PERINDOPRIL

Perindopril, 2 mg

Każda tabletka zawiera:

2 mg peryndoprylu z tert-butyloaminą (tert-Butylamini perindoprilum).

Perindopril, 4 mg

Każda tabletka zawiera:

4 mg peryndoprylu z tert-butyloaminą (tert-Butylamini perindoprilum).

Substancje pomocnicza: miedzy innymi laktoza jednowodna.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1

• Nadwrażliwość na peryndopryl, którąkolwiek substancję pomocniczą lub na inny inhibitor konwertazy angiotensyny.

• Obrzęk naczynioruchowy związany ze stosowaniem inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE) w wywiadzie.

• Wrodzony lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy.

• Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkt 4.6).

Następujące działania niepożądane były obserwowane podczas leczenia peryndoprylem z następującą częstością: bardzo często (> 1/10) często (> 1/100, < 1/10) niezbyt często (> 1/1000, < 1/100) rzadko (> 1/10 000, < 1/1000) bardzo rzadko (< 1/10 000), włączając pojedyncze przypadki

Zaburzenia psychiczne:

Niezbyt często: zaburzenia nastroju lub snu.

Zaburzenia układu nerwowego: Często: bóle głowy, zawroty głowy (w tym pochodzenia błędnikowego), parestezje Bardzo rzadko: uczucie splątania

Zaburzenia oka:

Często: zaburzenia widzenia

Zaburzenia ucha i błędnika:

Często: szumy uszne

Zaburzenia serca i naczyń:

Często: niedociśnienie tętnicze w tym objawowe niedociśnienie tętnicze

Bardzo rzadko: zaburzenia rytmu serca, dławica piersiowa, zawał serca i udar, prawdopodobnie jako skutek nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjentów z grup wysokiego ryzyka (patrz punkt 4.4)

Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia:

Często: kaszel, duszność

Niezbyt często: skurcz oskrzeli

Bardzo rzadko: eozynofilowe zapalenie płuc, zapalenie błony śluzowej nosa

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe:

Często: nudności, wymioty, ból brzucha, zaburzenia smaku, niestrawność, biegunka i zaparcia

Niezbyt często: suchość w ustach

Bardzo rzadko: zapalenie trzustki

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych:

Bardzo rzadko: cytolityczne lub cholestatyczne zapalenie wątroby (patrz punkt 4.4)

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:

Często: wysypka, świąd

Niezbyt często: obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, ust, błon śluzowych, języka, głośni i

(lub) krtani, pokrzywka (patrz punkt 4.4)

Bardzo rzadko: rumień wielopostaciowy

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, tkanki łącznej i kości:

Często: skurcze mięśni

Zaburzenia nerek i dróg moczowych:

Niezbyt często: niewydolność nerek

Bardzo rzadko: ostra niewydolność nerek

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi:

Niezbyt często: impotencja

Zaburzenia ogólne: Często: osłabienie

Niezbyt często: nadmierna potliwość

Zaburzenia krwi i układu chłonnego:

Zmniejszenie stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu, trombocytopenia, leukopenia/neutropenia oraz przypadki agranulocytozy lub pancytopenii, były obserwowane bardzo rzadko. U pacjentów z wrodzonym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej zgłaszano bardzo rzadko przypadki niedokrwistości hemolitycznej.

Badania laboratoryjne:

Może wystąpić zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy oraz hiperkaliemia przemijajaca po odstawieniu leku, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością nerek, ciężką niewydolnością serca, nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym. Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i stężenia bilirubiny w surowicy były obserwowane rzadko.

