CURACNE

1 kapsułka miękka zawiera 20 mg izotretynoiny ( Isotretinoinum ).

Substancje pomocnicze o znanym działaniu: 1 kapsułka miękka zawiera 208,4 mg rafinowanego oleju sojowego.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz CHPL : punkt 6.1.

Izotretynoina jest przeciwwskazana u kobiet w okresie ciąży i karmienia piersią (patrz CHPL : punkt 4.6 „Wpływ na płodność, ciążę i laktacj ę").

Izotretynoina jest przeciwwskazana u kobiet w okresie rozrodczym, o ile nie są spełnione wszystkie wymagania Programu Zapobiegania Ciąży (patrz CHPL : punkt 4.4 „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania").

Izotretynoina jest również przeciwwskazana u pacjentów:

• z nadwrażliwością na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w CHPL w punkcie 6.1,

• z niewydolnością wątroby,

• ze zwiększonym stężeniem lipidów we krwi,

• z hiperwitaminozą A,

• z alergią na orzeszki ziemne lub olej sojowy, ze względu na zawartość oleju sojowego w produkcie,

• jednocześnie leczonych tetracyklinami (patrz CHPL : punkt 4.5 „Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji").

• przyjmujących witaminę A,

• przyjmujących inne retynoidy ( acytretyna , alitretynoina ).

Podsumowanie profilu bezpieczeństwa

Następujące objawy stanowią najczęściej opisywane działania niepożądane izotretynoiny : suchość błon śluzowych, np. warg, zapalenie warg, suchość błony śluzowej nosa, krwawienie z nosa, suchość oka (zapalenie spojówek), suchość skóry. Niektóre działania niepożądane, związane ze stosowaniem izotretynoiny , są zależne od dawki. Działania niepożądane są ogólnie odwracalne po zmianie dawki lub zaprzestaniu leczenia; w niektórych przypadkach utrzymują się po zakończeniu leczenia.

Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych

Działania niepożądane zostały sklasyfikowane zgodnie z konwencją MedDRA według klasyfikacji układów i narządów oraz częstości ich występowania: bardzo często (> 1/10), często (> 1/100; < 1/10); niezbyt często (> 1/1000; < 1/100), rzadko (> 1/10000; < 1/1000), bardzo rzadko (< 1/10 000), częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Zakażenia:	Zakażenia (skóry i błon śluzowych) bakteriami Gram-dodatnimi
Bardzo rzadko
Zaburzenia krwi i układu	Niedokrwistość, przyspieszone OB, małopłytkowość, nadpłytkowość
chłonnego:
Bardzo często
Często	Neutropenia
Bardzo rzadko	Limfadenopatia
Zaburzenia układu	Skórne reakcje alergiczne, reakcje anafilaktyczne, nadwrażliwość
immun ologicznego :
Rzadko
Zaburzenia metabolizmu i	Cukrzyca, hiperurykemia
odżywiania:
Bardzo rzadko
Zaburzenia psychiczne:	Depresja, pogłębienie objawów depresji, skłonność do agresji, lęk, zmiany nastroju
Rzadko
Bardzo rzadko	Zaburzenia zachowania, zaburzenia psychotyczne, myśli samobójcze, próby samobójcze, samobójstwo
Zaburzenia układu nerwowego:	Bóle głowy
Często
Bardzo rzadko	Łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe , drgawki, senność, zawroty głowy

Zaburzenia oczu: Bardzo często Bardzo rzadko	Zapalenie powiek, zapalenie spojówek, suchość oczu, podrażnienie oczu Zaburzenia widzenia, niewyraźne widzenie, zaćma, ślepota barw (niedobór widzenia kolorów), nietolerancja soczewek kontaktowych, zmętnienie rogówki, pogorszenie widzenia w ciemności, zapalenie rogówki, tarcza zastoinowa (objaw łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego ), światłowstręt
Zaburzenia ucha i błędnika: Bardzo rzadko	Upośledzenie słuchu
Zaburzenia naczyniowe: Bardzo rzadko	Zapalenie naczyń (na przykład zapalenie ziarniniakowe Wegenera , alergiczne zapalenie naczyń)
Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia: Często Bardzo rzadko	Krwawienie z nosa, suchość błony śluzowej nosa, zapalenie jamy nosowo-gardłowej Skurcz oskrzeli (szczególnie u pacjentów z astmą), chrypka
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: Bardzo rzadko	Zapalenie okrężnicy, zapalenie jelita krętego, suchość gardła, krwotoki żołądkowo-jelitowe, biegunka krwotoczna i choroba zapalna jelita, nudności, zapalenie trzustki (patrz CHPL : punkt 4.4)
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: Bardzo często Bardzo rzadko	Zwiększenie aktywności aminotransferaz (patrz CHPL : punkt 4.4) Zapalenie wątroby
Zaburzenia skóry i tkanki	Zapalenie czerwieni warg, zapalenie skóry, suchość skóry, miejscowe złuszczanie naskórka, świąd, wysypka rumieniowa, nadwrażliwość skóry (ryzyko urazu w wyniku tarcia) Łysienie Trądzik piorunujący, zaostrzenie trądziku (nawrót trądziku), rumień (twarzy), wysypka, zaburzenia włosów, hirsutyzm, dystrofia paznokci, zanokcica, reakcje nadwrażliwości na światło, ziarniniak ropotwórczy, przebarwienia skóry, zwiększona potliwość Rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona i martwica toksyczno-rozpływna naskórka
podskórnej: Bardzo często Rzadko Bardzo rzadko Nieznana
Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: Bardzo często Bardzo rzadko	Bóle stawów, bóle mięśni, ból pleców (szczególnie u pacjentów w wieku dojrzewania) Zapalenie stawów, wapnica (zwapnienie więzadeł i ścięgien), przedwczesne zrastanie nasad kości długich, wyrośle kostne ( hiperostoza ), zmniejszenie gęstości kości, zapalenie ścięgien, rozpad mięśni prążkowanych
Zaburzenia nerek i dróg moczowych: Bardzo rzadko	Zapalenie kłębuszkowe nerek
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu	Nadmierne tworzenie się ziarniny, złe samopoczucie
podania:
Bardzo rzadko
Nieprawidłowości w badaniach	Zwiększenie stężenia trójglicerydów we krwi, zmniejszenie stężenia lipoprotein o dużej gęstości
laboratoryjn ych :
Bardzo często
Często	Zwiększenie stężenia cholesterolu we krwi, zwiększenie stężenia glukozy we krwi, krwiomocz, białkomocz
Bardzo rzadko	Zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej we krwi

