DEPO-MEDROL

Każda fiolka zawiera 40 mg metyloprednizolonu octanu ( Methylprednisoloni acetas) .

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: produkt Depo-Medrol zawiera mniej niż 1 mmol (39 mg) sodu na dawkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1

− Uogólnione zakażenia grzybicze
 
− Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1
 
− Podanie dooponowe (dokanałowe)
 
− Podanie nadtwardówkowe
 
− Podanie dożylne
 
− Podanie do nosa i do gałki ocznej, a także do innych miejsc, takich jak: skóra pokrywająca czaszkę, jama ustno-gardłowa, zwój klinowo-podniebienny

U pacjentów przyjmujących immunosupresyjne dawki kortykosteroidów, stosowanie szczepionek na bazie żywych lub żywych, atenuowanych wirusów jest przeciwwskazane.

Po podaniu produktu przeciwwskazanymi drogami podania dooponowo/nadtwardówkowo zgłaszano następujące działania niepożądane: zapalenie pajęczynówki, zaburzenia czynności żołądka i jelit lub pęcherza moczowego, ból głowy, zapalenie opon mózgowych, niedowład poprzeczny/porażenie poprzeczne, drgawki, zaburzenia czucia. Częstość występowania tych zdarzeń nie jest znana.

Wymienione poniżej działania niepożądane podzielone są według klasyfikacji układów i narządów MedDRA oraz częstości występowania:

• częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)

Tabela 2. Tabela działań niepożądanych

Klasyfikacja układów i narządów (MedDRA wer. 16.0)	Częstość nieznana  (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)
Zakażenia i zarażenia pasożytnicze	Zakażenia oportunistyczne, zakażenia, zapalenie otrzewnej, zakażenia w miejscu wstrzyknięcia
Zaburzenia krwi i układu chłonnego	Leukocytoza
Zaburzenia układu immunologicznego	Nadwrażliwość na lek, reakcja anafilaktyczna
Zaburzenia endokrynologiczne	Zespół Cushinga, niedoczynność przysadki, zespół odstawienia steroidów
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania	Lipomatoza, zatrzymanie sodu, zatrzymanie płynów, alkaloza hipokaliemiczna, dyslipidemia, pogorszenie tolerancji glukozy, zwiększone zapotrzebowanie na insulinę (lub doustne leki przeciwcukrzycowe u osób chorych na cukrzycę), zwiększenie łaknienia (co może prowadzić do zwiększenia wagi)

Tabela 2. Tabela działań niepożądanych

Klasyfikacja układów i narządów (MedDRA wer. 16.0)	Częstość nieznana  (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)
Zaburzenia psychiczne	Zaburzenia afektywne (w tym nastrój depresyjny, nastrój euforyczny, chwiejność emocjonalna, uzależnienie od leków, myśli samobójcze), zaburzenia psychotyczne (w tym mania, urojenia, omamy i schizofrenia), zaburzenia psychiczne, zmiany osobowości, stan splątania, zaburzenia lękowe, wahania nastroju, nieprawidłowe zachowanie, bezsenność
Zaburzenia układu nerwowego	Lipomatoza nadtwardówkowa, zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego [z tarczą zastoinową (łagodne nadciśnienie śródczaszkowe)], drgawki, amnezja, zaburzenia poznawcze, zawroty głowy, ból głowy
Zaburzenia oka	Centralna retinopatia surowicza, ślepota†, zaćma, jaskra, wytrzeszcz
Zaburzenia ucha i błędnika	Zawroty głowy pochodzenia błędnikowego
Zaburzenia serca	Zastoinowa niewydolność serca (u podatnych pacjentów)
Zaburzenia naczyniowe	Zakrzepica, nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie tętnicze
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia	Zator tętnicy płucnej, czkawka
Zaburzenia żołądka i jelit	Wrzody trawienne (z możliwą perforacją wrzodu trawiennego i krwawieniem z wrzodów trawiennych), perforacja jelit, krwawienie z żołądka, zapalenie trzustki, wrzodziejące zapalenie przełyku, zapalenie przełyku, rozdęcie brzucha, ból brzucha, biegunka, dyspepsja, nudności
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej	Obrzęk naczynioruchowy, nadmierne owłosienie, atrofia skóry, wybroczyny punktowe, wylewy podskórne, rumień, nadmierne pocenie się, świąd, wysypka, pokrzywka, rozstępy skórne, hiperpigmentacja skóry, hipopigmentacja skóry, trądzik
Zaburzenia mięśniowoszkieletowe i tkanki łącznej	Osłabienie mięśni, bóle mięśni, miopatia, atrofia mięśni, osteoporoza, martwica kości, patologiczne złamania, artropatia neuropatyczna, bóle stawów, zahamowanie wzrostu
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi	Nieregularne miesiączkowanie
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania	Jałowy ropień, obrzęk obwodowy, osłabione gojenie, uczucie zmęczenia, złe samopoczucie, rozdrażnienie, reakcje w miejscu wstrzyknięcia
Badania diagnostyczne	Zwiększenie ciśnienia śródgałkowego, zmniejszenie tolerancji na węglowodany, zmniejszenie stężenia potasu we krwi, ujemny bilans azotowy (ze względu na katabolizm białka), zwiększenie stężenia wapnia w moczu, zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej, zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej, zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej we krwi, zwiększenie stężenia mocznika we krwi, zahamowanie odpowiedzi na testy skórne*

Tabela 2. Tabela działań niepożądanych

Klasyfikacja układów i narządów (MedDRA wer. 16.0)	Częstość nieznana  (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)
Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach	Złamanie kompresyjne kręgosłupa, zerwanie ścięgna

† Rzadkie przypadki ślepoty związanej z leczeniem podawanym wokół zmiany w okolicach twarzy i głowy

* Nie jest preferowanym terminem MedDRA

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych:

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania

Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych,

Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych

Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301 faks: + 48 22 22 49 21 309

e-mail: ndl@urpl.gov.pl

A.PODANIE W CELU UZYSKANIA OGÓLNOUSTROJOWEGO DZIAŁANIA PRODUKTU

Dawkowanie produktu podawanego domięśniowo zależy od ciężkości leczonego schorzenia.

Gdy pożądane jest długotrwałe działanie, tygodniową dawkę oblicza się poprzez pomnożenie doustnej dawki dobowej przez 7 i podaje się ją w postaci pojedynczego wstrzyknięcia.

Dawkowanie musi być dostosowane indywidualnie do ciężkości choroby i reakcji pacjenta na leczenie. Zasadniczo okres leczenia powinien być jak najkrótszy. Konieczne jest pozostawanie pacjenta pod obserwacją lekarską.

U niemowląt i dzieci należy zmniejszyć zalecane dawki, jednak dawkowanie powinno raczej zależeć od ciężkości choroby niż od przeliczenia z dokładnym uwzględnieniem wieku lub masy ciała. Terapia hormonalna stanowi uzupełnienie leczenia konwencjonalnego, ale go nie zastępuje. Po podawaniu produktu przez więcej niż kilka dni zmniejszenie dawki i (lub) odstawienie produktu powinno przebiegać stopniowo. W przypadku decyzji o zakończeniu przewlekłego leczenia konieczny jest ścisły nadzór lekarski. Podstawowymi czynnikami, na podstawie których należy ustalać dawkowanie są: ciężkość choroby, rokowania i oczekiwany czas trwania choroby, a także reakcja pacjenta na produkt. Jeżeli podczas przewlekłego schorzenia rozpocznie się okres samoistnej remisji, leczenie należy przerwać. W trakcie leczenia przewlekłego należy regularnie wykonywać rutynowe badania laboratoryjne, takie jak badanie ogólne moczu, oznaczenie stężenia glukozy we krwi dwie godziny po posiłku, pomiar ciśnienia tętniczego i masy ciała, oraz prześwietlenie klatki piersiowej. Pożądane jest wykonanie przeglądowego badania radiologicznego górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie lub z nasilonymi objawami dyspeptycznymi.

