MARBODIN

Każda tabletka powlekana zawiera 10 mg chlorowodorku memantyny, co odpowiada 8,31 mg memantyny. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z otępieniem o nasileniu łagodnym do ciężkiego, prowadzonych w grupie 1784 chorych leczonych memantyną oraz 1595 otrzymujących placebo nie stwierdzono znaczących różnic pod względem ogólnego wskaźnika częstości występowania reakcji niepożądanych między grupą leczoną memantyną a grupą przyjmującą placebo; reakcje niepożądane miały zwykle charakter łagodny do umiarkowanego. Najczęstszymi reakcjami niepożądanymi, które występowały częściej w grupie leczonej memantyną niż w grupie pacjentów otrzymujących placebo, były: zawroty głowy (odpowiednio 6,3% i 5,6%), bóle głowy (5,2% i 3,9%), zaparcia (4,6% i 2,6%), senność (3,4% i 2,2%) oraz nadciśnienie tętnicze (4,1% i 2,8%).

Działania niepożądane leku zestawione w poniższej tabeli zostały zebrane w trakcie badań klinicznych dotyczących memantyny oraz od momentu wprowadzenia leku do obrotu. W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania objawy niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem.

Działania niepożądane są pogrupowane według klasyfikacji układów i narządów, w następujący sposób: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do < 1/10); niezbyt często (≥1/1000 do < 1/100); rzadko (≥1/10 000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Choroba Alzheimera wiąże się z depresją, myślami samobójczymi oraz samobójstwami. Po wprowadzeniu leku do obrotu u pacjentów leczonych memantyną również zgłaszano takie przypadki.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych {aktualny adres, nr telefonu i faksu ww. Departamentu}, e-mail:adr@urpl.gov.pl.

Leczenie powinien rozpocząć i nadzorować lekarz mający doświadczenie w diagnostyce i terapii choroby Alzheimera. Leczenie można rozpocząć jedynie wówczas, gdy osoba sprawująca opiekę zapewni stały nadzór nad przyjmowaniem produktu leczniczego przez pacjenta. Rozpoznanie należy postawić zgodnie z aktualnie obowiązującymi wytycznymi. Należy regularnie oceniać tolerowanie i dawkowanie memantyny, szczególnie przez pierwsze trzy miesiące leczenia. Następnie należy regularnie oceniać korzyści kliniczne memantyny oraz tolerancję leczenia, zgodnie z aktualnie obowiązującymi wytycznymi. Leczenie podtrzymujące można kontynuować, dopóki utrzymuje się korzystne działanie terapeutyczne i pacjent dobrze toleruje leczenie memantyną. Należy rozważyć przerwanie leczenia memantyną, gdy nie ma już oznak działania terapeutycznego lub w przypadku złej tolerancji leczenia.

Produkt leczniczy Marbodin należy podawać raz na dobę i powinien być przyjmowany o tej samej porze każdego dnia. Tabletki powlekane mogą być przyjmowane z posiłkiem lub niezależnie od posiłków.

Dorośli:

Zwiększanie dawki

Maksymalna dawka dobowa wynosi 20 mg. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych dawkę początkową należy stopniowo zwiększać co 5 mg na tydzień przez 3 tygodnie aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej, zgodnie z poniższym schematem:

1. tydzień (1.-7. dzień):

Pacjent powinien zażywać połowę tabletki powlekanej 10 mg (5 mg) na dobę przez 7 dni.

2. tydzień (8.-14. dzień):

Pacjent powinien zażywać jedną tabletkę powlekaną 10 mg (10 mg) na dobę przez 7 dni.

3. tydzień (15.-21. dzień):

Pacjent powinien zażywać półtorej tabletki powlekanej 10 mg (15 mg) na dobę przez 7 dni. od 4. tygodnia (22.-28. dzień):

Pacjent powinien zażywać dwie tabletki powlekane 10 mg (20 mg) na dobę przez 7 dni. Dawka podtrzymująca

Zalecana dawka podtrzymująca wynosi 20 mg raz na dobę.

Pacjenci w podeszłym wieku: Na podstawie badań klinicznych określono, że zalecana dawka dobowa dla pacjentów powyżej 65 roku życia wynosi 20 mg (dwie tabletki powlekane 10 mg raz na dobę), jak opisano powyżej.

Dzieci i młodzież: Produktu Marbodin nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 18 lat z uwagi na brak danych na temat bezpieczeństwa i skuteczności leku.