Częstość występowania działań niepożądanych obliczono na podstawie zbiorczych danych klinicznych uzyskanych od 824 pacjentów oraz na podstawie danych uzyskanych po wprowadzeniu produktu do obrotu.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: 22 49-21-301, fax: 22 49-21-309, e-mail: ndl @urpl.gov.pl .

Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Izotretynoina może być przepisywana wyłącznie przez lekarza mającego doświadczenie w leczeniu ciężkich postaci trądziku działającymi ogólnie retynoidami oraz pełną wiedzę o ryzyku leczenia izotretynoiną i wymogach dotyczących monitorowania pacjenta, bądź pod nadzorem lekarza spełniającego te warunki.

Dawkowanie

Dorośli, w tym młodzież i pacjenci w podeszłym wieku:

Leczenie izotretynoiną należy rozpocząć od dawki 0,5 mg/kg mc . na dobę.

Odpowiedź na leczenie izotretynoiną oraz niektóre działania niepożądane są zależne od dawki i różnią się u poszczególnych pacjentów. Z tego względu konieczne jest indywidualne dostosowanie dawkowania podczas terapii. Dla większości pacjentów dawka wynosi od 0,5 mg/kg mc . do 1 mg/kg mc . na dobę.

Uzyskanie długotrwałej remisji oraz częstość występowania nawrotów choroby bardziej zależą od całkowitej podanej dawki, niż od czasu leczenia lub dawki dobowej. Wykazano, że nie należy oczekiwać znaczących dodatkowych korzyści leczniczych po zastosowaniu dawki skumulowanej 120-150 mg/kg mc . Czas leczenia jest uzależniony od indywidualnej dawki dobowej. Leczenie trwające od 16 do 24 tygodni zwykle wystarcza do uzyskania remisji.

U większości pacjentów, całkowite ustąpienie objawów trądziku uzyskuje się po jednorazowym cyklu leczenia. W przypadku wyraźnego nawrotu choroby, można rozważyć powtórzenie cyklu leczenia izotretynoiną, stosując taką samą dawkę dobową i skumulowaną. Ze względu na to, że dalsze ustępowanie objawów trądziku może wystąpić w czasie do 8 tygodni po zakończeniu leczenia, nie należy podejmować kolejnego cyklu leczenia przed upływem tego czasu.

Pacjenci z ciężką niewydolnością nerek

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, leczenie należy rozpoczynać od mniejszej dawki (np.10 mg/dobę). Dawkę należy następnie zwiększać do wartości nie większej niż 1 mg/kg mc ./dobę lub do maksymalnej dawki tolerowanej przez pacjenta (patrz CHPL : punkt 4.4 „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania").

Pacjenci z nietolerancją

U pacjentów z objawami ciężkiej nietolerancji produktu po zastosowaniu zalecanej dawki, można kontynuować leczenie mniejszą dawką. Powoduje to przedłużenie terapii oraz wiąże się z większym ryzykiem nawrotu choroby. Aby osiągnąć maksymalną możliwą skuteczność leczenia u tych pacjentów, należy kontynuować leczenie stosując największą dawkę tolerowaną przez pacjenta.

Dzieci i młodzież

Izotretynoina nie jest wskazana w leczeniu trądziku występującego przed okresem dojrzewania i nie zaleca się jej stosowania u dzieci w wieku poniżej 12 lat.

Sposób podawania

Kapsułki należy przyjmować doustnie z pokarmem, raz lub dwa razy na dobę.

Działanie teratogenne

U ludzi, izotretynoina wykazuje silne działanie teratogenne z dużą częstością występowania ciężkich i zagrażających życiu wad rozwojowych.

Izotretynoiny nie wolno stosować:

- u kobiet w ciąży

- u kobiet w wieku rozrodczym, które mogą być w ciąży, tak długo jak niewdrożony zostanie Program Zapobiegania Ciąży.