U pacjentów z zespołem nadnerczowo-płciowym może wystarczyć podanie pojedynczego wstrzyknięcia domięśniowego 40 mg produktu co dwa tygodnie. 

W leczeniu podtrzymującym u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów tygodniowa dawka domięśniowa wynosi od 40 do 120 mg.

U pacjentów ze zmianami skórnymi, które ustępują pod wpływem ogólnego podawania kortykosteroidów, zazwyczaj stosuje się od 40 do 120 mg metyloprednizolonu octanu podawanego domięśniowo w czasie od jednego do czterech tygodni. 

U pacjentów z ostrym, ciężkim zapaleniem skóry wywołanym przez sumaka jadowitego złagodzenie objawów można uzyskać w czasie od 8 do 12 godzin po podaniu domięśniowym pojedynczej dawki od 80 do 120 mg. 

W leczeniu przewlekłego kontaktowego zapalenia skóry może być niezbędne wielokrotne wykonanie wstrzyknięć w odstępach od 5 do 10 dni. 

W leczeniu łojotokowego zapalenia skóry do opanowania tego stanu może być konieczne zastosowanie tygodniowej dawki 80 mg. 

U pacjentów chorych na astmę, po podaniu domięśniowym od 80 do 120 mg można uzyskać zmniejszenie objawów w czasie od 6 do 48 godzin. Działanie produktu może się utrzymywać w okresie od kilku dni do dwóch tygodni.

Również u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa (katarem siennym) można uzyskać zmniejszenie objawów zapalenia błony śluzowej nosa w czasie sześciu godzin od podania dawki domięśniowej od 80 do 120 mg, przy czym działanie produktu utrzymuje się od kilku dni do trzech tygodni. Jeżeli z leczonym stanem wiążą się objawy stresu, dawkowanie zawiesiny należy zwiększyć. Jeżeli konieczne jest szybkie uzyskanie działania hormonalnego o maksymalnym natężeniu, wskazane jest podanie dożylne wysoce rozpuszczalnej soli sodowej bursztynianu metyloprednizolonu.

B.PODANIE MIEJSCOWE (W CELU UZYSKANIA DZIAŁANIA MIEJSCOWEGO) 

Leczenie produktem Depo-Medrol nie eliminuje potrzeby zastosowania środków konwencjonalnych. Chociaż ta metoda leczenia prowadzi do złagodzenia objawów, nie zapewnia pod żadnym względem pełnego wyleczenia i hormon nie wpływa na przyczynę zapalenia.

1. Reumatoidalne zapalenie stawów i choroba zwyrodnieniowa stawów

Wielkość dawki do podania dostawowego zależy od wielkości stawu i ciężkości leczonego stanu u danego pacjenta. W przypadkach schorzeń przewlekłych wstrzyknięcia można powtarzać w odstępach od jednego do pięciu lub więcej tygodni, zależnie od stopnia zmniejszenia objawów uzyskanego dzięki podaniu pierwszego wstrzyknięcia. Dawki w poniższej tabeli podano orientacyjnie:

Wielkość stawu	Przykłady	Zakres dawkowania
Duży	Stawy kolanowe Stawy skokowe Stawy barkowe	od 20 do 80 mg
Średni	Stawy łokciowe Nadgarstki	od 10 do 40 mg

Mały Stawy śródręczno - paliczkowe od 4 do 10 mg

Stawy międzypaliczkowe

Stawy mostkowo - obojczykowe

Stawy barkowo - obojczykowe

Procedura

Zaleca się, aby przed wykonaniem wstrzyknięcia dostawowego dokładnie zapoznać się z anatomią danego stawu. Aby uzyskać optymalne działanie przeciwzapalne, wstrzyknięcie należy wykonać do przestrzeni maziówkowej. Z zastosowaniem jałowej techniki typowej dla wykonywania nakłucia lędźwiowego należy szybko wprowadzić do przestrzeni maziówkowej jałową igłę rozmiaru od 20 do 24 (założoną na suchą strzykawkę). Można rozważyć zastosowanie znieczulenia nasiękowego prokainą. W celu sprawdzenia, czy igła została wprowadzona do przestrzeni stawowej, należy wykonać aspirację tylko kilku kropel płynu stawowego. Wstrzyknięcie do każdego stawu wykonuje się w miejscu, w którym jama maziówkowa znajduje się najbardziej powierzchniowo i jest w największej mierze wolna od dużych naczyń i nerwów. Po wprowadzeniu igły w miejsce wstrzyknięcia wyjmuje się strzykawkę, do której wykonano aspirację, i zastępuje ją drugą strzykawką zawierającą pożądaną ilość metyloprednizolonu octanu. Następnie wykonuje się aspirację niewielkiej ilości płynu stawowego, aby upewnić się, czy igła nadal znajduje się w przestrzeni maziówkowej. Po wykonaniu wstrzyknięcia należy kilka razy łagodnie poruszyć stawem, co pomaga w wymieszaniu zawiesiny z płynem stawowym. Miejsce wstrzyknięcia przykrywa się następnie niewielkim, jałowym opatrunkiem.

Właściwymi miejscami wykonywania wstrzyknięć dostawowych są stawy kolanowe, skokowe, nadgarstkowe, łokciowe, barkowe, paliczkowe i biodrowe. Wprowadzenie igły do stawu biodrowego jest często trudne; należy uważać, aby nie przebić dużych naczyń krwionośnych, które przebiegają w tej okolicy. Stawy niedostępne anatomicznie, takie jak stawy kręgosłupa i stawy krzyżowo-biodrowe, w których brak jest przestrzeni maziówkowej, nie są odpowiednim miejscem do wykonania wstrzyknięcia. Niepowodzenia leczenia najczęściej wynikają z tego, że nie udało się podać produktu do przestrzeni stawowej. Wstrzyknięcia do otaczających tkanek są mało skuteczne lub nieskuteczne. W przypadku niepowodzenia leczenia, gdy wstrzyknięcie było wykonane do przestrzeni stawowej (co wiadomo na podstawie aspiracji płynu), następne podania produktu na ogół okazują się nieskuteczne. Leczenie miejscowe nie wpływa na podstawowy proces chorobowy, w związku z czym zawsze, gdy jest to możliwe, należy je uzupełnić fizykoterapią i korekcją ortopedyczną.

Po dostawowym podaniu kortykosteroidu należy zwracać uwagę, aby nie przeciążać stawów, w których uzyskano zmniejszenie dolegliwości. Zaniedbanie może doprowadzić do pogorszenia funkcji stawu w stopniu przewyższającym korzyść osiągniętą dzięki leczeniu steroidem.

