NOFLAMEN

Noflamen 7,5 mg, tabletki

Każda tabletka zawiera 7,5 mg meloksykamu.

Noflamen 15 mg, tabletki

Każda tabletka zawiera 15 mg meloksykamu.

Substancje pomocnicze:

Substancja pomocnicza o znanym działaniu:

Noflamen 7,5 mg tabletki

Każda tabletka zawiera 14,25 mg laktozy (w postaci laktozy jednowodnej)

Noflamen 15 mg tabletki

Każda tabletka zawiera 28,50 mg laktozy (w postaci laktozy jednowodnej).

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymieniona w punkcie 6.1.

Może wystąpić alergia krzyżowa na kwas acetylosalicylowy i inne leki z grupy NLPZ. Produktu leczniczego Noflamen nie należy podawać pacjentom, u których stwierdzono astmę, polipy nosa, obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywkę po zastosowaniu kwasu acetylosalicylowego lub innych leków z grupy NLPZ.

Pozostałe przeciwwskazania:

- ciężka niewydolność sercaq,

- czynna choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy w wywiadzie lub krwawienia w wywiadzie (dwa lub więcej odrębnych, potwierdzonych epizodów krwawienia lub owrzodzenia), - krwawienia lub perforacja przewodu pokarmowego ze stosowanym wcześniej leczeniem lekami z grupy NLPZ,

- ciężka niewydolność wątroby,

- ciężka niewydolność nerek nieleczona dializami,

- dzieci i młodzież w wieku poniżej 16 lat,

- trzeci trymestr ciąży (patrz punkt 4.6 „Wpływ na płodność, ciążę i laktację”),

- krwawienie z przewodu pokarmowego, krwawienie naczyń mózgowych i inne nieprawidłowe krwawienia.

a) Ogólny opis

Wyniki badań klinicznych i epidemiologicznych sugerują, że stosowanie niektórych NLPZ (zwłaszcza w dużych dawkach i przez długi okres czas) może się wiązać z niewielkim zwiększeniem ryzyka epizodów zakrzepów tętniczych (np. zawałów serca czy udarów mózgu) (patrz punkt 4.4).

W związku z leczeniem NLPZ zgłaszano występowanie obrzęków, nadciśnienia i niewydolności serca.

Najczęściej występujące działania niepożądane dotyczą przewodu pokarmowego. Może wystąpić choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy, perforacje lub krwawienie z przewodu pokarmowego, czasami nawet śmiertelne, szczególnie u osób w podeszłym wieku (patrz punkt 4.4). Po podaniu produktu leczniczego odnotowano nudności, wymioty, biegunkę, wzdęcia, zaparcia, niestrawność, ból brzucha, smoliste stolce, krwawe wymioty, wrzodziejące zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zaostrzenie zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna (patrz punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania). Rzadziej odnotowywano zapalenie błony śluzowej żołądka.

Częstość występowania działań niepożądanych produktu leczniczego jest oparta na zgłoszeniach z 27 badań klinicznych, w których okres leczenia wynosił co najmniej 14 dni. Poniższe dane oparte są na badaniach klinicznych, w których uczestniczyło 15197 pacjentów leczonych doustnie dawkami meloksykamu 7,5 mg lub 15 mg na dobę w postaci tabletek lub kapsułek przez okres do jednego roku. Do otrzymanych wyników włączone zostały działania niepożądane, które mogą być związane przyczynowo ze stosowaniem meloksykamu.

Działania niepożądane zostały uporządkowane z uwzględnieniem częstości występowania według następującej klasyfikacji: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10); niezbyt często (≥ 1/1000 do

< 1/100); rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000); nieznana (nie można ocenić częstości na podstawie dostępnych danych)

b) Tabela działań niepożądanych

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Niezbyt często: niedokrwistość

Rzadko: nieprawidłowa liczba krwinek (w tym krwinek białych), leukopenia, trombocytopenia. Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy (patrz punkt c). Zaburzenia układu immunologicznego

Niezbyt często: inne reakcje niż anafilaktyczne lub anafilaktoidalne

Nieznana: reakcje anafilaktyczne, reakcje anafilaktoidalne

Zaburzenia psychiczne

Rzadko: zaburzenia nastroju, koszmary nocne

Nieznana: stany splątania, dezorientacja

Zaburzenia układu nerwowego

Często: bóle głowy

Niezbyt często: zawroty głowy, senność

Zaburzenia oka

Rzadko: zaburzenia widzenia, w tym niewyraźne widzenie, zapalenie spojówek

Zaburzenia ucha i błędnika

Niezbyt często: zawroty głowy pochodzenia błędnikowego Rzadko: szum uszny

Zaburzenia serca

Rzadko: kołatanie serca

Zgłaszano niewydolność serca związaną z leczeniem NLPZ.

