TONICARD

Tonicard , 150 mg, tabletki powlekane:

Jedna tabletka powlekana zawiera 150 mg propafenonu chlorowodorku.

Tonicard , 300 mg, tabletki powlekane:

Jedna tabletka powlekana zawiera 300 mg propafenonu chlorowodorku.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz CHPL : punkt 6.1.

• Nadwrażliwość na propafenonu chlorowodorek lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w CHPL w punkcie 6.1.

• Rozpoznany zespół Brugadów (patrz CHPL : punkt 4.4).

• Istotna strukturalna choroba serca, taka jak:

- zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy,

- niewyrównana zastoinowa niewydolność serca, z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 35%,

- wstrząs kardiogenny , z wyłączeniem wstrząsu wywoływanego niemiarowością,

- objawowa ciężka bradykardia,

- zaburzenia czynności węzła zatokowego, zaburzenia przewodzenia przedsionkowego, blok przedsionkowo-komorowy II° lub wyższego stopnia, blok odnogi pęczka Hisa lub blok dystalny u pacjentów bez stymulatora serca. - ciężkie niedociśnienie tętnicze.

• Objawy zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej (np. zaburzenia metabolizmu potasu).

• Ciężka obturacyjna choroba płuc.

• Myasthenia gravis

• Jednoczesne leczenie rytonawirem.

Skrócony profil bezpieczeństwa

Najczęstsze i bardzo częste działania niepożądane związane z leczeniem propafenonem to zawroty głowy, zaburzenia przewodzenia i kołatanie serca.

Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych

W tabeli poniżej przedstawiono działania niepożądane zgłoszone w badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu propafenonu do obrotu.

Działania uznane za maj ące co najmniej możliwy związek ze stosowaniem propafenonu przedstawiono według klasyfikacji układów i narządów oraz częstości występowania: bardzo często (> 1/10), często (> 1/100 do < 1/10), niezbyt często (> 1/1 000 do < 1/100) oraz częstość nieznana (działania niepożądane zgłoszone po wprowadzeniu propafenonu do obrotu, częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W każdej kategorii częstość występowania działań niepożądanych przedstawiono według zmniejszającej się ciężkości, jeśli można ją było określić.

Gorączka

1

 Może objawiać się zastojem żółci, nieprawidłowym składem krwi i wysypką.

2

 Z wyjątkiem zawrotów głowy układowych.

3

 W tym blok zatokowo-przedsionkowy, blok przedsionkowo-komorowy i blok śródkomorowy.

4

  Propafenon może się wiązać z działaniami proarytmicznymi w postaci zwiększenia częstości akcji serca (tachykardia) lub migotania komór. Niektóre z tych zaburzeń rytmu serca mogą zagrażać życiu i wymagać resuscytacji, aby zapobiec zgonom.

5

 Może dojść do nasilenia występującej wcześniej niewydolności serca.

6

 Określenie to dotyczy nieprawidłowych wyników testów czynnościowych wątroby, takich jak zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej , zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej, zwiększenie aktywności gamma-glutamylotransferazy oraz zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi.

7

 Zmniejszenie liczby plemników jest odwracalne po zaprzestaniu stosowania propafenonu .

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301 faks: + 48 22 49 21 309 e-mail: ndl @urpl.gov.pl

Działania niepożądane można zgłaszać również do podmiotu odpowiedzialnego.

Dawkowanie

Zaleca się rozpoczęcie leczenia przy użyciu produktu leczniczego Tonicard w warunkach szpitalnych, przez lekarza doświadczonego w leczeniu zaburzeń rytmu serca.

Indywidualną dawkę podtrzymuj ąc ą należy określić pod nadzorem kardiologicznym, obejmującym monitorowanie EKG i wielokrotny pomiar ciśnienia tętniczego krwi (faza ustalania dawki).

U pacjentów ze znacznym poszerzeniem zespołu QRS lub blokiem przedsionkowokomorowym II° lub III° należy rozważyć zmniejszenie dawki.

Jeśli odstęp QRS jest wydłużony o ponad 20%, należy zmniejszyć dawkę lub przerwać podawanie leku do chwili, kiedy EKG powróci do normy.

Pacjenci z komorowymi zaburzeniami rytmu wymagają bardzo dokładnego monitorowania układu sercowo-naczyniowego na początku leczenia propafenonem . Podczas leczenia wszystkich pacjentów należy regularnie obserwować (np. standardowo 12-kanałowe EKG raz na miesi ąc , badanie metodą Holtera co trzy miesi ące , a w razie konieczności wysiłkowe EKG).

