CLIMARA

Każdy system transdermalny o powierzchni 12,5 cm² zawiera 3,8 mg estradiolu

(Estradiolum), co odpowiada 3,9 mg estradiolu półwodnego oraz uwalnia 50 mikrogramów estradiolu w ciągu 24 godzin.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1

• nadwrażliwość na estradiol lub którąkolwiek substancję pomocniczą

• rak piersi - rozpoznany, podejrzewany lub w wywiadzie

• rozpoznane lub podejrzewane złośliwe nowotwory estrogenozależne, np. rak endometrium

• niezdiagnozowane krwawienie z dróg rodnych

• nieleczona hiperplazja endometrium

• przebyta idiopatyczna lub obecna żylna choroba zakrzepowo–zatorowa (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna)

• czynne lub niedawno przebyte tętnicze zaburzenia zakrzepowo–zatorowe (np. dusznica bolesna, zawał serca)

• ostra choroba wątroby lub choroba wątroby w wywiadzie – dopóki wyniki testów czynnościowych wątroby nie powrócą do normy

• porfiria.

Podczas pierwszych kilku miesięcy leczenia mogą wystąpić krwawienia śródcykliczne, plamienia oraz tkliwość lub powiększenie piersi. Objawy te są zwykle przemijające i ustępują podczas kontynuacji leczenia.

Poniższa tabela wymienia działania niepożądane produktu odnotowane w badaniach klinicznych, jak również działania niepożądane zgłaszane po wprowadzeniu produktu do obrotu. Działania niepożądane produktu były rejestrowane w trzech badaniach klinicznych III fazy (n = 611 kobiet eksponowanych) i zostały włączone do tabeli gdy uważano je za co najmniej prawdopodobnie związane z leczeniem dawką 50 µg estradiolu na dobę po podaniu przezskórnym.

Wystąpienie działań niepożądanych jest ogólnie spodziewane u 76% pacjentek. W badaniach klinicznych u ponad 10% pacjentek wystąpiły działania niepożądane takie jak: reakcje w miejscu podania oraz ból piersi.

¹ zgłaszane w pojedynczych przypadkach; biorąc pod uwagę małą liczebność badanej populacji (n= 611), w oparciu o te wyniki nie można określić, czy te zdarzenia są niezbyt częste, czy rzadkie.

Rak piersi

Według danych z dużej liczby badań obserwacyjnych i z jednego randomizowanego badania z użyciem placebo – Women’s Health Initiative (WHI) – ogólne ryzyko wystąpienia raka piersi wzrasta z wydłużeniem czasu trwania HTZ, u kobiet obecnie i niedawno stosujących HTZ.

Dla HTZ wyłącznie estrogenowej, oszacowania ryzyka względnego (RR) pochodzące z powtórnej analizy oryginalnych danych z 51 badań epidemiologicznych (w których > 80% HTZ stanowiła HTZ wyłącznie estrogenami) oraz z badania epidemiologicznego Million Women Study (MWS) są podobne i wynoszą odpowiednio 1,35 (95% CI: 1,21–1,49) i 1,30 (95% CI: 1,21–1,40).

Dla złożonej estrogenowo–progestagenowej HTZ, w kilku badaniach epidemiologicznych donoszono o większym ogólnym ryzyku wystąpienia raka piersi niż w przypadku stosowania samych estrogenów.

W badaniu MWS donoszono, że w porównaniu z kobietami nigdy nie stosującymi HTZ, różne rodzaje złożonej estrogenowo–progestagenowej HTZ wiązały się z większym ryzykiem wystąpienia raka piersi (RR = 2,00, 95% CI: 1,88–2,12) niż przy stosowaniu samych estrogenów (RR = 1,30, 95% CI: 1,21–1,40) albo tibolonu (RR = 1,45, 95% CI: 1,25–1,68).

W badaniu WHI ryzyko względne po 5,6 latach stosowania złożonej estrogenowo– progestagenowej HTZ (CEE + MPA) u wszystkich stosujących w porównaniu z placebo oszacowano na 1,24 (95% CI: 1,01–1,54).

Ryzyko bezwzględne obliczone na podstawie badań MWS i WHI przedstawiono poniżej.

W badaniu MWS oszacowano, przy znanej przeciętnej zapadalności na raka piersi w krajach rozwiniętych, że:

Ø W przypadku kobiet niestosujących HTZ, u około 32 pacjentek na 1000, można oczekiwać rozpoznania raka piersi w wieku od 50 do 64 lat.