Zaburzenia naczyniowe

Niezbyt często: zwiększenie ciśnienia tętniczego (patrz punkt 4.4), uderzenia gorąca

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia

Rzadko: astma u niektórych osób uczulonych na kwas acetylosalicylowy lub inne leki z grupy NLPZ Zaburzenia żołądka i jelit

Bardzo często: niestrawność, nudności i wymioty, bóle brzucha, zaparcie, wzdęcie, biegunka

Niezbyt często: krwawienie z przewodu pokarmowego, zapalenie żołądka, nieżyt żołądka, odbijanie się Rzadko: zapalenie błony śluzowej jelita grubego, owrzodzenie żołądka i dwunastnicy, zapalenie błony śluzowej przełyku

Bardzo rzadko: perforacje przewodu pokarmowego

Krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenie i perforacja mogą czasami być groźne i zagrażające życiu, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Niezbyt często: zaburzenia czynności wątroby (np. zwiększenie aktywności aminotransferaz lub zwiększenie stężenia bilirubiny) Bardzo rzadko: zapalenie wątroby

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Niezbyt często: obrzęk naczynioruchowy, świąd, wysypka

Rzadko: opisywano występowanie pokrzywki i ciężkich reakcji skórnych takich jak zespół Stevensa Johnsona i martwica toksyczno-rozpływna naskórka (patrz punkt 4.4).

Bardzo rzadko: reakcje z powstawaniem pęcherzy, rumień wielopostaciowy Nieznana: reakcje nadwrażliwości na światło

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Niezbyt często: zatrzymanie sodu i wody, hiperkaliemia (patrz punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania oraz punkt 4.5), zmiany wartości wskaźników czynności nerek (np. zwiększenie stężenia kreatyniny i (lub) mocznika)

Bardzo rzadko: ostra niewydolność nerek u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz punkt 4.4)

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Niezbyt często: obrzęki, w tym obrzęk kończyn dolnych.

c) Dane dotyczące poszczególnych ciężkich i (lub) często występujących działań niepożądanych

Bardzo rzadko zgłaszano pojedyncze przypadki agranulocytozy u pacjentów leczonych meloksykamem i innymi lekami o potencjalnym działaniu toksycznym na szpik kostny (patrz punkt 4.5).

d) Działania niepożądane, których nie obserwowano dotychczas w związku z omawianym produktem, lecz które uważa się zwykle za mające związek z innymi lekami z tej grupy

Organiczne uszkodzenia nerek prowadzące prawdopodobnie do ostrej niewydolności nerek: donoszono o pojedynczych przypadkach śródmiąższowego zapalenia nerek, ostrej martwicy kanalikowej, zespołu nerczycowego oraz martwicy brodawek nerkowych (patrz punkt 4.4).

Dawkowanie

Działania niepożądane można zminimalizować stosując najmniejszą skuteczną dawkę przez jak najkrótszy czas, niezbędny do opanowania objawów (patrz punkt 4.4). Należy okresowo oceniać stan pacjenta pod względem złagodzenia objawów i odpowiedzi na leczenie, szczególnie u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów.

Zaostrzenie osteoartrozy: 7,5 mg na dobę. W razie potrzeby dawkę dobową można zwiększyć do 15 mg. Reumatoidalne zapalenie stawów: 15 mg na dobę. W zależności od reakcji pacjenta na lek dawkę można zmniejszyć do 7,5 mg na dobę.

Zesztywniające zapalenie stawów: 15 mg na dobę. W zależności od odpowiedzi pacjenta na lek, dawka może być zmniejszona do 7,5 mg na dobę.

NIE PRZEKRACZAĆ DAWKI DOBOWEJ 15 MG.

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku oraz pacjenci z podwyższonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych (patrz punkt 5.2)

Zalecana dawka dobowa w długotrwałym leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa u pacjentów w podeszłym wieku wynosi 7,5 mg na dobę. Pacjenci z podwyższonym ryzykiem działań niepożądanych leku powinni rozpoczynać leczenie od dawki 7,5 mg na dobę (patrz punkt 4.4).

Zaburzenie czynności nerek:

U pacjentów dializowanych z ciężką niewydolnością nerek, dawka dobowa produktu leczniczego nie powinna przekraczać 7,5 mg na dobę.

U pacjentów z niewielkim lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (np. pacjentów z klirensem kreatyniny powyżej 25 ml/min) nie ma potrzeby zmniejszenia dawki (Pacjenci z ciężką niewydolnością nerek, nieleczeni dializami patrz punkt 4.3).