Zaburzenia czynności nerek: Nie jest wymagana modyfikacja dawkowania u pacjentów z nieznacznie zaburzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny 50 - 80 ml/min). U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30 - 49 ml/min) dawkę dobową należy zmniejszyć do 10 mg raz na dobę. Jeśli leczenie jest dobrze tolerowane przynajmniej przez 7 dni, dawka może być zwiększona do 20 mg raz na dobę, zgodnie ze standardowym schematem. U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 5 - 29 ml/min) dawka dobowa powinna wynosić 10 mg na dobę.

Zaburzenia czynności wątroby: Nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania u pacjentów z nieznacznym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby (stopień A i B wg skali Childa-Pugha). Brak danych na temat stosowania memantyny u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby. Stosowanie produktu Marbodin nie jest zalecane u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby.

Należy zachować ostrożność u pacjentów z padaczką, drgawkami w wywiadzie lub u pacjentów z czynnikami predysponującymi do padaczki.

Należy unikać równoczesnego podawania antagonistów kwasu N-metylo-D-asparaginowego (NMDA), takich jak amantadyna, ketamina lub dekstrometorfan. Te substancje oddziałują na ten sam układ receptorowy co memantyna, dlatego może wystąpić zwiększenie częstości oraz nasilenia działań niepożądanych (głównie obejmujących ośrodkowy układ nerwowy (OUN)) (patrz również punkt 4.5).

Należy uważnie monitorować stan pacjentów, u których występują czynniki mogące prowadzić do zwiększenia pH moczu (patrz punkt 5.2 „Eliminacja"). Do tych czynników należą radykalna zmiana diety, np. z diety mięsnej na wegetariańską lub przyjmowanie dużych dawek środków alkalizujących treść żołądkową. Przyczyną zwiększenia pH moczu może być również kwasica kanalikowo-nerkowa (ang. renal tubulary acidosis - RTA) lub ciężkie infekcje dróg moczowych wywołane przez bakterie z rodzaju Proteus.

Z większości prowadzonych badań klinicznych wykluczono pacjentów ze świeżo przebytym zawałem mięśnia sercowego, niewyrównaną zastoinową niewydolnością krążenia (NYHA III-IV) lub

niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. Z tego względu dostępne są jedynie ograniczone dane kliniczne, a pacjentów z tymi chorobami należy poddać wnikliwej obserwacji.

Należy zachować ostrożność u pacjentów z padaczką, drgawkami w wywiadzie lub u pacjentów z czynnikami predysponującymi do padaczki.

Należy unikać równoczesnego podawania antagonistów kwasu N-metylo-D-asparaginowego (NMDA), takich jak amantadyna, ketamina lub dekstrometorfan. Te substancje oddziałują na ten sam układ receptorowy co memantyna, dlatego może wystąpić zwiększenie częstości oraz nasilenia działań niepożądanych (głównie obejmujących ośrodkowy układ nerwowy (OUN)) (patrz również punkt 4.5).

Należy uważnie monitorować stan pacjentów, u których występują czynniki mogące prowadzić do zwiększenia pH moczu (patrz punkt 5.2 „Eliminacja"). Do tych czynników należą radykalna zmiana diety, np. z diety mięsnej na wegetariańską lub przyjmowanie dużych dawek środków alkalizujących treść żołądkową. Przyczyną zwiększenia pH moczu może być również kwasica kanalikowo-nerkowa (ang. renal tubulary acidosis - RTA) lub ciężkie infekcje dróg moczowych wywołane przez bakterie z rodzaju Proteus.

Z większości prowadzonych badań klinicznych wykluczono pacjentów ze świeżo przebytym zawałem mięśnia sercowego, niewyrównaną zastoinową niewydolnością krążenia (NYHA III-IV) lub

niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. Z tego względu dostępne są jedynie ograniczone dane kliniczne, a pacjentów z tymi chorobami należy poddać wnikliwej obserwacji.

Ze względu na efekty farmakologiczne oraz mechanizm działania memantyny mogą występować następujące interakcje:

• Mechanizm działania wskazuje, że działanie L-dopy, agonistów receptorów dopaminergicznych oraz środków antycholinergicznych może być zwiększone przez jednoczesne podawanie leków z grupy antagonistów NMDA, takich jak memantyna. Efekt stosowania barbituranów i neuroleptyków może z kolei ulegać osłabieniu. Równoczesne podawanie memantyny z lekami zmniejszającymi napięcie mięśni szkieletowych - dantrolenem lub baklofenem - może zmieniać ich działanie, dlatego może okazać się konieczna modyfikacja ich dawki.