Program Zapobiegania Ciąży

Informacje dla pacjentów:

Izotretynoina jest przeciwwskazana u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że spełnione zostaną wszystkie wymienione poniżej wymagania Programu Zapobiegania Ciąży:

• Pacjentka ma ciężką postać trądziku (jak trądzik guzkowy i trądzik skupiony lub trądzik stanowiący ryzyko powstania trwał ych blizn) oporną na prawidłowo przeprowadzone standardowe leczenie lekami przeciwbakteryjnymi działającymi ogólnie oraz lekami stosowanymi miejscowo (patrz CHPL : punkt 4.1 „Wskazania do stosowania").

• Pacjentka jest świadoma ryzyka działania teratogennego produktu.

• Pacjentka rozumie konieczność regularnego przeprowadzania comiesięcznych kontroli lekarskich.

• Pacjentka rozumie i akceptuje potrzebę stosowania skutecznej antykoncepcji, w sposób ciągły, przez 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, przez cały okres leczenia i przez 4 tygodnie po zakończeniu leczenia. Pacjentka powinna stosować przynajmniej jedną, a najlepiej dwie uzupełniające się metody antykoncepcji, w tym metodę mechaniczną.

• Nawet jeśli u pacjentki nie występują miesiączki, musi ona przestrzegać wszystkich zaleceń dotyczących skutecznej antykoncepcji.

• Pacjentka powinna być zdolna do stosowania skutecznych metod antykoncepcji.

• Pacjentka została poinformowana o potencjalnych następstwach zajścia w ciążę oraz jest ich świadoma i rozumie konieczność natychmiastowej konsultacji z lekarzem w przypadku ryzyka, że jest w ciąży.

• Pacjentka rozumie konieczność wykonania testów ciążowych i zgadza się na ich przeprowadzenie przed leczeniem, co 4 tygodnie podczas leczenia oraz 5 tygodni po zakończeniu leczenia.

• Pacjentka oświadczyła, że zrozumiała zagrożenie wynikające z leczenia oraz konieczność zachowania środków ostrożności związanych ze stosowaniem izotretynoiny .

Wymagania te dotyczą także kobiet, które w obecnym okresie nie są aktywne seksualnie.

Lekarz przepisujący produkt musi upewnić się, że:

• Pacjentka przestrzega wymagań dotyczących zapobiegania ciąży podanych powyżej oraz potwierdza, że przekazane jej informacje są dla niej zrozumiałe.

• Pacjentka uznaje podane powyżej wymagania.

Pacjentka stosowała przynajmniej jedną, a najlepiej dwie metody skutecznej antykoncepcji, w tym metodę mechaniczną, przynajmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia i będzie kontynuowała stosowanie skutecznej antykoncepcji przez cały okres leczenia i przynajmniej przez 4 tygodnie po jego zakończeniu.

Przed leczeniem, podczas leczenia oraz 5 tygodni po zakończeniu leczenia uzyskano negatywne wyniki przeprowadzonych testów ciążowych. Daty i wyniki testów ciążowych powinny być odnotowane w dokumentacji pacjentki.

Antykoncepcja

Pacjentki muszą być kompleksowo poinformowane na temat metod zapobiegania ciąży i skierowane po poradę do odpowiedniej osoby, jeżeli nie stosują skutecznej antykoncepcji.

Pacjentki w wieku rozrodczym, które mogą zajść w ciążę muszą stosować przynajmniej jedną skuteczną metodę antykoncepcji przez co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, podczas całego okresu leczenia i przez 4 tygodnie po zakończeniu leczenia.

Lepiej jest jednak, jeżeli pacjentka stosuje dwie uzupełniające się metody antykoncepcyjne, w tym metodę mechaniczną (prezerwatywy).

Testy ciążowe

Należy wykonać pod nadzorem lekarza testy ciążowe u kobiet w wieku rozrodczym z krwi o czułości minimum 25 ml U/ml w ciągu pierwszych 3 dni cyklu miesiączkowego, w sposób opisany poniżej.

Dotyczy to również kobiet w wieku rozrodczym, które nie współżyją i tego nie planują.

Przed rozpoczęciem leczenia:

W celu wykluczenia, że pacjentka jest w ciąży, przed rozpoczęciem stosowania antykoncepcji, należy wykonać pod nadzorem lekarza wstępny test ciążowy oraz odnotowanie w dokumentacji jego daty i wyniku. U pacjentek z nieregularną miesiączką, termin wykonania testu powinien uwzględniać aktywność seksualną pacjentki i powinien być przeprowadzony po upływie około 3 tygodni po ostatnim stosunku płciowym bez zabezpieczenia antykoncepcyjnego. Lekarz powinien pouczyć pacjentkę o metodach antykoncepcji.

Test ciążowy pod nadzorem lekarza musi być wykonany także podczas wizyty, w czasie której jest przepisana izotretynoina lub w ciągu 3 dni przed nią, j eśli pacjentka stosowała skuteczne metody antykoncepcji co najmniej przez 4 tygodnie. Ten test powinien dać pewność, że pacjentka nie jest w ciąży rozpoczynając leczenie izotretynoiną.

Wizyty kontrolne

Testy ciążowe z krwi należy powtarzać co 4 tygodnie. Testy te muszą być wykonane w dniu wizyty, podczas której jest przepisana izotretynoina lub 3 dni przed taką wizytą. Wizyty kontrolne należy przeprowadzać w odstępach 28-dniowych.

Zakończenie leczenia

Po pięciu tygodniach po zakończeniu leczenia, należy wykonać pod nadzorem lekarza test ciążowy.

