PIRAMIL

Jedna tabletka zawiera 10 mg ramiprylu ( Ramiprilum ).
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

■ Nadwrażliwość na substancję czynną, na którąkolwiek z substancji pomocniczych lub na inny
inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE), patrz punkt 6.1.

■ Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie (dziedziczny, samoistny lub związany z wcześniejszym
leczeniem inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensyny II).

■ Pozaustrojowe procedury lecznicze prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym
ładunku elektrycznym (patrz punkt 4.5).

■ Istotne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy w jedynej czynnej nerce.

■ Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6).

■ Ramiprylu nie wolno stosować u pacjentów z niedociśnieniem tętniczym lub niestabilnych
hemodynamicznie.

Profil działań niepożądanych ramiprylu obejmuje uporczywy suchy kaszel i reakcje spowodowane
niedociśnieniem tętniczym. Do ciężkich działań niepożądanych należą: obrzęk naczynioruchowy,
hiperkaliemia, zaburzenia czynności nerek lub wątroby, zapalenie trzustki, ciężkie reakcje skórne oraz
neutropenia lub agranulocytoza.

Częstość działań niepożądanych określono następująco:

bardzo często (> 1/10), często (> 1/100 do < 1/10), niezbyt często (> 1/1000 do < 1/100), rzadko
(> 1/10 000 do < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10 000), częstość nieznana (nie może być określona na
podstawie dostępnych danych).

W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania objawy niepożądane są wymienione
zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem.

Klasyfikacja układów i narządów	Często	Niezbyt często	Rzadko	Bardzo rzadko	Częstość nieznana
Zaburzenia serca		Niedokrwienie mięśnia sercowego, w tym dławica piersiowa lub zawał mięśnia sercowego, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, kołatanie serca, obrzęki obwodowe
Zaburzenia krwi i układu chłonnego		Eozynofilia	Leukopenia (w tym neutropenia lub agranulocytoza), zmniejszenie liczby erytrocytów, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie liczby płytek krwi		Niewydolność szpiku kostnego, pancytopenia, niedokrwistość hemolityczna
Zaburzenia układu nerwowego	Ból głowy, zawroty głowy pochodzenia obwodowego	Zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, parestezje, brak smaku, zaburzenia smaku	Drżenie, zaburzenia równowagi		Niedokrwienie mózgu, w tym udar niedokrwienny i przemijający napad niedokrwienny, zaburzenia zdolności psycho- motorycznych, uczucie pieczenia, zaburzenia węchu
Zaburzenia oka		Zaburzenia wzroku, w tym nieostre widzenie	Zapalenie spojówek
Zaburzenia ucha i błędnika			Zaburzenia słuchu, szumy uszne
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia	Suchy, łaskoczący kaszel, zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, duszność	Skurcz oskrzeli, w tym nasilenie astmy, przekrwienie błony śluzowej nosa
Zaburzenia żołądka i jelit	Zapalenie zapalenie błony	Zapalenie trzustki	Zapalenie języka		Zapalenie jamy ustnej, afty

