DORMICUM

Każda tabletka powlekana zawiera 15 mg midazolamu (Midazolamum) w postaci maleinianu midazolamu.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

- nadwrażliwość na midazolam, inne benzodiazepiny lub na którąkolwiek substancję pomocniczą;

- ciężka niewydolność oddechowa;

- ciężka niewydolność wątroby;

- zespół bezdechu sennego;

- stosowanie u dzieci;

- nużliwość mięśni (Myasthenia gravis);

- jednoczesne leczenie ketokonazolem, itrakonazolem, worikonazolem, inhibitorami proteazy HIV, włącznie z pochodnymi wzmocnionymi rytonawirem (patrz punkt 4.5).

Częstość występowania działań niepożądanych:

Bardzo często: występujące częściej niż u 1 na 10 osób.

Często: występujące częściej niż u 1 na 100, ale rzadziej niż u 1 na 10 osób.

Niezbyt często: występujące częściej niż u 1 na 1 000, ale rzadziej niż u 1 na 100 osób.

Rzadko: występujące częściej u 1 na 10 000, ale rzadziej niż u 1 na 1 000 osób. Bardzo rzadko: występujące rzadziej niż u 1 na 10 000 osób.

Częstotliwość nieznana (częstość nie może zostać określona na podstawie dostępnych danych).

Wszystkie poniżej wymienione działania niepożądane wystąpiły z nieznaną częstotliwością (częstość nie może zostać określona na podstawie dostępnych danych) po doustnym podaniu midazolamu.

Zaburzenia układu immunologicznego: u osób podatnych mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości.

Zaburzenia psychiczne: stan splątania, zaburzenia emocjonalne. Zaburzenia te pojawiają się głównie na początku leczenia i zwykle znikają po kolejnych podaniach leku. Sporadycznie zgłaszano zaburzenia popędu płciowego. Depresja: istniejąca przed leczeniem depresja może ujawnić się w trakcie leczenia benzodiazepinami. Reakcje paradoksalne, takie jak niepokój zwłaszcza ruchowy, pobudzenie, drażliwość, agresja, urojenia, złość, koszmary nocne, halucynacje, psychozy, nieodpowiednie zachowanie i inne niepożądane zaburzenia zachowania mogą pojawić się w czasie leczenia benzodiazepinami i lekami działającymi podobnie do nich. W razie ich wystąpienia, należy przerwać podawanie leku. Takie działania niepożądane częściej występują u osób w podeszłym wieku. Uzależnienie: użycie Dormicum (również w dawkach leczniczych) może prowadzić do rozwoju uzależnienia fizycznego; przerwanie leczenia może prowadzić do powstania zespołu abstynencyjnego lub zespołu z odbicia włącznie z bezsennością z odbicia, zmianami nastroju, lękiem, niepokojem zwłaszcza ruchowym. Może pojawić się uzależnienie psychiczne. Obserwowano rozwój uzależnienia u osób uzależnionych od leków i przyjmujących produkt Dormicum.

Zaburzenia układu nerwowego: senność w ciągu dnia, ból głowy, zawroty głowy, zmniejszona czujność, ataksja. Zaburzenia te pojawiają się głównie na początku leczenia i zwykle znikają po kolejnych podaniach leku. W przypadku zastosowania w premedykacji, może pojawić się pooperacyjna sedacja. Niepamięć następcza może pojawić się przy stosowaniu dawek

terapeutycznych, ale jej ryzyko wzrasta przy stosowaniu większych dawek. Pojawienie się niepamięci może łączyć się z wystąpieniem niewłaściwego zachowania (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia oka: podwójne widzenie. Zaburzenie to pojawia się głównie na początku leczenia i zwykle znika po kolejnych podaniach leku.

Zaburzenia żołądka i jelit: zgłaszano zaburzenia przewodu pokarmowego.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: zgłaszano reakcje skórne.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: osłabienie mięśni. Zaburzenia te pojawiają się głównie na początku leczenia i zwykle znikają po kolejnych podaniach leku.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: znużenie. Zaburzenie to pojawia się głównie na początku leczenia i zwykle znika po kolejnych podaniach leku.

Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach: zgłaszano zwiększone ryzyko upadków i złamań kości u osób w podeszłym wieku przyjmujących benzodiazepiny.

Zaburzenia układu oddechowego: zgłaszano depresję układu oddechowego.

Zaburzenia serca: zgłaszano niewydolność serca, włącznie z zatrzymaniem czynności serca.