Nie należy wykonywać wstrzyknięć do niestabilnych stawów. Powtarzane wstrzyknięcia dostawowe mogą w niektórych przypadkach prowadzić do niestabilności stawu. W wybranych przypadkach wskazana jest kontrola radiologiczna umożliwiająca wykrycie narastającego uszkodzenia stawu.

Jeżeli przed wstrzyknięciem metyloprednizolonu octanu ma być zastosowany produkt znieczulający miejscowo, należy zapoznać się z załączoną do niego ulotką i zastosować zalecane środki ostrożności.

2. Zapalenie kaletki maziowej

Należy starannie oczyścić obszar wokół miejsca wstrzyknięcia i podać do miejsca wstrzyknięcia 1% roztwór chlorowodorku prokainy, tworząc pęcherzyk z płynem. Do kaletki stawowej wprowadza się jałową igłę o rozmiarze od 20 do 24, założoną na suchą strzykawkę, po czym aspiruje się płyn. Igłę należy pozostawić w miejscu a strzykawkę wymienić na kolejną, zawierającą dawkę produktu. Po wykonaniu zastrzyku należy wyjąć igłę i nałożyć niewielki opatrunek.

3. Pozostałe stany: ganglion, zapalenie ścięgna, zapalenie nadkłykcia

W leczeniu takich stanów, jak zapalenie ścięgna lub zapalenie pochewki ścięgna, po zastosowaniu odpowiedniego środka antyseptycznego, należy uważać, aby wprowadzić zawiesinę do pochewki ścięgna, a nie do samej jego tkanki. Ścięgno łatwiej jest wyczuć dotykiem w pozycji rozciągniętej. W przypadku leczenia zapalenia nadkłykcia, należy ostrożnie wyznaczyć granice obszaru największej bolesności i wstrzyknąć zawiesinę do tej okolicy. 

W przypadku ganglionów pochewek ścięgna zawiesinę należy wstrzyknąć bezpośrednio do torbieli. W wielu przypadkach pojedyncze wstrzyknięcie produktu znacznie zmniejsza wielkość torbieli stawowej, a nawet może spowodować jej zniknięcie. Zależnie od ciężkości leczonego stanu, podawane dawki mogą wynosić od 4 do 30 mg. W leczeniu stanów nawracających lub przewlekłych konieczne może być powtórne wykonanie wstrzyknięcia.

Każde wstrzyknięcie należy wykonywać w warunkach jałowych. 

4. Wstrzyknięcia w celu uzyskania działania miejscowego w leczeniu schorzeń skórnych  Po oczyszczeniu skóry właściwym preparatem antyseptycznym, takim jak 70% alkohol, do zmiany wstrzykuje się od 20 do 60 mg produktu. W przypadku większych zmian może być konieczne podanie dawek od 20 do 40 mg, podzielonych na kilka kolejnych wstrzyknięć miejscowych. Należy unikać wstrzykiwania ilości, które mogą spowodować zmianę barwy skóry, ponieważ po ich podaniu może powstać niewielkie ognisko martwicy. Na ogół produkt podaje się w jednym do czterech wstrzyknięć. Długość okresów pomiędzy wstrzyknięciami zależy od rodzaju zmiany oraz od czasu trwania poprawy uzyskanej po pierwszym wstrzyknięciu.

C.PODANIE WE WLEWIE DOODBYTNICZYM

Wykazano, że podawanie metyloprednizolonu octanu w dawkach od 40 do 120 mg w postaci wlewek doodbytniczych lub ciągłego wlewu doodbytniczego, od trzech do siedmiu razy tygodniowo przez okres co najmniej dwóch tygodni, stanowi leczenie uzupełniające w terapii niektórych pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. U wielu pacjentów udaje się opanować objawy po podaniu 40 mg metyloprednizolonu octanu w objętości od 30 do 300 ml wody. Należy zastosować również inne uznane środki terapeutyczne.

Produktu nie należy stosować jako fiolki wielodawkowej. Po podaniu potrzebnej dawki należy wyrzucić wszelkie pozostałości zawiesiny.

− Aby ograniczyć częstość występowania zaniku skóry i tkanki podskórnej, nie należy przekraczać zalecanych dawek. O ile tylko jest to możliwe, należy wykonywać wielokrotne wstrzyknięcia małych dawek w okolicę zmian. Technika wykonywania wstrzyknięć dostawowych powinna obejmować stosowanie środków ostrożności zapobiegających wstrzyknięciu lub wycieknięciu produktu do skóry właściwej. Ze względu na wysoką częstość występowania zaniku tkanki podskórnej, należy unikać podawania wstrzyknięć do mięśnia naramiennego.

Działanie immunosupresyjne / zwiększona wrażliwość na infekcje

− Glikokortykosteroidy mogą zwiększać wrażliwość na infekcję, mogą maskować niektóre objawy zakażenia. Ponadto podczas ich stosowania mogą się pojawiać nowe zakażenia. W trakcie stosowania glikokortykosteroidów może wystąpić zmniejszenie odporności organizmu i niezdolność do ograniczenia miejscowego zakażeń.

Ze stosowaniem kortykosteroidów w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi wywierającymi wpływ na odporność komórkową, humoralną lub czynność granulocytów obojętnochłonnych mogą wiązać się zakażenia mikroorganizmami chorobotwórczymi, w tym zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze, pierwotniakowe lub choroby pasożytnicze, w dowolnej okolicy organizmu. Zakażenia te mogą być łagodne, a także ciężkie, czasami śmiertelne. Częstość występowania powikłań zakaźnych wzrasta w miarę zwiększania dawek kortykosteroidów. 

− Nie podawać dostawowo, dokaletkowo ani dościęgnowo w celu działania miejscowego w przypadku występowania ostrego zakażenia. 

− Pacjenci przyjmujący leki hamujące działanie układu immunologicznego są bardziej narażeni na infekcje niż osoby zdrowe. Przykładowo, ospa wietrzna i odra mogą mieć bardzo ciężki lub nawet śmiertelny przebieg u nieszczepionych dzieci, lub osób dorosłych przyjmujących kortykosteroidy. 

− U pacjentów przyjmujących immunosupresyjne dawki kortykosteroidów przeciwwskazane jest stosowanie szczepionek na bazie żywych, atenuowanych wirusów. Pacjentom tym można podać szczepionki inaktywowane lub wytworzone przy użyciu technologii biogenetycznych. Jednak odpowiedź na takie szczepionki może być osłabiona lub mogą się one okazać nieskuteczne. Można wykonywać wskazane zabiegi immunizacji u pacjentów otrzymujących kortykosteroidy w dawkach, które nie powodują immunosupresji.

− Stosowanie kortykosteroidów u osób z czynną gruźlicą należy ograniczyć do przypadków o przebiegu piorunującym lub rozsianym. Kortykosteroid stosuje się wtedy w leczeniu choroby w skojarzeniu z odpowiednimi lekami przeciwgruźliczymi. Gdy podanie glikokortykosteroidów jest wskazane u pacjentów z gruźlicą utajoną lub z dodatnim wynikiem próby tuberkulinowej, konieczna jest ścisła obserwacja pacjentów, gdyż może dojść do reaktywacji choroby. U tych pacjentów, w trakcie długotrwałej kortykosteroidoterapii należy stosować chemioprofilaktykę.

− U pacjentów otrzymujących kortykosteroidy stwierdzano występowanie mięsaka Kaposiego.

Przerwanie stosowania produktów z tej grupy może doprowadzić do remisji klinicznej.

