ENALATIN

Każda tabletka zawiera 20 mg enalaprylu maleinianu.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

• Nadwrażliwość na enalapryl, na którąkolwiek z substancji pomocniczych lub na inny inhibitor ACE.

• Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie, związany z uprzednio stosowanym inhibitorem ACE.

• Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy.

• Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6)

Częstość występowania działań niepożądanych sklasyfikowano w następujący sposób:

• Bardzo często (≥ 1/10),

• Często (≥ 1/100, < 1/10),

• Niezbyt często (≥ 1/1 000, < 1/100),

• Rzadko (≥ 1/10 000, < 1/1 000),

• Bardzo rzadko (< 1/10 000),

• Nieznane (nie można tego oszacować na podstawie dostępnych danych)

Doniesienia o działaniach niepożądanych występujących podczas stosowania enalaprylu obejmują:

Zaburzenia krwi i układu chłonnego:niezbyt często: niedokrwistość (w tym niedokrwistość aplastyczna i hemolityczna)

rzadko: neutropenia, obniżenie stężenia hemoglobiny, obniżenie hematokrytu, trombocytopenia, agranulocytoza, depresja szpiku kostnego, pancytopenia, limfadenopatia, choroby autoimmunologiczne

Zaburzenia endokrynologiczne:

Nie znana: zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: niezbyt często: hipoglikemia (patrz punkt 4.4)

Zaburzenia układu nerwowego i zaburzenia psychiczne :często: bóle głowy, depresja

niezbyt często: dezorientacja, senność, bezsenność, niepokój, parestezje, zawroty głowy rzadko: koszmary senne, zaburzenia snu

Zaburzenia oka:

bardzo często: nieostre widzenie

Zaburzenia serca: bardzo często: zawroty głowy

często: hipotensja (włącznie z hipotensją ortostatyczną), omdlenie, bóle w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, dusznica bolesna, tachykardia

niezbyt często: hipotensja ortostatyczna, kołatanie serca, zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo- mózgowy *, prawdopodobnie wtórny do znacznej hipotensji u pacjentów wysokiego ryzyka (patrz punkt 4.4)

rzadko: zespół Raynauda

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia:

bardzo często: kaszel

często: duszność

niezbyt często: wyciek z nosa, ból gardła, chrypka, skurcz oskrzeli / astma

rzadko: nacieki w płucach, nieżyt nosa, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych / eozynofilowe zapalenie płuc

Zaburzenia żołądka i jelit: bardzo często: nudności

często: biegunka, bóle brzucha, zmiany w odczuwaniu smaku

niezbyt często: niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, niestrawność, zatwardzenie, anoreksja, podrażnienie żołądka, suchość w jamie ustnej, wrzód trawienny

rzadko: zapalenie jamy ustnej / owrzodzenia aftowe, zapalenie języka bardzo rzadko: obrzęk naczynioruchowy jelit

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych:

rzadko: niewydolność wątroby, zapalenie wątroby – miąższowe lub cholestatyczne, martwica wątroby, zastój żółci (włącznie z żółtaczką)

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:

często: wysypka, nadwrażliwość / obrzęk naczynioruchowy: opisywano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani (patrz punkt 4.4)

niezbyt często: nadmierne pocenie się, świąd, pokrzywka, łysienie

rzadko: rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie skóry, toksyczna martwica naskórka, pęcherzyca, rumień

Opisano zespół, który może obejmować niektóre lub wszystkie z następujących objawów: gorączka, zapalenie błon surowiczych, zapalenie naczyń, ból i/lub zapalenie mięśni, ból i/lub zapalenie stawów, dodatni wynik badania w kierunku przeciwciał przeciwjądrowych, podwyższony wynik OB, eozynofilia i leukocytoza. Może wystąpić wysypka, nadwrażliwość na światło lub inne objawy skórne.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych:

niezbyt często: zaburzenia czynności nerek, niewydolność nerek, białkomocz

rzadko: skąpomocz

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi:

niezbyt często: impotencja

rzadko: ginekomastia

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania:

bardzo często: osłabienie często: zmęczenie

niezbyt często: kurcze mięśni, uderzenia gorąca, szumy w uszne, złe samopoczucie, gorączka

Badania diagnostyczne:

często: hiperkaliemia, podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy niezbyt często: podwyższenie stężenia mocznika we krwi, hiponatremia

rzadko: podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, podwyższenie stężenia bilirubiny w surowicy.