Badania kliniczne

W okresie randomizacji badania EUROPA, odnotowano wyłącznie poważne zdarzenia niepożądane. Występowały one u małej liczby pacjentów: u 16 (0,3%) na 6122 pacjentów otrzymujących peryndopryl i 12 (0,2%) na 6107 pacjentów w grupie otrzymującej placebo. U pacjentów leczonych peryndoprylem, niedociśnienie tętnicze obserwowano u 6 pacjentów, obrzęk naczynioruchowy u 3 pacjentów, nagłe zatrzymanie krążenia u 1 pacjenta. Większa liczba pacjentów zrezygnowała z badania z powodu kaszlu, niedociśnienia tętniczego lub innego rodzaju nietolerancji w grupie przyjmującej peryndopryl niż w grupie przyjmującej placebo, odpowiednio 6,0% (n=366) względem 2,1% (n=129).

Zaleca się przyjmowanie peryndoprylu raz na dobę, rano przed posiłkiem.

Dawkę należy ustalać indywidualnie dla każdego pacjenta (patrz punkt 4.4) oraz w zależności od reakcji ciśnienia tętniczego na leczenie.

Nadciśnienie tętnicze:

Peryndopryl można stosować w monoterapii, lub w skojarzeniu z lekami przeciwnadciśnieniowymi z innych grup.

Zalecana dawka początkowa wynosi 4 mg, raz na dobę, rano.

U pacjentów z dużą aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron (szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym, z niedoborem elektrolitów i wody, w stanie dekompensacji sercowej lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym) po podaniu dawki początkowej preparatu może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. U tych pacjentów zaleca się dawkę początkową 2 mg, a leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską.

Po miesiącu terapii, dawkę preparatu można zwiększyć do 8 mg raz na dobę.

Po rozpoczęciu leczenia peryndoprylem, może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze. Dotyczy to częściej pacjentów, którzy jednocześnie byli leczeni lekami moczopędnymi. W związku z tym zaleca się zachowanie ostrożności, ponieważ u tych pacjentów może występować hipowolemia i (lub) niedobór elektrolitów.

O ile jest to możliwe, należy przerwać stosowanie leku moczopędnego na 2 do 3 dni przed rozpoczęciem leczenia peryndoprylem (patrz punkt 4.4).

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie można przerwać stosowania leku moczopędnego, leczenie peryndoprylem należy rozpocząć od dawki 2 mg. Należy monitorować czynność nerek oraz stężenie potasu w surowicy. Późniejsze dawkowanie peryndoprylu należy dostosować w zależności od reakcji ciśnienia tętniczego na leczenie. Jeśli jest to konieczne, można ponownie zastosować lek moczopędny.

U pacjentów w wieku podeszłym, leczenie należy rozpoczynać od dawki 2 mg, którą po miesiącu można zwiększyć do 4 mg, a następnie do 8 mg, jeśli zaistnieje taka konieczność, w zależności od czynności nerek (patrz tabela poniżej).

Objawowa niewydolność serca:

Zaleca się, aby rozpoczynać leczenie peryndoprylem, który jest na ogół stosowany w skojarzoniu z lekiem moczopędnym nieoszczędzającym potasu i (lub) digoksyną i (lub) beta-adrenolitykiem , pod ścisłą kontrolą lekarską, od zalecanej dawki początkowej 2 mg, przyjmowanej rano. Dawkę tę można zwiększać o 2 mg, w odstępstwach nie krótszych niż 2 tygodnie, do dawki 4 mg raz na dobę, o ile jest ona tolerowana.

Dawkę należy dostosować w zależności od odpowiedzi klinicznej u danego pacjenta. U chorych z ciężką niewydolnością serca oraz u innych osób zaliczanych do grupy wysokiego ryzyka (pacjenci z zaburzeniami czynności nerek lub z predyspozycją do występowania zaburzeń elektrolitowych, pacjenci przyjmujący jednocześnie leki moczopędne i (lub) pacjenci przyjmujący leki rozszerzające naczynia) leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą lekarską (patrz 4.4 „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”).