Ø U 1000 aktualnych albo niedawnych użytkowniczek HTZ, liczba dodatkowych przypadków w odpowiadającym okresie będzie wynosić:

Ø U kobiet stosujących terapię zastępczątylko estrogenami

• pomiędzy 0 a 3 (szacunkowo: 1,5) przy stosowaniu 5-letnim • pomiędzy 3 a 7 (szacunkowo: 5) przy stosowaniu 10-letnim

Ø U stosujących złożoną estrogenowo–progestagenową HTZ

• pomiędzy 5 a 7 (szacunkowo: 6) przy stosowaniu 5-letnim

• pomiędzy 18 a 20 (szacunkowo: 19) przy stosowaniu 10-letnim

W badaniu WHI oceniono, że po 5,6 latach obserwacji kobiet w wieku od 50 do 79 lat wystąpi 8 dodatkowych przypadków inwazyjnego raka piersi z powodu złożonej estrogenowo–progestagenowejHTZ (CEE + MPA) na 10 000 osobolat. Zgodnie z obliczeniami danych z badań ocenia się, że:

Ø Na 1000 kobiet w grupie placebo:

• zostanie rozpoznanych mniej więcej 16 przypadków inwazyjnego raka piersi w ciągu 5 lat.

Ø Na 1000 kobiet stosujących złożoną estrogenowo–progestagenową HTZ (CEE + MPA):

• liczba dodatkowych przypadków wyniesie pomiędzy 0 a 9 (szacunkowo: 4) przy stosowaniu 5-letnim.

Liczba dodatkowych przypadków raka piersi u kobiet stosujących HTZ jest zasadniczo podobna u wszystkich kobiet rozpoczynających HTZ, niezależnie od wieku jej rozpoczęcia (dla przedziału wiekowego 45–65 lat) – patrz punkt 4.4.

Rak endometrium

U kobiet z zachowaną macicą ryzyko wystąpienia hiperplazji i raka endometrium wzrasta wraz z wydłużaniem czasu stosowania samych estrogenów. Na podstawie danych z badań epidemiologicznych szacuje się, że wśród kobiet niestosujących HTZ, u około 5 na 1000 można się spodziewać rozpoznania raka endometrium w wieku od 50 do 65 lat. Zależnie od czasu trwania leczenia i dawki estrogenu, podawany wzrost ryzyka wystąpienia raka endometrium u stosujących same estrogeny waha się od 2- do 12-krotnego w porównaniu do niestosujących HTZ. Dodanie progestagenu do terapii samym estrogenem w znacznym stopniu redukuje to podwyższone ryzyko.

Inne działania niepożądane zgłaszane w związku z leczeniem estrogenami/progestagenami:

• Estrogenozależne nowotwory łagodne i złośliwe, np. rak endometrium.

• Żylna choroba zakrzepowo–zatorowa, czyli zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych lub miednicy i zatorowość płucna, jest częstsza u stosujących hormonalną terapię zastępczą niż u niestosujących. Dalsze informacje znajdują się w punktach: 4.3 i 4.4.

• Zawał serca i udar mózgu (patrz punkt 4.4).

• Choroby pęcherzyka żółciowego.

• Choroby skóry i tkanki podskórnej: ostuda (chloasma), rumień wielopostaciowy, rumień guzowaty, plamica.

• Prawdopodobne otępienie (patrz punkt 4.4).

• U kobiet z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym estrogeny egzogenne mogą spowodować wystąpienie lub zaostrzenie jego objawów (patrz punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania)

• Dawkowanie

Produkt Climara-50 jest systemem transdermalnym zawierającym tylko estrogen, umieszczanym na skórze raz na tydzień.

Podczas rozpoczynania i kontynuacji leczenia objawów pomenopauzalnych należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez jak najkrótszy czas (patrz punkt 4.4). Leczenie w celu kontroli objawów menopauzalnych należy rozpoczynać najmniejszą dawką systemu transdermalnego Climara. W razie potrzeby można użyć systemu transdermalnego z większą dawką. Po ustaleniu leczenia, w celu złagodzenia objawów należy stosować system transdermalny z najmniejszą skuteczną dawką.

U kobiet z zachowaną macicą stosujących produkt Climara-50 należy podawać progestagen przez co najmniej 12–14 dni w miesiącu. O ile uprzednio nie rozpoznano endometriozy, nie zaleca się stosować progestagenu u kobiet po histerektomii.

Terapia ciągła:

Systemy transdermalne należy przyklejać regularnie raz w tygodniu, a po każdych 7 dniach usuwać je i przyklejać nowy system transdermalny w innym miejscu.

Terapia cykliczna:

Systemy transdermalne można też stosować w sposób cykliczny. Jeśli preferuje się ten sposób, systemy transdermalne należy przyklejać raz na tydzień przez kolejne 3 tygodnie, a następnie zrobić przed kolejnym cyklem 7–dniową przerwę bez przyklejania systemu transdermalnego.

• Jak rozpoczynać stosowanie produktu Climara-50

Kobiety niestosujące estrogenów oraz kobiety dotychczas stosujące w sposób ciągły złożony preparat do HTZ mogą rozpocząć leczenie w dowolnym czasie.