Dorośli

W okresie ustalania dawki oraz podczas leczenia podtrzymuj ącego u pacjentów o masie ciała około 70 kg, zalecana dawka dobowa propafenonu chlorowodorku wynosi 450 do 600 mg, podawana w 2 lub 3 dawkach podzielonych. Niekiedy może być konieczne zwiększenie dawki dobowej propafenonu chlorowodorku do 900 mg. U pacjentów z mniejszą masą ciała dawkę dobową należy odpowiednio zmniejszyć. Dawkę można zwiększyć dopiero po 3 do 4 dniach leczenia.

Dzieci i młodzież

U dzieci średnia dawka dobowa wynosi od 10 do 20 mg propafenonu chlorowodorku na kilogram masy ciała, podana w trzech do czterech dawek podzielonych, okazała się odpowiednia w fazie ustalania dawki i podczas leczenia podtrzymuj ącego .

Postać farmaceutyczna produktu Tonicard nie jest odpowiednia dla dzieci o masie ciała mniejszej niż 45 kilogramów.

Próbę zwiększenia dawki można podjać dopiero po 3 do 4 dniach leczenia.

Indywidualną dawkę podtrzymuj ącą należy pod nadzorem kardiologicznym, obejmującym monitorowanie EKG i wielokrotny pomiar ciśnienia tętniczego krwi (faza ustalania dawki).

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z istotnymi zaburzeniami czynności lewej komory (frakcja wyrzutowa < 35%) lub strukturalną chorobą mięśnia sercowego, leczenie należy rozpocząć stopniowo, z zachowaniem szczególnej ostrożności, podaj ąc niewielkie, stopniowo zwiększane dawki. To samo dotyczy leczenia podtrzymuj ącego . Zwiększenia dawki, jeśli to konieczne, można dokonywać nie wcześniej niż po 5 do 8 dniach leczenia.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby i (lub) nerek

Dawkowanie powinno być dostosowane do indywidualnych wymagań pacjenta. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i (lub) nerek po podaniu standardowych dawek leczniczych może dojść do kumulacji leku. U tych pacjentów indywidualne ustalanie dawki propafenonu chlorowodorku wymaga kontroli zapisu EKG i stężenia leku w osoczu.

Sposób podawania

Ze względu na gorzki smak propafenonu i jego działanie znieczulaj ące powierzchniowo, tabletki powlekane należy przyjmować po posiłku, połykaj ąc w całości (bez żucia lub ssania) i popijaj ąc płynem (np. szklaną wody).

U każdego pacjenta przed rozpoczęciem leczenia propafenonem i w jego trakcie należy wykonać badanie EKG i ocenę stanu klinicznego, aby ustalić czy odpowiedź na lek potwierdza konieczność jego stosowania.

Narażenie na propafenon może doprowadzić do ujawnienia zespołu Brugadów lub wywołać przypominaj ące zespół Brugadów zmiany w zapisie EKG u nosicieli zespołu, u których nie występowały wcześniej objawy. Po rozpoczęciu leczenia propafenonem należy wykonać badanie EKG, aby wykluczyć zmiany wskazuj ące na zespół Brugadów .

Leczenie propafenonu chlorowodorkiem może zmieniać próg stymulacji i czułość wszczepionego stymulatora serca. W trakcie leczenia należy zatem kontrolować działanie stymulatora i w razie konieczności ponownie go zaprogramować.

U pacjentów z niewyrównaną niewydolnością serca, przed podaniem propafenonu należy kontrolować objawy niewydolności serca.

Słabe ujemne działanie inotropowe propafenonu może mieć znaczenie u pacjentów predysponowanych do wystąpienia niewydolności serca.

Istnieje możliwość przej ścia napadowego migotania przedsionków w trzepotanie przedsionków z towarzyszącym blokiem przewodzenia w stosunku 2:1 lub 1:1 (patrz CHPL : punkt 4.8), co może powodować zwiększenie częstości akcji serca (np. > 180 uderzeń na minutę) (patrz CHPL : punkt 4.8).

Podobnie jak w przypadku stosowania innych leków przeciwarytmicznych klasy I c, u pacjentów z istotną klinicznie chorobą strukturalną serca mogą wystąpić ciężkie działania niepożądane i dlatego propafenon jest przeciwwskazany u tych pacjentów (patrz CHPL : punkt 4.3).