U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia objawowego niedociśnienia tętniczego, np. pacjenci z zaburzeniami gospodarki elektrolitowej z hiponatremią lub bez, pacjenci z hipowolemią oraz pacjenci, u których stosowano intensywnie leczenie moczopędne, należy w miarę możliwości wyrównać te zaburzenia przed rozpoczęciem podawania peryndoprylu. Należy ściśle monitorować ciśnienie tętnicze, parametry czynności nerek i stężenie potasu w surowicy, zarówno przed rozpoczęciem leczenia peryndoprylem, jak i w jego trakcie (patrz punkt 4.4).

Dostosowanie dawki u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek:

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek powinno opierać się na wartościach klirensu kreatyniny, jak przedstawiono w Tabeli 1 poniżej.

Tabela 1: Dostosowanie dawki u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek.

*Klirens peryndoprylatu podczas dializy wynosi 70 ml/min. Pacjenci hemodializowani powinni przyjąć dawkę preparatu po dializie.

Dostosowanie dawki u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby:

Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkty 4.4 i 5.2).

Stosowanie u dzieci

Nie określono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania preparatu u dzieci. Dlatego nie zaleca się jego podawania u pacjentów w tej grupie wiekowej.

Niedociśnienie tętnicze:

Inhibitory konwertazy angiotensyny mogą spowodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym objawowe niedociśnienie tętnicze występuje rzadko. Prawdopodobieństwo jego wystąpienia jest większe u pacjentów ze zmniejszoną objętością osocza np. w następstwie leczenia lekami moczopędnymi, stosowania diety ubogosodowej, dializy, biegunki lub wymiotów bądź też u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym zależnym od reniny(patrz punkty 4.5 i 4.8). U pacjentów z objawową niewydolnością serca, ze współistnieją niewydolnością nerek lub bez, obserwowano objawowe niedociśnienie tętnicze. Jego wystąpienie jest najbardziej prawdopodobne u chorych z wyższą klasą niewydolności serca, u których stosowane są duże dawki diuretyków pętlowych, u chorych z hiponatremią lub zaburzeniem czynności nerek. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawowego niedociśnienia tętniczego, należy ściśle kontrolować początkowy okres stosowania preparatu oraz okres ustalania dawki preparatu (patrz 4.2 i 4.8). Podobne zastrzeżenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub pacjentów z zaburzeniami krążenia mózgowego, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał serca lub incydent naczyniowo-mózgowy.

W razie wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy ułożyć w pozycji na plecach. W razie potrzeby należy podać 0,9% roztwór NaCl we wlewie dożylnym. Przemijające niedociśnienia tętnicze nie jest przeciwwskazaniem do dalszego podawania preparatu. Zwykle można kontynuować podawanie preparatu bez trudności, po podwyższeniu ciśnienia tętniczego krwi w następstwie zwiększenia objętości płynów.

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub obniżonym ciśnieniem tętniczym krwi, po podaniu peryndoprylu może wystąpić dalsze obniżenie ciśnienia tętniczego. Takie działanie preparatu jest oczekiwane i zwykle nie stanowi przyczyny przerwania jego stosowania. W razie wystąpienia objawów niedociśniena tętniczego może być konieczne zmniejszenie dawki lub przerwanie stosowania peryndoprylu.

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej, kardiomiopatia przerostowa:

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angitensyny, peryndopryl należy

stosować z szczególną ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej lub ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, tak jak ma to miejsce w przypadku zwężenia zastawki aortalnej lub kardiomiopatii przerostowej.

Zaburzenia czynności nerek:

W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawkę początkową peryndoprylu należy dostosować do wartości klirensu kreatyniny u danego pacjenta (patrz punkt

4.2), a następnie do reakcji pacjenta na leczenie. Rutynowa kontrola stężenia potasu i kreatyniny

w surowicy stanowi część standardowego postępowania medycznego w odniesieniu do tych pacjentów (patrz punkt 4.8).