Pacjentki dotychczas stosujące ciągłą sekwencyjną HTZ powinny rozpocząć leczenie dzień po zakończeniu dotychczasowego leczenia.

Pacjentki dotychczas stosujące cykliczną HTZ powinny rozpocząć leczenie dzień po zakończeniu przerwy między cyklami leczenia.

• Zapomniany albo zgubiony system transdermalny

Jeśli system transdermalny odpadnie przed upływem 7 dni, można go przykleić ponownie. W razie potrzeby należy przykleić nowy system transdermalny tylko na resztę 7–dniowego okresu leczenia.

Jeśli pacjentka zapomni zmienić system transdermalny, powinna to zrobić jak najszybciej po przypomnieniu sobie o zmianie. Kolejny system transdermalny należy zastosować po upływie zwykłego 7–dniowego okresu leczenia.

Po kilku dniach bez stosowania nowego systemu transdermalnego występuje zwiększone prawdopodobieństwo krwawienia i plamienia z odstawienia.

• Sposób stosowania

Po usunięciu warstwy ochronnej, stronę klejącą systemu transdermalnego Climara-50 należy przyłożyć do czystej, suchej skóry tułowia lub pośladków. Systemów transdermalnych Climara-50 nie należy przyklejać na piersiach. Miejsca stosowania należy zmieniać, zachowując przynajmniej tydzień przerwy przed przyklejeniem następnego systemu transdermalnego w to samo miejsce. Wybrane miejsce nie powinno być tłuste, zranione ani podrażnione. Należy unikać okolicy talii, ponieważ ciasne ubranie może zedrzeć system transdermalny. System transdermalny należy przykleić natychmiast po otwarciu opakowania i zdjęciu warstwy ochronnej. System transdermalny należy mocno docisnąć dłonią do wybranego miejsca na mniej więcej 10 sekund, upewniając się, że ma dobry kontakt ze skórą, zwłaszcza na brzegach.

System transdermalny należy zmieniać raz w tygodniu.

Jeśli system transdermalny jest przyklejony prawidłowo, pacjentka może kąpać się lub brać prysznic tak, jak zwykle. System transdermalny może jednak odkleić się od skóry podczas bardzo gorącej kąpieli lub w saunie.

• Dzieci

Nie zaleca się stosowania preparatu u dzieci.

W leczeniu objawów pomenopauzalnych HTZ należy wprowadzać tylko w przypadku, gdy objawy niekorzystnie wpływają na jakość życia. We wszystkich przypadkach należy co najmniej raz w roku dokonywać starannej oceny ryzyka i korzyści, a HTZ powinna być kontynuowana tylko wówczas, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem.

Badanie lekarskie i obserwacja

Przed rozpoczęciem lub ponownym wprowadzeniem HTZ należy zebrać pełny wywiad lekarski, w tym rodzinny. Badanie fizykalne (także miednicy i piersi) powinno uwzględniać zebrany wywiad oraz przeciwwskazania i ostrzeżenia dotyczące stosowania preparatu. W czasie leczenia zalecane są okresowe kontrole o częstotliwości i charakterze dostosowanym do konkretnej pacjentki. Pacjentki należy pouczyć, jakie zmiany w piersiach powinny zgłaszać lekarzowi lub pielęgniarce. Badania dodatkowe, w tym mammografię, należy zlecać zgodnie z aktualnie przyjętymi zasadami badań przesiewowych, przystosowując je do potrzeb pacjentki.

Stany wymagające nadzoru

Jeśli jakikolwiek z poniższych stanów występuje obecnie, występował w przeszłości i (lub) uległ zaostrzeniu podczas ciąży lub uprzedniej terapii hormonalnej, należy ściśle nadzorować pacjentkę. Trzeba pamiętać, że podczas leczenia systemami trandermalnymi Climara-50 może dojść do nawrotów lub zaostrzeń poniższych stanów:

• mięśniaki macicy (włókniaki) lub endometrioza

• zaburzenia zakrzepowo-zatorowe występujące w wywiadzie lub obecność czynników ryzyka tych zaburzeń (patrz niżej)

• czynniki ryzyka nowotworów estrogenozależnych, np. rak piersi u krewnych 1. stopnia

• nadciśnienie

• choroby wątroby (np. gruczolak wątroby)

• cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi lub bez powikłań naczyniowych

• kamica żółciowa

• migrena lub (ciężkie) bóle głowy

• toczeń rumieniowaty układowy

• hiperplazja endometrium w wywiadzie (patrz niżej)

• padaczka

• astma

• otoskleroza

Wskazania do natychmiastowego zaprzestania leczenia:

Leczenie powinno być przerwane w przypadku wykrycia przeciwwskazań oraz w następujących sytuacjach:

• żółtaczka lub pogorszenie czynności wątroby

• znaczny wzrost ciśnienia tętniczego

• pojawienie się bólów głowy typu migrenowego (jeśli nie występowały wcześniej)

• ciąża

Hiperplazja end ometrium

Ryzyko hiperplazji endometrium i raka wzrasta, gdy podaje się same estrogeny przez dłuższy czas (patrz punkt 4.8). Dodanie progestagenu na przynajmniej 12 dni w każdym cyklu – u kobiet z zachowaną macicą – znacznie zmniejsza to ryzyko.

