TOBRAMYCIN B.BRAUN

1 ml roztworu zawiera 3 mg tobramycyny. 1 butelka 80 ml zawiera 240 mg tobramycyny. 1 butelka 120 ml zawiera 360 mg tobramycyny.

Substancje pomocnicze

80 ml roztworu zawiera 283 mg sodu (w postaci chlorku). 120 ml roztworu zawiera 425 mg sodu (w postaci chlorku).

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

• Nadwrażliwość na tobramycynę lub inne aminoglikozydy, lub jakąkolwiek substancję pomocniczą.

• Miastenia.

Tobramycyna wykazuje działanie ototoksyczne i (lub) nefrotoksyczne. Zaburzenie czynności nerek niezbyt często obserwuje się u pacjentów leczonych tobramycyną i zazwyczaj ustępuje ono po odstawieniu leku. Toksyczność występuje częściej u osób z niewydolnością nerek, u pacjentów otrzymujących inne substancje ototoksyczne lub nefrotoksyczne, podczas leczenia długotrwałego i ponownego i (lub) u osób przyjmujących dawkę większą niż zalecana. Ryzyko ototoksyczności może wzrastać wraz z wiekiem i odwodnieniem.

Działania niepożądane uważane przynajmniej za prawdopodobnie związane z leczeniem są wymienione poniżej według klasyfikacji układów narządowych i bezwzględnej częstości występowania.

* Uszkodzeniu ulec mogą zarówno przedsionkowe, jak i słuchowe odgałęzienia nerwu czaszkowego VIII. Objawy obejmują zawroty głowy, zaburzenia równowagi, odgłosy świstania i gwizdania w uchu, częściową utratę słuchu. Utrata słuchu jest przeważnie nieodwracalna i objawia się początkowo utratą słuchu w zakresie dźwięków o wysokich częstotliwościach (patrz punkt 4.4).

Produkt Tobramycin B. Braun, 3 mg/ml, roztwór do infuzji zawiera sód. Roztwory zawierające sód należy stosować ze szczególną ostrożnością w przypadkach, kiedy istnieje ryzyko zatrzymywania sodu lub możliwych powikłań z powodu przeciążenia sodem.

Produkt Tobramycin B. Braun, 3 mg/ml, roztwór do infuzji należy podawać wyłącznie w infuzji dożylnej. Zalecany czas podawania wynosi 30 minut, ale można go przedłużyć do 60 minut (patrz punkt 5.1 i 5.2).

Dawkowanie

Dawkowanie u pacjentów z prawidłową czynnością nerek Dorośli i młodzież (od 12. do 17. roku życia)

Ciężkie zakażenia

3 mg/kg masy ciała na dobę w jednej dawce lub w równo podzielonych dawkach wynoszących 1 mg/kg masy ciała, podawanych co 8 godzin.

Zakażenia zagrażające życiu

Do 5 mg/kg masy ciała na dobę w jednej dawce lub w równo podzielonych dawkach wynoszących 1,66 mg/kg masy ciała, podawanych co 8 godzin (czasami dawkowanie co 6 godzin). Jeśli stan kliniczny poprawi się, należy zmniejszyć dawkę.

Mukowiscydoza

U pacjentów z mukowiscydozą farmakokinetyka tobramycyny może być zmieniona, co może się wiązać z koniecznością zwiększenia dawki do 8-10 mg/kg masy ciała na dobę, w celu osiągnięcia terapeutycznego stężenia w surowicy. Z uwagi na dużą osobniczą zmienność, należy kontrolować stężenie tobramycyny w surowicy.

Dzieci (w wieku powyżej jednego tygodnia życia)

Od 6 do 7,5 mg/kg masy ciała na dobę w jednej dawce lub od 2 do 2,5 mg/kg masy ciała co 8 godzin lub czasami od 1,5 do 1, 9 mg/kg masy ciała co 6 godzin. Produkt Tobramycin B. Braun, 3 mg/ml, roztwór do infuzji nie jest zalecany do stosowania u dzieci o masie ciała mniejszej niż 12 kg (dawkowanie raz na dobę) i poniżej 32 kg [dawkowanie kilka (trzy) razy na dobę]. Z uwagi na większe dawki zalecane dla pacjentów z zakażeniem dróg oddechowych i mukowiscydozą (8 do 10 mg/kg mc./dobę), produkt Tobramycin B. Braun, 1 mg/ml, roztwór do infuzji można stosować u tych pacjentów, jeśli ich mas ciała wynosi co najmniej 25 kg (dawkowanie kilka razy na dobę).

