie uwagi kobiety na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania produktu leczniczego EVRA w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy.

Należy również polecić kobietom dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do znajdujących się w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i dostosowane do każdej pacjentki.

Należy poinformować kobiety, że doustne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Podczas stosowania wszystkich złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe), szczególnie podczas pierwszych miesięcy ich stosowania. Z tego powodu opinia lekarza dotycząca występowania nieregularnych krwawień może być miarodajna jedynie po upływie okresu przystosowawczego, trwającego około trzech cykli. Gdyby krwawienie międzymiesiączkowe utrzymywało się albo wystąpiło po uprzednio występujących regularnych cyklach miesiączkowych, a produkt EVRA był stosowany według zaleceń, należy rozważyć inną przyczynę tych zaburzeń niż stosowanie produktu. Należy rozważyć przyczyny niehormonalne, a w razie potrzeby zastosować odpowiednie metody diagnostyczne w celu wykluczenia choroby organicznej lub ciąży. Wspomniane metody diagnostyczne mogą wymagać wyłyżeczkowania jamy macicy. U niektórych kobiet w okresie niestosowania plastra transdermalnego nie występuje krwawienie z odstawienia. Jeżeli produkt EVRA przyjmowany był zgodnie z zaleceniami, jest mało prawdopodobne, aby kobieta była w ciąży. Niemniej, jeżeli produkt nie był przyjmowany zgodnie z tymi zaleceniami przed pierwszym spodziewanym krwawieniem z odstawienia, które nie nastąpiło albo, jeżeli krwawienie z odstawienia dwukrotnie nie pojawiło się, przed dalszym stosowaniem produktu EVRA należy wykluczyć ciążę.

U niektórych kobiet po zaprzestaniu stosowania hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może nie wystąpić miesiączka lub może wystąpić rzadkie miesiączkowanie, szczególnie jeśli takie zaburzenia występowały wcześniej.