Zaburzenie czynności wątroby (patrz punkt 5.2)

Nie ma potrzeby zmniejszenia dawki u pacjentów z niewielkim lub umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby. Pacjenci z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby (patrz punkt 4.3).

Dzieci i młodzież

Noflamen jest przeciwwskazany do stosowania u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 16 lat (patrz punkt 4.3).

Zalecana maksymalna dawka stosowana w leczeniu młodzieży wynosi 0,25 mg/kg m.c.

Sposób podawania Podanie doustne.

Całą dawkę dobową należy podawać w pojedynczej dawce raz na dobę.

Tabletki należy przyjmować podczas posiłku, popijając wodą lub innym płynem.

Działania niepożądane można zminimalizować stosując najmniejszą skuteczną dawkę przez jak najkrótszy okres czasu, niezbędny do ustąpienia objawów (patrz punkt 4.2 i potencjalne ryzyko dotyczące układu pokarmowego i sercowo-naczyniowego, opisane poniżej). W przypadku niewystarczającego działania terapeutycznego nie zaleca się przekraczać zalecanej dawki dobowej, ani nie należy włączać do terapii dodatkowo leków z grupy NPLZ, ponieważ może to zwiększyć toksyczne działanie produktu leczniczego, podczas gdy korzyści terapeutyczne takiego leczenia nie zostały udowodnione.

Należy unikać stosowania produktu leczniczego Noflamen jednocześnie z innymi NLPZ (w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy 2).

Meloksykam nie jest odpowiedni do stosowania w leczeniu pacjentów, którzy wymagają łagodzenia ostrego bólu.

Należy ponownie ocenić korzyści kliniczne wynikające z leczenia, jeśli stan pacjenta nie ulegnie poprawie w ciągu kilku dni.

Należy sprawdzić czy u pacjenta kiedykolwiek występowało zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i (lub) owrzodzenie żołądka, aby zapewnić ich całkowite wyleczenie przed rozpoczęciem terapii meloksykamen. Należy zawsze uwzględnić możliwość nawrotu u pacjentów leczonych meloksykamem, u których w przeszłości występowały powyższe schorzenia.

Zaburzenia przewodu pokarmowego

W każdym momencie leczenia lekami z grupy NLPZ odnotowywano występowanie krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji, które mogą być nawet śmiertelne, z lub bez objawów ostrzegawczych, bądź podobnych zdarzeń dotyczących żołądka i jelit występujących w przeszłości.

Ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego, choroby wrzodowej lub perforacji zwiększa się wraz ze zwiększaniem dawki leku z grupy NLPZ, u pacjentów z owrzodzeniem przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie powikłanym krwawieniem lub perforacją (patrz punkt 4.3) oraz w podeszłym wieku. U tych pacjentów leczenie należy prowadzić stosując najmniejszą możliwą dawkę terapeutyczną.

U tych pacjentów należy rozważyć leczenie skojarzone z lekami osłonowymi (np. mizoprostolem lub inhibitorami pompy protonowej), jak również u pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego lub innych produktów leczniczych mogących zwiększać ryzyko działań niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego (patrz punkt 4.5).

Pacjenci, u których wystąpiło działanie toksyczne na przewód pokarmowy w wywiadzie, szczególnie w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie niepokojące objawy dotyczące przewodu pokarmowego (zwłaszcza krwawienie), w szczególności na początku leczenia.

Należy zachować ostrożność u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak doustne kortykosteroidy, heparyna, podawane w geriatrii, leki przeciwzakrzepowe takie jak warfaryna lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne włącznie z kwasem acetylosalicylowym podawanym w dawkach działających przeciwzapalnie (> 1g dawka jednorazowa lub > 3 g całkowita dawka dobowa) (patrz punkt 4.5).

W przypadku, gdy u pacjenta otrzymującego meloksykam wystąpi krwawienie z przewodu pokarmowego, produkt leczniczy należy odstawić.

Należy zachować ostrożność podczas stosowania leków z grupy NLPZ u pacjentów z zaburzeniami dotyczącymi przewodu pokarmowego w wywiadzie (zapalenie jelita grubego, choroba LeśniowskiegoCrohna), ponieważ istniejąca choroba może ulec zaostrzeniu (patrz punkt 4.8- Działania niepożądane).

Wpływ na układ krążenia i naczynia mózgowe

Pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie i (lub) łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca, z zatrzymaniem płynów i z obrzękami, które były zgłaszane w związku z leczeniem NLPZ, należy odpowiednio kontrolować i wydawać właściwe zalecenia.

U pacjentów z grupy ryzyka zalecana jest obserwacja kliniczna ciśnienia krwi, zwłaszcza podczas rozpoczynania leczenia meloksykamem.