W czasie pierwszych miesięcy leczenia mogą wystąpić plamienia i krwawienia śródcykliczne. Jeśli plamienie lub krwawienie śródcykliczne pojawia się po pewnym okresie leczenia, albo utrzymuje się po zaprzestaniu leczenia, należy zbadać jego przyczynę, w razie potrzeby łącznie z biopsją endometrium w celu wykluczenia nowotworu złośliwego.

Stymulacja przez same estrogeny może prowadzić do transformacji w stan przedrakowy lub nowotwór złośliwy w ogniskach endometriozy. Dlatego też należy rozważyć dodanie progestagenów do estrogenowej terapii zastępczej u kobiet, u których wykonano histerektomię z powodu endometriozy, jeśli wiadomo, że mają przetrwałe ogniska endometriozy .

Rak piersi

W randomizowanym badaniu z użyciem placebo – Women’s Health Initiative (WHI), a także w badaniach epidemiologicznych, m.in. w Million Women Study (MWS), stwierdzono zwiększone ryzyko występowania raka piersi u kobiet stosujących przez kilka lat estrogeny, estrogeny z progestagenem lub tibolon w ramach HTZ (patrz punkt 4.8). We wszystkich rodzajach HTZ zwiększone ryzyko staje się widoczne po kilku latach jej stosowania i wzrasta z czasem jej trwania, ale powraca do normy w ciągu kilku (najdalej pięciu) lat po zaprzestaniu leczenia.

W badaniu MWS ryzyko względne wystąpienia raka piersi związane ze stosowaniem skoniugowanych estrogenów końskich (CEE) lub estradiolu (E2) zwiększało się po dodaniu progestagenu, zarówno w sposób sekwencyjny, jak i ciągły, niezależnie od rodzaju progestagenu. Nie znaleziono dowodów na różnice ryzyka pomiędzy różnymi drogami stosowania.

W badaniu WHI stosowanie w sposób ciągły złożony skoniugowanych estrogenów końskich i octanu medroksyprogesteronu (CEE + MPA) wiązało się z nieco większymi rozmiarami raków piersi i częstszymi przerzutami raka do regionalnych węzłów chłonnych niż w przypadku placebo.

HTZ, zwłaszcza złożone leczenie estrogenowo–progestagenowe, zwiększa gęstość obrazów mammograficznych, co może utrudnić radiologiczne stwierdzenie raka piersi.

Żylna choroba zakrzepowo–zatorowa

HTZ jest związana z wyższym ryzykiem względnym rozwoju żylnej choroby zakrzepowo– zatorowej (ŻChZZ), czyli zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej. W jednym badaniu randomizowanym oraz w badaniach epidemiologicznych stwierdzono, iż u kobiet stosujących HTZ ryzyko wystąpienia ŻCHZZ jest dwu- lub trzykrotnie większe niż u kobiet niestosujących HTZ. Ocenia się, że u kobiet niestosujących HTZ liczba przypadków ŻChZZ występujących w ciągu 5 lat wynosi około 3 na 1000 kobiet w wieku 50–59 lat i około 8 na 1000 kobiet w wieku 60–69 lat. Ocenia się, że u zdrowych kobiet stosujących HTZ przez 5 lat liczba dodatkowych przypadków ŻChZZ w okresie 5 lat wyniesie pomiędzy 2 a 6 (szacunkowo: 4) na 1000 kobiet w wieku 50–59 lat i pomiędzy 5 a 15 (szacunkowo: 9) na 1000 kobiet w wieku 60-69 lat. Wystąpienie takiego zdarzenia jest bardziej prawdopodobne w pierwszym roku HTZ niż później.

Do ogólnie uznawanych czynników ryzyka wystąpienia ŻChZZ należą: dodatni wywiad lekarski (w tym rodzinny), znaczna otyłość (WMC > 30 kg/m²) oraz toczeń rumieniowaty układowy (SLE). Nie ma zgodności na temat ewentualnej roli występowania żylaków podudzi w ŻChZZ.

U pacjentek z ŻChZZ w wywiadzie lub z rozpoznaną trombofilią występuje zwiększone ryzyko ŻChZZ. HTZ może dodatkowo zwiększyć to ryzyko. Zaburzenia zakrzepowo– zatorowe w wywiadzie, silne skłonności do takich zaburzeń w rodzinie albo nawracające poronienia samoistne powinny skłonić do badań w celu wykluczenia predyspozycji do trombofilii. Do czasu dokładnego zbadania czynników trombofilności lub wdrożenia leczenia przeciwzakrzepowego, stosowanie HTZ u takich pacjentek należy uważać za przeciwwskazane. Kobiety już stosujące leczenie przeciwzakrzepowe wymagają starannego rozważenia korzyści i ryzyka związanych z HTZ.