* W badaniach klinicznych częstość występowania była porównywalna w grupach placebo i grupach kontrolnych leczonych substancją aktywną.

Sposób podania: podanie doustne.

Pokarm nie wpływa na absorpcję enalaprylu. Dawka powinna być ustalana indywidualnie zgodnie z profilem pacjenta i reakcją ciśnienia krwi (patrz punkt 4.4).

Nadciśnienie

Dawka początkowa wynosi 5 – 20 mg (maksimum) w zależności od stopnia nadciśnienia i stanu klinicznego pacjenta (patrz poniżej). Enalapryl przyjmuje się raz na dobę. W łagodnym nadciśnieniu zalecana dawka początkowa wynosi 5 – 10 mg. U pacjentów z wysoką aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron

(np. w przebiegu nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, przy niedoborze soli w organizmie i/lub zmniejszeniu objętości krwi krążącej, w niewydolności serca lub w przebiegu ciężkiego nadciśnienia), może wystąpić nadmierny spadek ciśnienia krwi po zastosowaniu dawki początkowej. U tych pacjentów zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą, a początek leczenia powinien odbywać się pod nadzorem lekarskim.

Wcześniejsze leczenie dużymi dawkami leków moczopędnych może spowodować zmniejszenie objętości krwi krążącej i ryzyko hipotensji w chwili rozpoczęcia leczenia enalaprylem. U tych pacjentów zaleca się zastosowanie dawki początkowej wynoszącej 5 mg lub niższej. Jeżeli jest to możliwe, leki moczopędne powinny być odstawione na 2-3 dni przed rozpoczęciem leczenia enalaprylem. Należy monitorować czynność nerek i stężenie potasu w surowicy.

Dawka podtrzymująca wynosi zazwyczaj 20 mg na dobę a maksymalna dawka podtrzymująca 40 mg na dobę.

Niewydolność serca / bezobjawowa dysfunkcja lewej komory

W leczeniu objawowej niewydolności serca, enalapryl jest stosowany w połączeniu z lekami moczopędnymi oraz, jeżeli jest to konieczne, z glikozydami naparstnicy lub beta-blokerami. Dawka początkowa preparatu Enalapril Vitabalans u pacjentów z objawową niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją lewej komory wynosi 2,5 mg i powinna być podawana pod ścisłym nadzorem lekarskim, aby określić początkowy wpływ na ciśnienie krwi. Jeżeli u pacjentów z niewydolnością serca rozpoczęcie leczenia preparatem Enalapril Vitabalans nie wywołuje objawowej hipotensji, lub, gdy została ona pomyślnie wyleczona, dawka powinna być stopniowo zwiększana do dawki podtrzymującej, która wynosi zazwyczaj 20 mg jednej dawce lub w dwóch dawkach podzielonych, zależnie od tolerancji leczenia przez pacjenta. Zaleca się, aby zwiększanie dawki przeprowadzać w ciągu 2 do 4 tygodni. Maksymalna dawka wynosi 40 mg na dobę, podawana w dwóch dawkach podzielonych.

Sugerowany tryb zwiększania dawki enalaprylu u pacjentów z niewydolnością serca / bezobjawową dysfunkcją lewej komory:

* zaleca się specjalne środki ostrożności przy stosowaniu leku przez pacjentów z upośledzoną czynnością nerek lub przyjmujących leki moczopędne (patrz punkt 4.4).

Należy uważnie monitorować ciśnienie krwi i czynność nerek, zarówno przed rozpoczęciem jak i po rozpoczęciu leczenia enalaprylem (patrz punkt 4.4), ponieważ istnieją doniesienia o wystąpieniu hipotensji i (rzadziej) wynikającej z tego niewydolności nerek. U pacjentów leczonych lekami moczopędnymi, ich dawka powinna zostać zredukowana, jeżeli jest to możliwe, przed włączeniem leczenia enalaprylem. Pojawienie się hipotensji po zastosowaniu dawki początkowej nie oznacza, że hipotensja wystąpi w trakcie leczenia przewlekłego enalaprylem i nie wyklucza dalszego stosowania leku. Należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.