Leczenie powinno trwać jak najkrócej. Zwykle czas trwania leczenia wynosi od kilku dni do maksymalnie dwóch tygodni. Sposób zmniejszania dawki w czasie odstawiania leku u poszczególnych pacjentów należy dobrać indywidualnie. Leczenia nie należy przerywać nagle (patrz punkt 4.4). W niektórych przypadkach może być konieczne przedłużenie leczenia poza zalecany maksymalny okres terapii. Tego rodzaju decyzji nie wolno podejmować bez powtórnej oceny stanu pacjenta.

Ze względu na szybkie działanie leku tabletki Dormicum należy zażyć przed spoczynkiem.Tabletki Dormicum mogą być przyjmowane o dowolnej porze dnia, pod warunkiem, że po zażyciu leku pacjent udaje się na spoczynek i ma zapewnione przynajmniej 7-8 godzin niezakłóconego snu.Tabletki należy przyjmować bez rozgryzania popijając płynem.

Dawkowanie

Dorośli: od 7,5 do 15 mg.

Leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki. Nie należy przekraczać dawki maksymalnej ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego, włącznie z istotną klinicznie depresją układu oddechowego i krążenia.

Premedykacja

W premedykacji produkt Dormicum należy podać 30 do 60 minut przed zabiegiem.

Wskazówki dotyczące dawkowania w szczególnych grupach pacjentów Osoby w podeszłym wieku i (lub) wyniszczone:

U osób w podeszłym wieku i (lub) wyniszczonych zalecana dawka wynosi 7,5 mg. U osób w podeszłym wieku produkt Dormicum wywołuje silniejszy efekt sedacyjny. Z tego też powodu ryzyko powstania depresji układu oddechowego i (lub) krążenia jest w tej grupie chorych wyższe. Z tego powodu należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Dormicum w tej grupie chorych, a w razie potrzeby zmniejszyć dawkę leku.

Osoby z zaburzeniami czynności wątroby:

Dawka zalecana u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wynosi 7,5 mg. Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Dormicum u osób z zaburzeniami czynności wątroby a w razie potrzeby zmniejszyć dawkę leku (patrz punkt 5.2).

Osoby z zaburzeniami czynności nerek:

U pacjentów z ciężkim zaburzeniami czynności nerek może dojść do kumulacji metabolitu midazolamu – glukuronidu 1-hydroksymidazolamu, a w efekcie do bardziej nasilonej i przedłużonej sedacji oraz istotnej klinicznie depresji układu oddechowego i krążenia. Produkt Dormicum należy u tej grupy pacjentów dawkować ostrożnie. Zalecana dawka wynosi 7,5 mg lub mniej.

Należy poinformować pacjenta o poniższych ostrzeżeniach i środkach ostrożności.

Tolerancja

Po wielokrotnym zażywaniu leku przez kilka tygodni, działanie nasenne krótko działających benzodiazepin może ulec osłabieniu.

Czas trwania leczenia

Terapia lekami nasennymi z grupy benzodiazepin powinna trwać jak najkrócej (patrz punkt 4.2), nie dłużej niż dwa tygodnie. Sposób zmniejszania dawki leku przed jego odstawieniem należy dobrać indywidualnie u każdego pacjenta. Bez powtórnej oceny stanu pacjenta, nie należy przedłużać leczenia poza zalecany maksymalny okres terapii.

Bezsenność z odbicia

Po przerwaniu leczenia produktem Dormicum może nawrócić bezsenność, nawet silniejsza niż przed włączeniem leczenia („bezsenność z odbicia”). Jest to objaw przemijający, któremu dodatkowo mogą towarzyszyć inne objawy, takie jak: zmiany nastroju, lęk i niepokój zwłaszcza ruchowy. Ze względu na to, że ryzyko wystąpienia objawów z odbicia jest większe w przypadku nagłego przerwania leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki.

Niepamięć

Dormicum może wywoływać niepamięć następczą. Występuje ona najczęściej w ciągu pierwszych kilku godzin od zażycia leku. Dlatego po zażyciu leku pacjenci powinni upewnić się, że mogą sobie pozwolić na 7-8 godzin nieprzerwanego snu (patrz punkt 4.8).