Ze względu na działanie blokuj ące receptory P-adrenergiczne, należy zachować ostrożność stosuj ąc propafenon u pacjentów z obturacyjną chorobą dróg oddechowych (np. z astmą). Propafenon jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką obturacyjną chorobą płuc (patrz CHPL : punkt 4.3).

U każdego pacjenta przed rozpoczęciem leczenia propafenonem i w jego trakcie należy wykonać badanie EKG i ocenę stanu klinicznego, aby ustalić czy odpowiedź na lek potwierdza konieczność jego stosowania.

Narażenie na propafenon może doprowadzić do ujawnienia zespołu Brugadów lub wywołać przypominaj ące zespół Brugadów zmiany w zapisie EKG u nosicieli zespołu, u których nie występowały wcześniej objawy. Po rozpoczęciu leczenia propafenonem należy wykonać badanie EKG, aby wykluczyć zmiany wskazuj ące na zespół Brugadów .

Leczenie propafenonu chlorowodorkiem może zmieniać próg stymulacji i czułość wszczepionego stymulatora serca. W trakcie leczenia należy zatem kontrolować działanie stymulatora i w razie konieczności ponownie go zaprogramować.

U pacjentów z niewyrównaną niewydolnością serca, przed podaniem propafenonu należy kontrolować objawy niewydolności serca.

Słabe ujemne działanie inotropowe propafenonu może mieć znaczenie u pacjentów predysponowanych do wystąpienia niewydolności serca.

Istnieje możliwość przej ścia napadowego migotania przedsionków w trzepotanie przedsionków z towarzyszącym blokiem przewodzenia w stosunku 2:1 lub 1:1 (patrz CHPL : punkt 4.8), co może powodować zwiększenie częstości akcji serca (np. > 180 uderzeń na minutę) (patrz CHPL : punkt 4.8).

Podobnie jak w przypadku stosowania innych leków przeciwarytmicznych klasy I c, u pacjentów z istotną klinicznie chorobą strukturalną serca mogą wystąpić ciężkie działania niepożądane i dlatego propafenon jest przeciwwskazany u tych pacjentów (patrz CHPL : punkt 4.3).

Ze względu na działanie blokuj ące receptory P-adrenergiczne, należy zachować ostrożność stosuj ąc propafenon u pacjentów z obturacyjną chorobą dróg oddechowych (np. z astmą). Propafenon jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką obturacyjną chorobą płuc (patrz CHPL : punkt 4.3).

Ryzyko działań niepożądanych może wzrosnąć, jeśli propafenon jest stosowany jednocześnie z lekami znieczulaj ącymi miejscowo (np. podczas wszczepiania stymulatora serca, zabiegu chirurgicznego lub stomatologicznego) oraz z innymi produktami leczniczymi hamuj ącymi częstość akcji serca i (lub) kurczliwość mięśnia sercowego (leki P-adrenolityczne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne).

Nie stwierdzono istotnego wpływu na farmakokinetykę propafenonu lub lidokainy, kiedy leki te stosowano równocześnie. Odnotowano jednak zwiększenie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony OUN po jednoczesnym stosowaniu propafenonu i lidokainy.

Podczas leczenia propafenonem zgłaszano zwiększenie stężenia w osoczu i (lub) we krwi propranololu, metoprololu , dezypraminy , cyklosporyny , teofiliny i digoksyny. Dawki tych produktów leczniczych należy odpowiednio zmniejszyć, jeśli wystąpią objawy przedawkowania.

W przypadku, gdy propafenon podawany jest jednocześnie z lekami z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, takimi jak fluoksetyna i paroksetyna , stężenie propafenonu w osoczu może się zwiększyć. Jednoczesne podawanie propafenonu i fluoksetyny u osób szybko metabolizujących powoduje zwiększenie Cmax i AUC

S- propafenonu odpowiednio o 39% i 50%, a w przypadku R- propafenonu o 71% i 50%. Mniejsze dawki propafenonu mogą okazać się wystarczaj ące do uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego.

U pacjentów otrzymujących jednocześnie doustne leki przeciwzakrzepowe (np. fenprokumon , warfaryna ) zaleca się bardzo dokładna kontrolę wskaźników krzepnięcia krwi, ponieważ

propafenon może zwiększać stężenie tych leków w osoczu, powoduj ąc wydłużenie czasu protrombinowego . Jeśli to konieczne, dawki tych produktów leczniczych należy odpowiednio dostosować.