Dawkowanie w niewydolności nerek

Na ogół, przerwy pomiędzy dawkami enalaprylu powinny być przedłużone i/lub dawka powinna być zredukowana.

* Patrz punkt 4.4 - Pacjenci poddawani hemodializie. Enalaprylat jest usuwany podczas dializy.

Dawkowanie w tych dniach, kiedy nie jest wykonywana dializa, należy dostosować do wartości ciśnienia tętniczego.

Stosowanie u osób starszych

U pacjentów w starszym wieku dawka powinna być dostosowana do czynności nerek (patrz punkt 4.4 - Niewydolność nerek).

Stosowanie w pediatrii

Doświadczenia uzyskane w badaniach klinicznych dotyczące stosowania enalaprylu u dzieci z nadciśnieniem są ograniczone (patrz punkty 4.4, 5.1 i 5.2). W przypadku pacjentów, którzy mogą połykać tabletki, dawka powinna być ustalana indywidualnie zgodnie z profilem pacjenta i wartością ciśnienia krwi. Zalecana dawka początkowa wynosi 2,5 mg dla dzieci o wadze od 20 do < 50 kg, oraz 5 mg dla dzieci o wadze > 50 kg. Enalapryl podaje się raz na dobę. Dawka powinna być dostosowana do potrzeb pacjenta i wynosi maksimum 20 mg na dobę u pacjentów o wadze od 20 do < 50 kg, oraz 40 mg na dobę u pacjentów o wadze > 50 kg (patrz punkt 4.4).

Nie zaleca się stosowania enalaprylu u noworodków oraz u dzieci z filtracją kłębuszkową < 30 ml / min / 1,73 m², ponieważ nie ma na ten temat dostępnych danych.

Niedociśnienie objawowe

Niedociśnienie objawowe jest rzadko obserwowane u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem. U pacjentów z nadciśnieniem otrzymujących enalapryl, wystąpienie hipotensji objawowej jest bardziej prawdopodobne, jeżeli pacjent ma zmniejszoną objętość krwi krążącej, np. z powodu leczenia środkami moczopędnymi, ograniczenia spożywania soli w diecie, dializy, biegunki lub wymiotów (patrz punkty 4.5 i 4.8). Objawową hipotensję obserwowano u pacjentów z niewydolnością serca, niezależnie od stanu czynnościowego nerek. Wyższe prawdopodobieństwo wystąpienia niedociśnienia objawowego istnieje u pacjentów z cięższą postacią niewydolności serca, co wynika ze stosowania wysokich dawek diuretyków pętlowych, hiponatremii lub upośledzenia czynności nerek. U tych pacjentów, leczenie należy rozpocząć pod nadzorem lekarskim, a pacjenci powinni być uważnie kontrolowani zawsze, gdy następuje zmiana dawki enalaprylu i/lub leków moczopędnych. Podobne postępowanie należy podjąć w przypadku pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, w których nadmierny spadek ciśnienia krwi może doprowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu mózgowo-naczyniowego.

W przypadku wystąpienia hipotensji, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na plecach oraz, jeżeli to konieczne, powinien on otrzymać wlew dożylny fizjologicznego roztworu soli. Przejściowa reakcja hipotensyjna nie jest przeciwwskazaniem do dalszego stosowania leku; może on być zazwyczaj podawany bez przeszkód po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej i podwyższeniu ciśnienia krwi.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca, którzy mają normalne lub obniżone ciśnienie krwi, po podaniu enalaprylu może wystąpić dalsze obniżenie ciśnienia krwi. Tego typu reakcja jest spodziewana i zazwyczaj nie stanowi to powodu do odstawienia leku. W przypadku, kiedy pojawiają się objawy hipotensji, konieczne może być zredukowanie dawki i/lub odstawienie leków moczopędnych i/lub enalaprylu.