Ograniczenie dotyczące przepisywania i wydawania produktu

Pacjentkom w wieku rozrodczym izotretynoina musi być wypisywana w ilości nie większej niż na 4 tygodnie leczenia. Kontynuacja leczenia wymaga wystawienia następnej recepty przez lekarza. Najlepiej byłoby, gdyby test ciążowy, wydanie recepty oraz zakup produktu następowały tego samego dnia. Zrealizowanie recepty powinno nastąpić w ciągu maksymalnie 7 dni od daty wystawienia recepty przez lekarza.

Stosowanie produktu u mężczyzn

Dostępne dane wskazują na to, że stopień narażenia ciężarnej partnerki na izotretynoinę zawartą w nasieniu mężczyzn leczonych izotretynoiną, nie wystarcza, aby wywołać działanie teratogenne. Pacjentów należy jednak poinformować, że nie wolno im dawać swojego produktu innym osobom, szczególnie kobietom.

Inne środki ostrożności

Pacjentów należy pouczyć, aby nigdy nie oddawali tego produktu leczniczego innym osobom oraz aby zwrócili do apteki wszystkie niezużyte kapsułki po zakończeniu leczenia.

Pacjenci nie powinni być dawcami krwi podczas leczenia oraz przez okres 4 tygodni po jego zakończeniu, ze względu na potencjalne ryzyko uszkodzenia płodu, w przypadku, gdyby krew została przetoczona ciężarnej kobiecie.

Materiały edukacyjne

W celu wsparcia lekarzy, farmaceutów i pacjentów w zapobieganiu ekspozycji płodu na izotretynoinę, obowiązkiem Podmiotu odpowiedzialnego posiadającego pozwolenie na dopuszczenie produktu do obrotu jest udostępnienie materiałów edukacyjnych w celu zwiększenia skuteczności ostrzeżeń dotyczących działania teratogennego izotretynoiny oraz doradztwo dotyczące antykoncepcji przed rozpoczęciem leczenia i konieczności wykonywania testów ciążowych.

Wszyscy pacjenci, zarówno mężczyźni i kobiety w wieku rozrodczym, powinni być szczegółowo poinformowani przez lekarzy o ryzyku działania teratogennego izotretynoiny i metodach zapobiegania ciąży określonych w Programie Zapobiegania Ciąży.

Zaburzenia psychiczne

U pacjentów leczonych izotretynoiną (patrz CHPL : punkt 4.8 „Działania niepożądane") obserwowano depresję, zaostrzenie depresji, lęk, zachowania agresywne, zmiany nastroju, objawy psychotyczne i bardzo rzadko myśli samobójcze, próby samobójcze i samobójstwa. Szczególna ostrożność konieczna jest u pacjentów z depresją w wywiadzie. Wszyscy pacjenci powinni być monitorowani pod względem objawów depresji i w razie konieczności , kierowani na odpowiednie leczenie. W niektórych przypadkach przerwanie leczenia może nie być wystarczające do złagodzenia objawów i konieczna może być ocena psychiatryczna lub psychologiczna.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Zaostrzenie zmian trądzikowych obserwuje się niekiedy we wstępnym okresie leczenia, zwykle ustępuje ono podczas leczenia w ciągu 7-10 dni i nie wymaga zmiany dawkowania.

Należy unikać ekspozycji na intensywne promieniowanie słoneczne i na promieniowanie UV. W razie konieczności należy stosować preparaty ochronne zawierające filtry UV o wartości przynajmniej SPF 15.

Należy unikać agresywnej dermabrazji chemicznej i leczenia skóry laserem podczas leczenia izotretynoiną i w ciągu 5-6 miesięcy po jego zakończeniu, ze względu na ryzyko powstania blizn przerostowych o nietypowym umiejscowieniu i (rzadziej) pozapalnych przebarwień oraz odbarwień w leczonych obszarach skóry. Należy unikać depilacji woskiem w ciągu przynajmniej 6 miesięcy po zakończeniu leczenia, ze względu na ryzyko zerwania naskórka.

Należy unikać równoczesnego stosowania izotretynoiny z miejscowymi preparatami keratolitycznymi oraz złuszczającymi, ze względu na ryzyko miejscowego podrażnienia.

Pacjentom należy doradzić stosowanie maści lub kremów nawilżających oraz balsamów do ust od początku leczenia, ponieważ izotretynoina może powodować suchość skóry i ust.

Zgłaszano przypadki ciężkich reakcji skórnych (np. rumień wielopostaciowy, zespół StevensaJohnsona i martwicę toksyczno-rozpływną naskórka) związanych ze stosowaniem izotretynoiny . Ze względu na to, że zdarzenia te mogą być trudne do odróżnienia od innych reakcji skórnych (patrz CHPL : punkt 4.8), należy poinformować pacjentów o możliwych objawach przedmiotowych i podmiotowych oraz prowadzić szczegółową obserwację pacjentów w kierunku ciężkich reakcji skórnych. W przypadku podejrzenia ciężkiej reakcji skórnej należy przerwać leczenie izotretynoiną.

Zaburzenia oka

Suchość oka, zmętnienie rogówki, pogorszenie widzenia w nocy i zapalenie rogówki zwykle ustępują po zakończeniu leczenia. Objawy suchości oka można łagodzić stosując nawilżającą maść do oczu lub preparaty zastępujące łzy. Może wystąpić nietolerancja soczewek kontaktowych, co powoduje konieczność noszenia okularów podczas leczenia.