Z badań klinicznych i danych epidemiologicznych wynika, że przyjmowanie niektórych NLPZ, w tym meloksykamu (szczególnie długotrwale w dużych dawkach) może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka zatorów tętnic (np. zawał serca lub udar). Dane te są niewystarczające aby wykluczyć takie ryzyko w przypadku przyjmowania meloksykamu.

Pacjenci z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, zastoinową niewydolnością serca, chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i (lub) chorobą naczyń mózgu powinni być leczeni meloksykamem bardzo rozważnie. Podobną rozwagę należy zachować przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu).

Reakcje skórne

Rzadko w związku ze stosowaniem produktu Noflamen opisywano występowanie zagrażających życiu reakcji skórnych, takich jak zespół Stevensa-Johnsona i toksyczna martwica naskórka.

- Pacjentów należy poinformować o objawach oraz starannie obserwować pod katem reakcji skórnych, Największe ryzyko takich reakcji występuje w pierwszych tygodniach leczenia.

- Jeśli wystąpią objawy zespołu Stevensa Johnsona lub toksycznej martwicy naskórka (np. silna wysypka skórna, często z pęcherzami i zmiany chorobowe błon śluzowej produkt leczniczy Noflamen należy odstawić.

- Najlepsze wyniki w leczeniu zespołu Stevensa Johnsona lub toksycznej martwicy naskórka przynosi wczesne zdiagnozowanie i odstawienie każdego podejrzanego leku. Wczesne zaprzestanie przyjmowania leku wiąże się z lepszą prognozą.

- Jeśli zespół Stevensa Johnsona lub toksyczna martwica naskórka rozwinęły się w związku ze stosowaniem produktu leczniczego Noflamen, nigdy nie wolno u tych pacjentów ponownie rozpoczynać leczenia produktem Noflamen.

Parametry wątrobowe i czynność nerek

Tak jak dla większości innych leków z grupy NLPZ opisywano sporadyczne zwiększenie aktywności aminotransferaz, zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy krwi oraz zmiany innych wskaźników czynności wątroby, jak również zwiększenie kreatyniny w osoczu, azotu mocznikowego we krwi oraz inne zaburzenia w badaniach laboratoryjnych. W większości przypadków zwiększenie to było przemijające i nieznacznie powyżej wartości prawidłowych. W razie wystąpienia znacznych i długotrwałych zmian należy odstawić produkt leczniczy Noflamen i prowadzić kontrolę nieprawidłowych wartości wskaźników czynności wątroby i nerek.

Niewydolność nerek

Ponieważ NLPZ hamują syntezę prostaglandyn nerkowych, mogą wywołać czynnościową niewydolność nerek w związku ze zmniejszonym przepływem krwi przez nerki. Takie zdarzenie niepożądane jest zależne od dawki. Zalecane jest dokładne monitorowanie diurezy i czynności nerek na początku leczenia i po zwiększeniu dawki u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:

- osoby w podeszłym wieku

- jednoczesne leczenie inhibitorami ACE, antagonistami angiotensyny II, sartanami, diuretykami (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji)

- hipowolemia (niezależnie od przyczyny)

- zastoinowa niewydolność serca

- niewydolność nerek

- zespół nerczycowy

- nefropatia toczniowa

- ciężkie schorzenie wątroby (albumina surowicy < 25 g/l lub wynik Child-Pugh > 10)

W rzadkich przypadkach NLPZ mogą wywoływać śródmiąższowe zapalenie nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek, martwicę rdzenia nerek oraz zespół nerczycowy.

Nie należy przekraczać dawki 7,5 mg meloksykamu u pacjentów z końcową fazą niewydolności nerek leczonych hemodializami. Nie jest konieczne zmniejszenie dawki u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (tj. u pacjentów z klirensem kreatyniny > 25 ml/min).

Zatrzymanie sodu, potasu i wody

Stosowanie NLPZ może spowodować zatrzymanie sodu, potasu i wody oraz zaburzać wydalanie sodu z moczem, wywołane przez leki moczopędne i w konsekwencji może pogorszyć stan pacjentów z niewydolnością serca lub nadciśnieniem (patrz punkt 4.5). W rezultacie u wrażliwych pacjentów mogą wystąpić lub ulec zaostrzeniu obrzęk, zaburzenia serca i nadciśnienie. Kontrola kliniczna jest konieczna u pacjentów z grupy ryzyka (patrz punkty 4.2 i 4.3).

Hiperkaliemia

Cukrzyca lub jednoczesne leczenie, które zwiększa stężenie potasu we krwi może sprzyjać rozwojowi hiperkaliemii (patrz punkt 4.5). W takich przypadkach należy regularnie kontrolować stężenie potasu.