U chorych z objawową niewydolnością serca niedociśnienie tętnicze po podaniu dawki początkowej inhibitorów ACE może prowadzić do dodatkowego zaburzenia czynności nerek. W takich przypadkach obserwowano wystąpienie ostrej niewydolności nerek, zwykle przemijającej.

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej nerki, którzy przyjmowali inhibitory ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi oraz kreatyniny w surowicy, zwykle przemijające po zakończeniu leczenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku współistnienia nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, istnieje zwiększone ryzyko rozwoju ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. U tych pacjentów, leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą lekarską, od małych dawek i ostrożnie zwiększać dawki. Jednoczesne podawanie leków moczopędnych może być czynnikiem predysponującym do wystąpienia powyższych powikłań, dlatego też należy przerwać leczenie lekami moczopędnymi oraz należy monitorować parametry czynności nerek w ciągu pierwszych tygodni leczenia peryndoprylem.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie stwierdzono wcześniej występowania zwężenia naczyń nerkowych, dochodziło do zwiększenia stężenia mocznika we krwi oraz kreatyniny w surowicy, na ogół niewielkiego i przemijającego, zwłaszcza, gdy peryndopryl był podawany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z istniejącym zaburzeniem czynności nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i (lub) przerwanie podawania leku moczopędnego i (lub) peryndoprylu.

Pacjenci hemodializowani:

U pacjentów dializowanych z użyciem błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności, którzy przyjmowali inhibitor ACE, obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne.W tej grupie chorych należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.

Transplantacja nerki:

Nie ma doświadczenia w stosowaniu perydoprylu u pacjentów, którym w ostatnim czasie przeszczepiono nerkę.

Nadwrażliwość, obrzęk naczynioruchowy:

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano rzadko przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, ust, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani

(patrz punkt 4.8). Objawy te mogą wystąpić w dowolnym momencie stosowania preparatu. W takich przypadkach należy szybko przerwać stosowanie peryndoprylu, i rozpocząć odpowiednią obserwację pacjenta, która powinna trwać do czasu całkowitego ustąpienia objawów. W sytuacjach gdy obrzęk obejmował jedynie twarz i usta, zaburzenia ustępowały na ogół bez leczenia, chociaż podawanie leków przeciwhistaminowych było przydatne w łagodzeniu objawów.

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może być śmiertelny. Jeśli obrzęk dotyczy języka, głośni lub krtani, co może spowodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast zastosować leczenie takie jak w stanach nagłych. Może ono obejmować podanie adrenaliny i (lub) utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien znajdować się pod ścisłą kontrolą lekarską do chwili całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.

Częstość występowania obrzęku naczynioruchowego spowodowanego stosowaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny jest większa u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do pacjentów innych ras. U chorych, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioworuchowy, nie związany z przyjmowaniem inhibitora ACE, może istnieć większe ryzyko jego wystąpienia podczas stosowania inhibitora ACE (patrz punkt 4.3).

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL):

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE rzadko stwierdzano reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu. Reakcji tych, można uniknąć przerywając okresowo przyjmowanie inhibitorów ACE przed każdym zabiegiem aferezy.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas leczenia odczulającego:

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych samych pacjentów udawał się uniknąć omawianych reakcji poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE, jednak występowały ponownie po nieumyślnym zastosowaniu preparatu.

Niewydolność wątroby:

Rzadko, stosowanie inhibitorów ACE było związane z występowaniem zespołu rozpoczynającego się żółtaczką cholestatyczną i postępującego do piorunującej martwicy wątroby, czasami prowadząc do śmierci. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których rozwinęła się żółtaczka lub zwiększyła aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitora ACE oraz rozpocząć odpowiednie leczenie (patrz punkt 4.8).

Neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość, niedokrwistość:

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano występowanie neutropenii

(agranulocytozy), trombocytopenii i niedokrwistości. U chorych z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników sprzyjających rozwojowi powikłań, neutropenia występowała rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, osób leczonych lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem lub prokainamidem, lub u pacjentów, u których powyższe stany współistnieją, szczególnie gdy uprzednio występowało zaburzenie czynności nerek. U niektórych takich pacjentów rozwijały się ciężkie zakażenia, które w niektórych przypadkach były oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresowe oznaczenie liczby białych krwinek. Chorych należy poinformować, aby zgłaszali wszelkie objawy infekcji. Donoszono o sporadycznych przypadkach niedokrwistości hemolitycznej u osób z wrodzonym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.

Grupy etniczne:

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Tak jak w przypadku innych inhibitorów ACE, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu małej aktywności reninowej osocza, występującej w populacji rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.

Kaszel:

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje bez leczenia po odstawieniu preparatu. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.

Zabiegi chirurgiczne, znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub znieczuleniu z zastosowaniem

środków, powodujących niedociśnienie tętnicze, peryndopryl może blokować powstawanie angiotensyny II, wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Podawanie preparatu należy przerwać na jeden dzień przed zabiegiem. W razie wystąpienia niedociśnienia tętniczego, które mogło rozwinąć się we wspomnianym mechanizmie, można skorygować je poprzez zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia:

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Do pacjentów szczególnie narażonych na wystąpienie hiperkaliemii należą pacjenci z niewydolnością nerek, niewyrównaną cukrzycą, przyjmujący leki moczopędne oszczędzające potas, preparaty potasu albo zamienniki soli kuchennej zawierające potas, a także osoby przyjmujące inne leki, które mogą zwiększać stężenie potasu w surowicy (np.

heparyna). Jeżeli równoczesne stosowanie jednego z wyżej wymienionych preparatów z peryndoprylem jest właściwe, zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu w surowicy.

Pacjenci chorzy na cukrzycę:

U pacjentów chorych na cukrzycę leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy ściśle kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorami ACE (patrz punkt 4.5, leki przeciwcukrzycowe).

Lit:

Zasadniczo nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i peryndoprylu (patrz punkt 4.5)

Leki moczopędne oszczędzające potas, preparaty potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas:

Ogólnie nie zaleca się stosowania peryndoprylu jednocześnie z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, preparatami potasu lub zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas (patrz punkt 4.5).

Laktoza:

Tabletki Perindopril zawierają laktozę. Preparat nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą nietolerancją galaktozy, niedoborem laktozy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Ciąża i laktacja:

(patrz punkty 4.3 i 4.6)

Niedociśnienie tętnicze:

Inhibitory konwertazy angiotensyny mogą spowodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym objawowe niedociśnienie tętnicze występuje rzadko. Prawdopodobieństwo jego wystąpienia jest większe u pacjentów ze zmniejszoną objętością osocza np. w następstwie leczenia lekami moczopędnymi, stosowania diety ubogosodowej, dializy, biegunki lub wymiotów bądź też u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym zależnym od reniny(patrz punkty 4.5 i 4.8). U pacjentów z objawową niewydolnością serca, ze współistnieją niewydolnością nerek lub bez, obserwowano objawowe niedociśnienie tętnicze. Jego wystąpienie jest najbardziej prawdopodobne u chorych z wyższą klasą niewydolności serca, u których stosowane są duże dawki diuretyków pętlowych, u chorych z hiponatremią lub zaburzeniem czynności nerek. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawowego niedociśnienia tętniczego, należy ściśle kontrolować początkowy okres stosowania preparatu oraz okres ustalania dawki preparatu (patrz 4.2 i 4.8). Podobne zastrzeżenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub pacjentów z zaburzeniami krążenia mózgowego, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał serca lub incydent naczyniowo-mózgowy.

W razie wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy ułożyć w pozycji na plecach. W razie potrzeby należy podać 0,9% roztwór NaCl we wlewie dożylnym. Przemijające niedociśnienia tętnicze nie jest przeciwwskazaniem do dalszego podawania preparatu. Zwykle można kontynuować podawanie preparatu bez trudności, po podwyższeniu ciśnienia tętniczego krwi w następstwie zwiększenia objętości płynów.