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej / Kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków rozszerzających naczynia krwionośne, inhibitory ACE powinny być podawane z zachowaniem ostrożności u pacjentów z istotnym hemodynamicznie zwężeniem zastawek lewej komory i utrudnieniem odpływu krwi z lewej komory a także należy ich unikać w przypadkach wstrząsu kardiogennego i istotnego hemodynamicznie zwężenia drogi odpływu z lewej komory.

Upośledzenie czynności nerek

W przypadkach upośledzenia czynności nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min), początkowa dawka enalaprylu powinna być dostosowana do wartości klirensu kreatyniny (patrz punkt 4.2) oraz do reakcji pacjenta na leczenia. U tych pacjentów, stała kontrola stężenia potasu i kreatyniny jest częścią normalnej praktyki medycznej.

Istnieją doniesienia o niewydolności nerek związanej ze stosowaniem enalaprylu, która występowała głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca, wcześniej istniejącą chorobą nerek lub zwężeniem tętnicy nerkowej. W przypadku wczesnego rozpoznania i zastosowania właściwego leczenia, niewydolność nerek związana z leczeniem enalaprylem jest zazwyczaj odwracalna.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem, bez jawnej współistniejącej choroby nerek, występował wzrost stężenia mocznika i kreatyniny we krwi, wówczas, gdy enalapryl był podawany w połączeniu z lekiem moczopędnym. Może być wymagane zmniejszenie dawki enalaprylu i/lub odstawienie leku moczopędnego. W takiej sytuacji należy podejrzewać zwężenie tętnicy nerkowej (patrz punkt 4.4 – Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe).

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej funkcjonującej nerki podczas leczenia inhibitorami ACE istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia hipotensji i niewydolności nerek. Pogorszenie czynności nerek może wystąpić wyłącznie w postaci umiarkowanych zmian stężenia kreatyniny w surowicy. U tych pacjentów leczenie należy rozpocząć pod ścisłym nadzorem lekarskim, od niskich dawek, które należy stopniowo zwiększać, jednocześnie monitorując czynność nerek.

Przeszczep nerki

Nie istnieją doświadczenia dotyczące podawania enalaprylu u pacjentów ze świeżym przeszczepem nerki. Dlatego też, leczenie enalaprylem nie jest w tych przypadkach zalecane.

Niewydolność wątroby

W rzadkich przypadkach, stosowaniu inhibitorów ACE towarzyszy zespół, który rozpoczyna się żółtaczką cholestatyczną lub zapaleniem wątroby i przechodzi w piorunującą postać martwicy wątroby prowadząc (czasami) do zgonu. Mechanizm tego zespołu jest nieznany. Pacjenci otrzymujący inhibitory ACE, u których rozwinęła się żółtaczka lub, u których wystąpiło znaczne podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych powinni przerwać leczenie inhibitorami ACE i należy poddać ich stosownej kontroli medycznej.

Neutropenia / agranulocytoza

Istnieją doniesienia o występowaniu neutropenii / agranulocytozy, trombocytopenii i niedokrwistości u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i z brakiem innych chorób towarzyszących, neutropenia występuje rzadko. Enalapryl powinien być stosowany z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów z kolagenowym schorzeniem naczyń, leczonych immunosupresyjnie, allopurynolem lub prokainamidem bądź w przypadku współistnienia tych czynników, szczególnie w przypadku istniejącego wcześniej upośledzenia czynności nerek. U niektórych pacjentów z tych grup rozwinęły się poważne infekcje, które w kilku przypadkach nie reagowały na intensywne leczenie antybiotykami. Jeżeli enalapryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresową kontrolę liczby krwinek białych, a pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali wszelkie oznaki infekcji.

Nadwrażliwość / Obrzę k naczynioruchowy

Istnieją doniesienia o występowaniu obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani u pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny. Może on wystąpić w każdym momencie leczenia. W takich przypadkach, leczenie enalaprylem powinno zostać niezwłocznie przerwane i należy prowadzić stosowne monitorowanie, aż do całkowitego ustąpienia objawów przed wypisaniem pacjenta do domu. Nawet w przypadkach, gdy obrzęk jest ograniczony wyłącznie do języka, i nie towarzyszą mu zaburzenia oddechowe, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, ponieważ leczenie środkami antyhistaminowymi i kortykosteroidami może nie być wystarczające.