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Działania niepożądane są często gorzej tolerowane przez pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów o lżejszej budowie ciała lub pacjentów osłabionych, dlatego tacy pacjenci wymagają ścisłej kontroli. Podobnie jak podczas stosowania innych leków z grupy NLPZ, konieczna jest zwiększona ostrożność podczas leczenia pacjentów w podeszłym wieku, u których istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń czynności nerek, wątroby lub serca. U pacjentów w podeszłym wieku częstość występowania działań niepożądanych, związanych ze stosowaniem NLPZ jest większa, szczególnie krwawień z przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne (patrz punkt 4.2). Meloksykam podobnie jak inne NLPZ może maskować objawy istniejącego zakażenia.

Stosowanie meloksykamu, tak jak każdego produktu leczniczego, o którym wiadomo, że hamuje syntezę cyklooksygenazy/prostaglandyny, może mieć wpływ na płodność i nie jest zalecane u kobiet planujących ciążę. U kobiet mających problemy z zajściem w ciążę lub będących w trakcie leczenia z powodu niepłodności należy rozważyć odstawienie meloksykamu.

Tabletki Noflamen 7,5 mg zawierają 14,25 mg oraz tabletki Noflamen 15 mg zawierają 28,50 mg laktozy (w postaci laktozy jednowodnej). Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Działania niepożądane można zminimalizować stosując najmniejszą skuteczną dawkę przez jak najkrótszy okres czasu, niezbędny do ustąpienia objawów (patrz punkt 4.2 i potencjalne ryzyko dotyczące układu pokarmowego i sercowo-naczyniowego, opisane poniżej). W przypadku niewystarczającego działania terapeutycznego nie zaleca się przekraczać zalecanej dawki dobowej, ani nie należy włączać do terapii dodatkowo leków z grupy NPLZ, ponieważ może to zwiększyć toksyczne działanie produktu leczniczego, podczas gdy korzyści terapeutyczne takiego leczenia nie zostały udowodnione.

Należy unikać stosowania produktu leczniczego Noflamen jednocześnie z innymi NLPZ (w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy 2).

Meloksykam nie jest odpowiedni do stosowania w leczeniu pacjentów, którzy wymagają łagodzenia ostrego bólu.

Należy ponownie ocenić korzyści kliniczne wynikające z leczenia, jeśli stan pacjenta nie ulegnie poprawie w ciągu kilku dni.

Należy sprawdzić czy u pacjenta kiedykolwiek występowało zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i (lub) owrzodzenie żołądka, aby zapewnić ich całkowite wyleczenie przed rozpoczęciem terapii meloksykamen. Należy zawsze uwzględnić możliwość nawrotu u pacjentów leczonych meloksykamem, u których w przeszłości występowały powyższe schorzenia.

Zaburzenia przewodu pokarmowego

W każdym momencie leczenia lekami z grupy NLPZ odnotowywano występowanie krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji, które mogą być nawet śmiertelne, z lub bez objawów ostrzegawczych, bądź podobnych zdarzeń dotyczących żołądka i jelit występujących w przeszłości.

Ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego, choroby wrzodowej lub perforacji zwiększa się wraz ze zwiększaniem dawki leku z grupy NLPZ, u pacjentów z owrzodzeniem przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie powikłanym krwawieniem lub perforacją (patrz punkt 4.3) oraz w podeszłym wieku. U tych pacjentów leczenie należy prowadzić stosując najmniejszą możliwą dawkę terapeutyczną.

U tych pacjentów należy rozważyć leczenie skojarzone z lekami osłonowymi (np. mizoprostolem lub inhibitorami pompy protonowej), jak również u pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego lub innych produktów leczniczych mogących zwiększać ryzyko działań niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego (patrz punkt 4.5).

Pacjenci, u których wystąpiło działanie toksyczne na przewód pokarmowy w wywiadzie, szczególnie w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie niepokojące objawy dotyczące przewodu pokarmowego (zwłaszcza krwawienie), w szczególności na początku leczenia.

Należy zachować ostrożność u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak doustne kortykosteroidy, heparyna, podawane w geriatrii, leki przeciwzakrzepowe takie jak warfaryna lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne włącznie z kwasem acetylosalicylowym podawanym w dawkach działających przeciwzapalnie (> 1g dawka jednorazowa lub > 3 g całkowita dawka dobowa) (patrz punkt 4.5).

W przypadku, gdy u pacjenta otrzymującego meloksykam wystąpi krwawienie z przewodu pokarmowego, produkt leczniczy należy odstawić.