Dobowa objętość roztworu podawanego w infuzji u pacjentów z prawidłową czynnością nerek

Odpowiednie dawkowanie jest zapewnione, jeśli produkt Tobramycin B. Braun, 3 mg/ml, roztwór do infuzji podaje się za pomocą pompy infuzyjnej.

Dawkowanie raz na dobę

Tradycyjnie tobramycynę podaje się w dawkach podzielonych, np. co 8 godzin. Jednak badania doświadczalne i kliniczne wykazały, że dawkowanie raz na dobę jest korzystniejsze, zarówno pod względem skuteczności, jak i bezpieczeństwa stosowania, od dawkowania kilka razy na dobę. Tobramycyna wykazuj e długotrwały efekt poantybiotykowy (patrz punkt 5.1). Ostatnie badania in

vitro oraz in vivo wykazały, że przenikanie aminoglikozydów do kory nerek jest ograniczone i w związku z tym, jeśli maksymalne stężenie tobramycyny w surowicy krwi jest większe (po jednorazowej dawce dobowej), mniej aminoglikozydów jest magazynowanych w nerkach niż podczas tradycyjnego wielokrotnego dawkowania w ciągu doby. Również podczas leczenia skojarzonego (np. z antybiotykiem beta-laktamowym w zwykłej dawce) możliwe jest podanie całkowitej dawki dobowej w jednej dawce.

Zaleca się podawanie produktu Tobramycin B. Braun, 3 mg/ml, roztwór do infuzji w jednorazowej dawce dobowej, z wyjątkiem pacjentów z osłabioną odpornością (np. neutropenią), ciężką niewydolnością nerek, mukowiscydozą, wodobrzuszem i u pacjentów z rozległymi oparzeniami (powyżej 20% powierzchni skóry) oraz w czasie ciąży (patrz punkt 5.2).

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Po podaniu dawki początkowej 1 mg/kg mc. konieczna jest modyfikacja dawkowania poprzez zmniejszenie dawki podawanej co 8 godzin (schemat 1.) lub zwiększenie odstępów między zwykłymi dawkami (schemat 2., patrz tabela poniżej). Jeśli nie jest możliwe bezpośrednie mierzenie stężenia tobramycyny w surowicy, dawkę należy modyfikować na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy lub klirensu kreatyniny, zakładając, że występuje dobra korelacja między tymi parametrami a okresem półtrwania tobramycyny.

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek dawkę podtrzymującą należy skorygować stosownie do czynności nerek, według podanego niżej schematu.

Dawki podtrzymujące po dawce początkowej 1 mg/kg mc. (*), w zależności od czynności nerek i masy ciała pacjenta

(*) W zakażeniach zagrażających życiu można podawać dodatkowe dawki o połowę większe niż zalecane dawki. Po zaobserwowaniu poprawy stanu pacjenta dawki należy zmniejszyć do normalnych wielkości. W celu ustalenia klirensu kreatyniny konieczna jest stabilna czynność nerek, tzn. stabilne stężenie mocznika we krwi.

Alternatywnym sposobem obliczenia zmniejszonej dawki, podawanej co 8 godzin (u pacjentów ze stabilnym i znanym stężeniem kreatyniny w surowicy) jest podzielenie zwykle zalecanej dawki przez stężenie kreatyniny (mg/100 ml) u danego pacjenta. W celu obliczenia częstości podawania dawek, wyrażonej w godzinach, przeważnie wystarcza pomnożyć przez sześć stężenie kreatyniny (mg/100 ml) w surowicy danego pacjenta.

Jeśli długotrwale stosuje się duże dawki u niemowląt i małych dzieci z zaburzeniami czynności nerek oraz u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka reakcji toksycznych, należy kontrolować dawkowanie oznaczając stężenie tobramycyny w surowicy i w razie konieczności korygować je.

Aby uniknąć toksycznych działań niepożądanych, maksymalne stężenie w surowicy powinno wynosić między 4 a 10 mikrogramów/ml, a minimalne stężenie przed podaniem następnej dawki powinno być mniejsze niż 2 mikrogramy/ml.