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub obniżonym ciśnieniem tętniczym krwi, po podaniu peryndoprylu może wystąpić dalsze obniżenie ciśnienia tętniczego. Takie działanie preparatu jest oczekiwane i zwykle nie stanowi przyczyny przerwania jego stosowania. W razie wystąpienia objawów niedociśniena tętniczego może być konieczne zmniejszenie dawki lub przerwanie stosowania peryndoprylu.

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej, kardiomiopatia przerostowa:

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angitensyny, peryndopryl należy

stosować z szczególną ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej lub ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, tak jak ma to miejsce w przypadku zwężenia zastawki aortalnej lub kardiomiopatii przerostowej.

Zaburzenia czynności nerek:

W przypadku zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawkę początkową peryndoprylu należy dostosować do wartości klirensu kreatyniny u danego pacjenta (patrz punkt

4.2), a następnie do reakcji pacjenta na leczenie. Rutynowa kontrola stężenia potasu i kreatyniny

w surowicy stanowi część standardowego postępowania medycznego w odniesieniu do tych pacjentów (patrz punkt 4.8).

U chorych z objawową niewydolnością serca niedociśnienie tętnicze po podaniu dawki początkowej inhibitorów ACE może prowadzić do dodatkowego zaburzenia czynności nerek. W takich przypadkach obserwowano wystąpienie ostrej niewydolności nerek, zwykle przemijającej.

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej nerki, którzy przyjmowali inhibitory ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi oraz kreatyniny w surowicy, zwykle przemijające po zakończeniu leczenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku współistnienia nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, istnieje zwiększone ryzyko rozwoju ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. U tych pacjentów, leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą lekarską, od małych dawek i ostrożnie zwiększać dawki. Jednoczesne podawanie leków moczopędnych może być czynnikiem predysponującym do wystąpienia powyższych powikłań, dlatego też należy przerwać leczenie lekami moczopędnymi oraz należy monitorować parametry czynności nerek w ciągu pierwszych tygodni leczenia peryndoprylem.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie stwierdzono wcześniej występowania zwężenia naczyń nerkowych, dochodziło do zwiększenia stężenia mocznika we krwi oraz kreatyniny w surowicy, na ogół niewielkiego i przemijającego, zwłaszcza, gdy peryndopryl był podawany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z istniejącym zaburzeniem czynności nerek. Może być konieczne zmniejszenie dawki i (lub) przerwanie podawania leku moczopędnego i (lub) peryndoprylu.

Pacjenci hemodializowani:

U pacjentów dializowanych z użyciem błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności, którzy przyjmowali inhibitor ACE, obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne.W tej grupie chorych należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.

Transplantacja nerki:

Nie ma doświadczenia w stosowaniu perydoprylu u pacjentów, którym w ostatnim czasie przeszczepiono nerkę.

Nadwrażliwość, obrzęk naczynioruchowy:

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano rzadko przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, ust, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani

(patrz punkt 4.8). Objawy te mogą wystąpić w dowolnym momencie stosowania preparatu. W takich przypadkach należy szybko przerwać stosowanie peryndoprylu, i rozpocząć odpowiednią obserwację pacjenta, która powinna trwać do czasu całkowitego ustąpienia objawów. W sytuacjach gdy obrzęk obejmował jedynie twarz i usta, zaburzenia ustępowały na ogół bez leczenia, chociaż podawanie leków przeciwhistaminowych było przydatne w łagodzeniu objawów.

Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może być śmiertelny. Jeśli obrzęk dotyczy języka, głośni lub krtani, co może spowodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast zastosować leczenie takie jak w stanach nagłych. Może ono obejmować podanie adrenaliny i (lub) utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien znajdować się pod ścisłą kontrolą lekarską do chwili całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.