Należy zachować ostrożność podczas stosowania leków z grupy NLPZ u pacjentów z zaburzeniami dotyczącymi przewodu pokarmowego w wywiadzie (zapalenie jelita grubego, choroba LeśniowskiegoCrohna), ponieważ istniejąca choroba może ulec zaostrzeniu (patrz punkt 4.8- Działania niepożądane).

Wpływ na układ krążenia i naczynia mózgowe

Pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie i (lub) łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca, z zatrzymaniem płynów i z obrzękami, które były zgłaszane w związku z leczeniem NLPZ, należy odpowiednio kontrolować i wydawać właściwe zalecenia.

U pacjentów z grupy ryzyka zalecana jest obserwacja kliniczna ciśnienia krwi, zwłaszcza podczas rozpoczynania leczenia meloksykamem.

Z badań klinicznych i danych epidemiologicznych wynika, że przyjmowanie niektórych NLPZ, w tym meloksykamu (szczególnie długotrwale w dużych dawkach) może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka zatorów tętnic (np. zawał serca lub udar). Dane te są niewystarczające aby wykluczyć takie ryzyko w przypadku przyjmowania meloksykamu.

Pacjenci z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, zastoinową niewydolnością serca, chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i (lub) chorobą naczyń mózgu powinni być leczeni meloksykamem bardzo rozważnie. Podobną rozwagę należy zachować przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu).

Reakcje skórne

Rzadko w związku ze stosowaniem produktu Noflamen opisywano występowanie zagrażających życiu reakcji skórnych, takich jak zespół Stevensa-Johnsona i toksyczna martwica naskórka.

- Pacjentów należy poinformować o objawach oraz starannie obserwować pod katem reakcji skórnych, Największe ryzyko takich reakcji występuje w pierwszych tygodniach leczenia.

- Jeśli wystąpią objawy zespołu Stevensa Johnsona lub toksycznej martwicy naskórka (np. silna wysypka skórna, często z pęcherzami i zmiany chorobowe błon śluzowej produkt leczniczy Noflamen należy odstawić.

- Najlepsze wyniki w leczeniu zespołu Stevensa Johnsona lub toksycznej martwicy naskórka przynosi wczesne zdiagnozowanie i odstawienie każdego podejrzanego leku. Wczesne zaprzestanie przyjmowania leku wiąże się z lepszą prognozą.

- Jeśli zespół Stevensa Johnsona lub toksyczna martwica naskórka rozwinęły się w związku ze stosowaniem produktu leczniczego Noflamen, nigdy nie wolno u tych pacjentów ponownie rozpoczynać leczenia produktem Noflamen.

Parametry wątrobowe i czynność nerek

Tak jak dla większości innych leków z grupy NLPZ opisywano sporadyczne zwiększenie aktywności aminotransferaz, zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy krwi oraz zmiany innych wskaźników czynności wątroby, jak również zwiększenie kreatyniny w osoczu, azotu mocznikowego we krwi oraz inne zaburzenia w badaniach laboratoryjnych. W większości przypadków zwiększenie to było przemijające i nieznacznie powyżej wartości prawidłowych. W razie wystąpienia znacznych i długotrwałych zmian należy odstawić produkt leczniczy Noflamen i prowadzić kontrolę nieprawidłowych wartości wskaźników czynności wątroby i nerek.

Niewydolność nerek

Ponieważ NLPZ hamują syntezę prostaglandyn nerkowych, mogą wywołać czynnościową niewydolność nerek w związku ze zmniejszonym przepływem krwi przez nerki. Takie zdarzenie niepożądane jest zależne od dawki. Zalecane jest dokładne monitorowanie diurezy i czynności nerek na początku leczenia i po zwiększeniu dawki u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:

- osoby w podeszłym wieku

- jednoczesne leczenie inhibitorami ACE, antagonistami angiotensyny II, sartanami, diuretykami (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji)

- hipowolemia (niezależnie od przyczyny)

- zastoinowa niewydolność serca

- niewydolność nerek

- zespół nerczycowy

- nefropatia toczniowa

- ciężkie schorzenie wątroby (albumina surowicy < 25 g/l lub wynik Child-Pugh > 10)

W rzadkich przypadkach NLPZ mogą wywoływać śródmiąższowe zapalenie nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek, martwicę rdzenia nerek oraz zespół nerczycowy.

Nie należy przekraczać dawki 7,5 mg meloksykamu u pacjentów z końcową fazą niewydolności nerek leczonych hemodializami. Nie jest konieczne zmniejszenie dawki u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (tj. u pacjentów z klirensem kreatyniny > 25 ml/min).