Resztkowe działania leku

U pacjentów, u których stosowano produkt Dormicum doustnie w postaci tabletek w dawce nie większej niż 15 mg na dobę i którzy mieli zapewnione 7-8 godzin niezakłóconego snu, nie obserwowano resztkowych działań produktu Dormicum, co zostało potwierdzono czułymi testami farmakologicznymi.

Zaburzenia psychiczne i reakcje paradoksalne

W czasie stosowania benzodiazepin obserwowano paradoksalne reakcje, takie jak: niepokój zwłaszcza ruchowy, pobudzenie, drażliwość, agresja czy dużo rzadziej urojenia, napady wściekłości, koszmary senne, omamy, psychoza, nieadekwatne zachowanie i inne zaburzenia zachowania. W razie wystąpienia tego rodzaju dolegliwości lek należy odstawić.

Ryzyko wystąpienia tych objawów jest większe u osób w podeszłym wieku.

Szczególne grupy pacjentów

U osób w podeszłym wieku, osób wyniszczonych , jak również u pacjentów z zaburzeniami czynności układu oddechowego i (lub) układu krążenia zalecana dawka wynosi 7,5 mg. Pacjenci ci są narażeni na większe ryzyko rozwoju działań niepożądanych produktu Dormicum, takich jak depresja układu oddechowego i (lub) układu krążenia. Z tego powodu należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Dormicum, a w razie potrzeby zmniejszyć dawkę leku.

Zalecenia dotyczące dawkowania u osób z zaburzeniami czynności wątroby i (lub) nerek przedstawiono w punkcie 4.2.

Benzodiazepiny nie są zalecane jako podstawowe leki w terapii zaburzeń psychotycznych.

Benzodiazepin nie należy stosować w monoterapii depresji i stanów lękowych związanych z depresją, gdyż może to prowadzić do prób samobójczych.

Jednoczesne stosowanie z alkoholem/środkami wpływającymi depresyjnie na OUN

Powinno się unikać jednoczesnego przyjmowania produktu Dormicum z alkoholem i (lub) środkami wpływającymi depresyjnie na OUN. Takie użycie może doprowadzić do wystąpienia bardziej nasilonych efektów działania Dormicum włącznie z nadmierną sedacją, istotną klinicznie depresją układu oddechowego i (lub) krążenia.

Nadużywanie alkoholu i (lub) leków w wywiadzie

Nie zaleca się stosowania produktu Dormicum w tej grupie pacjentów.

Jednoczesne używanie leków wpływających na aktywność izoenzymu CYP3A4 cytochromu P450 Farmakokinetyka midazolamu może ulec zmianie u pacjentów przyjmujących jednocześnie substancje hamujące lub pobudzające aktywność określonych enzymów wątrobowych, zwłaszcza izoenzymu CYP3A4 cytochromu P450. W rezultacie efekt kliniczny jak i nasilenie zdarzeń niepożądanych może być odpowiednio zwiększone lub zmniejszone (patrz punkt 4.5).

Nietolerancja laktozy

Produkt zawiera laktozę, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp ani z zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy

Uzależnienie

Stosowanie produktu Dormicum może prowadzić do rozwoju fizycznego i psychicznego uzależnienia. Ryzyko rozwoju uzależnienia zwiększa się wraz z dawką i czasem trwania leczenia; ponadto jest większe u osób nadużywających alkoholu i (lub) leków.

Zespół abstynencyjny

Na zespół abstynencyjny składają się następujące objawy: bóle głowy, bóle mięśni, nasilony niepokój, uczucie napięcia, niepokój ruchowy, splątanie i drażliwość. W ciężkich przypadkach może wystąpić: derealizacja, depersonalizacja, drętwienie i swędzenie kończyn, omamy, drgawki, nadwrażliwość na światło, dźwięk i dotyk.

Ze względu na to, że ryzyko wystąpienia zespołu abstynencyjnego jest większe w przypadku nagłego przerwania leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki leku.

Nie ma wystarczających danych, aby ocenić bezpieczeństwo stosowania midazolamu w trakcie ciąży. Nie należy stosować benzodiazepin u kobiet w ciąży, jeżeli nie jest to bezwzględnie konieczne. Jeśli zaleca się przyjmowanie leku kobiecie, która może zajść w ciążę, to należy ją ostrzec, by skontaktowała się ze swoim lekarzem w sprawie przerwania leczenia, gdyby planowała ciążę lub podejrzewała, że jest w ciąży.