Bardzo rzadko zgłaszano zgony z powodu obrzęku naczynioruchowego w postaci obrzęku krtani lub obrzęku języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani, a w szczególności u pacjentów po przebytym leczeniu chirurgicznym dróg oddechowych, istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia niedrożności dróg oddechowych. W przypadku obrzęku języka, głośni lub krtani, który może spowodować wystąpienie niedrożności dróg oddechowych, należy niezwłocznie zastosować odpowiednie leczenie, które może obejmować podskórne podanie roztworu adrenaliny w stosunku 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) i/lub środków zapewniających drożność dróg oddechowych pacjenta.

Istnieją doniesienia, że u pacjentów rasy czarnej otrzymujących inhibitory ACE obrzęk naczynioruchowy występuje częściej niż u pacjentów innych ras.

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, nie związanym z leczeniem inhibitorami ACE, może istnieć podwyższone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego w trakcie leczenia inhibitorem ACE (patrz punkt 4.3).

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, podczas odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych rzadko obserwowane były reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu. Reakcjom tym można było zapobiec przez przejściowe wstrzymanie leczenia inhibitorem ACE przed każdym odczulaniem.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL

Reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu występowały rzadko u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE w trakcie aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) za pomocą siarczanu dekstranu. Reakcjom tym można było zapobiec przez przejściowe wstrzymanie leczenia inhibitorem ACE przed każdą aferezą.

Pacjenci poddawani hemodializie

Istnieją doniesienia o reakcjach rzekomoanafilaktycznych u pacjentów dializowanych za pomocą błony wysokoprzepływowej (np. AN 69^®) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE. U tych pacjentów należy uwzględnić zastosowanie innego rodzaju błony dializacyjnej lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej klasy.

Hipoglikemia

Pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, którzy rozpoczynają leczenie inhibitorem ACE, należy poinformować o konieczności częstej kontroli glukozy we krwi, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia. (patrz punkt 4.5).

Kaszel

Donoszono o występowaniu kaszlu podczas stosowania inhibitorów ACE. Cechą charakterystyczną tego kaszlu jest to, że jest on suchy, ma uporczywy charakter i ustępuje po odstawieniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być brany pod uwagę w trakcie diagnostyki różnicowej kaszlu.

Za bieg operacyjny / Znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulanych środkami, które wywołują hipotensję, enalapryl hamuje wytwarzanie angiotensyny II, wtórne do wyrównawczego uwalniania reniny. W przypadku wystąpienia hipotensji, będącej skutkiem powyższego mechanizmu, można ją skorygować przez zwiększenie objętości krwi krążącej.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym również enalaprylem, obserwowano podwyższone stężenie potasu w surowicy. Do czynników ryzyka hiperkaliemii, zalicza się: niewydolność nerek, pogorszenie czynności nerek, wiek (> 70 lat), cukrzycę, stany współistniejące, a w szczególności odwodnienie, ostrą niewydolność serca, kwasicę metaboliczną i równoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), preparatów potasu lub zamienników soli zawierających potas lub stosowanie innych leków, które powodują podwyższenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna). Stosowanie preparatów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub zamienników soli zawierających potas w szczególności u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek może prowadzić do znaczącego wzrostu stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może być przyczyną poważnych, czasami śmiertelnych arytmii. Jeżeli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z leków wymienionych powyżej jest konieczne, należy je stosować z zachowaniem ostrożności oraz należy regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Lit

Jednoczesne stosowanie litu i enalaprylu na ogół nie jest zalecane (patrz punkt 4.5).

Stosowanie u dzieci

Doświadczenie w zakresie skuteczności i bezpieczeństwa enalaprylu u dzieci z nadciśnieniem w wieku powyżej 6 lat jest ograniczone; nie ma żadnych danych dotyczących innych wskazań. Dostępne, ograniczone dane farmakokinetyczne dotyczą dzieci w wieku powyżej 2 miesięcy (patrz punkty 4.2, 5.1 i 5.2). Enalapryl nie jest zalecany u dzieci w przypadku innych wskazań niż nadciśnienie.