Zatrzymanie sodu, potasu i wody

Stosowanie NLPZ może spowodować zatrzymanie sodu, potasu i wody oraz zaburzać wydalanie sodu z moczem, wywołane przez leki moczopędne i w konsekwencji może pogorszyć stan pacjentów z niewydolnością serca lub nadciśnieniem (patrz punkt 4.5). W rezultacie u wrażliwych pacjentów mogą wystąpić lub ulec zaostrzeniu obrzęk, zaburzenia serca i nadciśnienie. Kontrola kliniczna jest konieczna u pacjentów z grupy ryzyka (patrz punkty 4.2 i 4.3).

Hiperkaliemia

Cukrzyca lub jednoczesne leczenie, które zwiększa stężenie potasu we krwi może sprzyjać rozwojowi hiperkaliemii (patrz punkt 4.5). W takich przypadkach należy regularnie kontrolować stężenie potasu.

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Działania niepożądane są często gorzej tolerowane przez pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów o lżejszej budowie ciała lub pacjentów osłabionych, dlatego tacy pacjenci wymagają ścisłej kontroli. Podobnie jak podczas stosowania innych leków z grupy NLPZ, konieczna jest zwiększona ostrożność podczas leczenia pacjentów w podeszłym wieku, u których istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń czynności nerek, wątroby lub serca. U pacjentów w podeszłym wieku częstość występowania działań niepożądanych, związanych ze stosowaniem NLPZ jest większa, szczególnie krwawień z przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą być śmiertelne (patrz punkt 4.2). Meloksykam podobnie jak inne NLPZ może maskować objawy istniejącego zakażenia.

Stosowanie meloksykamu, tak jak każdego produktu leczniczego, o którym wiadomo, że hamuje syntezę cyklooksygenazy/prostaglandyny, może mieć wpływ na płodność i nie jest zalecane u kobiet planujących ciążę. U kobiet mających problemy z zajściem w ciążę lub będących w trakcie leczenia z powodu niepłodności należy rozważyć odstawienie meloksykamu.

Tabletki Noflamen 7,5 mg zawierają 14,25 mg oraz tabletki Noflamen 15 mg zawierają 28,50 mg laktozy (w postaci laktozy jednowodnej). Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Badania interakcji były prowadzone wyłącznie u dorosłych.

Interakcje farmakodynamiczne:

Inne leki z grupy NLPZ, w tym salicylany (kwas acetylosalicylowy > 3 g/dobę):

Nie jest zalecane jednoczesne stosowanie z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, w tym kwasem acetylosalicylowym podawanym w dawkach działających przeciwzapalnie (> 1g dawka jednorazowa lub > 3 g całkowita dawka dobowa) (patrz punkt 4.4).

Kortykosteroidy (np. glikokortykosteroidy)

Jednoczesne stosowanie z kortykosteroidami wymaga ostrożności ze względu na zwiększone ryzyko krwawień lub owrzodzeń w obrębie przewodu pokarmowego.

Leki przeciwzakrzepowe i heparyna podawane pacjentom geriatrycznym lub w dawkach terapeutycznych Zwiększone ryzyko krwawień, poprzez hamowanie czynności płytek krwi oraz uszkodzenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Leki z grupy NLPZ mogą nasilać działanie leków przeciwzakrzepowych, takich jak warfaryna (patrz punkt 4.4). Nie jest zalecane jednoczesne stosowanie NLPZ , leków przeciwzakrzepowych i heparyny podawanych pacjentom geriatrycznym lub w dawkach terapeutycznych (patrz punkt 4.4).

W przypadku stosowania heparyny konieczne jest zachowanie ostrożności z uwagi na zwiększone ryzyko krwawień.

W pozostałych przypadkach stosowania heparyny konieczna jest ostrożność ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia.

Wymagana jest ścisła kontrola parametru INR, jeśli okaże się, że uniknięcie takiego leczenia skojarzonego jest niemożliwe.

Leki trombolityczne i przeciwpłytkowe

Zwiększone ryzyko krwawienia, poprzez zatrzymanie czynności płytek krwi oraz uszkodzenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. SSRI) Zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego.

Leki moczopędne, inhibitory konwertazy angiotensyny (ang. ACE) i antagoniści angiotensyny II: Leki z grupy NLPZ mogą zmniejszać działanie leków moczopędnych i innych leków przeciwnadciśnieniowych. U niektórych pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (np. pacjentów odwodnionych lub pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami czynności nerek) jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE lub antagonistów angiotensyny II i środków hamujących cyklooksygenazę może powodować dalsze pogorszenie czynności nerek, w tym ostrą niewydolność nerek, która zazwyczaj jest odwracalna. Dlatego podczas takiego leczenia skojarzonego należy zachować ostrożność, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjentów należy odpowiednio nawodnić i należy rozważyć kontrolę czynności nerek po rozpoczęciu leczenia skojarzonego i dalsze kontrole przeprowadzane okresowo (patrz również punkt 4.4).