Ryzyko wystąpienia ŻChZZ może czasowo wzrastać przy przedłużonym unieruchomieniu, poważnym urazie lub dużej operacji. Jak u wszystkich chorych po operacji, należy przykładać szczególną uwagę do działań profilaktycznych zapobiegających ŻChZZ po zabiegach chirurgicznych. Jeśli prawdopodobne jest długotrwałe unieruchomienie pacjentki po zabiegach planowych, zwłaszcza w obrębie jamy brzusznej lub operacjach ortopedycznych na kończynach dolnych, należy rozważyć czasowe wstrzymanie HTZ na 4 do 6 tygodni przed operacją, o ile to możliwe. Nie należy wznawiać leczenia przed całkowitym powrotem pacjentki do sprawności ruchowej.

Jeśli po rozpoczęciu leczenia rozwinie się ŻChZZ, preparat należy odstawić. Pacjentkom trzeba polecić natychmiastowe skontaktowanie się z lekarzem w razie podejrzenia objawów żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej (np. bolesny obrzęk podudzia, nagły ból w klatce piersiowej, duszność). Choroba wieńcowa

Randomizowane badania nie przyniosły dowodów na korzyści sercowo–naczyniowe ze stosowania w sposób ciągły złożony skoniugowanych estrogenów i octanu medroksyprogesteronu (MPA). Dwa duże badania kliniczne (WHI oraz HERS – Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) wykazały możliwy wzrost ryzyka wystąpienia chorób sercowo–naczyniowych w pierwszym roku stosowania i brak ogólnej korzyści. Dane z randomizowanych badań klinicznych badających wpływ na zachorowalność i umieralność z przyczyn sercowo–naczyniowych innych preparatów do HTZ są ograniczone. Dlatego też nie jest jasne, czy te wyniki odnoszą się także do innych preparatów do HTZ.

Udar mózgu

W jednym dużym badaniu randomizowanym (WHI) wykazano, jako dodatkowy punkt końcowy, zwiększone ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego u zdrowych kobiet w czasie leczenia w sposób ciągły złożony skoniugowanymi estrogenami i MPA. Ocenia się, że u kobiet niestosujących HTZ udar mózgu wystąpi w ciągu 5 lat u około 3 na 1000 kobiet w wieku 50–59 lat i u 11 na 1000 kobiet w wieku 60–69 lat. U kobiet stosujących skoniugowane estrogeny i MPA przez 5 lat liczba dodatkowych przypadków jest oceniana na pomiędzy 0 a 3 (szacunkowo: 1) na 1000 pacjentek w wieku 50–59 lat i pomiędzy 1 a 9 (szacunkowo: 4) na 1000 pacjentek w wieku 60–69 lat. Nie wiadomo, czy wzrost ryzyka występuje także w przypadku innych preparatów do HTZ

Rak jajnika

U kobiet po histerektomii długotrwałe (co najmniej 5–10 lat) stosowanie preparatów do HTZ zawierających tylko estrogeny wiązało się – w niektórych badaniach epidemiologicznych – ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka jajnika. Nie jest jasne, czy długotrwałe stosowanie złożonej HTZ powoduje inne ryzyko niż preparaty zawierające tylko estrogeny.

Inne stany

Estrogeny mogą powodować retencję płynów, stąd też pacjentki z zaburzeniami czynności serca lub nerek wymagają uważnej obserwacji. Należy ściśle obserwować pacjentki z krańcową niewydolnością nerek, ponieważ można się spodziewać wzrostu stężenia krążących substancji czynnych preparatu Climara-50.

Podczas terapii estrogenami lub innego typu hormonalnej terapii zastępczej należy ściśle kontrolować pacjentki z wcześniej stwierdzaną hipertriglicerydemią, ponieważ w tym stanie donoszono o rzadkich przypadkach znacznego wzrostu stężenia triglicerydów w osoczu podczas leczenia estrogenami, co prowadziło do zapalenia trzustki.

Estrogeny zwiększają stężenie globuliny wiążącej tyroksynę (TBG), prowadząc do zwiększenia całkowitej ilości krążących hormonów tarczycy, mierzonych za pomocą jodu związanego z białkami (PBI), stężenia T4 (metodą kolumnową lub radioimmunologiczną) lub stężenia T3 (radioimunologicznie). Zmniejszone jest wiązanie T3 przez żywicę, co odzwierciedla zwiększone stężenie TBG. Stężenia wolnego T4 i wolnego T3 pozostają niezmienione. Mogą być zwiększone stężenia innych białek wiążących w surowicy, np. globuliny wiążącej kortykoidy (CBG), globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG), prowadząc do wzrostu ilości krążących odpowiednio kortykosteroidów i steroidów płciowych. Stężenia wolnych albo biologicznie aktywnych hormonów pozostają niezmienione. Może wzrastać ilość innych białek w surowicy (angiotensynogenu/substratu reniny, alfa-1-antytrypsyny, ceruloplazminy).