Hemodializa. Po każdej sesji dializy należy indywidualnie dostosować dawkę według stężenia tobramycyny w surowicy. Zazwyczaj zalecana dawka tobramycyny po dializie równa jest połowie dawki nasycającej.

Pacjenci w podeszłym wieku

W przypadku pacjentów w podeszłym wieku, w celu osiągnięcia stężenia leczniczego w surowicy, dawki podtrzymujące mogą być niższe, niż u młodszych dorosłych pacjentów.

Otyłość

U pacjentów z nadwagą masę ciała, stanowiącą podstawę do obliczenia dawki dziennej wyrażonej w mg/kg masy ciała, można obliczyć w następujący sposób - należna masa ciała plus 40% nadmiaru masy ciała.

Czas trwania leczenia

Zwykły czas trwania leczenia wynosi 7 do 10 dni. W leczeniu zakażeń opornych lub powikłanych może być konieczne długotrwałe podawanie leku. Zaleca się monitorowanie czynności nerek, słuchu i przedsionka, ponieważ występowanie nefro- i neurotoksyczności jest bardziej prawdopodobne podczas leczenia trwającego dłużej niż 10 dni.

Ze względu na potencjalne działanie nefrotoksyczne i ototoksyczne aminoglikozydów, podczas leczenia należy pacjenta ściśle obserwować. U pacjentów z zaburzeniami ósmego nerwu czaszkowego (tj. niedosłuch ucha środkowego) tobramycynę należy stosować wyłącznie w leczeniu zakażeń zagrażających życiu. U pacjentów, których wiek pozwala na poddanie ich testom, szczególnie u pacjentów z grup wysokiego ryzyka, zaleca się, jeśli to tylko możliwe, wykonanie serii audiogramów. Monitorowanie czynności nerek i ósmego nerwu słuchowego ma kluczowe znaczenie u pacjentów, u których stwierdzono lub podejrzewa się zaburzenie czynności nerek oraz u pacjentów, u których początkowo czynność nerek była prawidłowa, a podczas leczenia pojawiły się objawy zaburzenia czynności nerek (patrz punkt 4.8).

Stężenie tobramycyny w surowicy należy ściśle kontrolować podczas leczenia, kiedy to tylko możliwe. Szczególnie ważne jest ścisłe kontrolowanie stężenia w surowicy u pacjentów ze stwierdzonym zaburzeniem czynności nerek. Stężenie minimalnego powyżej 2 mikrogramów/ml może wskazywać na kumulację w tkankach i należy go unikać, zmniejszając dawkę lub zwiększając przerwy pomiędzy kolejnymi dawkami. Utrzymywanie się przez dłuższy czas maksymalnego stężenia w surowicy powyżej 12 mikrogramów/ml (szczególnie podczas dawkowania kilka razy na dobę) może być związane z toksycznym działaniem leku i należy go unikać (patrz punkt 4.2).

Należy badać mocz w celu wykrycie zwiększonego wydalania białka, komórek i wałeczków nerkowych. Należy okresowo oznaczać stężenie kreatyniny w surowicy i klirens kreatyniny. W miarę możliwości zaleca się wykonanie serii audiogramów u pacjentów, których wiek umożliwia poddanie ich testom, szczególnie pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Należy monitorować stężenie wapnia, magnezu i sodu w surowicy.

Ryzyko wystąpienia reakcji toksyczności jest większe u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w podeszłym wieku, odwodnionych i u pacjentów leczonych dużymi dawkami i długotrwale oraz leczonych po raz kolejny. Należy zachować ostrożność u pacjentów z nieprawidłowościami przedsionka lub ślimaka (patrz punkt 4.8). Należy unikać kojarzenia tobramycyny z bardzo silnymi diuretykami lub ogólnie z jakimikolwiek substancjami ototoksycznymi lub nefrotoksycznymi (patrz punkt 4.5). Jeśli wystąpią objawy nefrotoksyczności lub ototoksyczności, należy zmodyfikować dawkę lub przerwać podawanie leku.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe

Notowano występowanie blokady nerwowo-mięśniowej i porażenie oddychania u zwierząt po zastosowaniu w dawkach kilkakrotnie większych niż zalecane. Nie można wykluczyć możliwości wystąpienia takich reakcji u ludzi, szczególnie podczas podawania leku pacjentom, którzy otrzymują leki hamujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, leki znieczulające lub przetaczanie dużej objętości krwi z cytrynianem jako antykoagulantem. Jeśli wystąpi blokada nerwowo-mięśniowa, można j ą odwrócić poprzez podanie soli wapnia. Ze względu na działanie hamujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, aminoglikozydy należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, np. parkinsonizmem (informacje dotyczące miastenii - patrz punkt 4.3).

Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyku, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego Podczas stosowania tobramycyny notowano przypadki wywołanej działaniem antybiotyków biegunki i rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Rozpoznanie takie należy rozważyć u tych pacjentów, u których biegunka pojawiła się w okresie do 2 miesięcy po zakończenia leczenia. Jeśli biegunka jest ciężka i (lub) krwawa należy przerwać podawanie tobramycyny i rozpocząć odpowiednie leczenie. Nie podawać leków hamujących perystaltykę (patrz punkt 4.8).

U pacjentów z rozległymi ranami oparzeniowymi farmakokinetyka aminoglikozydów może być zmieniona i może prowadzić do zmniejszenia stężenia w surowicy. Ważne jest monitorowanie stężenia w surowicy.

Ważne jest, aby podczas leczenia aminoglikozydami pacjent był dobrze nawodniony. Aminoglikozydy mogą wchłaniać się w znacznych ilościach z powierzchni ciała podczas miej scowej irygacji lub aplikacji, co może prowadzić do neurotoksyczności i nefrotoksyczności. Należy to uwzględnić w dawce całkowitej, jeśli równocześnie podaje się lek ogólnoustrojowo.

Dzieci

Tobramycynę należy podawać ostrożnie wcześniakom i noworodkom ze względu na niedojrzałość ich nerek, która prowadzi do wydłużenia okresu półtrwania leku w surowicy.

Nadwrażliwość krzyżowa, oporność krzyżowa

Wykazano, że aminoglikozydy powodują krzyżowo reakcje alergiczne i oporność.

Substancje pomocnicze

Tobramycin B. Braun, 3 mg/ml, roztwór do infuzji zawiera 0,15 mmol (3,45 mg) sodu w 1 ml i 12,3 mmol (283 mg) sodu w 80 ml i 18,5 mmol (425 mg) sodu w 120 ml. Należy uwzględnić to u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.

Roztwór jest izotoniczny. Zawartość sodu i chlorków w produkcie Tobramycin B. Braun, 3 mg/ml, roztwór do infuzji należy wziąć pod uwagę podczas stosowania u pacjentów, u których podawanie sodu i chlorku może być szkodliwe klinicznie.

Podczas obliczania dobowej podaży płynów, szczególnie u dzieci, należy brać pod uwagę całkowitą objętość podanego roztworu.

Ze względu na potencjalne działanie nefrotoksyczne i ototoksyczne aminoglikozydów, podczas leczenia należy pacjenta ściśle obserwować. U pacjentów z zaburzeniami ósmego nerwu czaszkowego (tj. niedosłuch ucha środkowego) tobramycynę należy stosować wyłącznie w leczeniu zakażeń zagrażających życiu. U pacjentów, których wiek pozwala na poddanie ich testom, szczególnie u pacjentów z grup wysokiego ryzyka, zaleca się, jeśli to tylko możliwe, wykonanie serii audiogramów. Monitorowanie czynności nerek i ósmego nerwu słuchowego ma kluczowe znaczenie u pacjentów, u których stwierdzono lub podejrzewa się zaburzenie czynności nerek oraz u pacjentów, u których początkowo czynność nerek była prawidłowa, a podczas leczenia pojawiły się objawy zaburzenia czynności nerek (patrz punkt 4.8).

Stężenie tobramycyny w surowicy należy ściśle kontrolować podczas leczenia, kiedy to tylko możliwe. Szczególnie ważne jest ścisłe kontrolowanie stężenia w surowicy u pacjentów ze stwierdzonym zaburzeniem czynności nerek. Stężenie minimalnego powyżej 2 mikrogramów/ml może wskazywać na kumulację w tkankach i należy go unikać, zmniejszając dawkę lub zwiększając przerwy pomiędzy kolejnymi dawkami. Utrzymywanie się przez dłuższy czas maksymalnego stężenia w surowicy powyżej 12 mikrogramów/ml (szczególnie podczas dawkowania kilka razy na dobę) może być związane z toksycznym działaniem leku i należy go unikać (patrz punkt 4.2).