Leczenie propafenonu chlorowodorkiem w połączeniu z lekami metabolizowanymi przez izoenzym CYP2D6 (takimi jak wenlafaksyna ) może powodować zwiększenie stężenia tych leków.

Stosowanie produktów leczniczych hamujących aktywność izoenzymów CYP2D6, CYP1A2 i CYP3A4, np. ketokonazolu , cymetydyny , chinidyny, erytromycyny i soku grejpfrutowego może powodować zwiększenie stężenia propafenonu . Podczas podawania propafenonu w połączeniu z inhibitorami tych enzymów, należy bardzo dokładnie monitorować pacjentów i odpowiednio dostosować dawkę.

Jednoczesne leczenie amiodaronem i propafenonu chlorowodorkiem może wpływać na przewodzenie i repolaryzację oraz powodować zaburzenia, które mogą prowadzić do wystąpienia niemiarowości. Wymagane może być dostosowanie dawek obu leków w oparciu o odpowiedź na leczenie.

Jednoczesne stosowanie propafenonu z fenobarbitalem i (lub) ryfampicyną (leki indukuj ące izoenzym CYP3A4) może zmniejszyć działanie przeciwarytmiczne propafenonu na skutek zmniejszenia jego stężenia w osoczu. Z tego powodu podczas długotrwałego jednoczesnego leczenia fenobarbitalem i (lub) ryfampicyną należy monitorować odpowiedź na leczenie propafenonu chlorowodorkiem.

Jednoczesne stosowanie propafenonu i środków zwiotczających mięśnie może nasilać działanie zwiotczaj ące mięśnie.

Jednoczesne stosowanie propafenonu i opioidowych leków przeciwbólowych lub neuroleptyków (takich jak tiorydazyna ) może zwiększać działanie hamuj ące czynność serca.

Szczególne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

Badania dotycz ące interakcji przeprowadzono wyłącznie u dorosłych. Nie wiadomo, czy zakres interakcji jest podobny u dzieci i dorosłych.

Nieostre widzenie, zawroty głowy, zmęczenie i hipotonia ortostatyczna mogą wpływać na szybkość reakcji i upośledzać zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Należy to mieć na uwadze szczególnie na początku leczenia propafenonem , po zmianie leku lub przy połączeniu z alkoholem.

Objawy przedawkowania

Objawy ze strony mięśnia sercowego: wpływ przedawkowania propafenonu na mięsień sercowy objawia się zaburzeniami czynności układu bodźco-przewodz ącego serca, takimi jak wydłużenie odstępu PQ , poszerzenie zespołu QRS , zahamowanie automatyzmu węzła zatokowego, blok przedsionkowo-komorowy, częstoskurcz komorowy oraz trzepotanie i migotanie komór. Zmniejszenie kurczliwości (ujemne działanie inotropowe) może powodować niedociśnienie tętnicze, co w ciężkich przypadkach może prowadzić do wstrząsu kardiogennego.

Objawy pozasercowe : Często mogą występować bóle głowy, zawroty głowy, nieostre widzenie, parestezje, drżenie, nudności, zaparcia i suchość w jamie ustnej. W bardzo rzadkich przypadkach zgłaszano drgawki po przedawkowaniu. Odnotowano również zgon.

W ciężkich przypadkach zatrucia mogą wystąpić drgawki kloniczno-toniczne, parestezje, senność, śpiączka i zatrzymanie czynności oddechowej.

Leczenie

Poza ogólnym postępowaniem stosowanym w nagłych przypadkach, należy w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej monitorować parametry czynności życiowych pacjenta oraz, w razie potrzeby, uzyskać ich normalizację.

Defibrylacja oraz podanie dopaminy i izoprotenerolu we wlewie okazały się skuteczne w uzyskaniu kontroli rytmu serca oraz ciśnienia tętniczego. Drgawki można opanować podaj ąc dożylnie diazepam. Może być konieczne zastosowanie ogólnego postępowania podtrzymuj ącego czynności życiowe, takiego jak mechaniczne wspomaganie oddychania i zewnętrzny masaż serca.

Próby eliminacji drogą hemoperfuzji mają ograniczoną skuteczność.

Ze względu na znaczny stopień wiązania z białkami (> 95%) i dużą objętość dystrybucji, hemodializa jest nieskuteczna.