Podawanie Dormicum w trakcie III trymestru ciąży lub w dużych dawkach w czasie porodu wiązało się z wystąpieniem zaburzeń rytmu serca płodu, hipotonii, osłabienia odruchu ssania, hipotermii i umiarkowanej depresji oddechowej u noworodka.

U dzieci matek, które długotrwale przyjmowały benzodiazepiny w ostatnim okresie ciąży, może rozwinąć się uzależnienie fizyczne od leku i ryzyko wystąpienia w okresie pourodzeniowym objawów odstawienia.

Produktu Dormicum nie należy podawać matkom karmiącym piersią, ponieważ midazolam przenika do mleka.

Interakcje farmakokinetyczne:

W przypadku pobudzenia lub nieodwracalnego zahamowania (tzw. „mechanism based inhibition”) aktywności CYP3A przez inny lek, jego wpływ na przebieg farmakokinetyki midazolamu może się utrzymywać przez kilkanaście dni do kilku tygodni od momentu przyjęcia leku. Przykłady takiego rodzaju interakcji dotyczą: klarytromycyny, erytromycyny, inhibitorów proteazy HIV, werapamilu, diltiazemu.

Jednoczesne podawanie etynyloestradiolu lub norgestrelu (jako doustnych środków antykoncepcyjnych) nie zmienia znacząco ekspozycji na midazolam.

Metabolizm midazolamu odbywa się głównie z udziałem izoenzymu CYP3A cytochromu P450. Modulatory tego izoenzymu mogą wpływać na stężenia midazolamu w osoczu, a w następstwie na efekty kliniczne działania leku.

W przypadku jednoczesnego podawania produktu Dormicum z inhibitorami izoenzymu CYP3A4, kliniczne efekty działania midazolamu mogą być silniejsze, jak również wydłużone w czasie. Z tego powodu może być konieczne zmniejszenie dawki produktu Dormicum. Odwrotnie, efekt działania produktu Dormicum może być mniej nasilony i krótszy podczas jednoczesnego stosowania z induktorami izoenzymu CYP3A4, w związku z tym może okazać się konieczne zwiększenie dawki produktu Dormicum.

Klasyfikację inhibitorów izoenzymu CYP3A podawanych jednocześnie z midazolamem można przeprowadzić w zależności od nasilenia efektu hamującego jak również zmian efektu klinicznego midazolamu.

Substancje hamujące aktywność CYP3A4

- bardzo silne inhibitory - zwiększają AUC midazolamu > 10-krotnie i C_max midazolamu > 3krotnie. Do tej kategorii należą: ketokonazol, itrakonazol, worykonazol, inhibitory proteazy HIV (włącznie z inhibitorami proteazy HIV wzmocnionymi rytonawirem).

Jednoczesne stosowanie midazolamu z bardzo silnymi inhibitorami CYP3A jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).

- silne inhibitory - zwiększają AUC midazolamu 5-10-krotnie i C_max > 3-krotnie aumiarkowane inhibitory - zwiększają AUC midazolamu 2-5-krotnie i C_max 2-3 krotnie. Następujące leki zostały zaliczone do tej grupy: flukonazol, klarytromycyna, telitromycyna, erytromycyna, diltiazem, werapamil, nefazodon, aprepitant, tebimorelina.

Jednoczesne stosowanie Dormicum z silnymi i umiarkowanymi inhibitorami izoenzymu CYP3A4 wymaga starannej oceny stanu pacjenta, z powodu możliwości wystąpienia działań niepożądanych midazolamu (patrz punkt 4.4).

- słabe inhibitory - zwiększają AUC midazolamu 1,25 < 2-krotnie i C_max od 1,25 do < 2-krotnie.

Następujące leki zostały zaliczone do tej grupy: posakonazol, roksytromycyna, cymetydyna, ranitydyna, fluwoksamina, bikalutamid, propiweryna, sok z grapefruita, echinacea purpura, gorzknik kanadyjski.

Jednoczesne stosowane produktu Dormicum ze słabymi inhibitorami izoenzymu CYP3A4 zwykle nie powoduje istotnych klinicznie zmian w efekcie klinicznym midazolamu.

Substancje pobudzające aktywność CYP3A4

Pacjenci leczeni jednocześnie produktem Dormicum i induktorami izoenzymu CYP3A4 mogą wymagać zastosowania zwiększonych dawek midazolamu, szczególnie w przypadku silnych induktorów CYP3A4.