Sporadycznie może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet z ostudą ciążową w wywiadzie. Kobiety z tendencją do rozwoju ostudy powinny unikać ekspozycji na słońce i promieniowanie ultrafioletowe w czasie stosowania HTZ.

Nie ma przekonujących dowodów na poprawę czynności poznawczych. Istnieją pewne dane z badania WHI na temat zwiększonego ryzyka wystąpienia prawdopodobnego otępienia u kobiet rozpoczynających stosowanie w sposób ciągły złożony CEE i MPA w wieku powyżej 65 lat. Nie wiadomo, czy te wyniki odnoszą się do młodszych kobiet po menopauzie albo do innych preparatów do HTZ.

U kobiet z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym estrogeny egzogenne mogą spowodować wystąpienie lub zaostrzenie jego objawów.

W leczeniu objawów pomenopauzalnych HTZ należy wprowadzać tylko w przypadku, gdy objawy niekorzystnie wpływają na jakość życia. We wszystkich przypadkach należy co najmniej raz w roku dokonywać starannej oceny ryzyka i korzyści, a HTZ powinna być kontynuowana tylko wówczas, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem.

Badanie lekarskie i obserwacja

Przed rozpoczęciem lub ponownym wprowadzeniem HTZ należy zebrać pełny wywiad lekarski, w tym rodzinny. Badanie fizykalne (także miednicy i piersi) powinno uwzględniać zebrany wywiad oraz przeciwwskazania i ostrzeżenia dotyczące stosowania preparatu. W czasie leczenia zalecane są okresowe kontrole o częstotliwości i charakterze dostosowanym do konkretnej pacjentki. Pacjentki należy pouczyć, jakie zmiany w piersiach powinny zgłaszać lekarzowi lub pielęgniarce. Badania dodatkowe, w tym mammografię, należy zlecać zgodnie z aktualnie przyjętymi zasadami badań przesiewowych, przystosowując je do potrzeb pacjentki.

Stany wymagające nadzoru

Jeśli jakikolwiek z poniższych stanów występuje obecnie, występował w przeszłości i (lub) uległ zaostrzeniu podczas ciąży lub uprzedniej terapii hormonalnej, należy ściśle nadzorować pacjentkę. Trzeba pamiętać, że podczas leczenia systemami trandermalnymi Climara-50 może dojść do nawrotów lub zaostrzeń poniższych stanów:

• mięśniaki macicy (włókniaki) lub endometrioza

• zaburzenia zakrzepowo-zatorowe występujące w wywiadzie lub obecność czynników ryzyka tych zaburzeń (patrz niżej)

• czynniki ryzyka nowotworów estrogenozależnych, np. rak piersi u krewnych 1. stopnia

• nadciśnienie

• choroby wątroby (np. gruczolak wątroby)

• cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi lub bez powikłań naczyniowych

• kamica żółciowa

• migrena lub (ciężkie) bóle głowy

• toczeń rumieniowaty układowy

• hiperplazja endometrium w wywiadzie (patrz niżej)

• padaczka

• astma

• otoskleroza

Wskazania do natychmiastowego zaprzestania leczenia:

Leczenie powinno być przerwane w przypadku wykrycia przeciwwskazań oraz w następujących sytuacjach:

• żółtaczka lub pogorszenie czynności wątroby

• znaczny wzrost ciśnienia tętniczego

• pojawienie się bólów głowy typu migrenowego (jeśli nie występowały wcześniej)

• ciąża

Hiperplazja end ometrium

Ryzyko hiperplazji endometrium i raka wzrasta, gdy podaje się same estrogeny przez dłuższy czas (patrz punkt 4.8). Dodanie progestagenu na przynajmniej 12 dni w każdym cyklu – u kobiet z zachowaną macicą – znacznie zmniejsza to ryzyko.

W czasie pierwszych miesięcy leczenia mogą wystąpić plamienia i krwawienia śródcykliczne. Jeśli plamienie lub krwawienie śródcykliczne pojawia się po pewnym okresie leczenia, albo utrzymuje się po zaprzestaniu leczenia, należy zbadać jego przyczynę, w razie potrzeby łącznie z biopsją endometrium w celu wykluczenia nowotworu złośliwego.

Stymulacja przez same estrogeny może prowadzić do transformacji w stan przedrakowy lub nowotwór złośliwy w ogniskach endometriozy. Dlatego też należy rozważyć dodanie progestagenów do estrogenowej terapii zastępczej u kobiet, u których wykonano histerektomię z powodu endometriozy, jeśli wiadomo, że mają przetrwałe ogniska endometriozy .