Ze względu na brak danych, nie jest zalecane stosowanie enalaprylu u noworodków lub dzieci z filtracją kłębuszkową niższą niż 30 ml/min./1,73 m² (patrz punkt 4.2).

Ciąża

Inhibitorów ACE nie należy stosować w czasie ciąży. W przypadku, gdy ciąża jest planowana należy zmienić leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową, o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, jeżeli kontynuowanie terapii inhibitorami ACE nie zostało uznane za niezbędne. Po potwierdzeniu ciąży, stosowanie inhibitorów ACE należy niezwłocznie przerwać i rozpocząć inne leczenie, jeżeli jest to konieczne (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Laktacja

Nie zaleca się stosowania enalaprylu w trakcie karmienia piersią.

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angiotensyny, enalapryl jest, jak się wydaje mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u osób rasy czarnej niż u pozostałych, prawdopodobnie ze względu na fakt częstszego występowania nadciśnienia niskoreninowego w populacji chorych tej rasy.

Niedociśnienie objawowe

Niedociśnienie objawowe jest rzadko obserwowane u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem. U pacjentów z nadciśnieniem otrzymujących enalapryl, wystąpienie hipotensji objawowej jest bardziej prawdopodobne, jeżeli pacjent ma zmniejszoną objętość krwi krążącej, np. z powodu leczenia środkami moczopędnymi, ograniczenia spożywania soli w diecie, dializy, biegunki lub wymiotów (patrz punkty 4.5 i 4.8). Objawową hipotensję obserwowano u pacjentów z niewydolnością serca, niezależnie od stanu czynnościowego nerek. Wyższe prawdopodobieństwo wystąpienia niedociśnienia objawowego istnieje u pacjentów z cięższą postacią niewydolności serca, co wynika ze stosowania wysokich dawek diuretyków pętlowych, hiponatremii lub upośledzenia czynności nerek. U tych pacjentów, leczenie należy rozpocząć pod nadzorem lekarskim, a pacjenci powinni być uważnie kontrolowani zawsze, gdy następuje zmiana dawki enalaprylu i/lub leków moczopędnych. Podobne postępowanie należy podjąć w przypadku pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, w których nadmierny spadek ciśnienia krwi może doprowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu mózgowo-naczyniowego.

W przypadku wystąpienia hipotensji, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na plecach oraz, jeżeli to konieczne, powinien on otrzymać wlew dożylny fizjologicznego roztworu soli. Przejściowa reakcja hipotensyjna nie jest przeciwwskazaniem do dalszego stosowania leku; może on być zazwyczaj podawany bez przeszkód po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej i podwyższeniu ciśnienia krwi.

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca, którzy mają normalne lub obniżone ciśnienie krwi, po podaniu enalaprylu może wystąpić dalsze obniżenie ciśnienia krwi. Tego typu reakcja jest spodziewana i zazwyczaj nie stanowi to powodu do odstawienia leku. W przypadku, kiedy pojawiają się objawy hipotensji, konieczne może być zredukowanie dawki i/lub odstawienie leków moczopędnych i/lub enalaprylu.

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej / Kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku wszystkich leków rozszerzających naczynia krwionośne, inhibitory ACE powinny być podawane z zachowaniem ostrożności u pacjentów z istotnym hemodynamicznie zwężeniem zastawek lewej komory i utrudnieniem odpływu krwi z lewej komory a także należy ich unikać w przypadkach wstrząsu kardiogennego i istotnego hemodynamicznie zwężenia drogi odpływu z lewej komory.

Upośledzenie czynności nerek

W przypadkach upośledzenia czynności nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min), początkowa dawka enalaprylu powinna być dostosowana do wartości klirensu kreatyniny (patrz punkt 4.2) oraz do reakcji pacjenta na leczenia. U tych pacjentów, stała kontrola stężenia potasu i kreatyniny jest częścią normalnej praktyki medycznej.

Istnieją doniesienia o niewydolności nerek związanej ze stosowaniem enalaprylu, która występowała głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca, wcześniej istniejącą chorobą nerek lub zwężeniem tętnicy nerkowej. W przypadku wczesnego rozpoznania i zastosowania właściwego leczenia, niewydolność nerek związana z leczeniem enalaprylem jest zazwyczaj odwracalna.