− Rola kortykosteroidów we wstrząsie septycznym jest kontrowersyjna, przy czym wyniki wczesnych badań przedstawiają zarówno korzystne, jak i niekorzystne działania. Niedawno postawiono hipotezę, że kortykosteroidy stosowane dodatkowo mają korzystne działanie u pacjentów z udokumentowanym wstrząsem septycznym, u których występuje niedoczynność nadnerczy. Niemniej jednak nie zaleca się ich rutynowego stosowania we wstrząsie septycznym.Wyniki systematycznego przeglądu kortykosteroidów podawanych w wysokich dawkach przez krótki okres nie potwierdziły korzyści ich stosowania. Jednak metaanaliza i badania przeglądowe wskazują, że dłuższe stosowanie (przez 5 - 11 dni) małych dawek kortykosteroidów może zmniejszyć umieralność, zwłaszcza wśród pacjentów ze wstrząsem septycznym, u których konieczne jest podawanie substancji presyjnych dla utrzymania ciśnienia tętniczego krwi.

Wpływ na układ immunologiczny

− Mogą wystąpić reakcje alergiczne. Ponieważ stwierdzano rzadkie przypadki reakcji skórnych oraz anafilaktycznych/rzekomoanafilaktycznych u osób otrzymujących kortykosteroidy, przed ich podaniem należy zastosować odpowiednie środki ostrożności, zwłaszcza gdy u pacjenta występowały w przeszłości reakcje alergiczne na inne leki.

− Donoszono o występowaniu skórnych reakcji alergicznych, najprawdopodobniej na substancje pomocnicze produktu. Rzadko w testach skórnych wykrywano reakcję na sam metyloprednizolonu octan.

Zaburzenia endokrynologiczne

− Jeżeli u pacjentów poddawanych leczeniu kortykosteroidami wystąpi silny stres, wskazane jest zwiększenie dawkowania szybko działających kortykosteroidów przed wystąpieniem sytuacji stresowej, w czasie jej trwania i po jej zakończeniu.

− Długotrwałe podawanie dawek terapeutycznych kortykosteroidów może prowadzić do zahamowania osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej (PPN) (wtórna niedoczynność kory nadnerczy).Stopień i czas trwania powstałej niedoczynności kory nadnerczy są zmienne u pacjentów i zależą od dawki, częstości, czasu podawania oraz czasu trwania leczenia glikokortykosteroidami. Ten wpływ można zminimalizować poprzez podawanie produktu w schemacie co drugi dzień.

− Ponadto w przypadku nagłego odstawienia glikokortykosteroidów może wystąpić ostra niedoczynność nadnerczy prowadząca do zgonu. W związku z tym, ryzyko wystąpienia polekowej wtórnej niedoczynności kory nadnerczy można zmniejszyć dzięki stopniowemu zmniejszaniu dawkowania. Ten typ względnej niedoczynności może być obecny przez kilka miesięcy po przerwaniu leczenia, i z tego względu w każdym przypadku stresu w tym okresie należy ponownie podać leczenie hormonalne. 

− „Zespół odstawienia” steroidów, który pozornie nie jest związany z niedoczynnością kory nadnerczy, może także wystąpić po nagłym odstawieniu glikokortykosteroidów. Ten zespół obejmuje objawy takie jak: brak łaknienia, nudności, wymioty, letarg, bóle głowy, gorączka, ból stawów, złuszczanie, bóle mięśni, spadek masy ciała i (lub) niedociśnienie. Uważa się, że te efekty są raczej konsekwencjami nagłej zmiany stężenia glikokortykosteroidów, a nie niskiego stężenia kortykosteroidów.

− Ponieważ glikokortykosteroidy mogą odpowiadać za pojawienie się de novo lub pogorszenie istniejącego zespołu Cushinga, należy unikać ich stosowania u pacjentów z chorobą Cushinga. U pacjentów z niedoczynnością tarczycy stwierdza się nasilone działanie kortykosteroidów.

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Kortykosteroidy, w tym metyloprednizolon, mogą zwiększyć stężenie glukozy we krwi, spowodować pogorszenie istniejącej cukrzycy i zwiększyć ryzyko wystąpienia cukrzycy u osób przewlekłe przyjmujących kortykosteroidy.

Zaburzenia psychiczne

− Pacjenci z chorobami psychicznymi w wywiadzie: stosowanie glikokortykosteroidów może doprowadzić do pogorszenia istniejącej niestabilności emocjonalnej lub skłonności psychotycznych. 

− W trakcie stosowania systemowych steroidów mogą wystąpić potencjalnie ciężkie psychiczne działania niepożądane. Objawy pojawiają się zwykle w ciągu kilku dni lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Większość reakcji ustępuje po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu produktu, ale może być także konieczne zastosowanie swoistego leczenia. Po odstawieniu kortykosteroidów zgłaszano wpływ na psychikę, aczkolwiek częstość przypadków nie jest znana. Pacjentów i (lub) opiekunów należy zachęcać, aby kontaktowali się z lekarzem w przypadku wystąpienia u pacjenta zaburzeń psychicznych, w szczególności podejrzenia obniżonego nastroju lub myśli samobójczych. Pacjenci/opiekunowie powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia zaburzeń psychicznych w trakcie zmniejszania dawki/odstawienia steroidów systemowych lub tuż po nim.

Wpływ na układ nerwowy

− U pacjentów z zaburzeniami przebiegającymi z drgawkami kortykosteroidy należy stosować z zachowaniem ostrożności.

− U pacjentów z miastenią kortykosteroidy należy stosować z zachowaniem ostrożności (patrz także ostrzeżenie dotyczące miopatii w punkcie dotyczącym wpływu na układ mięśniowo-szkieletowy).

− Chociaż kontrolowane badania kliniczne wykazały, że glikokortykosteroidy skutecznie przyspieszają uzyskanie remisji w przypadku ostrego nasilenia objawów stwardnienia rozsianego, nie stwierdzono, aby leki te wpływały na ostateczny stan kliniczny lub naturalny przebieg choroby.

Do uzyskania istotnych efektów potrzebne są względnie duże dawki glikokortykosteroidów.

− Odnotowano przypadki tłuszczakowatości nadtwardówkowej u pacjentów przyjmujących kortykosteroidy, zwykle w przypadku długotrwałego stosowania dużych dawek.

Wpływ na narząd wzroku

− Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może prowadzić do rozwoju zaćmy tylnej podtorebkowej i zaćmy jądrowej (szczególnie u dzieci), wytrzeszczu lub zwiększonego ciśnienia śródgałkowego, co może prowadzić do jaskry z możliwym uszkodzeniem nerwów wzrokowych i może sprzyjać rozwojowi zakażeń wtórnych oczu wywoływanych przez grzyby lub wirusy.

− Należy uważnie stosować kortykosteroidy u pacjentów z opryszczką oczną lub półpaścem z objawami ocznymi ze względu na ryzyko perforacji rogówki. 

− Leczenie kortykosteroidami wiąże się z ryzykiem wystąpienia centralnej retinopatii surowiczej, która może prowadzić do odwarstwienia siatkówki.