	śluzowej żołądka i	(opisywano
	jelit, zaburzenia	wyjątkowe
	trawienia, uczucie	przypadki
	dyskomfortu w	zakończone
	jamie brzusznej,	zgonem po
	niestrawność,	zastosowaniu
	biegunka,	inhibitorów
	nudności, wymioty	ACE),
		zwiększenie
		aktywności
		enzymów
		trzustkowych,
		obrzęk
		naczyniorucho-
		wy jelita
		cienkiego, ból w
		nadbrzuszu, w
		tym zapalenie
		błony śluzowej
		żołądka,
		zaparcie,
		suchość w jamie
		ustnej
Zaburzenia		Zaburzenia
nerek i dróg		czynności nerek,
moczowych		w tym ostra
		niewydolność
		nerek,
		zwiększone
		wydalanie
		moczu, nasilenie
		istniejącego
		białkomoczu,
		zwiększenie
		stężenia
		mocznika i
		kreatyniny we
		krwi
Zaburzenia	Wysypka,	Obrzęk	Złuszczające	Nadwrażliwość	Toksyczne
skóry i tkanki	zwłaszcza	naczyniorucho-	zapalenie skóry,	na światło	martwicze
podskórnej	plamisto-	wy; w	pokrzywka,		oddzielanie
	grudkowa	wyjątkowych	oddzielanie się		naskórka, zespół
		przypadkach	płytki		Stevensa-
		zwężenie dróg	paznokciowej od		Johnsona,
		oddechowych na	łożyska		rumień
		skutek obrzęku			wielopostaciowy
		naczyniorucho-			pęcherzyca,
		wego może			zaostrzenie
		zakończyć się			łuszczycy,
		zgonem; świąd,			łuszczycowo-
		nadmierne			dobne zapalenie
		pocenie się			skóry, wysypka
					pęcherzowa lub
					liszajowata na
					skórze lub
					błonach
					śluzowych,
					łysienie
Zaburzenia	Skurcze mięśni,	Ból stawów
mięśniowo-	bóle mięśni

szkieletowe i tkanki łącznej
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania	Zwiększenie stężenia potasu	Jadłowstręt, zmniejszony apetyt,			Zmniejszenie stężenia sodu we krwi
Zaburzenia naczyniowe	Niedociśnienie, niedociśnienie ortostatyczne, omdlenie	Uderzenia gorąca	Zwężenie naczyń krwionośnych, hipoperfuzja, zapalenie naczyń		Objaw Raynauda
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania	Ból w klatce piersiowej, uczucie zmęczenia	Gorączka	Astenia
Zaburzenia układu immunologiczne go					Reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafi- laktyczne, zwiększone miano przeciwciał przeciwjądro- wych
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych		Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i (lub) stężenia bilirubiny sprzężonej	Żółtaczka cholestatyczna, uszkodzenie komórek wątroby		Ostra niewydolność wątroby, zapalenie wątroby cholestatyczne lub cytolityczne (w wyjątkowych przypadkach zakończone zgonem)
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi		Przemijająca impotencja, osłabione libido			Ginekomastia
Zaburzenia psychiczne		Obniżenie nastroju, lęk, nerwowość, niepokój ruchowy, zaburzenia snu, w tym senność	Stan splątania		Zaburzenia uwagi

Podanie doustne.

Zaleca się przyjmowanie produktu Piramil 10 mg codziennie o tej samej porze dnia. Tabletki można
przyjmować przed, w trakcie lub po posiłku, gdyż pokarm nie zmienia biodostępności produktu
leczniczego (patrz punkt 5.2). Tabletki należy popijać płynem. Nie wolno ich żuć ani kruszyć.

Dorośli

Pacjenci otrzymujący leki moczopędne

Po rozpoczęciu leczenia produktem Piramil 10 mg może wystąpić niedociśnienie tętnicze; jest ono
bardziej prawdopodobne u pacjentów leczonych jednocześnie lekami moczopędnymi. Należy

zachować ostrożność, gdyż w tej grupie pacjentów może występować odwodnienie i (lub)
hiponatremia.

Jeśli to możliwe, leki moczopędne należy odstawić 2 do 3 dni przed rozpoczęciem leczenia produktem
Piramil 10 mg (patrz punkt 4.4). U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie odstawiono
leku moczopędnego, leczenie produktem Piramil 10 mg należy rozpocząć od dawki 1,25 mg. Należy
kontrolować czynność nerek i stężenie potasu w surowicy. Dalsze dawkowanie produktu Piramil
10 mg należy ustalać w zależności od docelowych wartości ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze

Dawkę należy zindywidualizować w zależności od profilu pacjenta (patrz punkt 4.4) i kontroli
ciśnienia tętniczego.

Produkt Piramil 10 mg może być stosowany w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami
przeciwnadciśnieniowymi z innych grup.