Częstość występowania obrzęku naczynioruchowego spowodowanego stosowaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny jest większa u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do pacjentów innych ras. U chorych, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioworuchowy, nie związany z przyjmowaniem inhibitora ACE, może istnieć większe ryzyko jego wystąpienia podczas stosowania inhibitora ACE (patrz punkt 4.3).

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL):

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE rzadko stwierdzano reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu. Reakcji tych, można uniknąć przerywając okresowo przyjmowanie inhibitorów ACE przed każdym zabiegiem aferezy.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas leczenia odczulającego:

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych samych pacjentów udawał się uniknąć omawianych reakcji poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE, jednak występowały ponownie po nieumyślnym zastosowaniu preparatu.

Niewydolność wątroby:

Rzadko, stosowanie inhibitorów ACE było związane z występowaniem zespołu rozpoczynającego się żółtaczką cholestatyczną i postępującego do piorunującej martwicy wątroby, czasami prowadząc do śmierci. Mechanizm tego zespołu nie jest znany. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których rozwinęła się żółtaczka lub zwiększyła aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitora ACE oraz rozpocząć odpowiednie leczenie (patrz punkt 4.8).

Neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość, niedokrwistość:

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano występowanie neutropenii

(agranulocytozy), trombocytopenii i niedokrwistości. U chorych z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników sprzyjających rozwojowi powikłań, neutropenia występowała rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, osób leczonych lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem lub prokainamidem, lub u pacjentów, u których powyższe stany współistnieją, szczególnie gdy uprzednio występowało zaburzenie czynności nerek. U niektórych takich pacjentów rozwijały się ciężkie zakażenia, które w niektórych przypadkach były oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresowe oznaczenie liczby białych krwinek. Chorych należy poinformować, aby zgłaszali wszelkie objawy infekcji. Donoszono o sporadycznych przypadkach niedokrwistości hemolitycznej u osób z wrodzonym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.

Grupy etniczne:

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Tak jak w przypadku innych inhibitorów ACE, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu małej aktywności reninowej osocza, występującej w populacji rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.

Kaszel:

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje bez leczenia po odstawieniu preparatu. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.

Zabiegi chirurgiczne, znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub znieczuleniu z zastosowaniem

środków, powodujących niedociśnienie tętnicze, peryndopryl może blokować powstawanie angiotensyny II, wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Podawanie preparatu należy przerwać na jeden dzień przed zabiegiem. W razie wystąpienia niedociśnienia tętniczego, które mogło rozwinąć się we wspomnianym mechanizmie, można skorygować je poprzez zwiększenie objętości płynów.

Hiperkaliemia:

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Do pacjentów szczególnie narażonych na wystąpienie hiperkaliemii należą pacjenci z niewydolnością nerek, niewyrównaną cukrzycą, przyjmujący leki moczopędne oszczędzające potas, preparaty potasu albo zamienniki soli kuchennej zawierające potas, a także osoby przyjmujące inne leki, które mogą zwiększać stężenie potasu w surowicy (np.

heparyna). Jeżeli równoczesne stosowanie jednego z wyżej wymienionych preparatów z peryndoprylem jest właściwe, zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu w surowicy.

Pacjenci chorzy na cukrzycę:

U pacjentów chorych na cukrzycę leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy ściśle kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorami ACE (patrz punkt 4.5, leki przeciwcukrzycowe).

Lit:

Zasadniczo nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i peryndoprylu (patrz punkt 4.5)

Leki moczopędne oszczędzające potas, preparaty potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas:

Ogólnie nie zaleca się stosowania peryndoprylu jednocześnie z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, preparatami potasu lub zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas (patrz punkt 4.5).

Laktoza:

Tabletki Perindopril zawierają laktozę. Preparat nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą nietolerancją galaktozy, niedoborem laktozy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Ciąża i laktacja:

(patrz punkty 4.3 i 4.6)