Wpływ na serce

− Ze względu na niekorzystny wpływ glikokortykosteroidów na układ sercowo-naczyniowy, co obejmuje dyslipidemię i nadciśnienie tętnicze, leczeni pacjenci z istniejącymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego mogą być narażeni na dodatkowy wpływ na układ sercowo-naczyniowy w przypadku stosowania wysokich dawek i długotrwałego leczenia. W związku z tym, takim pacjentom kortykosteroidy należy podawać z zachowaniem ostrożności i należy uwzględnić modyfikację ryzyka, i dodatkowe monitorowanie układu sercowo-naczyniowego, jeżeli konieczne.

− Układowe kortykosteroidy należy podawać z zachowaniem ostrożności i tylko z wyraźnych wskazań w przypadku zastoinowej niewydolności serca.

Wpływ na układ naczyniowy

Podczas stosowania kortykosteroidów zgłaszano występowanie zakrzepicy, w tym żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W związku z tym kortykosteroidy powinny być stosowane ostrożnie u pacjentów, u których występują zaburzenia zakrzepowo-zatorowe lub, którzy mogą być predysponowani do ich wystąpienia.

− Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym kortykosteroidy należy podawać z zachowaniem ostrożności.

Wpływ na żołądek i jelita

− Nie ma wspólnego stanowiska na temat tego, czy kortykosteroidy są odpowiedzialne za wrzody trawienne stwierdzane w trakcie leczenia, niemniej jednak leczenie glikokortykosteroidami może maskować objawy wrzodów trawiennych, dlatego może wystąpić perforacja lub krwotok bez towarzyszącego znacznego bólu. W połączeniu z NLPZ wzrasta ryzyko rozwoju choroby wrzodowej żołądka i jelit.

− Glikokortykosteroidy należy stosować ostrożnie w leczeniu nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, jeżeli istnieje zagrożenie perforacją, bądź też wystąpieniem ropnia lub innej postaci zakażenia ropnego. Należy również zachować ostrożność w przypadku zapalenia uchyłków, świeżych zespoleń jelitowych, czynnej lub utajonej choroby wrzodowej, gdy steroidy są stosowane jako leczenie podstawowe lub uzupełniające.

Wpływ na wątrobę i drogi żółciowe

− Po podaniu wysokich dawek kortykosteroidów może się rozwinąć ostre zapalenie trzustki.

Wpływ na układ mięśniowo-szkieletowy

− Ponieważ w trakcie stosowania wysokich dawek kortykosteroidów obserwowano ostrą miopatię, najczęściej występującą u pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (np. miastenia) albo u pacjentów jednocześnie otrzymujących leki przeciwcholinergiczne, jak np. leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (np. pankuronium). Taka ostra postać miopatii jest uogólniona, może obejmować mięśnie oczne i oddechowe, i może spowodować niedowład czterokończynowy. Może wystąpić wzrost aktywności kinazy kreatynowej. Poprawa stanu klinicznego lub powrót do zdrowia po przerwaniu stosowania kortykosteroidów może trwać od tygodni do lat. 

− Osteoporoza jest powszechnym, ale rzadko rozpoznawanym działaniem ubocznym związanym z przewlekłym stosowaniem glikokortykosteroidów w dużych dawkach.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

− Kortykosteroidy należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z niewydolnością nerek.

Badania diagnostyczne

− Umiarkowane i duże dawki hydrokortyzonu, lub kortyzonu, mogą spowodować wzrost ciśnienia krwi, zatrzymanie soli i wody, oraz zwiększone wydalanie potasu. Takie działanie będzie prawdopodobnie występować rzadziej w przypadku stosowania syntetycznych pochodnych, jeżeli nie będą podawane w wysokich dawkach. Może być konieczne ograniczenie podaży soli w diecie oraz suplementacja potasu. Wszystkie kortykosteroidy powodują nasilenie wydalania wapnia.

Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach

− Stosowanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym nie jest zalecane do leczenia urazowego uszkodzenia mózgu, i dlatego nie należy ich stosować w leczeniu urazowego uszkodzenia mózgu. Wyniki badania wieloośrodkowego wykazały zwiększoną śmiertelność po 2 tygodniach lub 6 miesiącach od wystąpienia urazu u pacjentów leczonych solą sodową bursztynianiu metyloprednizolonu, w porównaniu do pacjentów otrzymujących placebo. Związek przyczynowy związany z leczeniem solą sodową bursztynianiu metyloprednizolonu nie został ustalony.

Inne 

Powikłania terapii glikokortykosteroidami zależą od wielkości dawki i od czasu leczenia. Decyzję dotyczącą dawki, czasu trwania leczenia, stosowania produktu codziennie lub z przerwami, należy

podjąć indywidualnie w każdym przypadku, zależnie od oceny stosunku ryzyka do korzyści z terapii.

− Kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne należy stosować z zachowaniem ostrożności w połączeniu z kortykosteroidami.

− Brak danych wskazujących na to, aby kortykosteroidy wywierały działanie kancerogenne, mutagenne lub wywierały niekorzystny wpływ na płodność.

− Należy wziąć pod uwagę leczenie kortykosteroidami podczas interpretowania wyników badań biologicznych (np. testów skórnych, oznaczeń stężenia hormonów tarczycy).

− Po podaniu kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym zgłaszano przełom w przebiegu guza chromochłonnego, niekiedy zakończony zgonem. Kortykosteroidy należy stosować tylko po odpowiedniej ocenie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku pacjentów, u których podejrzewa się lub stwierdzono występowanie guza chromochłonnego.

PODANIE DOSTAWOWE

W przypadku podawania dostawowego i (lub) innego podawania miejscowego konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania aseptycznego, aby uniknąć zakażeń jatrogennych.

Po dostawowym podaniu kortykosteroidów należy uważać, aby uniknąć przeciążania stawów, w obrębie których uzyskano złagodzenie objawów. Zaniedbania pod tym względem mogą nasilać niszczenie stawu, które zdecydowanie przeważy nad korzyściami z podania steroidu. Nie należy wykonywać wstrzyknięć do stawów niestabilnych. W niektórych przypadkach powtarzane wstrzyknięcia dostawowe mogą spowodować niestabilność stawu. W wybranych przypadkach sugeruje się wykonanie kontrolnego badania RTG w celu wykrycia ewentualnego pogorszenia stanu stawu. W przypadku zastosowania leku miejscowo znieczulającego, przed wstrzyknięciem produktu Depo-Medrol należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki dołączonej do opakowania tego leku i zachować wszelkie zalecane środki ostrożności.

W PRZYPADKU POZAJELITOWEGO PODANIA KORTYKOSTEROIDÓW NALEŻY ZASTOSOWAĆ NASTĘPUJĄCE DODATKOWE ŚRODKI OSTROŻNOŚCI:

− Domaziówkowe wstrzykiwanie kortykosteroidu może wywołać działania ogólne i miejscowe.

− W celu wykluczenia ewentualnego zakażenia konieczne jest odpowiednie przebadanie płynu stawowego.

− Znaczny wzrost natężenia bólu z towarzyszącym miejscowym obrzękiem, ograniczeniem ruchomości stawu, gorączką i pogorszeniem samopoczucia są potencjalnymi objawami ostrego ropnego zapalenia stawów. W przypadku wystąpienia tego powikłania i potwierdzenia rozpoznania posocznicy, należy zaprzestać wykonywania miejscowych wstrzyknięć glikokortykosteroidów i wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwdrobnoustrojowe.

− Należy unikać miejscowego podawania steroidów do stawu objętego w przeszłości zakażeniem.