Dawka początkowa

Produkt Piramil 10 mg należy włączać do leczenia stopniowo, z zalecaną dawką początkową 2,5 mg
na dobę. U pacjentów z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron może wystąpić
nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po podaniu dawki początkowej. U tych pacjentów zaleca się
zastosowanie dawki początkowej 1,25 mg i rozpoczęcie leczenia pod nadzorem lekarza (patrz punkt
4.4).

Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca

Dawkę można podwajać co 2 do 4 tygodni w celu osiągnięcia docelowego ciśnienia tętniczego;
maksymalna dozwolona dawka produktu Piramil 10 mg wynosi 10 mg/dobę. Produkt leczniczy podaje
się zwykle raz na dobę.

Zapobieganie chorobom układu sercowo-naczyniowego
Dawka początkowa

Zalecana dawka początkowa produktu Piramil 10 mg wynosi 2,5 mg raz na dobę.
Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca

Dawkę należy zwiększać stopniowo w zależności od tolerancji substancji czynnej przez pacjenta.
Zaleca się podwojenie dawki po jednym lub dwóch tygodniach leczenia, a po kolejnych dwóch do
trzech tygodni zwiększenie jej do docelowej dawki podtrzymującej, wynoszącej 10 mg produktu
Piramil 10 mg raz dobę.

Patrz także wyżej dawkowanie u pacjentów leczonych lekami moczopędnymi.

Leczenie choroby nerek
U pacjentów z cukrzycą i mikroalbuminurią :
Dawka początkowa

Zalecana dawka początkowa produktu Piramil 10 mg wynosi 1,25 mg raz na dobę.
Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca

Dawkę należy zwiększać stopniowo w zależności od tolerancji substancji czynnej przez pacjenta. Po
dwóch tygodniach leczenia zalecane jest podwojenie dawki do 2,5 mg raz na dobę, a po kolejnych
dwóch tygodniach do 5 mg.

U pacjentów z cukrzycą i co najmniej _jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego
Dawka początkowa

Zalecana dawka początkowa produktu Piramil 10 mg wynosi 2,5 mg raz na dobę.

Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca

Dawkę należy zwiększać stopniowo w zależności od tolerancji substancji czynnej przez pacjenta.
Po jednym lub dwóch tygodniach leczenia zaleca się podwojenie dawki do 5 mg raz na dobę, a po
kolejnych dwóch lub trzech tygodniach do 10 mg. Docelowa dawka dobowa wynosi 10 mg.

U pacjentów z nefropatią o etiologii innej niż cukrzycowa, określoną na podstawie białkomoczu
> 3 g/dobę

Dawka początkowa

Zalecana dawka początkowa produktu Piramil 10 mg wynosi 1,25 mg raz na dobę.
Ustalanie dawkowania i dawka podtrzymująca

Dawkę należy zwiększać stopniowo w zależności od tolerancji substancji czynnej przez pacjenta.
Po dwóch tygodniach zaleca się podwojenie dawki do 2,5 mg raz na dobę, a po kolejnych dwóch
tygodniach do 5 mg.

Objawowa niewydolność serca

Dawka początkowa

U pacjentów, których stan ustabilizowano lekiem moczopędnym, zalecana dawka początkowa wynosi
1,25 mg na dobę.

Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca

Dawkę produktu Piramil 10 mg należy zwiększać, podwajając ją co jeden do dwóch tygodni, do
uzyskania maksymalnej dawki dobowej 10 mg. Preferowane jest podawanie produktu w dwóch
dawkach podzielonych.

Prewencja wtórna po ostrym zawale mięśnia sercowego z niewydolnością serca
Dawka początkowa

Dawka początkowa u pacjenta stabilnego klinicznie i hemodynamicznie po 48 godzinach od ostrego
zawału mięśnia sercowego wynosi 2,5 mg dwa razy na dobę przez trzy dni. Jeśli pacjent źle toleruje
początkową dawkę 2,5 mg, przez dwa dni należy podawać dawkę 1,25 mg dwa razy na dobę, potem
zwiększyć ją do 2,5 mg, a następnie do 5 mg dwa razy na dobę. Jeśli dawki nie można zwiększyć do
2,5 mg dwa razy na dobę, leczenie należy przerwać.