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem, bez jawnej współistniejącej choroby nerek, występował wzrost stężenia mocznika i kreatyniny we krwi, wówczas, gdy enalapryl był podawany w połączeniu z lekiem moczopędnym. Może być wymagane zmniejszenie dawki enalaprylu i/lub odstawienie leku moczopędnego. W takiej sytuacji należy podejrzewać zwężenie tętnicy nerkowej (patrz punkt 4.4 – Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe).

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej funkcjonującej nerki podczas leczenia inhibitorami ACE istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia hipotensji i niewydolności nerek. Pogorszenie czynności nerek może wystąpić wyłącznie w postaci umiarkowanych zmian stężenia kreatyniny w surowicy. U tych pacjentów leczenie należy rozpocząć pod ścisłym nadzorem lekarskim, od niskich dawek, które należy stopniowo zwiększać, jednocześnie monitorując czynność nerek.

Przeszczep nerki

Nie istnieją doświadczenia dotyczące podawania enalaprylu u pacjentów ze świeżym przeszczepem nerki. Dlatego też, leczenie enalaprylem nie jest w tych przypadkach zalecane.

Niewydolność wątroby

W rzadkich przypadkach, stosowaniu inhibitorów ACE towarzyszy zespół, który rozpoczyna się żółtaczką cholestatyczną lub zapaleniem wątroby i przechodzi w piorunującą postać martwicy wątroby prowadząc (czasami) do zgonu. Mechanizm tego zespołu jest nieznany. Pacjenci otrzymujący inhibitory ACE, u których rozwinęła się żółtaczka lub, u których wystąpiło znaczne podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych powinni przerwać leczenie inhibitorami ACE i należy poddać ich stosownej kontroli medycznej.

Neutropenia / agranulocytoza

Istnieją doniesienia o występowaniu neutropenii / agranulocytozy, trombocytopenii i niedokrwistości u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i z brakiem innych chorób towarzyszących, neutropenia występuje rzadko. Enalapryl powinien być stosowany z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów z kolagenowym schorzeniem naczyń, leczonych immunosupresyjnie, allopurynolem lub prokainamidem bądź w przypadku współistnienia tych czynników, szczególnie w przypadku istniejącego wcześniej upośledzenia czynności nerek. U niektórych pacjentów z tych grup rozwinęły się poważne infekcje, które w kilku przypadkach nie reagowały na intensywne leczenie antybiotykami. Jeżeli enalapryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresową kontrolę liczby krwinek białych, a pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali wszelkie oznaki infekcji.

Nadwrażliwość / Obrzę k naczynioruchowy

Istnieją doniesienia o występowaniu obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani u pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny. Może on wystąpić w każdym momencie leczenia. W takich przypadkach, leczenie enalaprylem powinno zostać niezwłocznie przerwane i należy prowadzić stosowne monitorowanie, aż do całkowitego ustąpienia objawów przed wypisaniem pacjenta do domu. Nawet w przypadkach, gdy obrzęk jest ograniczony wyłącznie do języka, i nie towarzyszą mu zaburzenia oddechowe, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, ponieważ leczenie środkami antyhistaminowymi i kortykosteroidami może nie być wystarczające.

Bardzo rzadko zgłaszano zgony z powodu obrzęku naczynioruchowego w postaci obrzęku krtani lub obrzęku języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani, a w szczególności u pacjentów po przebytym leczeniu chirurgicznym dróg oddechowych, istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia niedrożności dróg oddechowych. W przypadku obrzęku języka, głośni lub krtani, który może spowodować wystąpienie niedrożności dróg oddechowych, należy niezwłocznie zastosować odpowiednie leczenie, które może obejmować podskórne podanie roztworu adrenaliny w stosunku 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml) i/lub środków zapewniających drożność dróg oddechowych pacjenta.

Istnieją doniesienia, że u pacjentów rasy czarnej otrzymujących inhibitory ACE obrzęk naczynioruchowy występuje częściej niż u pacjentów innych ras.

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, nie związanym z leczeniem inhibitorami ACE, może istnieć podwyższone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego w trakcie leczenia inhibitorem ACE (patrz punkt 4.3).