U niektórych pacjentów opisywano pogorszenie widzenia w ciemnościach, przy czym w pewnych przypadkach objawy te pojawiały się nagle (patrz CHPL : punkt 4.7 „Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn"). Pacjentów z objawami zaburzeń widzenia należy skierować na konsultację okulistyczną. Konieczne może być odstawienie izotretynoiny .

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Opisywano bóle mięśniowe, stawowe oraz zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej w surowicy u pacjentów leczonych izotretynoiną, szczególnie u osób bardzo aktywnych fizycznie (patrz CHPL : punkt 4.8 „Działania niepożądane").

Zmiany kostne, w tym przedwczesne zamknięcie chrząstek nasadowych, hiperostoza oraz zwapnienie ścięgien i więzadeł, występowały po kilku latach stosowania duż ych dawek izotretynoiny w leczeniu zaburzeń rogowacenia. Wielkość dawek, czas leczenia oraz dawka skumulowana u tych pacjentów znacznie przekraczały wartości zalecane w leczeniu trądziku.

Łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

Opisywano przypadki łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego ; przy czym w części przypadków stosowano równocześnie tetracykliny (patrz CHPL : punkt 4.3 „Przeciwwskazania" i punkt 4.5 „Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji"). Przedmiotowe i podmiotowe objawy łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego obejmują ból głowy, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. U pacjentów, u których wystąpi łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe , należy natychmiast przerwać leczenie izotretynoiną.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

O ile nie istnieją kliniczne wskazania do częstszego monitorowania, enzymy wątrobowe należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia, po upływie 1 . miesiąca po rozpoczęciu leczenia, a następnie w odstępach trzymiesięcznych. Opisywano przemijające i odwracalne zwiększenie aktywności aminotransferaz. W wielu przypadkach wartości te mieściły się w zakresie normy i powracały do początkowego stanu podczas dalszego leczenia. Jednak w przypadku utrzymującego się klinicznie istotnego zwiększenia aktywności aminotransferaz należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia.

Niewydolność nerek

Niewydolność nerek różnego stopnia nie wpływa na farmakokinetykę izotretynoiny , dlatego izotretynoinę można stosować u pacjentów z niewydolnością nerek. Zaleca się jednak rozpoczynanie leczenia od małej dawki, którą następnie należy stopniowo zwiększać do maksymalnej dawki tolerowanej (patrz CHPL : punkt 4.2 „Dawkowanie i sposób podawania").

Metabolizm lipidów

Stężenie lipidów w surowicy (na czczo) należy oznaczać przed leczeniem, po upływie miesiąca po rozpoczęciu leczenia, a następnie w odstępach trzymiesięcznych, o ile nie jest wskazane częstsze monitorowanie. Zwiększone stężenia lipidów w surowicy zwykle powracają do normy po zmniejszeniu dawki lub zaprzestaniu leczenia; mogą także reagować na zmianę diety.

Izotretynoina może także powodować zwiększenie stężenia trójglicerydów w surowicy. Leczenie izotretynoiną należy przerwać, jeśli nie daje się wyrównać hipertrójglicerydemii lub gdy wystąpią objawy zapalenia trzustki (patrz CHPL : punkt 4.8 „Działania niepożądane"). Stężenia przekraczające 800 mg/dl lub 9 mmol/l mogą niekiedy prowadzić do wystąpienia ostrego zapalenia trzustki, które może spowodować zgon.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Stosowanie izotretynoiny wiązało się w niektórych przypadkach z występowaniem chorób zapalnych jelit (w tym odcinkowego zapalenia jelita krętego) u pacjentów bez zaburzeń jelitowych w wywiadzie. W razie wystąpienia ciężkiej (krwotocznej) biegunki, należy natychmiast przerwać leczenie izotretynoiną.

Reakcje alergiczne

Rzadko opisywano reakcje anafilaktyczne, w niektórych przypadkach występujące po uprzednim miejscowym leczeniu retynoidami . Niekiedy występowały skórne reakcje alergiczne. Donoszono 0 występowaniu ciężkich postaci alergicznego zapalenia naczyń, często przebiegającego z plamicą (siniaki i czerwone plamy) w obrębie kończyn i objawami pozaskórnymi . W przypadku występowania ciężkich reakcji alergicznych konieczne jest przerwanie leczenia i ścisłe monitorowanie pacjenta.

Pacjenci wysokiego ryzyka

U pacjentów z cukrzycą, otyłością, nadużywających alkohol lub z zaburzeniami metabolizmu lipidów, którzy są leczeni izotretynoiną, konieczne może być częstsze kontrolowanie stężenia lipidów w surowicy i (lub) stężenia glukozy we krwi. Opisywano zwiększenie stężenia glukozy na czczo 1 rozpoznawano nowe przypadki cukrzycy podczas leczenia izotretynoiną.

Działanie teratogenne

U ludzi, izotretynoina wykazuje silne działanie teratogenne z dużą częstością występowania ciężkich i zagrażających życiu wad rozwojowych.

Izotretynoiny nie wolno stosować:

- u kobiet w ciąży

- u kobiet w wieku rozrodczym, które mogą być w ciąży, tak długo jak niewdrożony zostanie Program Zapobiegania Ciąży.