Patrz także wyżej dawkowanie u pacjentów leczonych lekami moczopędnymi.
Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca

Dawkę dobową zwiększa się stopniowo, podwajając ją w odstępach jednego do trzech dni, aż do
osiągnięcia docelowej dawki podtrzymującej 5 mg dwa razy na dobę.

Jeśli to możliwe, dawkę podtrzymującą należy podawać w dwóch dawkach podzielonych. Jeśli dawki
nie można zwiększyć do 2,5 mg dwa razy na dobę, leczenie należy przerwać.
Nadal nie ma dostatecznych danych dotyczących leczenia pacjentów z ciężką niewydolnością serca
(klasa IV wg NYHA) bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego. Jeśli podjęta zostanie decyzja

0 leczeniu pacjentów z tej grupy, zaleca się zastosowanie dawki początkowej 1,25 mg raz na dobę

1 zachowanie szczególnej ostrożności podczas każdorazowego zwiększenia dawki.

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Dobową dawkę u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy ustalać na podstawie klirensu
kreatyniny (patrz punkt 5.2):

• jeśli klirens kreatyniny wynosi > 60 ml/min, zmiana dawki początkowej (2,5 mg/dobę) nie jest
konieczna; maksymalna dawka dobowa wynosi 10 mg;

• jeśli klirens kreatyniny wynosi 30-60 ml/min, zmiana dawki początkowej (2,5 mg/dobę) nie jest
konieczna; maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg;

• jeśli klirens kreatyniny wynosi 10-30 ml/min, dawka początkowa wynosi 1,25 mg/dobę, a dawka
maksymalna 5 mg/dobę;

• u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym poddawanych hemodializie: ramipryl jest dializowany

w niewielkim stopniu; dawka początkowa wynosi 1,25 mg/dobę, a dawka maksymalna 5 mg/dobę;
produkt leczniczy należy podawać kilka godzin po zakończeniu hemodializy.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 5.2)

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby leczenie produktem Piramil 10 mg wolno
rozpoczynać tylko pod ścisłą kontrolą lekarza, a maksymalna dawka dobowa wynosi 2,5 mg.

Pacjenci w podeszłym wieku

Dawki początkowe powinny być mniejsze, a zwiększanie dawek bardziej stopniowe ze względu na
zwiększone ryzyko działań niepożądanych, zwłaszcza u pacjentów bardzo starych i słabych. Należy
rozważyć zastosowanie zmniejszonej dawki początkowej, wynoszącej 1,25 mg.

Dzieci i młodzież

Nie zaleca się podawania produktu Piramil 10 mg dzieciom i młodzieży w wieku poniżej 18 lat ze
względu na niewystarczające dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania i skuteczności.

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża: Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE (takimi jak ramipryl) lub antagonistami
receptorów angiotensyny II (AIIRA) w okresie ciąży. Z wyjątkiem przypadków wymagających
kontynuowania leczenia inhibitorami ACE/AIIRA, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować
alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania
w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitora
ACE/AIIRA i, jeśli to wskazane, rozpocząć alternatywne leczenie (patrz punkty 4.3 i 4.6).

o Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia tętniczego

- Pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron występuje ryzyko
znacznego nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek na skutek
zahamowania aktywności konwertazy angiotensyny, zwłaszcza gdy inhibitor ACE lub
jednocześnie stosowany lek moczopędny podawany jest po raz pierwszy lub po pierwszym
zwiększeniu dawki.

Należy spodziewać się znaczącej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron i koniecznie
zastosować nadzór medyczny z monitorowaniem ciśnienia tętniczego, np. u pacjentów:

- z ciężkim nadciśnieniem tętniczym

- ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca

- z hemodynamicznie istotnym upośledzeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze
zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej)

- z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i z drugą czynną nerką

- z istniejącym lub możliwym niedoborem płynów lub soli (w tym u pacjentów otrzymujących
leki moczopędne)

- z marskością wątroby i (lub) wodobrzuszem

- poddawanych dużym operacjom lub znieczulanych środkami, które powodują niedociśnienie
tętnicze.