− Glikokortykosteroidów nie należy wstrzykiwać do stawów niestabilnych. Bezwzględnie konieczne jest zastosowanie jałowej techniki, aby zapobiec zakażeniom i skażeniu.

MOŻLIWE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE WYSTĘPUJĄCE PO PODANIU PRODUKTU

PRZECIWWSKAZANYMI DROGAMI

− Zgłaszano ciężkie zdarzenia medyczne w związku z podaniem dooponowym/nadtwardówkowym (patrz punkt 4.8 Działania niepożądane). Należy podjąć odpowiednie środki, aby uniknąć wstrzyknięcia dożylnego.

− Podanie donosowe

Przemijające lub trwałe pogorszenie widzenia ze ślepotą włącznie, reakcje uczuleniowe, nieżyt nosa;

− Podanie do gałki ocznej

Przemijające lub trwałe pogorszenie widzenia ze ślepotą włącznie, podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, zapalenie gałki ocznej, zapalenie okołogałkowe z reakcjami uczuleniowymi włącznie; zakażenia, złogi lub martwica w miejscu wstrzyknięcia;

− Inne miejsca wstrzyknięcia (skóra pokrywająca czaszkę, migdałki gardłowe, zwój klinowopodniebienny): ślepota.

Stosowanie u dzieci

−	Należy uważnie oceniać wzrost i rozwój niemowląt i dzieci stosujących kortykosteroidy przez dłuższy czas.U dzieci poddawanych długotrwałemu leczeniu glikokortykosteroidami w dobowych dawkach podzielonych może dochodzić do zahamowania wzrostu. Stosowanie tego typu schematu dawkowania powinno być ograniczone do najcięższych wskazań.
−	Niemowlęta i dzieci przyjmujące kortykosteroidy przez dłuższy czas są szczególnie narażone na wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
−	Po podaniu wysokich dawek kortykosteroidów u dzieci może się rozwinąć zapalenie trzustki.

Produktu nie należy stosować jako fiolki wielodawkowej. Po podaniu potrzebnej dawki należy wyrzucić wszelkie pozostałości zawiesiny.

− Aby ograniczyć częstość występowania zaniku skóry i tkanki podskórnej, nie należy przekraczać zalecanych dawek. O ile tylko jest to możliwe, należy wykonywać wielokrotne wstrzyknięcia małych dawek w okolicę zmian. Technika wykonywania wstrzyknięć dostawowych powinna obejmować stosowanie środków ostrożności zapobiegających wstrzyknięciu lub wycieknięciu produktu do skóry właściwej. Ze względu na wysoką częstość występowania zaniku tkanki podskórnej, należy unikać podawania wstrzyknięć do mięśnia naramiennego.

Działanie immunosupresyjne / zwiększona wrażliwość na infekcje

− Glikokortykosteroidy mogą zwiększać wrażliwość na infekcję, mogą maskować niektóre objawy zakażenia. Ponadto podczas ich stosowania mogą się pojawiać nowe zakażenia. W trakcie stosowania glikokortykosteroidów może wystąpić zmniejszenie odporności organizmu i niezdolność do ograniczenia miejscowego zakażeń.

Ze stosowaniem kortykosteroidów w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi wywierającymi wpływ na odporność komórkową, humoralną lub czynność granulocytów obojętnochłonnych mogą wiązać się zakażenia mikroorganizmami chorobotwórczymi, w tym zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze, pierwotniakowe lub choroby pasożytnicze, w dowolnej okolicy organizmu. Zakażenia te mogą być łagodne, a także ciężkie, czasami śmiertelne. Częstość występowania powikłań zakaźnych wzrasta w miarę zwiększania dawek kortykosteroidów. 

− Nie podawać dostawowo, dokaletkowo ani dościęgnowo w celu działania miejscowego w przypadku występowania ostrego zakażenia. 

− Pacjenci przyjmujący leki hamujące działanie układu immunologicznego są bardziej narażeni na infekcje niż osoby zdrowe. Przykładowo, ospa wietrzna i odra mogą mieć bardzo ciężki lub nawet śmiertelny przebieg u nieszczepionych dzieci, lub osób dorosłych przyjmujących kortykosteroidy. 

− U pacjentów przyjmujących immunosupresyjne dawki kortykosteroidów przeciwwskazane jest stosowanie szczepionek na bazie żywych, atenuowanych wirusów. Pacjentom tym można podać szczepionki inaktywowane lub wytworzone przy użyciu technologii biogenetycznych. Jednak odpowiedź na takie szczepionki może być osłabiona lub mogą się one okazać nieskuteczne. Można wykonywać wskazane zabiegi immunizacji u pacjentów otrzymujących kortykosteroidy w dawkach, które nie powodują immunosupresji.

− Stosowanie kortykosteroidów u osób z czynną gruźlicą należy ograniczyć do przypadków o przebiegu piorunującym lub rozsianym. Kortykosteroid stosuje się wtedy w leczeniu choroby w skojarzeniu z odpowiednimi lekami przeciwgruźliczymi. Gdy podanie glikokortykosteroidów jest wskazane u pacjentów z gruźlicą utajoną lub z dodatnim wynikiem próby tuberkulinowej, konieczna jest ścisła obserwacja pacjentów, gdyż może dojść do reaktywacji choroby. U tych pacjentów, w trakcie długotrwałej kortykosteroidoterapii należy stosować chemioprofilaktykę.

− U pacjentów otrzymujących kortykosteroidy stwierdzano występowanie mięsaka Kaposiego.

Przerwanie stosowania produktów z tej grupy może doprowadzić do remisji klinicznej.

− Rola kortykosteroidów we wstrząsie septycznym jest kontrowersyjna, przy czym wyniki wczesnych badań przedstawiają zarówno korzystne, jak i niekorzystne działania. Niedawno postawiono hipotezę, że kortykosteroidy stosowane dodatkowo mają korzystne działanie u pacjentów z udokumentowanym wstrząsem septycznym, u których występuje niedoczynność nadnerczy. Niemniej jednak nie zaleca się ich rutynowego stosowania we wstrząsie septycznym.Wyniki systematycznego przeglądu kortykosteroidów podawanych w wysokich dawkach przez krótki okres nie potwierdziły korzyści ich stosowania. Jednak metaanaliza i badania przeglądowe wskazują, że dłuższe stosowanie (przez 5 - 11 dni) małych dawek kortykosteroidów może zmniejszyć umieralność, zwłaszcza wśród pacjentów ze wstrząsem septycznym, u których konieczne jest podawanie substancji presyjnych dla utrzymania ciśnienia tętniczego krwi.

Wpływ na układ immunologiczny

− Mogą wystąpić reakcje alergiczne. Ponieważ stwierdzano rzadkie przypadki reakcji skórnych oraz anafilaktycznych/rzekomoanafilaktycznych u osób otrzymujących kortykosteroidy, przed ich podaniem należy zastosować odpowiednie środki ostrożności, zwłaszcza gdy u pacjenta występowały w przeszłości reakcje alergiczne na inne leki.

− Donoszono o występowaniu skórnych reakcji alergicznych, najprawdopodobniej na substancje pomocnicze produktu. Rzadko w testach skórnych wykrywano reakcję na sam metyloprednizolonu octan.

Zaburzenia endokrynologiczne

− Jeżeli u pacjentów poddawanych leczeniu kortykosteroidami wystąpi silny stres, wskazane jest zwiększenie dawkowania szybko działających kortykosteroidów przed wystąpieniem sytuacji stresowej, w czasie jej trwania i po jej zakończeniu.