Program Zapobiegania Ciąży

Informacje dla pacjentów:

Izotretynoina jest przeciwwskazana u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że spełnione zostaną wszystkie wymienione poniżej wymagania Programu Zapobiegania Ciąży:

• Pacjentka ma ciężką postać trądziku (jak trądzik guzkowy i trądzik skupiony lub trądzik stanowiący ryzyko powstania trwał ych blizn) oporną na prawidłowo przeprowadzone standardowe leczenie lekami przeciwbakteryjnymi działającymi ogólnie oraz lekami stosowanymi miejscowo (patrz CHPL : punkt 4.1 „Wskazania do stosowania").

• Pacjentka jest świadoma ryzyka działania teratogennego produktu.

• Pacjentka rozumie konieczność regularnego przeprowadzania comiesięcznych kontroli lekarskich.

• Pacjentka rozumie i akceptuje potrzebę stosowania skutecznej antykoncepcji, w sposób ciągły, przez 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, przez cały okres leczenia i przez 4 tygodnie po zakończeniu leczenia. Pacjentka powinna stosować przynajmniej jedną, a najlepiej dwie uzupełniające się metody antykoncepcji, w tym metodę mechaniczną.

• Nawet jeśli u pacjentki nie występują miesiączki, musi ona przestrzegać wszystkich zaleceń dotyczących skutecznej antykoncepcji.

• Pacjentka powinna być zdolna do stosowania skutecznych metod antykoncepcji.

• Pacjentka została poinformowana o potencjalnych następstwach zajścia w ciążę oraz jest ich świadoma i rozumie konieczność natychmiastowej konsultacji z lekarzem w przypadku ryzyka, że jest w ciąży.

• Pacjentka rozumie konieczność wykonania testów ciążowych i zgadza się na ich przeprowadzenie przed leczeniem, co 4 tygodnie podczas leczenia oraz 5 tygodni po zakończeniu leczenia.

• Pacjentka oświadczyła, że zrozumiała zagrożenie wynikające z leczenia oraz konieczność zachowania środków ostrożności związanych ze stosowaniem izotretynoiny .

Wymagania te dotyczą także kobiet, które w obecnym okresie nie są aktywne seksualnie.

Lekarz przepisujący produkt musi upewnić się, że:

• Pacjentka przestrzega wymagań dotyczących zapobiegania ciąży podanych powyżej oraz potwierdza, że przekazane jej informacje są dla niej zrozumiałe.

• Pacjentka uznaje podane powyżej wymagania.

Pacjentka stosowała przynajmniej jedną, a najlepiej dwie metody skutecznej antykoncepcji, w tym metodę mechaniczną, przynajmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia i będzie kontynuowała stosowanie skutecznej antykoncepcji przez cały okres leczenia i przynajmniej przez 4 tygodnie po jego zakończeniu.

Przed leczeniem, podczas leczenia oraz 5 tygodni po zakończeniu leczenia uzyskano negatywne wyniki przeprowadzonych testów ciążowych. Daty i wyniki testów ciążowych powinny być odnotowane w dokumentacji pacjentki.

Antykoncepcja

Pacjentki muszą być kompleksowo poinformowane na temat metod zapobiegania ciąży i skierowane po poradę do odpowiedniej osoby, jeżeli nie stosują skutecznej antykoncepcji.

Pacjentki w wieku rozrodczym, które mogą zajść w ciążę muszą stosować przynajmniej jedną skuteczną metodę antykoncepcji przez co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, podczas całego okresu leczenia i przez 4 tygodnie po zakończeniu leczenia.

Lepiej jest jednak, jeżeli pacjentka stosuje dwie uzupełniające się metody antykoncepcyjne, w tym metodę mechaniczną (prezerwatywy).

Testy ciążowe

Należy wykonać pod nadzorem lekarza testy ciążowe u kobiet w wieku rozrodczym z krwi o czułości minimum 25 ml U/ml w ciągu pierwszych 3 dni cyklu miesiączkowego, w sposób opisany poniżej.

Dotyczy to również kobiet w wieku rozrodczym, które nie współżyją i tego nie planują.

Przed rozpoczęciem leczenia:

W celu wykluczenia, że pacjentka jest w ciąży, przed rozpoczęciem stosowania antykoncepcji, należy wykonać pod nadzorem lekarza wstępny test ciążowy oraz odnotowanie w dokumentacji jego daty i wyniku. U pacjentek z nieregularną miesiączką, termin wykonania testu powinien uwzględniać aktywność seksualną pacjentki i powinien być przeprowadzony po upływie około 3 tygodni po ostatnim stosunku płciowym bez zabezpieczenia antykoncepcyjnego. Lekarz powinien pouczyć pacjentkę o metodach antykoncepcji.

Test ciążowy pod nadzorem lekarza musi być wykonany także podczas wizyty, w czasie której jest przepisana izotretynoina lub w ciągu 3 dni przed nią, j eśli pacjentka stosowała skuteczne metody antykoncepcji co najmniej przez 4 tygodnie. Ten test powinien dać pewność, że pacjentka nie jest w ciąży rozpoczynając leczenie izotretynoiną.