Ogólnie, przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub
niedoboru soli (jednak u pacjentów z niewydolnością serca wdrożenie takiego działania trzeba
uważnie rozważyć wobec ryzyka przeciążenia objętościowego).

- Przemijająca lub utrzymująca się niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego

- Pacjenci z ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego
niedociśnienia tętniczego

Początkowa faza leczenia wymaga szczególnego nadzoru medycznego.

0 Pacjenci w podeszłym wieku
Patrz punkt 4.2.

Operacja

Jeśli to możliwe, inhibitory konwertazy angiotensyny, takie jak ramipryl, należy odstawić na dzień
przed operacją.

Kontrolowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem i podczas leczenia należy ocenić czynność nerek oraz dostosowywać dawkę
produktu, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie uważna kontrola jest konieczna
u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.2). Istnieje ryzyko upośledzenia czynności
nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po zabiegu przeszczepienia
nerki.

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano obrzęk naczynioruchowy
(patrz punkt 4.8).

Jeśli wystąpi obrzęk naczynioruchowy, stosowanie produktu Piramil 10 mg trzeba przerwać.
Należy szybko podjąć działania ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co
najmniej 12 do 24 godzin. Może zostać wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu
objawów.

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym produktem Piramil 10 mg, opisywano obrzęk
naczynioruchowy jelit (patrz punkt 4.8). Pacjenci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub
wymiotami, lub bez nich).

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów

1 inne alergeny zwiększa się na skutek zahamowania aktywności ACE. Przed zabiegiem odczulania
należy rozważyć czasowe odstawienie produktu Piramil 10 mg.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym produktem Piramil 10 mg, obserwowano
hiperkaliemię. Do pacjentów z ryzykiem hiperkaliemii należą osoby z niewydolnością nerek, w wieku
powyżej 70 lat, z niewyrównaną cukrzycą, przyjmujący preparaty potasu, leki moczopędne
oszczędzające potas i inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu lub pacjenci odwodnieni,
z ostrą dekompensacją niewydolności serca lub kwasicą metaboliczną. Jeśli jednoczesne stosowanie
wymienionych środków uznano za wskazane, wówczas zaleca się regularne kontrolowanie stężenia
potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Neutropenia/agranulocytoza

Rzadko obserwowano neutropenię lub agranulocytozę, a także małopłytkowość, niedokrwistość
i zahamowanie czynności szpiku kostnego. Należy kontrolować liczbę krwinek białych w celu
wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole zaleca się na początku leczenia i u pacjentów
z zaburzeniami czynności nerek, ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub
twardziną) oraz u wszystkich osób leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi (patrz
punkty 4.5 i 4.8).

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów
innych ras.

Podobnie, jak inne inhibitory ACE, ramipryl może mniej skutecznie zmniejszać ciśnienie tętnicze krwi
u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Przyczyną może być większa częstość
nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową osocza u osób rasy czarnej z nadciśnieniem
tętniczym.

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE notowano występowanie kaszlu. Typowo jest to kaszel suchy,
uporczywy i ustępujący po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić
kaszel wywołany stosowaniem inhibitorów ACE.

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża: Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE (takimi jak ramipryl) lub antagonistami
receptorów angiotensyny II (AIIRA) w okresie ciąży. Z wyjątkiem przypadków wymagających
kontynuowania leczenia inhibitorami ACE/AIIRA, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować
alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania
w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitora
ACE/AIIRA i, jeśli to wskazane, rozpocząć alternatywne leczenie (patrz punkty 4.3 i 4.6).

o Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia tętniczego

- Pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron występuje ryzyko
znacznego nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek na skutek
zahamowania aktywności konwertazy angiotensyny, zwłaszcza gdy inhibitor ACE lub
jednocześnie stosowany lek moczopędny podawany jest po raz pierwszy lub po pierwszym
zwiększeniu dawki.