− Długotrwałe podawanie dawek terapeutycznych kortykosteroidów może prowadzić do zahamowania osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej (PPN) (wtórna niedoczynność kory nadnerczy).Stopień i czas trwania powstałej niedoczynności kory nadnerczy są zmienne u pacjentów i zależą od dawki, częstości, czasu podawania oraz czasu trwania leczenia glikokortykosteroidami. Ten wpływ można zminimalizować poprzez podawanie produktu w schemacie co drugi dzień.

− Ponadto w przypadku nagłego odstawienia glikokortykosteroidów może wystąpić ostra niedoczynność nadnerczy prowadząca do zgonu. W związku z tym, ryzyko wystąpienia polekowej wtórnej niedoczynności kory nadnerczy można zmniejszyć dzięki stopniowemu zmniejszaniu dawkowania. Ten typ względnej niedoczynności może być obecny przez kilka miesięcy po przerwaniu leczenia, i z tego względu w każdym przypadku stresu w tym okresie należy ponownie podać leczenie hormonalne. 

− „Zespół odstawienia” steroidów, który pozornie nie jest związany z niedoczynnością kory nadnerczy, może także wystąpić po nagłym odstawieniu glikokortykosteroidów. Ten zespół obejmuje objawy takie jak: brak łaknienia, nudności, wymioty, letarg, bóle głowy, gorączka, ból stawów, złuszczanie, bóle mięśni, spadek masy ciała i (lub) niedociśnienie. Uważa się, że te efekty są raczej konsekwencjami nagłej zmiany stężenia glikokortykosteroidów, a nie niskiego stężenia kortykosteroidów.

− Ponieważ glikokortykosteroidy mogą odpowiadać za pojawienie się de novo lub pogorszenie istniejącego zespołu Cushinga, należy unikać ich stosowania u pacjentów z chorobą Cushinga. U pacjentów z niedoczynnością tarczycy stwierdza się nasilone działanie kortykosteroidów.

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Kortykosteroidy, w tym metyloprednizolon, mogą zwiększyć stężenie glukozy we krwi, spowodować pogorszenie istniejącej cukrzycy i zwiększyć ryzyko wystąpienia cukrzycy u osób przewlekłe przyjmujących kortykosteroidy.

Zaburzenia psychiczne

− Pacjenci z chorobami psychicznymi w wywiadzie: stosowanie glikokortykosteroidów może doprowadzić do pogorszenia istniejącej niestabilności emocjonalnej lub skłonności psychotycznych. 

− W trakcie stosowania systemowych steroidów mogą wystąpić potencjalnie ciężkie psychiczne działania niepożądane. Objawy pojawiają się zwykle w ciągu kilku dni lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Większość reakcji ustępuje po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu produktu, ale może być także konieczne zastosowanie swoistego leczenia. Po odstawieniu kortykosteroidów zgłaszano wpływ na psychikę, aczkolwiek częstość przypadków nie jest znana. Pacjentów i (lub) opiekunów należy zachęcać, aby kontaktowali się z lekarzem w przypadku wystąpienia u pacjenta zaburzeń psychicznych, w szczególności podejrzenia obniżonego nastroju lub myśli samobójczych. Pacjenci/opiekunowie powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia zaburzeń psychicznych w trakcie zmniejszania dawki/odstawienia steroidów systemowych lub tuż po nim.

Wpływ na układ nerwowy

− U pacjentów z zaburzeniami przebiegającymi z drgawkami kortykosteroidy należy stosować z zachowaniem ostrożności.

− U pacjentów z miastenią kortykosteroidy należy stosować z zachowaniem ostrożności (patrz także ostrzeżenie dotyczące miopatii w punkcie dotyczącym wpływu na układ mięśniowo-szkieletowy).

− Chociaż kontrolowane badania kliniczne wykazały, że glikokortykosteroidy skutecznie przyspieszają uzyskanie remisji w przypadku ostrego nasilenia objawów stwardnienia rozsianego, nie stwierdzono, aby leki te wpływały na ostateczny stan kliniczny lub naturalny przebieg choroby.

Do uzyskania istotnych efektów potrzebne są względnie duże dawki glikokortykosteroidów.

− Odnotowano przypadki tłuszczakowatości nadtwardówkowej u pacjentów przyjmujących kortykosteroidy, zwykle w przypadku długotrwałego stosowania dużych dawek.

Wpływ na narząd wzroku

− Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może prowadzić do rozwoju zaćmy tylnej podtorebkowej i zaćmy jądrowej (szczególnie u dzieci), wytrzeszczu lub zwiększonego ciśnienia śródgałkowego, co może prowadzić do jaskry z możliwym uszkodzeniem nerwów wzrokowych i może sprzyjać rozwojowi zakażeń wtórnych oczu wywoływanych przez grzyby lub wirusy.

− Należy uważnie stosować kortykosteroidy u pacjentów z opryszczką oczną lub półpaścem z objawami ocznymi ze względu na ryzyko perforacji rogówki. 

− Leczenie kortykosteroidami wiąże się z ryzykiem wystąpienia centralnej retinopatii surowiczej, która może prowadzić do odwarstwienia siatkówki.

Wpływ na serce

− Ze względu na niekorzystny wpływ glikokortykosteroidów na układ sercowo-naczyniowy, co obejmuje dyslipidemię i nadciśnienie tętnicze, leczeni pacjenci z istniejącymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego mogą być narażeni na dodatkowy wpływ na układ sercowo-naczyniowy w przypadku stosowania wysokich dawek i długotrwałego leczenia. W związku z tym, takim pacjentom kortykosteroidy należy podawać z zachowaniem ostrożności i należy uwzględnić modyfikację ryzyka, i dodatkowe monitorowanie układu sercowo-naczyniowego, jeżeli konieczne.

− Układowe kortykosteroidy należy podawać z zachowaniem ostrożności i tylko z wyraźnych wskazań w przypadku zastoinowej niewydolności serca.

Wpływ na układ naczyniowy

Podczas stosowania kortykosteroidów zgłaszano występowanie zakrzepicy, w tym żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W związku z tym kortykosteroidy powinny być stosowane ostrożnie u pacjentów, u których występują zaburzenia zakrzepowo-zatorowe lub, którzy mogą być predysponowani do ich wystąpienia.

− Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym kortykosteroidy należy podawać z zachowaniem ostrożności.

Wpływ na żołądek i jelita

− Nie ma wspólnego stanowiska na temat tego, czy kortykosteroidy są odpowiedzialne za wrzody trawienne stwierdzane w trakcie leczenia, niemniej jednak leczenie glikokortykosteroidami może maskować objawy wrzodów trawiennych, dlatego może wystąpić perforacja lub krwotok bez towarzyszącego znacznego bólu. W połączeniu z NLPZ wzrasta ryzyko rozwoju choroby wrzodowej żołądka i jelit.

− Glikokortykosteroidy należy stosować ostrożnie w leczeniu nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, jeżeli istnieje zagrożenie perforacją, bądź też wystąpieniem ropnia lub innej postaci zakażenia ropnego. Należy również zachować ostrożność w przypadku zapalenia uchyłków, świeżych zespoleń jelitowych, czynnej lub utajonej choroby wrzodowej, gdy steroidy są stosowane jako leczenie podstawowe lub uzupełniające.