Wizyty kontrolne

Testy ciążowe z krwi należy powtarzać co 4 tygodnie. Testy te muszą być wykonane w dniu wizyty, podczas której jest przepisana izotretynoina lub 3 dni przed taką wizytą. Wizyty kontrolne należy przeprowadzać w odstępach 28-dniowych.

Zakończenie leczenia

Po pięciu tygodniach po zakończeniu leczenia, należy wykonać pod nadzorem lekarza test ciążowy.

Ograniczenie dotyczące przepisywania i wydawania produktu

Pacjentkom w wieku rozrodczym izotretynoina musi być wypisywana w ilości nie większej niż na 4 tygodnie leczenia. Kontynuacja leczenia wymaga wystawienia następnej recepty przez lekarza. Najlepiej byłoby, gdyby test ciążowy, wydanie recepty oraz zakup produktu następowały tego samego dnia. Zrealizowanie recepty powinno nastąpić w ciągu maksymalnie 7 dni od daty wystawienia recepty przez lekarza.

Stosowanie produktu u mężczyzn

Dostępne dane wskazują na to, że stopień narażenia ciężarnej partnerki na izotretynoinę zawartą w nasieniu mężczyzn leczonych izotretynoiną, nie wystarcza, aby wywołać działanie teratogenne. Pacjentów należy jednak poinformować, że nie wolno im dawać swojego produktu innym osobom, szczególnie kobietom.

Inne środki ostrożności

Pacjentów należy pouczyć, aby nigdy nie oddawali tego produktu leczniczego innym osobom oraz aby zwrócili do apteki wszystkie niezużyte kapsułki po zakończeniu leczenia.

Pacjenci nie powinni być dawcami krwi podczas leczenia oraz przez okres 4 tygodni po jego zakończeniu, ze względu na potencjalne ryzyko uszkodzenia płodu, w przypadku, gdyby krew została przetoczona ciężarnej kobiecie.

Materiały edukacyjne

W celu wsparcia lekarzy, farmaceutów i pacjentów w zapobieganiu ekspozycji płodu na izotretynoinę, obowiązkiem Podmiotu odpowiedzialnego posiadającego pozwolenie na dopuszczenie produktu do obrotu jest udostępnienie materiałów edukacyjnych w celu zwiększenia skuteczności ostrzeżeń dotyczących działania teratogennego izotretynoiny oraz doradztwo dotyczące antykoncepcji przed rozpoczęciem leczenia i konieczności wykonywania testów ciążowych.

Wszyscy pacjenci, zarówno mężczyźni i kobiety w wieku rozrodczym, powinni być szczegółowo poinformowani przez lekarzy o ryzyku działania teratogennego izotretynoiny i metodach zapobiegania ciąży określonych w Programie Zapobiegania Ciąży.

Zaburzenia psychiczne

U pacjentów leczonych izotretynoiną (patrz CHPL : punkt 4.8 „Działania niepożądane") obserwowano depresję, zaostrzenie depresji, lęk, zachowania agresywne, zmiany nastroju, objawy psychotyczne i bardzo rzadko myśli samobójcze, próby samobójcze i samobójstwa. Szczególna ostrożność konieczna jest u pacjentów z depresją w wywiadzie. Wszyscy pacjenci powinni być monitorowani pod względem objawów depresji i w razie konieczności , kierowani na odpowiednie leczenie. W niektórych przypadkach przerwanie leczenia może nie być wystarczające do złagodzenia objawów i konieczna może być ocena psychiatryczna lub psychologiczna.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Zaostrzenie zmian trądzikowych obserwuje się niekiedy we wstępnym okresie leczenia, zwykle ustępuje ono podczas leczenia w ciągu 7-10 dni i nie wymaga zmiany dawkowania.

Należy unikać ekspozycji na intensywne promieniowanie słoneczne i na promieniowanie UV. W razie konieczności należy stosować preparaty ochronne zawierające filtry UV o wartości przynajmniej SPF 15.

Należy unikać agresywnej dermabrazji chemicznej i leczenia skóry laserem podczas leczenia izotretynoiną i w ciągu 5-6 miesięcy po jego zakończeniu, ze względu na ryzyko powstania blizn przerostowych o nietypowym umiejscowieniu i (rzadziej) pozapalnych przebarwień oraz odbarwień w leczonych obszarach skóry. Należy unikać depilacji woskiem w ciągu przynajmniej 6 miesięcy po zakończeniu leczenia, ze względu na ryzyko zerwania naskórka.

Należy unikać równoczesnego stosowania izotretynoiny z miejscowymi preparatami keratolitycznymi oraz złuszczającymi, ze względu na ryzyko miejscowego podrażnienia.

Pacjentom należy doradzić stosowanie maści lub kremów nawilżających oraz balsamów do ust od początku leczenia, ponieważ izotretynoina może powodować suchość skóry i ust.

Zgłaszano przypadki ciężkich reakcji skórnych (np. rumień wielopostaciowy, zespół StevensaJohnsona i martwicę toksyczno-rozpływną naskórka) związanych ze stosowaniem izotretynoiny . Ze względu na to, że zdarzenia te mogą być trudne do odróżnienia od innych reakcji skórnych (patrz CHPL : punkt 4.8), należy poinformować pacjentów o możliwych objawach przedmiotowych i podmiotowych oraz prowadzić szczegółową obserwację pacjentów w kierunku ciężkich reakcji skórnych. W przypadku podejrzenia ciężkiej reakcji skórnej należy przerwać leczenie izotretynoiną.