Należy spodziewać się znaczącej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron i koniecznie
zastosować nadzór medyczny z monitorowaniem ciśnienia tętniczego, np. u pacjentów:

- z ciężkim nadciśnieniem tętniczym

- ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca

- z hemodynamicznie istotnym upośledzeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze
zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej)

- z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i z drugą czynną nerką

- z istniejącym lub możliwym niedoborem płynów lub soli (w tym u pacjentów otrzymujących
leki moczopędne)

- z marskością wątroby i (lub) wodobrzuszem

- poddawanych dużym operacjom lub znieczulanych środkami, które powodują niedociśnienie
tętnicze.

Ogólnie, przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub
niedoboru soli (jednak u pacjentów z niewydolnością serca wdrożenie takiego działania trzeba
uważnie rozważyć wobec ryzyka przeciążenia objętościowego).

- Przemijająca lub utrzymująca się niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego

- Pacjenci z ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego
niedociśnienia tętniczego

Początkowa faza leczenia wymaga szczególnego nadzoru medycznego.

0 Pacjenci w podeszłym wieku
Patrz punkt 4.2.

Operacja

Jeśli to możliwe, inhibitory konwertazy angiotensyny, takie jak ramipryl, należy odstawić na dzień
przed operacją.

Kontrolowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem i podczas leczenia należy ocenić czynność nerek oraz dostosowywać dawkę
produktu, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie uważna kontrola jest konieczna
u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.2). Istnieje ryzyko upośledzenia czynności
nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po zabiegu przeszczepienia
nerki.

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano obrzęk naczynioruchowy
(patrz punkt 4.8).

Jeśli wystąpi obrzęk naczynioruchowy, stosowanie produktu Piramil 10 mg trzeba przerwać.
Należy szybko podjąć działania ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co
najmniej 12 do 24 godzin. Może zostać wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu
objawów.

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym produktem Piramil 10 mg, opisywano obrzęk
naczynioruchowy jelit (patrz punkt 4.8). Pacjenci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub
wymiotami, lub bez nich).

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów

1 inne alergeny zwiększa się na skutek zahamowania aktywności ACE. Przed zabiegiem odczulania
należy rozważyć czasowe odstawienie produktu Piramil 10 mg.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym produktem Piramil 10 mg, obserwowano
hiperkaliemię. Do pacjentów z ryzykiem hiperkaliemii należą osoby z niewydolnością nerek, w wieku
powyżej 70 lat, z niewyrównaną cukrzycą, przyjmujący preparaty potasu, leki moczopędne
oszczędzające potas i inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu lub pacjenci odwodnieni,
z ostrą dekompensacją niewydolności serca lub kwasicą metaboliczną. Jeśli jednoczesne stosowanie
wymienionych środków uznano za wskazane, wówczas zaleca się regularne kontrolowanie stężenia
potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Neutropenia/agranulocytoza

Rzadko obserwowano neutropenię lub agranulocytozę, a także małopłytkowość, niedokrwistość
i zahamowanie czynności szpiku kostnego. Należy kontrolować liczbę krwinek białych w celu
wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole zaleca się na początku leczenia i u pacjentów
z zaburzeniami czynności nerek, ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub
twardziną) oraz u wszystkich osób leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi (patrz
punkty 4.5 i 4.8).

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów
innych ras.

Podobnie, jak inne inhibitory ACE, ramipryl może mniej skutecznie zmniejszać ciśnienie tętnicze krwi
u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Przyczyną może być większa częstość
nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową osocza u osób rasy czarnej z nadciśnieniem
tętniczym.

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE notowano występowanie kaszlu. Typowo jest to kaszel suchy,
uporczywy i ustępujący po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić
kaszel wywołany stosowaniem inhibitorów ACE.