Rak piersi

W randomizowanym badaniu z użyciem placebo – Women’s Health Initiative (WHI), a także w badaniach epidemiologicznych, m.in. w Million Women Study (MWS), stwierdzono zwiększone ryzyko występowania raka piersi u kobiet stosujących przez kilka lat estrogeny, estrogeny z progestagenem lub tibolon w ramach HTZ (patrz punkt 4.8). We wszystkich rodzajach HTZ zwiększone ryzyko staje się widoczne po kilku latach jej stosowania i wzrasta z czasem jej trwania, ale powraca do normy w ciągu kilku (najdalej pięciu) lat po zaprzestaniu leczenia.

W badaniu MWS ryzyko względne wystąpienia raka piersi związane ze stosowaniem skoniugowanych estrogenów końskich (CEE) lub estradiolu (E2) zwiększało się po dodaniu progestagenu, zarówno w sposób sekwencyjny, jak i ciągły, niezależnie od rodzaju progestagenu. Nie znaleziono dowodów na różnice ryzyka pomiędzy różnymi drogami stosowania.

W badaniu WHI stosowanie w sposób ciągły złożony skoniugowanych estrogenów końskich i octanu medroksyprogesteronu (CEE + MPA) wiązało się z nieco większymi rozmiarami raków piersi i częstszymi przerzutami raka do regionalnych węzłów chłonnych niż w przypadku placebo.

HTZ, zwłaszcza złożone leczenie estrogenowo–progestagenowe, zwiększa gęstość obrazów mammograficznych, co może utrudnić radiologiczne stwierdzenie raka piersi.

Żylna choroba zakrzepowo–zatorowa

HTZ jest związana z wyższym ryzykiem względnym rozwoju żylnej choroby zakrzepowo– zatorowej (ŻChZZ), czyli zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej. W jednym badaniu randomizowanym oraz w badaniach epidemiologicznych stwierdzono, iż u kobiet stosujących HTZ ryzyko wystąpienia ŻCHZZ jest dwu- lub trzykrotnie większe niż u kobiet niestosujących HTZ. Ocenia się, że u kobiet niestosujących HTZ liczba przypadków ŻChZZ występujących w ciągu 5 lat wynosi około 3 na 1000 kobiet w wieku 50–59 lat i około 8 na 1000 kobiet w wieku 60–69 lat. Ocenia się, że u zdrowych kobiet stosujących HTZ przez 5 lat liczba dodatkowych przypadków ŻChZZ w okresie 5 lat wyniesie pomiędzy 2 a 6 (szacunkowo: 4) na 1000 kobiet w wieku 50–59 lat i pomiędzy 5 a 15 (szacunkowo: 9) na 1000 kobiet w wieku 60-69 lat. Wystąpienie takiego zdarzenia jest bardziej prawdopodobne w pierwszym roku HTZ niż później.

Do ogólnie uznawanych czynników ryzyka wystąpienia ŻChZZ należą: dodatni wywiad lekarski (w tym rodzinny), znaczna otyłość (WMC > 30 kg/m²) oraz toczeń rumieniowaty układowy (SLE). Nie ma zgodności na temat ewentualnej roli występowania żylaków podudzi w ŻChZZ.

U pacjentek z ŻChZZ w wywiadzie lub z rozpoznaną trombofilią występuje zwiększone ryzyko ŻChZZ. HTZ może dodatkowo zwiększyć to ryzyko. Zaburzenia zakrzepowo– zatorowe w wywiadzie, silne skłonności do takich zaburzeń w rodzinie albo nawracające poronienia samoistne powinny skłonić do badań w celu wykluczenia predyspozycji do trombofilii. Do czasu dokładnego zbadania czynników trombofilności lub wdrożenia leczenia przeciwzakrzepowego, stosowanie HTZ u takich pacjentek należy uważać za przeciwwskazane. Kobiety już stosujące leczenie przeciwzakrzepowe wymagają starannego rozważenia korzyści i ryzyka związanych z HTZ.

Ryzyko wystąpienia ŻChZZ może czasowo wzrastać przy przedłużonym unieruchomieniu, poważnym urazie lub dużej operacji. Jak u wszystkich chorych po operacji, należy przykładać szczególną uwagę do działań profilaktycznych zapobiegających ŻChZZ po zabiegach chirurgicznych. Jeśli prawdopodobne jest długotrwałe unieruchomienie pacjentki po zabiegach planowych, zwłaszcza w obrębie jamy brzusznej lub operacjach ortopedycznych na kończynach dolnych, należy rozważyć czasowe wstrzymanie HTZ na 4 do 6 tygodni przed operacją, o ile to możliwe. Nie należy wznawiać leczenia przed całkowitym powrotem pacjentki do sprawności ruchowej.