Inne leki przeciwnadciśnieniowe (np. leki blokujące receptory beta-adrenergiczne):

Może wystąpić zmniejszenie skuteczności działania przeciwnadciśnieniowego leków blokujących receptory beta-adrenergiczne (spowodowane zahamowaniem syntezy prostaglandyn o działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne).

Inhibitory kalcyneuryny (np. cyklosporyna, takrolimus)

Leki z grupy NLPZ mogą zwiększać działanie nefrotoksyczne cyklosporyny z powodu swojego wpływu na prostaglandyny nerkowe. Podczas jednoczesnego stosowania tych leków zaleca się dokładną kontrolę czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku.

Wkładki wewnątrzmaciczne

Obserwowano zmniejszenie skuteczności wkładek wewnątrzmacicznych po jednoczesnym zastosowaniu leków z grupy NLPZ, jakkolwiek wymaga to dalszego potwierdzenia.

Interakcje farmakokinetyczne (Działanie meloksykamu na farmakokinetykę innych leków)

Lit

Stwierdzono, że leki z grupy NLPZ powodują zwiększenie stężenia litu w osoczu (spowodowane zmniejszonym wydalaniem litu z moczem), co może doprowadzić do osiągnięcia wartości toksycznych. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i NLPZ (patrz punkt 4.4). Jeśli takie leczenie skojarzone okaże się konieczne, należy dokładnie monitorować stężenia litu w osoczu po rozpoczęciu leczenia, po zmianie dawkowania oraz po zakończeniu leczenia meloksykamem.

Metotreksat

NLPZ mogą zmniejszać wydalanie metotreksatu przez kanaliki nerkowe zwiększając przez to stężenie metotreksatu w osoczu. Dlatego też, nie zaleca się jednoczesnego stosowania leków NLPZ u pacjentów leczonych dużymi dawkami metotreksatu (powyżej 15 mg/tydzień) (patrz punkt 4.4).

Ryzyko interakcji metotreksatu z lekami z grupy NLPZ należy również rozważyć u pacjentów leczonych małymi dawkami metotreksatu, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. W przypadku gdy takie leczenie skojarzone okaże się konieczne należy monitorować wskaźniki morfologii krwi oraz czynność nerek. Należy zachować ostrożność, gdy NLPZ i metotreksat są podawane jednocześnie przez 3 dni, w ciągu których stężenie metotreksatu w osoczu może zwiększyć się i spowodować zwiększoną toksyczność.

Chociaż jednoczesne stosowanie meloksykamu nie wpływa znacząco na farmakokinetykę metotreksatu (w dawce 15 mg/tydzień), należy uwzględnić, że NLPZ mogą zwiększyć hematologiczną toksyczność metotreksatu (patrz powyżej). (Patrz punkt 4.8).

Interakcje farmakokinetyczne (Działanie innych leków na farmakokinetykę meloksykamu)

Cholestyramina

Cholestyramina przyspiesza wydalanie meloksykamu poprzez przerwanie krążenia wątrobowojelitowego, w związku z czym klirens meloksykamu zwiększa się o 50% a okres półtrwania zmniejsza się do 13+3 godzin. Powyższa interakcja jest klinicznie znacząca.

Brak odpowiednich danych farmakokinetycznych dotyczących interakcji lek-lek na temat jednoczesnego stosowania leków zobojętniających sok żołądkowy, cymetydyny i digoksyny. 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Brak badań dotyczących wpływu meloksykamu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Biorąc pod uwagę profil farmakodynamiczny i opisane działania niepożądane taki wpływ produktu leczniczego nie jest możliwy. Nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn jeśli wystąpią działania niepożądane takie jak zaburzenia widzenia, senność, zawroty głowy lub inne zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Objawy przedawkowania leków z grupy NLPZzwykle ograniczają się do letargu, senności, nudności, wymiotów i bólów w naddbrzuszu. Objawy te zazwyczaj ustępują po wdrożeniu leczenia wspomagającego. Może wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego. Ciężkie zatrucie może prowadzić do nadciśnienia tętniczego, ciężkiej niewydolności nerek, zaburzenia czynności wątroby, depresji oddechowej, śpiączki, drgawek, zapaści krążeniowej i zatrzymania akcji serca. Odnotowano również występowanie reakcji anafilaktycznej związanej ze stosowaniem leków z grupy NLPZ.

W przypadku przedawkowania leków z grupy NLPZ należy wdrożyć leczenie objawowe i podtrzymujące. Badania kliniczne wykazały, że cholestyramina podana w dawce doustnej 4 g trzy razy na dobę przyspiesza wydalanie meloksykamu.