Należy badać mocz w celu wykrycie zwiększonego wydalania białka, komórek i wałeczków nerkowych. Należy okresowo oznaczać stężenie kreatyniny w surowicy i klirens kreatyniny. W miarę możliwości zaleca się wykonanie serii audiogramów u pacjentów, których wiek umożliwia poddanie ich testom, szczególnie pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Należy monitorować stężenie wapnia, magnezu i sodu w surowicy.

Ryzyko wystąpienia reakcji toksyczności jest większe u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w podeszłym wieku, odwodnionych i u pacjentów leczonych dużymi dawkami i długotrwale oraz leczonych po raz kolejny. Należy zachować ostrożność u pacjentów z nieprawidłowościami przedsionka lub ślimaka (patrz punkt 4.8). Należy unikać kojarzenia tobramycyny z bardzo silnymi diuretykami lub ogólnie z jakimikolwiek substancjami ototoksycznymi lub nefrotoksycznymi (patrz punkt 4.5). Jeśli wystąpią objawy nefrotoksyczności lub ototoksyczności, należy zmodyfikować dawkę lub przerwać podawanie leku.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe

Notowano występowanie blokady nerwowo-mięśniowej i porażenie oddychania u zwierząt po zastosowaniu w dawkach kilkakrotnie większych niż zalecane. Nie można wykluczyć możliwości wystąpienia takich reakcji u ludzi, szczególnie podczas podawania leku pacjentom, którzy otrzymują leki hamujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, leki znieczulające lub przetaczanie dużej objętości krwi z cytrynianem jako antykoagulantem. Jeśli wystąpi blokada nerwowo-mięśniowa, można j ą odwrócić poprzez podanie soli wapnia. Ze względu na działanie hamujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, aminoglikozydy należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, np. parkinsonizmem (informacje dotyczące miastenii - patrz punkt 4.3).

Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyku, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego Podczas stosowania tobramycyny notowano przypadki wywołanej działaniem antybiotyków biegunki i rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Rozpoznanie takie należy rozważyć u tych pacjentów, u których biegunka pojawiła się w okresie do 2 miesięcy po zakończenia leczenia. Jeśli biegunka jest ciężka i (lub) krwawa należy przerwać podawanie tobramycyny i rozpocząć odpowiednie leczenie. Nie podawać leków hamujących perystaltykę (patrz punkt 4.8).

U pacjentów z rozległymi ranami oparzeniowymi farmakokinetyka aminoglikozydów może być zmieniona i może prowadzić do zmniejszenia stężenia w surowicy. Ważne jest monitorowanie stężenia w surowicy.

Ważne jest, aby podczas leczenia aminoglikozydami pacjent był dobrze nawodniony. Aminoglikozydy mogą wchłaniać się w znacznych ilościach z powierzchni ciała podczas miej scowej irygacji lub aplikacji, co może prowadzić do neurotoksyczności i nefrotoksyczności. Należy to uwzględnić w dawce całkowitej, jeśli równocześnie podaje się lek ogólnoustrojowo.

Dzieci

Tobramycynę należy podawać ostrożnie wcześniakom i noworodkom ze względu na niedojrzałość ich nerek, która prowadzi do wydłużenia okresu półtrwania leku w surowicy.

Nadwrażliwość krzyżowa, oporność krzyżowa

Wykazano, że aminoglikozydy powodują krzyżowo reakcje alergiczne i oporność.

Substancje pomocnicze

Tobramycin B. Braun, 3 mg/ml, roztwór do infuzji zawiera 0,15 mmol (3,45 mg) sodu w 1 ml i 12,3 mmol (283 mg) sodu w 80 ml i 18,5 mmol (425 mg) sodu w 120 ml. Należy uwzględnić to u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.

Roztwór jest izotoniczny. Zawartość sodu i chlorków w produkcie Tobramycin B. Braun, 3 mg/ml, roztwór do infuzji należy wziąć pod uwagę podczas stosowania u pacjentów, u których podawanie sodu i chlorku może być szkodliwe klinicznie.

Podczas obliczania dobowej podaży płynów, szczególnie u dzieci, należy brać pod uwagę całkowitą objętość podanego roztworu.