Jeśli po rozpoczęciu leczenia rozwinie się ŻChZZ, preparat należy odstawić. Pacjentkom trzeba polecić natychmiastowe skontaktowanie się z lekarzem w razie podejrzenia objawów żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej (np. bolesny obrzęk podudzia, nagły ból w klatce piersiowej, duszność). Choroba wieńcowa

Randomizowane badania nie przyniosły dowodów na korzyści sercowo–naczyniowe ze stosowania w sposób ciągły złożony skoniugowanych estrogenów i octanu medroksyprogesteronu (MPA). Dwa duże badania kliniczne (WHI oraz HERS – Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) wykazały możliwy wzrost ryzyka wystąpienia chorób sercowo–naczyniowych w pierwszym roku stosowania i brak ogólnej korzyści. Dane z randomizowanych badań klinicznych badających wpływ na zachorowalność i umieralność z przyczyn sercowo–naczyniowych innych preparatów do HTZ są ograniczone. Dlatego też nie jest jasne, czy te wyniki odnoszą się także do innych preparatów do HTZ.

Udar mózgu

W jednym dużym badaniu randomizowanym (WHI) wykazano, jako dodatkowy punkt końcowy, zwiększone ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego u zdrowych kobiet w czasie leczenia w sposób ciągły złożony skoniugowanymi estrogenami i MPA. Ocenia się, że u kobiet niestosujących HTZ udar mózgu wystąpi w ciągu 5 lat u około 3 na 1000 kobiet w wieku 50–59 lat i u 11 na 1000 kobiet w wieku 60–69 lat. U kobiet stosujących skoniugowane estrogeny i MPA przez 5 lat liczba dodatkowych przypadków jest oceniana na pomiędzy 0 a 3 (szacunkowo: 1) na 1000 pacjentek w wieku 50–59 lat i pomiędzy 1 a 9 (szacunkowo: 4) na 1000 pacjentek w wieku 60–69 lat. Nie wiadomo, czy wzrost ryzyka występuje także w przypadku innych preparatów do HTZ

Rak jajnika

U kobiet po histerektomii długotrwałe (co najmniej 5–10 lat) stosowanie preparatów do HTZ zawierających tylko estrogeny wiązało się – w niektórych badaniach epidemiologicznych – ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka jajnika. Nie jest jasne, czy długotrwałe stosowanie złożonej HTZ powoduje inne ryzyko niż preparaty zawierające tylko estrogeny.

Inne stany

Estrogeny mogą powodować retencję płynów, stąd też pacjentki z zaburzeniami czynności serca lub nerek wymagają uważnej obserwacji. Należy ściśle obserwować pacjentki z krańcową niewydolnością nerek, ponieważ można się spodziewać wzrostu stężenia krążących substancji czynnych preparatu Climara-50.

Podczas terapii estrogenami lub innego typu hormonalnej terapii zastępczej należy ściśle kontrolować pacjentki z wcześniej stwierdzaną hipertriglicerydemią, ponieważ w tym stanie donoszono o rzadkich przypadkach znacznego wzrostu stężenia triglicerydów w osoczu podczas leczenia estrogenami, co prowadziło do zapalenia trzustki.

Estrogeny zwiększają stężenie globuliny wiążącej tyroksynę (TBG), prowadząc do zwiększenia całkowitej ilości krążących hormonów tarczycy, mierzonych za pomocą jodu związanego z białkami (PBI), stężenia T4 (metodą kolumnową lub radioimmunologiczną) lub stężenia T3 (radioimunologicznie). Zmniejszone jest wiązanie T3 przez żywicę, co odzwierciedla zwiększone stężenie TBG. Stężenia wolnego T4 i wolnego T3 pozostają niezmienione. Mogą być zwiększone stężenia innych białek wiążących w surowicy, np. globuliny wiążącej kortykoidy (CBG), globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG), prowadząc do wzrostu ilości krążących odpowiednio kortykosteroidów i steroidów płciowych. Stężenia wolnych albo biologicznie aktywnych hormonów pozostają niezmienione. Może wzrastać ilość innych białek w surowicy (angiotensynogenu/substratu reniny, alfa-1-antytrypsyny, ceruloplazminy).

Sporadycznie może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet z ostudą ciążową w wywiadzie. Kobiety z tendencją do rozwoju ostudy powinny unikać ekspozycji na słońce i promieniowanie ultrafioletowe w czasie stosowania HTZ.

Nie ma przekonujących dowodów na poprawę czynności poznawczych. Istnieją pewne dane z badania WHI na temat zwiększonego ryzyka wystąpienia prawdopodobnego otępienia u kobiet rozpoczynających stosowanie w sposób ciągły złożony CEE i MPA w wieku powyżej 65 lat. Nie wiadomo, czy te wyniki odnoszą się do młodszych kobiet po menopauzie albo do innych preparatów do HTZ.

U kobiet z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym estrogeny egzogenne mogą spowodować wystąpienie lub zaostrzenie jego objawów.