Zaburzenia oka

Suchość oka, zmętnienie rogówki, pogorszenie widzenia w nocy i zapalenie rogówki zwykle ustępują po zakończeniu leczenia. Objawy suchości oka można łagodzić stosując nawilżającą maść do oczu lub preparaty zastępujące łzy. Może wystąpić nietolerancja soczewek kontaktowych, co powoduje konieczność noszenia okularów podczas leczenia.

U niektórych pacjentów opisywano pogorszenie widzenia w ciemnościach, przy czym w pewnych przypadkach objawy te pojawiały się nagle (patrz CHPL : punkt 4.7 „Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn"). Pacjentów z objawami zaburzeń widzenia należy skierować na konsultację okulistyczną. Konieczne może być odstawienie izotretynoiny .

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Opisywano bóle mięśniowe, stawowe oraz zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej w surowicy u pacjentów leczonych izotretynoiną, szczególnie u osób bardzo aktywnych fizycznie (patrz CHPL : punkt 4.8 „Działania niepożądane").

Zmiany kostne, w tym przedwczesne zamknięcie chrząstek nasadowych, hiperostoza oraz zwapnienie ścięgien i więzadeł, występowały po kilku latach stosowania duż ych dawek izotretynoiny w leczeniu zaburzeń rogowacenia. Wielkość dawek, czas leczenia oraz dawka skumulowana u tych pacjentów znacznie przekraczały wartości zalecane w leczeniu trądziku.

Łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

Opisywano przypadki łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego ; przy czym w części przypadków stosowano równocześnie tetracykliny (patrz CHPL : punkt 4.3 „Przeciwwskazania" i punkt 4.5 „Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji"). Przedmiotowe i podmiotowe objawy łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego obejmują ból głowy, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. U pacjentów, u których wystąpi łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe , należy natychmiast przerwać leczenie izotretynoiną.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

O ile nie istnieją kliniczne wskazania do częstszego monitorowania, enzymy wątrobowe należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia, po upływie 1 . miesiąca po rozpoczęciu leczenia, a następnie w odstępach trzymiesięcznych. Opisywano przemijające i odwracalne zwiększenie aktywności aminotransferaz. W wielu przypadkach wartości te mieściły się w zakresie normy i powracały do początkowego stanu podczas dalszego leczenia. Jednak w przypadku utrzymującego się klinicznie istotnego zwiększenia aktywności aminotransferaz należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia.

Niewydolność nerek

Niewydolność nerek różnego stopnia nie wpływa na farmakokinetykę izotretynoiny , dlatego izotretynoinę można stosować u pacjentów z niewydolnością nerek. Zaleca się jednak rozpoczynanie leczenia od małej dawki, którą następnie należy stopniowo zwiększać do maksymalnej dawki tolerowanej (patrz CHPL : punkt 4.2 „Dawkowanie i sposób podawania").

Metabolizm lipidów

Stężenie lipidów w surowicy (na czczo) należy oznaczać przed leczeniem, po upływie miesiąca po rozpoczęciu leczenia, a następnie w odstępach trzymiesięcznych, o ile nie jest wskazane częstsze monitorowanie. Zwiększone stężenia lipidów w surowicy zwykle powracają do normy po zmniejszeniu dawki lub zaprzestaniu leczenia; mogą także reagować na zmianę diety.

Izotretynoina może także powodować zwiększenie stężenia trójglicerydów w surowicy. Leczenie izotretynoiną należy przerwać, jeśli nie daje się wyrównać hipertrójglicerydemii lub gdy wystąpią objawy zapalenia trzustki (patrz CHPL : punkt 4.8 „Działania niepożądane"). Stężenia przekraczające 800 mg/dl lub 9 mmol/l mogą niekiedy prowadzić do wystąpienia ostrego zapalenia trzustki, które może spowodować zgon.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Stosowanie izotretynoiny wiązało się w niektórych przypadkach z występowaniem chorób zapalnych jelit (w tym odcinkowego zapalenia jelita krętego) u pacjentów bez zaburzeń jelitowych w wywiadzie. W razie wystąpienia ciężkiej (krwotocznej) biegunki, należy natychmiast przerwać leczenie izotretynoiną.

Reakcje alergiczne

Rzadko opisywano reakcje anafilaktyczne, w niektórych przypadkach występujące po uprzednim miejscowym leczeniu retynoidami . Niekiedy występowały skórne reakcje alergiczne. Donoszono 0 występowaniu ciężkich postaci alergicznego zapalenia naczyń, często przebiegającego z plamicą (siniaki i czerwone plamy) w obrębie kończyn i objawami pozaskórnymi . W przypadku występowania ciężkich reakcji alergicznych konieczne jest przerwanie leczenia i ścisłe monitorowanie pacjenta.

Pacjenci wysokiego ryzyka

U pacjentów z cukrzycą, otyłością, nadużywających alkohol lub z zaburzeniami metabolizmu lipidów, którzy są leczeni izotretynoiną, konieczne może być częstsze kontrolowanie stężenia lipidów w surowicy i (lub) stężenia glukozy we krwi. Opisywano zwiększenie stężenia glukozy na czczo 1 rozpoznawano nowe przypadki cukrzycy podczas leczenia izotretynoiną.