Wpływ na wątrobę i drogi żółciowe

− Po podaniu wysokich dawek kortykosteroidów może się rozwinąć ostre zapalenie trzustki.

Wpływ na układ mięśniowo-szkieletowy

− Ponieważ w trakcie stosowania wysokich dawek kortykosteroidów obserwowano ostrą miopatię, najczęściej występującą u pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (np. miastenia) albo u pacjentów jednocześnie otrzymujących leki przeciwcholinergiczne, jak np. leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (np. pankuronium). Taka ostra postać miopatii jest uogólniona, może obejmować mięśnie oczne i oddechowe, i może spowodować niedowład czterokończynowy. Może wystąpić wzrost aktywności kinazy kreatynowej. Poprawa stanu klinicznego lub powrót do zdrowia po przerwaniu stosowania kortykosteroidów może trwać od tygodni do lat. 

− Osteoporoza jest powszechnym, ale rzadko rozpoznawanym działaniem ubocznym związanym z przewlekłym stosowaniem glikokortykosteroidów w dużych dawkach.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

− Kortykosteroidy należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z niewydolnością nerek.

Badania diagnostyczne

− Umiarkowane i duże dawki hydrokortyzonu, lub kortyzonu, mogą spowodować wzrost ciśnienia krwi, zatrzymanie soli i wody, oraz zwiększone wydalanie potasu. Takie działanie będzie prawdopodobnie występować rzadziej w przypadku stosowania syntetycznych pochodnych, jeżeli nie będą podawane w wysokich dawkach. Może być konieczne ograniczenie podaży soli w diecie oraz suplementacja potasu. Wszystkie kortykosteroidy powodują nasilenie wydalania wapnia.

Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach

− Stosowanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym nie jest zalecane do leczenia urazowego uszkodzenia mózgu, i dlatego nie należy ich stosować w leczeniu urazowego uszkodzenia mózgu. Wyniki badania wieloośrodkowego wykazały zwiększoną śmiertelność po 2 tygodniach lub 6 miesiącach od wystąpienia urazu u pacjentów leczonych solą sodową bursztynianiu metyloprednizolonu, w porównaniu do pacjentów otrzymujących placebo. Związek przyczynowy związany z leczeniem solą sodową bursztynianiu metyloprednizolonu nie został ustalony.

Inne 

Powikłania terapii glikokortykosteroidami zależą od wielkości dawki i od czasu leczenia. Decyzję dotyczącą dawki, czasu trwania leczenia, stosowania produktu codziennie lub z przerwami, należy

podjąć indywidualnie w każdym przypadku, zależnie od oceny stosunku ryzyka do korzyści z terapii.

− Kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne należy stosować z zachowaniem ostrożności w połączeniu z kortykosteroidami.

− Brak danych wskazujących na to, aby kortykosteroidy wywierały działanie kancerogenne, mutagenne lub wywierały niekorzystny wpływ na płodność.

− Należy wziąć pod uwagę leczenie kortykosteroidami podczas interpretowania wyników badań biologicznych (np. testów skórnych, oznaczeń stężenia hormonów tarczycy).

− Po podaniu kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym zgłaszano przełom w przebiegu guza chromochłonnego, niekiedy zakończony zgonem. Kortykosteroidy należy stosować tylko po odpowiedniej ocenie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku pacjentów, u których podejrzewa się lub stwierdzono występowanie guza chromochłonnego.

PODANIE DOSTAWOWE

W przypadku podawania dostawowego i (lub) innego podawania miejscowego konieczne jest przestrzeganie zasad postępowania aseptycznego, aby uniknąć zakażeń jatrogennych.

Po dostawowym podaniu kortykosteroidów należy uważać, aby uniknąć przeciążania stawów, w obrębie których uzyskano złagodzenie objawów. Zaniedbania pod tym względem mogą nasilać niszczenie stawu, które zdecydowanie przeważy nad korzyściami z podania steroidu. Nie należy wykonywać wstrzyknięć do stawów niestabilnych. W niektórych przypadkach powtarzane wstrzyknięcia dostawowe mogą spowodować niestabilność stawu. W wybranych przypadkach sugeruje się wykonanie kontrolnego badania RTG w celu wykrycia ewentualnego pogorszenia stanu stawu. W przypadku zastosowania leku miejscowo znieczulającego, przed wstrzyknięciem produktu Depo-Medrol należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki dołączonej do opakowania tego leku i zachować wszelkie zalecane środki ostrożności.

W PRZYPADKU POZAJELITOWEGO PODANIA KORTYKOSTEROIDÓW NALEŻY ZASTOSOWAĆ NASTĘPUJĄCE DODATKOWE ŚRODKI OSTROŻNOŚCI:

− Domaziówkowe wstrzykiwanie kortykosteroidu może wywołać działania ogólne i miejscowe.

− W celu wykluczenia ewentualnego zakażenia konieczne jest odpowiednie przebadanie płynu stawowego.

− Znaczny wzrost natężenia bólu z towarzyszącym miejscowym obrzękiem, ograniczeniem ruchomości stawu, gorączką i pogorszeniem samopoczucia są potencjalnymi objawami ostrego ropnego zapalenia stawów. W przypadku wystąpienia tego powikłania i potwierdzenia rozpoznania posocznicy, należy zaprzestać wykonywania miejscowych wstrzyknięć glikokortykosteroidów i wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwdrobnoustrojowe.

− Należy unikać miejscowego podawania steroidów do stawu objętego w przeszłości zakażeniem.

− Glikokortykosteroidów nie należy wstrzykiwać do stawów niestabilnych. Bezwzględnie konieczne jest zastosowanie jałowej techniki, aby zapobiec zakażeniom i skażeniu.

MOŻLIWE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE WYSTĘPUJĄCE PO PODANIU PRODUKTU

PRZECIWWSKAZANYMI DROGAMI

− Zgłaszano ciężkie zdarzenia medyczne w związku z podaniem dooponowym/nadtwardówkowym (patrz punkt 4.8 Działania niepożądane). Należy podjąć odpowiednie środki, aby uniknąć wstrzyknięcia dożylnego.

− Podanie donosowe

Przemijające lub trwałe pogorszenie widzenia ze ślepotą włącznie, reakcje uczuleniowe, nieżyt nosa;

− Podanie do gałki ocznej

Przemijające lub trwałe pogorszenie widzenia ze ślepotą włącznie, podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, zapalenie gałki ocznej, zapalenie okołogałkowe z reakcjami uczuleniowymi włącznie; zakażenia, złogi lub martwica w miejscu wstrzyknięcia;

− Inne miejsca wstrzyknięcia (skóra pokrywająca czaszkę, migdałki gardłowe, zwój klinowopodniebienny): ślepota.

Stosowanie u dzieci

−	Należy uważnie oceniać wzrost i rozwój niemowląt i dzieci stosujących kortykosteroidy przez dłuższy czas.U dzieci poddawanych długotrwałemu leczeniu glikokortykosteroidami w dobowych dawkach podzielonych może dochodzić do zahamowania wzrostu. Stosowanie tego typu schematu dawkowania powinno być ograniczone do najcięższych wskazań.
−	Niemowlęta i dzieci przyjmujące kortykosteroidy przez dłuższy czas są szczególnie narażone na wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
−	Po podaniu wysokich dawek kortykosteroidów u dzieci może się rozwinąć zapalenie trzustki.