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, podczas odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych rzadko obserwowane były reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu. Reakcjom tym można było zapobiec przez przejściowe wstrzymanie leczenia inhibitorem ACE przed każdym odczulaniem.

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL

Reakcje rzekomoanafilaktyczne zagrażające życiu występowały rzadko u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE w trakcie aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) za pomocą siarczanu dekstranu. Reakcjom tym można było zapobiec przez przejściowe wstrzymanie leczenia inhibitorem ACE przed każdą aferezą.

Pacjenci poddawani hemodializie

Istnieją doniesienia o reakcjach rzekomoanafilaktycznych u pacjentów dializowanych za pomocą błony wysokoprzepływowej (np. AN 69^®) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE. U tych pacjentów należy uwzględnić zastosowanie innego rodzaju błony dializacyjnej lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej klasy.

Hipoglikemia

Pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, którzy rozpoczynają leczenie inhibitorem ACE, należy poinformować o konieczności częstej kontroli glukozy we krwi, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia. (patrz punkt 4.5).

Kaszel

Donoszono o występowaniu kaszlu podczas stosowania inhibitorów ACE. Cechą charakterystyczną tego kaszlu jest to, że jest on suchy, ma uporczywy charakter i ustępuje po odstawieniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być brany pod uwagę w trakcie diagnostyki różnicowej kaszlu.

Za bieg operacyjny / Znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulanych środkami, które wywołują hipotensję, enalapryl hamuje wytwarzanie angiotensyny II, wtórne do wyrównawczego uwalniania reniny. W przypadku wystąpienia hipotensji, będącej skutkiem powyższego mechanizmu, można ją skorygować przez zwiększenie objętości krwi krążącej.

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym również enalaprylem, obserwowano podwyższone stężenie potasu w surowicy. Do czynników ryzyka hiperkaliemii, zalicza się: niewydolność nerek, pogorszenie czynności nerek, wiek (> 70 lat), cukrzycę, stany współistniejące, a w szczególności odwodnienie, ostrą niewydolność serca, kwasicę metaboliczną i równoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), preparatów potasu lub zamienników soli zawierających potas lub stosowanie innych leków, które powodują podwyższenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna). Stosowanie preparatów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub zamienników soli zawierających potas w szczególności u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek może prowadzić do znaczącego wzrostu stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może być przyczyną poważnych, czasami śmiertelnych arytmii. Jeżeli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z leków wymienionych powyżej jest konieczne, należy je stosować z zachowaniem ostrożności oraz należy regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Lit

Jednoczesne stosowanie litu i enalaprylu na ogół nie jest zalecane (patrz punkt 4.5).

Stosowanie u dzieci

Doświadczenie w zakresie skuteczności i bezpieczeństwa enalaprylu u dzieci z nadciśnieniem w wieku powyżej 6 lat jest ograniczone; nie ma żadnych danych dotyczących innych wskazań. Dostępne, ograniczone dane farmakokinetyczne dotyczą dzieci w wieku powyżej 2 miesięcy (patrz punkty 4.2, 5.1 i 5.2). Enalapryl nie jest zalecany u dzieci w przypadku innych wskazań niż nadciśnienie.

Ze względu na brak danych, nie jest zalecane stosowanie enalaprylu u noworodków lub dzieci z filtracją kłębuszkową niższą niż 30 ml/min./1,73 m² (patrz punkt 4.2).

Ciąża

Inhibitorów ACE nie należy stosować w czasie ciąży. W przypadku, gdy ciąża jest planowana należy zmienić leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową, o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, jeżeli kontynuowanie terapii inhibitorami ACE nie zostało uznane za niezbędne. Po potwierdzeniu ciąży, stosowanie inhibitorów ACE należy niezwłocznie przerwać i rozpocząć inne leczenie, jeżeli jest to konieczne (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Laktacja

Nie zaleca się stosowania enalaprylu w trakcie karmienia piersią.

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angiotensyny, enalapryl jest, jak się wydaje mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u osób rasy czarnej niż u pozostałych, prawdopodobnie ze względu na fakt częstszego występowania nadciśnienia niskoreninowego w populacji chorych tej rasy.