Dobrze znanymi induktorami izoenzymu CYP3A4 są: ryfampicyna, fenytoina i karbamazepina. Do umiarkowanych induktorów CYP3A4 zaliczamy: efawirenz i ziele dziurawca.

Reakcje farmakodynamiczne:

Jednoczesne podawanie midazolamu z lekami uspokajającymi i (lub) nasennymi z dużym prawdopodobieństwem prowadzi do zwiększenia efektu uspokajającego i nasennego produktu Dormicum. Do takich substancji zaliczamy: alkohol, opiaty/opioidy (bez względu na to, czy stosowane są jako leki przeciwbólowe, przeciwkaszlowe czy w leczeniu substytucyjnym), leki przeciwpsychotyczne, inne benzodiazepiny (stosowane jako leki uspakajające lub nasenne), barbiturany, propofol, ketaminę, etomidat, uspokajające leki przeciwdepresyjne, leki przeciwhistaminowe i działające ośrodkowo leki hipertensyjne. Midazolam zmniejsza minimalne stężenie pęcherzykowe (ang. minimum alveolar concentration – MAC) anestetyków wziewnych. Jednoczesne stosowanie midazolamu ze środkami wpływającymi depresyjnie na OUN włącznie z alkoholem może prowadzić do nasilonych objawów niepożądanych takich jak sedacja i depresja układu oddechowego i (lub) krążenia. Należy unikać spożywania alkoholu w czasie leczenia midazolamem (patrz punkt 4.4).

Ostrzeżenia dotyczące stosowania midazolamu ze środkami wpływającymi depresyjnie na OUN włącznie z alkoholem znajdują się w punkcie 4.9.

Leki pobudzające ośrodkowy układ nerwowy, jak np. inhibitor AchE - fizostygmina, odwracają nasenne działanie produktu Dormicum. Podobnie podanie 250 mg kofeiny częściowo odwraca efekt uspokajający midazolamu.

Sedacja, amnezja, zaburzenia uwagi i zaburzenia czynności mięśni niekorzystnie wpływają na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn. Jeżeli sen po zażyciu leku trwał za krótko, prawdopodobieństwo zaburzeń stanu czuwania zwiększa się (patrz punkt 4.4).

Objawy

Benzodiazepiny często powodują senność, ataksję, dyzartrię, oczopląs. Przedawkowanie produktu Dormicum rzadko stwarza zagrożenie dla życia, jeśli nie zażyto go łącznie z innymi lekami, ale może prowadzić do zniesienia odruchów, bezdechu, zmniejszenia napięcia mięśni, niedociśnienia, depresji układu oddechowego i (lub) układu krążenia i w rzadkich przypadkach do śpiączki. Śpiączka, jeśli się pojawi, zwykle trwa kilka godzin, ale może być nasilona i nawracająca, szczególnie u osób w podeszłym wieku. Efekt depresyjny na układ oddechowy jest silniejszy po zastosowaniu benzodiazepin przez osoby z chorobami układu oddechowego.

Benzodiazepiny nasilają efekt innych substancji działających depresyjnie na OUN, włącznie z alkoholem.

Leczenie

Należy monitorować objawy życiowe pacjenta i wdrożyć odpowiednie do klinicznego stanu pacjenta dodatkowe procedury monitorujące, diagnostyczne i lecznicze. W szczególności pacjenci mogą wymagać objawowego leczenia zaburzeń ze strony układu sercowo-naczyniowego i (lub) OUN.

W razie przedawkowania drogą doustną należy zastosować w ciągu 1-2 godzin węgiel aktywowany w celu zmniejszenia wchłaniania leku. Jeśli podano węgiel aktywowany należy zapewnić ochronę dróg oddechowych. W przypadku zatruć mieszanych można rozważyć płukanie żołądka, nie jest to jednak postępowanie rutynowe.

W przypadku depresji OUN można rozważyć zastosowanie antagonisty benzodiazepin - flumazenilu (Anexate). Flumazenil powinno się podawać w warunkach ścisłego monitorowania. Flumazenil charakteryzuje się krótkim okresem półtrwania (około godziny), w związku z czym pacjenci wymagają monitorowania po ustąpieniu działania tego leku. Flumazenil powinien być używany ze szczególną ostrożnością w razie jednoczesnego zatrucia lekami obniżającymi próg drgawkowy (np. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne). Przed zastosowaniem flumazenilu (Anexate) należy zapoznać się z Charakterystyką Produktu Leczniczego, w celu uzyskania szczegółowych informacji nas temat tego leku.