• Równoczesne stosowanie memantyny i amantadyny nie jest wskazane ze względu na ryzyko wystąpienia psychozy farmakotoksycznej. Obydwa związki, o podobnej budowie chemicznej, są antagonistami NMDA. Może to też dotyczyć ketaminy i dekstrometorfanu (patrz również punkt 4.4). Opublikowano jeden przypadek dotyczący potencjalnego ryzyka związanego z równoczesnym stosowaniem memantyny

i fenytoiny.

• Inne substancje czynne, takie jak cymetydyna, ranitydyna, prokainamid, chinidyna, chinina i nikotyna, w wydalaniu których bierze udział ten sam nerkowy układ transportu kationów, co w przypadku amantadyny, mogą również oddziaływać z memantyną, co może prowadzić do wzrostu stężenia tych leków w osoczu.

• Może wystąpić zmniejszenie stężenia hydrochlorotiazydu (HCT) w surowicy, jeśli memantyna jest stosowana równocześnie z HCT lub jakimikolwiek produktami zawierającymi HCT.

• Po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano pojedyncze przypadki wzrostu wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) u pacjentów leczonych równocześnie warfaryną. Mimo że nie ustalono związku przyczynowego, wskazane jest ścisłe monitorowanie czasu protrombinowego lub wartości INR u pacjentów leczonych równocześnie memantyną i doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi.

W badaniach farmakokinetycznych (PK) z pojedynczą dawką u zdrowych młodych osób nie zaobserwowano istotnych interakcji typu lek-lek pomiędzy memantyną a gliburydem/metforminą lub donepezylem.

W badaniu klinicznym u zdrowych młodych ochotników nie zaobserwowano istotnego wpływu memantyny na farmakokinetykę galantaminy.

Memantyna in vitro nie hamuje aktywności CYP 1A2, 2A6, 2C9, 2D6, 2E1, 3A, monooksygenazy zawierającej flawinę, ani hydrolazy epoksydowej lub sulfationowej .

Choroba Alzheimera o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego zazwyczaj powoduje upośledzenie zdolności prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Ponadto produkt Marbodin wywiera niewielki lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, w związku z czym pacjenci leczeni ambulatoryjnie powinni być poinformowani o konieczności zachowania szczególnych środków ostrożności.

Z przeprowadzonych badań klinicznych oraz po wprowadzeniu leku do obrotu dostępne są jedynie ograniczone dane na temat przedawkowania leku.

Objawy: Stosunkowo duże przedawkowanie (odpowiednio 200 mg i 105 mg na dobę w ciągu 3 dni) zostało powiązane z występowaniem jedynie zmęczenia, osłabienia i/lub biegunki lub też objawy nie wystąpiły. W przypadkach przedawkowania poniżej 140 mg lub gdy dawka była nieznana u pacjentów zaobserwowano objawy ze strony OUN (splątanie, senność, zawroty głowy, pobudzenie, agresja, omamy oraz zaburzony chód) i/lub żołądkowo-jelitowe (wymioty i biegunka).

W przypadku największego przedawkowania pacjent przeżył doustne zażycie 2000 mg memantyny i wykazywał objawy ze strony OUN (śpiączka przez 10 dni, a następnie podwójne widzenie i pobudzenie). U pacjenta zastosowano leczenie objawowe oraz plazmaferezę. Pacjent powrócił do zdrowia bez trwałych następstw.

W innym przypadku dużego przedawkowania pacjent także przeżył i wyzdrowiał. Pacjent przyjął dawkę 400 mg memantyny doustnie. Wykazywał objawy ze strony OUN, takie jak: niepokój, psychoza, omamy wzrokowe, stan przeddrgawkowy, senność, osłupienie oraz utrata świadomości.

Leczenie: W razie przedawkowania leczenie powinno być objawowe. Nie jest dostępna swoista odtrutka w przypadku zatrucia lub przedawkowania. Standardowe kliniczne procedury dotyczące usunięcia substancji czynnej, np.: płukanie żołądka, podanie węgla leczniczego (przerwanie potencjalnego ponownego krążenia wątrobowo-jelitowego), zakwaszenie moczu, wymuszona diureza, powinny być odpowiednio zastosowane.

W przypadku objawów przedmiotowych i podmiotowych ogólnej nadpobudliwości OUN powinno się rozważyć ostrożne leczenie objawowe.